Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2017. Abril. nº 88
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Una ojeada a la economía de la salud en América Latina



Hemos sido —seguimos siendo— fecundos y facundos en reivindicar el papel y las funciones que debería desempeñar y no desempeña y el peso que debería tener y no tiene aún la economía de la salud en España. En este mismo número del Boletín, como en otros anteriores y en tantas y tantas variadas publicaciones y declaraciones, resuenan estos acordes. Lo debatimos en muchos foros. Pero nos debatimos con nosotros mismos cuando el turno de palabra lo ocupa el análisis de la difusión y el impacto que a la postre no tienen tantas voces.   

Todo parece indicar que en Europa se ha decidido avanzar para compartir conocimientos y experiencias en economía de la salud. ¿Y qué ocurre en América Latina? ¿También estrechamos lazos y espoleamos diálogos o transitamos siguiendo líneas paralelas interrumpidas solamente por contactos esporádicos? ¿Acaso no hay materia, similitud de problemas, reflexiones, abordajes, controversias internas y amplio margen para intensificar intercambios y, sobre todo, para aprender unos de otros?

A continuación, diez y ocho colegas de América Latina nos dan su opinión sobre la evolución, el presente y los retos que afronta la economía de la salud en sus respectivos países.

Valga como posible conclusión una frase extraída del comentario final que Beatriz González y Vicente Ortún han tenido la gentileza de escribir al alimón: “Tenemos mucho que aprender de la experiencia de nuestros compañeros de América Latina”. Y valga este artículo de opinión como adyuvante.

Quede aquí constancia del profundo agradecimiento de esta revista y de AES a sus generosas y valiosas colaboraciones1.

We are also extremely grateful to Dr. Karl Theodore and Dr. Anton Cumberbatch for their kind contributions to this Bulletin. Nós também estamos muito gratos a Erika Aragão, Sebastião Loureiro e Armando De Negri Filho por suas contribuições generosas.

 

Los editores

1Agradecemos también la ayuda que Beatriz González, Jaume Puig, José Ramón Repullo y Marisol Rodríguez nos han prestado al ponernos en contacto con algunos colaboradores.


La economía de la salud en Argentina

 

Ernesto Báscolo
Investigador de CONICET Argentina
Docente de Universidad Nacional de Rosario
E-mail: ebascolo@gmail.com

 

También en Argentina se cumple el diagnóstico de Guillen López y Anthony Cuyer (ver artículo en este enlace respecto a los límites y la pérdida de legitimidad de las evaluaciones económicas y la incidencia de los economistas de la salud en la toma de decisiones sobre la definición de la cobertura en salud. Para comprender este escenario, consideramos necesario reconocer los desafíos y las limitaciones de los técnicos de la evaluación económica (medición de costos, el abordaje sobre efectividad, medición del costo de oportunidad social, la replicación de sus resultados y el alcance de la aplicación del método) a partir de las limitaciones del marco teórico que sustenta este abordaje. En ocasiones, los economistas tendemos a culpar a la realidad por alejarse caprichosamente de los supuestos teóricos que sustentan nuestros modelos, en vez de cuestionar los fundamentos teóricos que guían la construcción de nuestros modelos y herramientas.

Argentina tiene un sistema de salud federal con importantes inequidades territoriales y una población segmentada en diferentes esquemas de cobertura ofrecidos desde los sub-sistemas públicos, de la seguridad social y privado. Aunque reiteradamente se promueve la introducción de agencias de evaluación tecnológica, la  evaluación económica  y sus  implicaciones continúan siendo marginales en la definición de condiciones de cobertura, frente a la lógica que estructura la dinámica institucional del sector.

El problema no es la débil institucionalización de las agencias de evaluación tecnológicas. Sus limitaciones son efecto de su incapacidad para abordar los factores que inciden sobre las condiciones de cobertura y acceso de los servicios de salud en un determinado contexto institucional.

Hoy, más que nunca, es necesario retomar la senda de las contribuciones de economistas de la salud, como Jorge Katz, que interpretaron la dinámica institucional del sistema de salud en Argentina a partir de las estrategias de actores críticos (públicos y privados), sus innovaciones organizacionales, mecanismos de contratación, formas de integración e incidencia sobre la determinación de los precios relativos de bienes y servicios del sector. Para hacerlo, es necesario repensar los alcances de la economía de la salud, sus modelos y herramientas, a partir de teorías más heterodoxas, como las propuestas neo-shumpetereanas y neo-institucionalistas y ampliar el diálogo con otras ciencias sociales.  


Economia da Saúde no Brasil: um importante campo para a redução das desigualdades em saúde

 

  Erika Aragão
Professora Adjunta do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Pesquisadora do Programa Economia, Tecnologia e Inovação em Saúde
E-mail: erikapecs@gmail.com

Sebastião Loureiro
Professor Emérito da Universidade Federal da Bahia, Pesquisador do Programa Economia, Tecnologia e Inovação em Saúde
E-mail: loureiro9301@gmail.com

 

Em 1989, um ano após a criação do Sistema Único de Saúde Brasileiro (SUS), foi criada no Brasil a Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES), que teve papel fundamental para a consolidação da ES como campo de conhecimento específico. Porém, o marco para sua institucionalização, foi o Projeto “ES, Fortalecendo Sistemas de Saúde para Reduzir Desigualdades”, com início em 2002, capitaneado e executado pelo Ministério da Saúde (MS) em parceria como o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), e apoio técnico e financeiro do Department for International Development (DFID). Atualmente o Brasil conta um Departamento de ES no âmbito do Mistério da Saúde, Núcleos de Economia da Saúde em Secretarias Estaduais de Saúde, e vários grupos de pesquisas em instituições acadêmicas das diversas regiões do país.

O acordo entre o Brasil e o Reino Unido tinha como objetivo a redução das desigualdades e a inclusão social no sistema de saúde. Papel este no qual a ES teve contribuições importantes, mediante a parceria da academia com os serviços. Esta articulação permitiu a formação de profissionais na área bem como o desenvolvimento de pesquisas fundamentais para a tomada de decisão pelo setor público, além da difusão do conhecimento através de uma séria de eventos realizados. No contexto atual, em que as lideranças políticas têm imprimido uma série de medidas de austeridade como solução para a crise econômica que o país tem enfrentado, este papel se torna ainda mais significativo, particularmente porque atinge principalmente a população que mais depende do sistema de seguridade social, no qual está inserido o SUS. Nesse sentido, a ABreS se posicionado contrária as reformas que de algum modo comprometam os direitos a saúde e a seguridade social. Assim como estudos de profissionais de diversas instituições tem apontado o impacto de tais medidas para o aumento de iniquidades na saúde.


La economía de la salud en Brasil

 

Armando De Negri Filho
Comité Ejecutivo Fórum Social Mundial de la Salud y la Seguridad Social,  Brasil
E-mail: denegrifilho1516@gmail.com

 

La economía de la salud en Brasil tiene un origen histórico importante en la producción de Mário Magalhães da Silveira (1905- 1986), quien fue el principal mentor de la corriente del pensamiento conocida como “Salubrismo Desarrollista” y que tuvo su mayor influencia en la III Conferencia Nacional de Salud de 1963, en momento de propuesta de grandes reformas en Brasil. Crítico de la adopción de modelos norteamericanos de organización sanitaria, del verticalismo de las campanas sanitarias y de la interferencia de los organismos internacionales. Argumentaba que la salud como problema de superestructura  dependía del desarrollo económico industrial, la infraestructura.  Mario Silveira lanzó las bases de un enfoque que ubica la economía como productora de la salud haciendo la inversión del argumento dominante que proponía y propone hasta hoy el énfasis en la enfermedad como causa de la pobreza, es decir, destacó que modelos concentradores de riqueza eran productores de enfermedad, vinculando la enfermedad a las desigualdades en el campo económico y por ende, social. Mário Silveira como precursor de la economía de la salud brasilera ilustra bien la vertiente crítica que viene caracterizando una parte importante de los economistas de la salud, especialmente aquellos identificados con la Asociación Brasilera de Economía de la Salud – ABrES (www.abres.com.br), líder de un constante embate con las políticas que limitan el financiamiento del sistema universal de salud (SUS).

La llegada de una vertiente de la economía de la salud con enfoque neoliberal en la huella del Informe del Banco Mundial de 1993, introduce los análisis de coste-efectividad como criterio de inversión o desinversión en salud  y toda una generación de cursos y profesionales formados en postgrados que no logran instalarse como actores claves en las decisiones en salud, ya que las decisiones centrales las toman los que dominan la política macroeconómica sin afectarse por criterios sectoriales, pero sirven para contraponerse ideológicamente a la tradición progresista y socializante de Mário Silveira. El eficientismo y el gerencialismo versus el universalismo y la integralidad del derecho aparecen en la disputa ideológica hoy instalada alrededor de la interpretación de los efectos de las políticas de austeridad en el derecho universal a la salud, con dos campos ideológicamente enfrentados de la economía de la salud en Brasil.


Impact of health economics in The Caribbean

 

Karl Theodore and Anton Cumberbatch
HEU, Centre for Health Economics, University of the West Indies, St Augustine, Trinidad
E-mail: Karl.Theodore@sta.uwi.edu and drcumberbatch@hotmail.com

 

The question being addressed concerns the role of Health Economics in decision making. In the case of the English-speaking Caribbean there is one example which stands out. This example is in relation to the region’s response to the HIV/AIDS epidemic. The fact is that the region was reporting cases of HIV from as early as 1982. However, there was no national HIV/AIDS response programme which identified a flow of resources aimed at stemming the rise of the epidemic, at least, not until the year 2000. The timing is important because this was shortly after two studies on the economic impact of HIV/AIDS in the Caribbean surfaced [1]. In these studies, the economic impact of HIV/AIDS was estimated in two countries, Jamaica and Trinidad and Tobago at 4.2% and 3%, respectively. These studies were also followed by a study on the cost of responding to HIV/AIDS in the Caribbean, done jointly by the World Bank and the Health Economics Unit (HEU) at the University of the West Indies (UWI) [2]. Following these studies, the Caribbean Epidemiology Centre (CAREC) collaborated with the Health Economics Unit (HEU) at the UWI in directly sharing these results with several governments of the region. As a result of these sessions with policymakers, discussions were initiated with the World Bank on providing resources to mount a strategic response to the HIV/AIDS epidemic in several countries. In other words, both the World Bank support and the HIV/AIDS strategic plans which followed after 2000 seemed to be a direct result of the health economics work done on the epidemic. The main recommendation is for the preparation of studies on the economic impact of non-communicable diseases (NCDs) and on the cost of responding to the NCDs. There is a good chance that the investment required to respond to these diseases will follow.

  1. Henry, R. & Newton, E (1994). AIDS costs in Trinidad and Tobago. St Comp Int Dev, 29:68. doi:10.1007/BF02802948, and Nicholls, Shelton, Roger McLean, Ralph Henry and Bilali Camara (1998). Modelling and Projecting HIV/AIDS and its Economic Impact in Trinidad and Tobago. Paper presented at the Research Review Seminar of the Central Bank of Barbados, July 28-31, 1998 (LINK)
  1. World Bank and Health Economics Unit, “Report on Cost of Responding to HIV/AIDS in the Caribbean, Port of Spain, Trinidad, 2000.

Evolución y papel de las evaluaciones económicas en Colombia

 

Elizabeth Parody Rúa
Profesora asociada, Departamento de Ciencias Farmacéuticas, Universidad Icesi, Cali
E-mail: eparody@icesi.edu.co

 

El número de estudios de evaluación económica (EE) en salud ha aumentado considerablemente en la última década en Colombia [1,2]. Este aumento se debe entre otras razones a que hay más formación en este área, a la incorporación de estudios de EE en las guías de práctica clínica (GPC), en respuesta a la promoción del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) y a la creación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) en 2011. 

El MSPS cada año prioriza las tecnologías que requieren ser evaluadas en términos de EE y análisis de impacto presupuestario (AIP) y dichas evaluaciones son canalizadas a través del IETS. No obstante, la decisión de adopción de una nueva tecnología se realiza sobre la base de la eficacia y seguridad, de acuerdo con La Ley estatutaria de nuestro país. En este sentido, puede haber una oportunidad de que el gobierno de Colombia emplee los estudios de EE y AIP como herramienta para la negociación de precios y  compras centralizadas.

Adicionalmente, la decisión de adopción o no de una tecnología, o los estudios de EE, no siempre se trasladan a los prestadores de servicios de salud, que finalmente son los que toman la decisión de la tecnología que debe emplearse con cada paciente. Consideramos que ésta es una desventaja importante, porque la información  no está llegando a los clínicos o no hay adherencia a las recomendaciones de la evaluación. Este sería uno de los principales retos que se podría considerar en el contexto de evaluación económica en el país.

Otras dos oportunidades de mejora de los estudios de EE en Colombia son la disponibilidad de tarifarios oficiales más actualizados y la obtención de valores de utilidad de diferentes enfermedades en el contexto colombiano, puesto que los estudios de costo-utilidad emplean datos de utilidad de otros países, que no necesariamente corresponde a las preferencias de nuestra población.

Como comentaba el profesor Guillem López (ver el artículo https://www.aes.es/boletines/news.php?idB=28&idN=1406), hay aspectos en las decisiones sanitarias que tampoco tenemos presentes en nuestro país, como la equidad. Por otra parte, la mayoría de evaluaciones económicas se realizan desde la perspectiva del pagador y, por lo tanto, solo se consideran los costos sanitarios directos.

Con respecto al acceso de medicamentos, tenemos un gran problema con las demandas legales, denominadas “tutelas”, que normalmente fallan en favor de los pacientes, lo que conlleva a la inclusión de un nuevo medicamento por criterios legales sin tomar en consideración  su eficiencia o impacto presupuestario.

  1. Atehortúa S, Ceballos M, Gaviria CF, Mejía A (2013). Evaluación de la calidad metodológica de la literatura en evaluación económica en salud en Colombia: una revisión sistemática. Biomédica; 33:615-30.
  1. Reportes IETS. Accedido el 23 de febrero de 2017. Disponible en: LINK

La economía de la salud en Costa Rica

 

Juan Rafael Vargas
Escuela de Economía, Universidad de Costa Rica
E-mail: jrvargas20@gmail.com

 

En un país atrasado y pobre (mortalidad infantil mayor de 100 y un producto por habitante menor de la mitad del de Uruguay o Perú), se fundó el Ministerio de Salud en 1927 y una caja de prestaciones médicas (CCSS) en 1941. Un crecimiento acelerado (población, prestaciones, producción) lo marcan dos hitos notables: universalización de la prestación hospitalaria (años setenta) y universalización de la atención de la salud en todo el territorio (años noventa). Se inicia el siglo XXI con una de las esperanzas de vida mayor del hemisferio occidental (78 años), un predominio de las causas de mortalidad más caras (las no contagiosas), un inminente fin del bono demográfico (2014), un nivel del producto de países de renta media y un porcentaje de población emigrante cercana al 10%.

La transición epidemiológica, las nuevas tecnologías, el papel creciente de los medicamentos de patente, el empoderamiento del derecho-habiente, la crisis financiera del Estado, las dificultades de gestión, una enorme burocracia (uno de los 10 emprendimientos más grandes de Centroamérica), fueron demasiado complejos para los médicos y se tuvo que recurrir a los economistas. Primero se optó por dar entrenamiento de gestión a los médicos, pero con el apoyo del Banco Mundial, se inició el entrenamiento en economía de la salud en el país.  Con cerca de 100 graduados, algunos de los cuales han alcanzado los niveles mayores del SNS, y un Ministro de Salud graduado del Máster on-line de la UPF, la economía de la salud es un actor inevitable en el análisis de políticas y la toma de decisiones del sistema. La crisis financiera de 2010 contó con la contribución de un economista de la salud en la gerencia financiera del CCSS y ésta fue resuelta. No obstante, la influencia de la evaluación económica en la priorización y asignación de recursos es todavía limitada.


Economía de la salud en Cuba: aciertos y retos

 

Dr. Cs Pastor Castell Florit Serrate
Director Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba

Dra. C. Ana María Gálvez González
Jefa del Departamento de Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba

E-mails: serrate@infomed.sld.cu y galveza@infomed.sld.cu

 

El desarrollo de la Economía de la Salud en Cuba se remonta a los años 80 del pasado siglo, cuando se dieron los primeros pasos con el perfeccionamiento de los sistemas de costos. Desde entonces, se han logrado avances en esta disciplina gracias al trabajo integrado de docencia e investigación. Se ha creado una maestría, y otros cursos, con más de 15 años de existencia de los que se han graduado cerca de 200 estudiantes. Muchos de ellos ocupan hoy cargos en el Sistema de Salud, incluido el primer nivel de dirección. Su presencia ha generado el uso de las herramientas de la economía de la salud enfocadas a elevar la eficiencia y el aprovechamiento de recursos en actividades médicas vinculadas con temas prioritarios de salud. Numerosos artículos se han publicado en revistas nacionales y extranjeras.

Se pueden citar aciertos: la presencia de directrices para la realización de evaluaciones económicas, la estabilidad y calidad en las modalidades académicas que se imparten y la  incorporación de las tecnologías de la información y las comunicaciones en la formación y la investigación. El prestigio alcanzado en economía de la salud, ha fomentado la demanda de cursos y profesores cubanos en otros países para trasmitir experiencias alternativas a enfoques presentes en sus realidades.

Y como retos cabe destacar la necesidad de desarrollar el sistema de cuentas nacionales en salud, de realizar más estudios multicéntricos, de estimular la dedicación al análisis de la dimensión teórica de la disciplina, de fortalecer los sistemas de análisis de costos en instituciones del Sistema Nacional de Salud, la sistematización del uso de la evaluación económica, así como la mejora de la calidad metodológica de las evaluaciones económicas que se publican.

La Economía de la Salud en el país constituye un interesante campo de especialización profesional y su valor se irá evaluando en la medida en que contribuya a la toma de decisiones dirigidas a mejorar la salud de la población.


La economía de la salud en Chile

 

Camilo Cid
Asesor Regional en Economía de la Salud y Financiamiento
Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS
E-mail: cidcam@paho.org

 

En Chile, el desarrollo de la economía de la salud se podría caracterizar por dos fases, ambas marcadas por las necesidades del país en el desarrollo de políticas del sector salud. La primera surge, en parte, por la influencia de los proyectos del Banco Mundial y del BID (1993-2000) y de los economistas de la salud que acompañaron estos procesos (como Philip Musgrove y Brian Abel-Smith). Más allá de los objetivos propios de esos proyectos, se logró concitar interés en sectores académicos y facilitar el ingreso de un contingente importante de profesionales del área de la economía, al sector salud. La segunda fase se puede asociar con las necesidades de la última reforma de la salud en cuanto a su diseño inicial y luego a su implementación a partir del 2004. La reforma consideró el incremento del IVA para financiar principalmente el Plan de Salud con Garantías Explícitas para todos los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Dicho régimen de “Garantías Explícitas en Salud” (GES) se conoce originalmente como AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas). En esta nueva fase, se sumó al estudio y diseño de políticas un nuevo grupo de economistas formados en Chile y el exterior, que además generó la formación de la AES de Chile, que creció aprovechando el impulso de las AES de Brasil y Argentina y el apoyo de colegas de la AES de España.

De este modo, la disciplina ha tenido importante participación en las políticas públicas de salud, desde la reforma financiera del FONASA de los noventa con los cambios en los mecanismos de pago y la gestión del Fondo, hasta las discusiones de reforma estructural del aseguramiento de años más recientes, pasando por las definiciones económicas asociadas al AUGE. La evaluación económica apareció como necesidad importante con el proceso de priorización de las patologías del régimen GES, aunque con poca capacidad de efectuar estudios propios. Durante los últimos años, al alero del Ministerio de Salud, que creo un grupo de evaluación de tecnologías, se ha progresado, aunque su uso como criterio sistemático de priorización aún es un objetivo distante.

Chile ha alcanzado un gasto en salud cercano al 8% del PIB. Un tercio de éste es gasto de bolsillo y sólo la mitad es gasto público. Ello es reflejo de un sistema segmentado, donde un 18% de la población pertenece al sistema privado de aseguramiento y el 75% al sistema público. Este arreglo generado a comienzo de los ochenta se ha agotado y resulta evidente la necesidad de cambio, lo que constituye uno de los desafíos de la economía de la salud en este momento.


La economía de la salud en Ecuador

 

Luciana Armijos Acurio
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

Tatiana Villacres
Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Santiago Escalante Vanoni
Pontificia Universidad Católica del Ecuador

E-mails: lucianaarmijos@gmail.com, taty_villacres@hotmail.com, druidaec@gmail.com

 

En 2008, los Ministros de Salud del Área Andina aprobaron el plan de trabajo de la Comisión Andina de Salud y Economía, en el cual se proponían temas entre los cuales destaca la aportación de la economía de la salud en la comprensión e intervención de la dinámica social, económica, política y financiera en estos países [1].

Con esta perspectiva, en 2012, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador creó la Coordinación General de Desarrollo Estratégica en Salud, que incluye la Dirección de Economía de la Salud. Desde ese momento, la Autoridad Sanitaria incorpora los estudios económicos de manera formal como parte de los insumos de análisis para la toma de decisiones.

La Dirección de Economía de la Salud cuenta con cuatro gestiones internas: evaluaciones económicas y costos, farmacoeconomía, gasto y financiamiento, y estadísticas en salud. Los productos se crean en respuesta a las necesidades del Ministerio de Salud Pública. Tras un proceso de adaptación, las autoridades del Ministerio de Salud Pública empezaron a vincular los resultados de los análisis económicos con la toma de decisiones. La importancia del impacto económico que genera el tomar una decisión y el costo y gasto presupuestario que esto acarrea empezaron a formar parte de los hitos clave en la toma de decisiones.

Se han considerado evaluaciones económicas en la incorporación de medicamentos al Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos y en la creación de áreas de costos en hospitales y centros de salud. El establecimiento de precios referenciales de medicamentos e insumos se realizó sobre la base de un método económico al igual que un análisis de costos para la determinación del Tarifario Nacional de Prestaciones.

La continuidad del proceso y una constante capacitación técnica serán ejes esenciales para que la economía de la salud en Ecuador sea un pilar en la toma de decisiones en el país a mediano y largo plazo. 

  1. Consejo Nacional de Salud - Ecuador (2017). Memorias del Primer Foro Sudamericano de Salud y Economía [Internet]. 2008 [citado 13 de marzo de 2017]. Disponible en: LINK 

La economía de la salud en México

Luis Adrián Ortiz Blas
Asesor, Secretaría de Salud, México
E-mail: Luis.ortizb@salud.gob.mx

 

El uso de herramientas de la economía de la salud se ha convertido en clave para la toma de decisiones de manera transversal en el sector salud en México. En los últimos años, dichas herramientas han desencadenado políticas específicas, con mecanismos financieros que brindan a la población un mejor acceso a la salud. Entre las más conocidas están la generación de un impuesto a bebidas azucaradas, el registro de medicamentos innovadores costo-efectivos para su ingreso a cuadros básicos y los mecanismos de compras consolidadas.

Por un lado, en 2014 se creó el impuesto a bebidas azucaradas, con el fin de desincentivar su consumo entre la población. Posteriormente, se estimó que esta política ha representado una reducción promedio de 6% en su consumo y un incremento de 4% en el de agua simple.

Por otro, la incorporación de medicamentos e insumos nuevos a cuadros básicos del sector salud mexicano no sólo implica la demostración de un perfil adecuado de eficacia y seguridad, sino también una buena relación de costo-efectividad con respecto a las alternativas actualmente disponibles. En México, los mecanismos de inclusión se han vuelto más específicos a través de directrices continuamente revisadas y de procedimientos colegiados en los cuales están representadas las distintas instituciones que proveen servicios de salud a la población.

Asimismo, los procesos para realizar compras consolidadas que han evolucionado en el país han permitido la adquisición de medicamentos de calidad de forma sectorial, con procedimientos más transparentes y eficientes y garantizado la utilización de mecanismos que promueven prácticas de competencia económica.

Finalmente, muchas políticas públicas del sector salud están evolucionando, pasando de un enfoque de tratamientos curativos a componentes multisectoriales preventivos y de detección temprana y oportuna que en el mediano y largo plazo resultan más costo-efectivos. 


Una aproximación a los estudios en economía de la salud realizados por el Ministerio de Salud de Perú

 

Margarita Petrera
Consultora, docente del MBA en Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas,
exfuncionaria de la OPS/OMS
E-mail: mpetrerap@gmail.com

 

Como se carece de información ordenada de la investigación en economía de la salud en Perú por parte del Ministerio de Salud (MINSA) y la seguridad social en salud (EsSalud), este comentario se reduce a la procedente del MINSA obtenida con entrevistas informales a funcionarios. Cabe destacar cuatro instancias que realizan investigación en economía de la Salud.

La Oficina de Planeamiento y Estudios Económicos de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Modernización (OGPPM) realiza los estudios de Cuentas Nacionales de Salud, cuya última publicación corresponde al periodo 1995-2012, actualizada en 2015. Sus resultados se toman en cuenta en los diagnósticos de los planes del sector, para observar la evolución del financiamiento y del gasto en salud público y privado, aunque hay dificultades para comprender todos los datos que incluyen. Además, se crearía una comisión intersectorial para la institucionalización de las cuentas. Perú auspició en marzo de 2017 el Séptimo Foro Andino de Salud y Economía en el cual se abordaron temas de financiamiento, eficiencia y gasto en salud y en medicamentos. Asimismo, Perú presentó las cuentas nacionales de salud y se prevé realizar un taller en agosto de 2017 para la institucionalización de dichas cuentas y la realización de un estudio sobre costos de atención y su seguimiento.

La Unidad de Análisis de Generación de Evidencias en Salud Pública de la Dirección de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud realiza estudios de costo-efectividad (CE) y costo-beneficio (CB) (sobre vacunas para neumococos en niños y para el papiloma humano, antiretrovirales contra  el VIH, hepatitis C y sobre costos del tratamiento de la depresión en establecimientos de salud de primer y segundo nivel del MINSA, cuyos resultados se consideran en la toma de decisiones políticas.

La Dirección de Fármaco-Vigilancia, Acceso y Uso de Medicamentos de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), en el ámbito denominado Evaluación de Tecnologías en Salud, efectúa estudios de minimización de costos con medicamentos considerados equivalentes terapéuticos, cuyos resultados se aplican para definir la lista de medicamentos del Petitorio Nacional de Medicamentos, que se revisa cada 4 años, y para confeccionar la Lista Complementaria de Medicamentos de Alto Costo.

El Seguro Integral de Salud (SIS) ha efectuado investigaciones como el Estudio Financiero Actuarial del Seguro Subsidiado, Semisubsidiado y Semicontributivo del SIS financiado por el BID, aunque sus resultados no se han utilizado porque la Dirección General de Presupuesto del Ministerio de Economía y Finanzas no considera pertinente que el financiamiento del SIS se efectúe bajo los requisitos que demanda dicho cálculo, sino más bien teniendo en cuenta los niveles de disponibilidad presupuestaria. Con apoyo del BM-Programa de Apoyo a la Reforma en Salud (PARSALUD) se realizó un estudio de costes y actualización de procedimientos hospitalarios del SIS, que ayudó diseñar la propuesta del Tarifario de los Procedimientos Médico Quirúrgicos y Estomatológicos que se refrendó con una norma (Resolución de Jefatura). Se han hecho también investigaciones operativas con el apoyo del SISTEC -entidad financiada por la Cooperación Belga y ejecutada por el SIS y la Agencia Belga de Desarrollo-, como el análisis de ejecución presupuestaria de los gobiernos regionales, un estudio del gasto de bolsillo de población pobre afiliada al SIS y d la no afiliada, y encuestas de satisfacción de asegurados y de prestadores de servicios de salud financiados por el SIS.

Teniendo en cuenta los últimos 25 años, la economía de la salud ha aumentado su presencia en todos los ámbitos en Perú. No obstante, en cuanto a la aplicación de los resultados de los estudios, destacan los de C-E y C-B. Estudios que comprenden una dimensión institucional o sectorial, son sólo un insumo de relativa importancia para los decisores políticos. ¿Cuán relativa? La respuesta depende de la coyuntura política, la disponibilidad fiscal y el nivel de compromiso con el objetivo de alcanzar la cobertura universal con la mayor eficiencia y efectividad posibles.


Papel de la economía de la salud en Uruguay Ana Balsa

 

Departamento de Economía y Centro de Investigaciones en Economía Aplicada, Facultad de Ciencias Empresariales y Economía, Universidad de Montevideo
E-mail: abalsa@um.edu.uy 

Patricia Triunfo
Departamento de Economía, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República
E-mail: patricia.triunfo@cienciassociales.edu.uy

 

La economía de la salud ha tardado en desarrollarse como disciplina en América Latina, quizás por una mayor tendencia en la región a medicalizar o politizar las decisiones sanitarias. Al decir de David Taylor en un número anterior de este Boletín, se percibía que los clínicos –o políticos- podían entender mejor cómo asignar los recursos escasos en el sector. Con el aumento del gasto en salud, la sociedad ha ido exigiendo formas más transparentes y científicamente justificadas de racionalizar el gasto, y la economía de la salud ha ido lentamente adquiriendo un rol más relevante, aunque queda aún camino por recorrer. Desde la década de los 90, América Latina ha venido experimentando una serie de reformas tendientes a la universalización de la cobertura en salud. En términos de gobernanza, esto significó pasar de sistemas de seguro altamente fragmentados a sistemas integrados con un único pagador (caso de Costa Rica, Cuba o Brasil) o a sistemas semi-integrados más avanzados que expandieron la cobertura y garantizaron prestaciones básicas a los segmentos más pobres (caso de Chile, Colombia o Uruguay, y más tímidamente en el de Perú, Argentina, República Dominicana y México). La economía de la salud contribuyó a pensar y construir estos nuevos modelos, basados en la separación del rol pagador del de proveedor, en el fortalecimiento del rol regulador del Estado, en la descentralización en la toma de decisiones, en un mayor énfasis en la atención primaria y en la agrupación de recursos en fondos pagadores únicos asistidos por mecanismos incipientes de pago ajustado por riesgo. Desafortunadamente, han sido pocas las evaluaciones rigurosas de estas reformas debido a la escasez de información  de calidad que cumpla con criterios de  universalidad, continuidad e instantaneidad. En la actualidad, los desafíos de los sistemas de salud latinoamericanos están en lograr sostener y profundizar los derechos adquiridos de la población en un contexto de costos crecientes como consecuencia de la mayor esperanza de vida, la mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles y el acceso creciente a tecnologías y medicamentos de alto costo. La economía de la salud resulta clave para aumentar la eficiencia del gasto en estos países, uno de los aspectos más débiles de los sistemas actuales. Para ello es necesario trabajar más en los procesos de decisión sobre definición de prestaciones e incorporación de tecnología,  en establecer mecanismos claros de transparencia y rendición de cuentas, en monitorear la calidad y profundizar la descentralización, en incentivar las compras estratégicas y en definir incentivos basados en pagos prospectivos (cápitas o GRD) o por desempeño. La generación de datos para retroalimentar estos procesos es fundamental.   


Comentario sobre ‘Una ojeada a la Economía de la Salud en América Latina’ o El economista como arquitecto y fontanero

 

Beatriz González López-Valcárcel y Vicente Ortún
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y Univesitat Pompeu Fabra
E-mails: beatriz.lopezvalcarcel@ulpgc.es y vicente.ortun@upf.edu

 

La Economía de la Salud (ES) se ha consagrado como profesión en América Latina, y sus mecanismos reproductivos a través de másteres y otros cursos ascienden a algunos de sus participantes a las cumbres de los organigramas gubernamentales.

Aunque la ES no se reduce a la mera evaluación económica, ésta ocupa un papel protagonista en muchos países, aunque a fin de cuentas no siempre se le haga mucho caso. La ES contribuye como medio a fines inmediatos, perentorios, de tipo presupuestario: contener el gasto, tomar decisiones de incorporación de nuevas tecnologías, tarificaciones, centrales de compra. En este sentido, reconociendo no ser “país para médicos”, algunos países tuvieron que “llamar a los economistas” (Juan Rafael Vargas) como quien llama al fontanero, porque los problemas se habían vuelto “demasiado complejos” para los médicos.

La ES se ha ido institucionalizando en mayor o menor grado y con más o menos prisa, y ha trascendido más allá de aquellos propósitos inmediatos. Ya no se trata solo de destupir las cañerías de la corrupción o de instalar una nueva toma de agua con filtro (decisiones de cobertura y precios de nuevas tecnologías). Muchos de los sistemas de salud de América Latina tienen puntos débiles comunes en su arquitectura institucional y la reforma necesaria, más estructural, ha de llegar a los cimientos. El reto es, pues, diseñar el cambio de un modelo agotado (Camilo Cid) más que culpar al mensajero (Ernesto Báscolo) y la gran contribución de la ES pasa por “pensar y construir” nuevos modelos (Ana Balsa y Patricia Triunfo), es decir, nuevos edificios. En este sentido, los economistas de la salud serían arquitectos (quizá también diseñadores de interior) de los sistemas de salud en América Latina.

Tenemos mucho que aprender de la experiencia de nuestros compañeros de América Latina. Más allá de aquellos aspectos que también en España se asocian siempre con la ES (evaluación, costes, financiación) resulta interesante comprobar cómo Juan Rafael Vargas se refiere a la importancia de escribir los  textos que leerán los decisores, cómo Camilo Cid, en Chile, y Ana Balsa y Patricia Triunfo, en Uruguay, conectan el desarrollo de la ES en sus países con las necesidades de la política sanitaria, o cómo Luis Ortiz, en México, se refiere al innovador y bien estudiado impuesto sobre bebidas azucaradas de su país.

La ES como toda la Economía ha recibido a lo largo de su historia diversas analogías profesionales no necesariamente excluyentes entre sí: del eticismo de John Neville Keynes a la ingeniería de Roth pasando por el  cientificismo envidioso de la Física de Samuelson o las fábulas de Rubinstein y el institucionalismo arquitectónico ya citado (North, Ostrom), que debe completarse con la analogía recientemente propugnada por Esther Duflo en la influyente conferencia Ely pronunciada este enero: El economista como fontanero LINK.

Ernesto Báscolo, Argentina, alude explícitamente (otros compañeros lo hacen implícitamente) a la importancia del diseño institucional, el que ha de permitir que lo socialmente beneficioso sea individualmente atractivo. Gran tarea de la ES la de la arquitectura institucional que tiene que ser complementada con el ánimo fontaneril y reparador propugnado por Duflo: hay que desatascar las canalizaciones que la corrupción obstruye y hacer que los mecanismos de coordinación e incentivación no sólo funcionen sobre el papel sino también en la realidad de cada lugar. En el fondo, el ejercicio profesional ‘llaves en mano’. Se practica el arte de la Economía basado en un conocimiento que también puede ser experimental y permite ir avanzando en el conocimiento científico de las mejores formas de contribuir al bienestar de nuestras sociedades. Como la Medicina, pero a gran escala…, como hubiera dicho Virchow, y con mucho conocimiento de los detalles de cada realidad, pues como también hubiera dicho Osler –y de alguna manera dice Rodrick más recientemente– resulta mucho más importante saber qué clase de sociedad tiene una enfermedad que cuál es la enfermedad que tiene una sociedad. Arquitectura y fontanería.


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Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún, Luz María Peña.

Han colaborado en este número: María Teresa Acaiturri Ayesta, Erika Aragão, Luciana Armijos Acurio, Ana Balsa, Ernesto Báscolo, Camilo Cid, Manuel Alfredo Cortés Mira, Anton Cumberbatch, Santiago Escalante Vanoni, Pastor Castell Florit Serrate, Ana María Gálvez González, Ariadna García Prado, Elisa Gómez Inhiesto, Beatriz González López-Valcárcel, Helena M Hernández-Pizarro, Pilar Magdalena López, Maite López Garrigós, Sebastião Loureiro, Blanca Lumbreras Lacarra, Humberto Llavador, Laia Maynou, Armando De Negri Filho, Jorge Nieto Rueda, Juan Oliva, Luis Adrián Ortiz Blas, Vicente Ortún, Elizabeth Parody Rúa, Margarita Petrera, Carme Pinyol i Villena, Jaume Puig Junoy, Francesc Puigventós Latorre, Karl Theodore, Marta Trapero-Bertran, Patricia Triunfo, Iker Ustárroz Aguirre, Jordi Varela, Juan Rafael Vargas, Tatiana Villacres.