Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2014. Abril. nº 79
www.aes.es
En este número Opinión
Portada

Opinión
Temas
Tesis
Con acuse de recibo
Reseña libros
Jornadas AES
Noticias
Buzón de sugerencias

Centralizar procedimientos complejos en oncología y calidad asistencial



Josep María Borràs
Pla Director d'Oncologia, Departament de Salut Pla y
Universitat de Barcelona
jmborras@icooncologia.net

Àlex Guarga
Servei Català de la Salut
aguarga@catsalut.cat

Uno de los aspectos más repetidos en una época de restricciones económicas como la que vivimos es el de la necesidad de reordenar los servicios sanitarios para mejorar la calidad y la eficiencia de la oferta sanitaria pública. En este marco, la concentración de procedimientos complejos e infrecuentes en los pacientes con cáncer es quizá el ámbito sanitario que puede servir de ejemplo de las implicaciones de esta medida de política sanitaria.

Una de las propuestas de los expertos reunidos por la Unión Europea para preparar la estrategia en cáncer fue la de considerar la concentración de procedimientos de complejidad elevada y baja frecuencia en centros de referencia debidamente evaluados. El fundamento era que el mayor volumen de casos realizado por un mismo centro sanitario se ha asociado con mejores resultados clínicos como consecuencia de la experiencia obtenida por el conjunto de profesionales implicados [1]. Sin embargo, esta asociación entre volumen y resultados clínicos, aunque puede ser muy intuitiva, no es comúnmente aceptada sin debate, y la bibliografía sobre investigación de servicios sanitarios en el tema no muestra resultados totalmente concluyentes.

Vale la pena detenernos en algunos aspectos del debate sobre esta asociación.

El primer problema es definir cuándo un volumen de casos es suficiente para ser definido como elevado. La famosa ‘n’ depende del contexto sanitario (habitualmente mayor en publicaciones americanas que europeas). Algunos artículos aceptan puntos de corte basados en cuartiles mientras que otros se basan en criterios de la bibliografía que son arbitrarios. Como se afirmaba en una reciente revisión sistemática de la relación entre volumen y resultados en oncología pediátrica, los centros con mayor número de casos tienen mejores resultados clínicos, sin que pueda establecerse un número mínimo de casos a partir del cual se observen mejores resultados clínicos [2]. De hecho, el número mínimo no deja de ser un criterio de política sanitaria a partir de la evidencia y los estándares publicados por la Sociedad Europea de Oncología Pediátrica sitúan este mínimo en 30 casos nuevos al años [3], cifra que muy pocos centros en España alcanzan.  

Otro aspecto crucial es de quién es la ‘n’, si del hospital, del servicio o del cirujano (muchos de estos procedimientos de los que hablamos son quirúrgicos). Aunque fuera deseable asignar la experiencia a un profesional concreto, esto se aleja notablemente de la necesaria naturaleza multidisciplinaria del proceso asistencial (es difícil separar el efecto del cirujano de los del anestesista, reanimación o del oncólogo radioterápico o médico, así como los aspectos de organización y gestión de los equipos asistenciales) [4].

Además, la concentración se ha asociado con una mayor eficiencia en la prestación de servicios. Este hecho puede derivarse de la bibliografía, aunque la calidad metodológica de los estudios que respaldan esta asociación es limitada, mientras que puede incrementar el coste para el paciente por los desplazamientos que comporta [5].

Otro problema es la dificultad de definir cuál es el indicador mejor de los resultados clínicos. La mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días, clásica medida de resultados  de procedimientos quirúrgicos de elevada complejidad, presenta limitaciones obvias. La más relevante es que mide exclusivamente un resultado inmediato sin tener en cuenta otros aspectos de la morbilidad o de la probabilidad de sobrevivir a largo plazo en el marco de una estrategia terapéutica en cáncer que requiere habitualmente una combinación con quimioterapia y radioterapia. Los indicadores más recomendables son la recidiva o la supervivencia, aunque exigen más tiempo de seguimiento.

El último aspecto que abordaremos es la vinculación entre procesos de centralización y mejora de los resultados clínicos. Aunque existe evidencia sólida que la apoya [6-8], habitualmente no se concentran procedimientos como única medida de intervención, sino que se combina con otras acciones de política sanitaria. De hecho, se ha observado que la combinación de centralización y la realización de audits de resultados clínicos mejora sustancialmente los resultados asistenciales [9]. La evaluación de resultados y la comparación entre centros, que se derivan de los audits clínicos,pueden repercutir de forma sinérgica en los procesos de reordenación cuando se realizan de forma combinada.

Para terminar con esta revisión de aspectos clave, cabe mencionar que los hospitales con mayor volumen de procedimientos no tienen necesariamente siempre mejores resultados clínicos. En un estudio muy relevante en este sentido realizado en Estados Unidos se comparaban los hospitales con mejores resultados en mortalidad por infarto de miocardio con los que tenían las peores tasas de mortalidad usando un método cualitativo [10]. Las diferencias no se encontraban en la calidad de los protocolos o en el equipamiento disponible ni en la formación de los profesionales, sino en la cultura organizativa de los centros. Los hospitales con mejores resultados tenían una clara orientación a mejorar continuamente los resultados de su actividad, una buena comunicación, un elevado grado de compromiso entre profesionales para debatir los errores, buscaban activamente sus causas utilizando los datos para planificar los cambios en la organización de la atención sanitaria, y valoraban muy positivamente la implicación de las enfermeras, la del resto de profesionales sanitarios, así como el liderazgo médico. Finalmente, todos los profesionales de los centros con mejores resultados clínicos rendían cuentas de forma similar, independiente del escalafón, sobre los resultados de sus acciones y aceptaban de forma natural la necesidad de establecer estrategias de mejora de la atención. En resumen, tener buenos resultados se asocia con la manera de afrontar los problemas y la relación entre profesionales, además de tener los protocolos basados en la evidencia y la ratio de médicos adecuada, no sólo con el volumen de casos tratados o la categoría universitaria del centro hospitalario.

Ahora bien, con toda esta información, que no es unidireccional ni inequívoca, la perspectiva de la planificación sanitaria no puede ser académica, sino que debe considerar si la centralización de procedimientos sanitarios complejos es una medida que debe ser implantada ahora de forma ordenada y con capacidad para evaluar sus resultados a partir del conjunto de evidencias disponibles. La respuesta a esta cuestión en Cataluña ha sido positiva y desde hace 2 años se está llevando a cabo un proceso de centralización de determinados procedimientos quirúrgicos oncológicos complejos y tumores de baja frecuencia; en paralelo se desarrollan procesos similares para otros ámbitos, como el de las neurociencias (ictus y cirugías), las enfermedades raras y el análisis genético.

Para tomar esta decisión, se deben tener en cuenta los análisis realizados a partir de los datos existentes que, aunque sean limitados, son los disponibles. Desde hace más de 10 años se venían analizando la frecuencia de procedimientos quirúrgicos por centro y la mortalidad quirúrgica correspondiente a los 30 días a partir de los datos derivados del informe de alta hospitalaria. El uso continuado de los mismos y su retorno, una vez analizados, a cada centro, ha permitido mejorar su calidad de forma progresiva. Por otro lado, el hecho de que esta fuente de información sea la base del sistema de financiación hospitalaria en Cataluña ha influido sobre la calidad de este informe. Cuando se han realizado audits clínicos en tumores específicos, se retorna la información a cada centro para contrastarla y validarla, y en este proceso se encuentran errores tanto en la información clínica como en su recogida, realizada por el Plan Director de Oncología [11]. Por lo tanto, toda información clínica que sirve para tomar decisiones debe ser analizada conjuntamente con los profesionales implicados, aunque no sea un proceso fácil.

En uno de los primeros análisis de datos realizado en 2005, cuando se evaluó la mortalidad a los 30 días en procedimientos quirúrgicos complejos, se observó que existían diferencias relevantes en este indicador según el centro sanitario y que se asociaba con el volumen de casos de cada centro para cirugías de cáncer de esófago, páncreas y metástasis hepáticas [12]. Un análisis específico del tratamiento del cáncer de recto con intención radical, durante 2 años e incluyendo todos los casos tratados en el sistema público, mostró que la probabilidad de recidiva local y sistémica se asociaba con el patrón terapéutico aprobado en la oncoguía, y que la probabilidad de recidivar aumentaba cuando el volumen asistencial de casos era menor de 12 al año [13]. Con posterioridad, estos datos se han repetido con los sarcomas y, en años más recientes, con el cáncer de recto. Estos resultados son similares a los obtenidos en otros contextos sanitarios [14- 16].

Este conjunto de datos y resultados y los criterios de mejora de la calidad asistencial en el Plan de Salud han desembocado en la propuesta de concentrar determinados procedimientos terapéuticos en un número limitado de centros hospitalarios. El resto de la explicación debemos recordar que únicamente se refiere a oncología.

El criterio de concentración es doble: el procedimiento debe ser de baja frecuencia y debe existir evidencia que existe una asociación entre volumen y resultados consistente. Los procedimientos quirúrgicos que se incluyen en esta medida son: la cirugía con intención radical de cáncer de esófago, páncreas, pulmón, estómago y recto, así como la de metástasis hepáticas. Los tumores de baja frecuencia que se concentran son: los sarcomas, tumores neuroendocrinos, germinales de alto riesgo, primarios de hígado y vías biliares, neurooncológicos y pediátricos, así como los trasplantes de progenitores hemopoyéticos.

Los criterios para establecer centros de referencia son de doble naturaleza: disponer de una ‘n’ mínima de casos con anterioridad a la instrucción, que es variable según cada procedimiento y tumor, y el cumplimiento de unos criterios organizativos y asistenciales como centro de referencia, entre los que destacamos:

  • Disponer de un volumen de casos suficiente y establecer una red asistencial con los centros del territorio que obligue a compartir el proceso del paciente y su seguimiento según sus necesidades clínicas.
  • Tener los recursos diagnósticos, terapéuticos y de soporte adecuados para el proceso asistencial en el ámbito específico.
  • Contar con profesionales de las especialidades implicadas en el cáncer que se atiende con experiencia en un ámbito específico oncológico.
  • Configurar el trabajo de los profesionales en equipos de atención multidisciplinaria, siguiendo un modelo de trabajo en comités de tumores y unidades multidisciplinares.
  • Disponer de protocolos asistenciales basados en las guías de práctica clínica, cuando éstas estén disponibles.
  • Incluir la investigación clínica como un elemento integral del proceso.
  • Evaluar los resultados clínicos con auditores externos.
  • Identificar un responsable del proceso único.

Cabe mencionar que cada hospital del sistema sanitario público de Cataluña tiene asignado un hospital de referencia en la instrucción del Catsalut que formaliza este proceso (Instrucción Catsalut 1/2012), y que su incumplimiento por parte de un centro se penaliza con la no financiación del tratamiento terciario. Este hecho ha sido decisivo para alcanzar un grado de cumplimiento de la instrucción prácticamente total en lo monitorizado hasta ahora, esencialmente los procedimientos quirúrgicos. Otro aspecto que ha motivado un amplio debate en el sistema sanitario catalán ha sido la configuración de alianzas formalizadas entre centros hospitalarios relacionados con la instrucción. Tal como se deriva de las mismas, dos centros no pueden unirse exclusivamente para alcanzar el número de casos mínimo si previamente uno de ellos no tenía el número mínimo de casos. La evaluación de resultados clínicos de los centros de referencia está actualmente en marcha y se prevé realizarla con periodicidad anual, tanto a partir de los datos facilitados por el centro como del análisis de la historia clínica, cuando sea conveniente, por parte de profesionales externos al hospital. Los criterios de evaluación han circulado entre los centros sanitarios desde el inicio del proceso.

Transcurridos dos años desde que empezara este proceso de reordenación, se pueden extraer algunas conclusiones.

En primer lugar, y a riesgo de parecer obvio, cabe destacar que es posible realizar un proceso de centralización de procedimientos complejos en oncología similar al que han llevado a cabo otros países de nuestro entorno y vincularlo con la evaluación de sus resultados clínicos. En segundo lugar, la participación de los profesionales en este proceso es necesaria para establecer los estándares, aunque su perspectiva sobre el proceso está vinculada en muchos casos con la posición en que queda situado su propio hospital. En tercer lugar, esta reordenación de los circuitos y la referencia en casos de tratamiento del cáncer sólo es viable si se acompaña de una evaluación periódica de los resultados clínicos de los centros designados como referentes. Esta evaluación pone de manifiesto la limitación de los datos asistenciales tal como constan en la historia clínica, frente a lo cual es necesario revisar los resultados con cada centro individualmente para su validación. En cuarto lugar, la misma necesidad de evaluación clínica de los resultados es un poderoso argumento para concentrar procesos, dado que con pocos casos por año simplemente es imposible conocer la bondad de los resultados de un proceso asistencial poco frecuente. En quinto lugar, este proceso es difícil de llevar a cabo, por las susceptibilidades que despierta en todos los ámbitos, tanto en el profesional (incluso los profesionales de los centros designados como referentes con frecuencia valoran como insuficiente la concentración y el reconocimiento que puede suponer), como en el gerencial y en el político; por ello,  la opción conservadora es muy potente. Las críticas habituales son que los datos siempre son insuficientes, su calidad baja y el criterio no basado en la evidencia (siempre se puede encontrar alguna publicación que contradice lo que se quiere hacer), además del impacto que el proceso tiene en la vida del paciente a consecuencia del desplazamiento para recibir el tratamiento. Finalmente, se debe remarcar que en este tipo de procesos de reordenación se desplazan pocos pacientes. Al tratarse de unos 200 procedimientos quirúrgicos en 40 hospitales (menos de 5 por centro, en promedio), no afectan a los profesionales de cada ámbito hospitalario.

Para terminar, se debe mencionar que la Directiva Europea de Asistencia Sanitaria Transfronteriza, recientemente adaptada a la legislación nacional, establece la creación de los denominados European Reference Networks, que actuarán como centros de referencia europeos para enfermedades raras, entre las cuales se encuentra un número significativo de tumores. Este hecho obliga a países como el nuestro a plantearnos si tenemos centros que puedan competir en experiencia clínica, investigación y capacidad de formación en un entorno multidisciplinario, como solicita la directiva. Indudablemente, esta dimensión europea de la concentración de terapias es un aspecto que ha de considerarse cuando se habla de esta decisión de política sanitaria y orienta claramente hacia la necesidad de disponer de centros de referencia con capacidad para competir en un entorno europeo.


Referencias

[1] Guveia J, Coleman MP, Haward R, et al. (2008). Improving cancer control in the Euroepan Union: Conclusions from Lisbon round table under the Portuguese EU Presidency, 2007. Eur J Cancer, 44:1457-62.

[2] Knops RR, van Dalen EC, Mulder RL, et al. (2013). The volume-effect in paediatric oncology: a systematic review.  Ann Oncol, 24:1749-53.

[3] Kowalczyk J, Samardaklewlicz M, Fitzgerald E, et al. (2014). Towards reducing inequalities: Standards of Care for Children with Cancer. Eur J Cancer, 50:481-5.

[4] Borras JM, Albreht T, Audisio R, et al. (2014). Policy statement on multidisciplinary cancer care: an European Partnership Action Against Cancer Consensus Group. Eur J Cancer, 50:475-80.

[5] Ke KM; Hollingworth W, Ness AR (2012). The costs of centralisation: a systematic review of the economic impact of the centralisation of cancer services. Eur J Cancer Care, 21:158-68.

[6] Anderson O, Ni Z, Moller H, et al. (2011). Hospital volume and survival in esophagectomy and gastrectomy for cancer. Eur J Cancer, 47:2408-14.

[7] de Wilde RF, Bessekink MGH, van der Tweel I, et al. (2012). Impact of nation-wide centralization of pancreaticoduodenectomy on hospital mortality. Br J Surgery, 99:404-10.

[8] Dikken JL, Dassen AE, Lemmens VEP, et al. (2012). Effect of hospital volume on postoperative mortality and survival after oesophageal and gastric surgery in the Netherlands between 1989 and 2009. Eur J Cancer, 48:1004-13.

[9] Sonneday CJ, Birkmeye JD (2010). A tale of two provinces: regionalization of pancreatic surgery in Ontario and Quebec. Ann Surg Oncol, 17:2535-6.

[10] Curry LA, Spatz E, Cherlin E, et al. (2011). What distinguishes top-performing hospitals in acute myocardial infarction mortality rates?: a qualitative study. Ann Intern Med, 154:384-90.

[11] Manchon-Walsh P, Borras JM, Espinas JA, et al. (2011). Variability in the quality of rectal cancer care in public hospitals in Catalonia (Spain): clinical audit as a basis for action. Eur J Surg Oncol, 37:325-33.

[12] Pla R, Pons JMV, González JR, Borras JM (2004). ¿Influye en el proceso y en los resultados el volumen de procedimientos en la cirugía del cáncer? Análisis basado en datos clínico-administrativos. Cir Esp, 75:179-88.

[13] Manchon-Walsh P, Borras JM, Espinas JA, et al. (2011). Assessing the effectiveness of a guideline recommendation for pre-operative radiochemotherapy in rectal cancer. Radiother Oncol, 99:142-7.

[14] Alamanda VK, Crosby SN, Archer KR, et al. (2013). Predictors and clinical significance of local recurrence in extremity soft tissue sarcoma. Acta Oncol, 52:793-802.

[15] Lemmens VP, Brosscha K, van der Schelling G, et al. (2011). Improving outcomes for patients with pancreatic cancer through centralization. Br J Surg, 1455-62.

[16] Elferink MA, Wouters MW, Krijnen P, et al. (2011). Disparities in quality of care for colon cancer between hospitals in The Netherlands. Eur J Surg Oncol, 36:S64-S73.


Deja tu opinión:

Nombre:
E-mail: (No visible)
Titular:
Opinión:
¿Cuál es el número de en medio?
3 7 (9) 1 6


AES-Secretaría
TecnoCampus Mataró-Maresme
Edifici TCM2 | P2. O3.

Av. Ernest Lluch, 32
08302 Mataró (Barcelona)

Tel. 93 755 23 82
secretaria@aes.es
 

Editores del boletín: Carlos Campillo (campillo@ocea.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk).

Editora de redacción: Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk).

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún.

Han colaborado en este número: José María Abellán, Pieter Bakx, Josep María Borràs, Manuel Correa Gómez, Patricia Cubí-Mollá, Manuel Flores, Ariadna García Prado, Àlex Guarga, Pere Ibern Regás, Guillem López Casasnovas, Ángel López Nicolás, Celia Muñoz, Enrique Oltra Rodríguez, Vicente Ortún, Marisol Rodríguez, Joan Subirats, Marta Trapero-Bertran, Laura Vallejo Torres, Cristina Vilaplana Prieto.