Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2016. Abril. nº 85
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El desarrollo metodológico en los modelos de simulación: una evaluación económica sobre la vacunación poblacional del VPH



María Reyes Lorente Antoñanzas
Departamento de Economía y Empresa
Facultad de Ciencias Empresariales
Universidad de La Rioja
Email: maria-reyes.lorente@unirioja.es

Tesis doctoral defendida el 24 de marzo de 2015, en el Departamento de Economía y Empresa de la Facultad de Ciencias Empresariales de la Universidad de La Rioja, dirigida por el Dr. D. Fernando Antoñanzas Villar, que obtuvo la calificación de sobresaliente cum laude. Tribunal: Juan Manuel Cabasés Hita (Universidad Pública de Navarra), Roberto Rodríguez Ibéas (Universidad de La Rioja), Javier Mar Medina (Hospital Alto Deba, Mondragón).

Resumen

Esta tesis analiza la problemática de distintas cuestiones metodológicas relevantes en modelos de evaluación de intervenciones o programas de salud, y desarrolla también una aplicación empírica. A partir de la revisión de la aplicación de distintos métodos para la elaboración de modelos (árbol de decisión, Markov, eventos discretos, sistemas dinámicos –ecuaciones diferenciales y en diferencia- y basados en agente), centrándose en los de simulación, se presenta una propuesta de cómo seleccionar el método adecuado para la tecnología sanitaria objeto de evaluación, en función de seis indicadores: temporizar el modelo, eventos recurrentes, interacción entre individuos/grupos, nivel individual, tamaño del modelo aceptable y tiempo desigual entre estados. Cada uno de estos indicadores es tratado de forma dicotómica (sí o no) en la fase de diseño de la investigación. La consideración de una respuesta u otra va dirigiendo, a lo largo de un flujograma, a la elección del método más apropiado para la investigación planteada. Esta propuesta corrige el planteamiento de que la elección del método es consecuencia del tipo de intervención que se desea analizar y matiza que es en función de la forma en la que se diseña la propuesta del modelo.

Además, se profundiza en las particularidades del apropiado manejo de los datos dentro de los modelos de simulación con enfoque estocástico. En concreto, la aplicación de probabilidades en vez de proporciones, la identificación de la mejor distribución probabilística para cada parámetro del modelo, la utilización de los odd ratios (para, por ejemplo, la reconstrucción de un histograma incompleto), la aplicación del teorema de Bayes para la conversión de los datos en aquellos que realmente necesita el modelo,  la elección de la media geométrica ante varias probabilidades condicionadas a distintos atributos, y la adaptación de la inmunidad a lo largo del tiempo (en el caso de las vacunas sin inducción de memoria inmune, convirtiendo la inmunidad de una constante a una función decreciente).

La parte empírica de la tesis se centra en el caso de la evaluación económica de la vacunación poblacional contra el virus del papiloma humano (VPH) en mujeres de 11 a 14 años de edad. Se realiza una revisión exhaustiva de la problemática epidemiológica de los distintos aspectos vinculados con dicha vacunación (detección del VPH, aclaramiento y persistencia de la infección, prevalencia, evolución desde el contagio a cáncer de cérvix –pasando por todos y cada uno de los estados y manifestaciones, ya sean intraepiteliales o glandulares-, análisis temporal de la progresión entre los distintos estados y de la recesión de la infección, factores de riesgo de adquisición del VPH y de progresión de la infección hacia cáncer o estados pre-cancerígenos, distribución de los genotipos del virus por diagnóstico histológico, distribución geográfica de los genotipos, eficacia de las vacunas para el VPH comercializadas actualmente, efectos adversos y grado de implantación de los programas de vacunación del VPH) a nivel internacional y referido a las distintas cohortes de edad (dado que dicha vacunación puede ser dirigida a población de mayor edad a la señalada en el programa de vacunación poblacional existente en  España). Se construye un modelo de simulación que analiza una región española concreta (La Rioja), pero que puede ser transferible a cualquier otro contexto geográfico.

Sobre la base del diseño de la investigación y de la propuesta para la selección del método presentado en la tesis, se utiliza el de los eventos discretos para el desarrollo del modelo de simulación. Ello supone la asignación aleatoria de una serie de atributos, distintos a cada individuo de la muestra, que permite considerar la heterogeneidad de la muestra a nivel individual. Concretamente, se analizaron más de siete posibles factores de adquisición (edad de inicio en las relaciones sexuales, frecuencia de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales, uso de preservativos, masturbación, higiene íntima tras el acto sexual, uso de tampones, entre otros), de los cuales finalmente se incluyeron en el modelo la edad de inicio de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales a lo largo del horizonte temporal del modelo y el uso de preservativos. Además, se consideraron diecinueve factores de progresión (genéticos, virales y medioambientales), seleccionando finalmente, sobre la base de su significación estadística y de la disponibilidad de datos, la incorporación en el modelo de la diferenciación del genotipo del virus en el contagio, la co-infección del VPH (diferenciación de infección simple o múltiple), la condición de fumador y el consumo de tabaco. El modelo presenta resultados para neoplasia intraepitelial leve, moderada y grave, así como atipias de significado incierto, dado que son la correspondencia a estados de salud presentados en los ensayos clínicos para la vacunación del VPH. Otra aportación novedosa de esta tesis es la consideración en el modelo de una inmunidad aportada por la vacuna, decreciente a lo largo del tiempo, lo cual se hizo mediante una fórmula matemática diseñada para recoger el ajuste estimado, conforme con los datos disponibles.

Los datos de resultados citológicos se obtuvieron de una base de datos primaria para programas de detección precoz del cáncer de cérvix de La Rioja. La conversión a datos confirmados (biopsias) se realizó ajustando con datos de la bibliografía. Otras fuentes de datos utilizadas para estimar los parámetros del modelo fueron la bibliografía previa, datos del Ministerio de Salud, la encuesta Bayer de anticoncepción en España, datos del Instituto Nacional de Estadística, etc.

Los resultados de efectividad obtenidos con el modelo de simulación son aplicados en una evaluación económica que analiza la eficiencia del programa de vacunación poblacional actual, y el efecto de su mayor eficiencia en caso de dirigirse a personas de mayor edad o con tasas de cobertura diferentes. En los escenarios de sensibilidad se han considerado distintos análisis bivariantes: con la vacunación a 11, 15 y 25 años y con coberturas de vacunación de 51,3% (valor inferior por regiones españolas para los datos temporales considerados), 74,7% (el valor para el conjunto de España), y 93,4% (valor superior de los datos considerados). En los resultados planteados se observa que la vacunación de mujeres de 25 años supone un coste-efectividad incremental de casi la mitad que vacunando con 15 años de edad. El análisis del impacto presupuestario muestra que la vacunación dirigida a 5.256 niñas riojanas de 11 a 14 años de edad, con una cobertura de vacunación del 98,2%, asumiendo que recibiesen las tres dosis de la vacuna tetravalente, sería de 1,4 millones de euros más que en ausencia de vacunación, ante inmunidad decreciente; sin embargo, con inmunidad constante sería de entre 0,6 y 0,8 millones de euros.


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Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún, Luz María Peña.

Han colaborado en este número: Juan M. Cabasés, Jordi Colomer Mascaró, Asael Fernández Gómez, Xavier Labandeira, José M. Labeaga, Juan E. del Llano Señarís, Humberto Llavador, María Reyes Lorente Antoñanzas, Miguel Ángel Negrín Hernández, Marta Ortega Ortega, Vicente Ortún, José Antonio de la Rica Giménez, Marisol Rodríguez, Joan Salvà.