Resumen

Esta tesis doctoral se centra en el bienestar de la juventud, como elemento de futuro de nuestra sociedad, porque no sólo es importante contar con jóvenes sanos en el presente, sino también con adultos sanos en el futuro. Comprender las conexiones entre la salud y el contexto social es un paso crucial para poder definir políticas adecuadas.

El objetivo general fue explorar la salud autopercibida y los comportamientos de riesgo de los niños y adolescentes en España, teniendo en cuenta su entorno familiar, sus amigos y su colegio. Para realizar los tres sub-estudios que incluye este trabajo, se utilizaron modelos de regresión multinivel, anidados por colegio, empleando microdatos de la encuesta Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) en España.

Primer estudio (Zozaya N y Vallejo L, 2020)

El objetivo del primer estudio de la tesis fue investigar el efecto de la crisis económica experimentada en España entre 2008 y 2013 sobre la salud autopercibida de los niños y adolescentes, teniendo en cuenta que la literatura previa se había centrado principalmente en la población adulta, y no tanto en el impacto en los jóvenes.

Se utilizaron datos de cuatro oleadas (2002, 2006, 2010 y 2014) de la encuesta HBSC (n=77.651), para realizar distintos modelos de regresión multinivel sobre tres variables relacionadas con la salud autopercibida (buena salud autoreportada; ningún problema de salud; y escala de satisfacción vital). La variación anual en las tasas regionales de desempleo se utilizó como proxy de la crisis económica. Se incluyó un conjunto creciente de variables de control, consistente en indicadores individuales, socioeconómicos y de relaciones familiares y entre iguales. Se estimaron median odds ratios para cuantificar la variabilidad entre regiones y entre colegios.

Nuestros resultados confirmaron que la recesión económica se asoció a una peor salud infantil autopercibida en los modelos más sencillos. Sin embargo, el efecto dejó de ser estadísticamente significativo cuando se incluyeron los indicadores de relaciones familiares y relaciones entre iguales, lo que sugiere la existencia de un efecto protector frente al impacto de la crisis. Nuestros resultados también mostraron que las escuelas tuvieron un mayor efecto sobre la salud que las regiones de residencia de los menores.

Segundo estudio (Zozaya N et al., 2022)

La obesidad es un importante factor de riesgo sobre la salud infantil, cuya prevalencia ha ido en aumento. La literatura muestra resultados contradictorios sobre el posible efecto de la creciente incorporación laboral de las madres en la obesidad infantil, por el cambio que puede suponer en las decisiones familiares relativas a la educación y cuidado de los hijos. El objetivo del segundo estudio fue contribuir a la comprensión de esta compleja relación.

Se investigó si la obesidad infantil en España estaba relacionada con el empleo de los padres, considerando por separado las situaciones en las que: a) ambos progenitores tienen trabajo; b) solo el padre tiene trabajo (la madre es la cuidadora principal); c) solo la madre tiene trabajo (el padre es el cuidador principal); d) ninguno de los progenitores tiene trabajo.

Se analizaron las encuestas HBSC de 2010 y 2014 (n=32.694), aplicando modelos multinivel para determinar la asociación entre el empleo de los progenitores y el Índice de Masa Corporal (IMC) de los hijos, teniendo en cuenta el efecto colegio y controlando por factores socioeconómicos. Para identificar los posibles mecanismos de esta relación, también se exploró si los hábitos alimentarios (por ejemplo, el bajo consumo de fruta y el consumo de dulces) y las actividades de ocio poco saludables (por ejemplo, el sedentarismo o el exceso de uso de pantallas) entre los adolescentes podían estar asociados con la situación laboral de sus progenitores.

El empleo materno no se asoció con un mayor IMC infantil ni con comportamientos poco saludables cuando ambos progenitores estaban empleados. Sin embargo, en algunos subgrupos, como las niñas menores de 15 años, la participación laboral única de la madre se relacionó con obesidad y estilos de vida poco saludables. Es probable que estas familias sean de recursos económicos limitados, lo que sugiere que los factores socioeconómicos no observados también podrían desempeñar un papel en la asociación observada. Por otro lado, el efecto colegio fue similar a la riqueza familiar. Nuestros resultados identifican ciertas asimetrías que pueden derivar en un reparto inequitativo del cuidado de los hijos o de los resultados de dichos repartos.

Tercer estudio

El acoso escolar es una preocupación mundial con implicaciones negativas duraderas. Sin embargo, son poco frecuentes los estudios sobre bullying con un enfoque multinivel. El objetivo del tercer estudio fue caracterizar la victimización y la perpetración del bullying -individual y simultáneamente-; y explorar qué factores podrían estar relacionados con la disminución del acoso escolar experimentada en España durante la última década.

Se utilizaron las encuestas HBSC de 2014 y 2018 (n=64.886). El análisis se centró en diferentes variables de bullying percibido (ser acosado; acosar a otros; ser simultáneamente acosador y víctima) y cuatro tipos de bullying observado (físico, verbal, relacional, y ciberacoso). Se realizó un análisis descriptivo para comparar la situación en ambos años; y se ajustaron regresiones logísticas multinivel para cada variable de bullying, con los colegios como segundo nivel, controlando por características individuales, familiares y de contexto de los alumnos.

Nuestros resultados revelaron que el acoso escolar experimentó un descenso consistente en todos los tipos de definiciones de bullying, aunque las políticas podrían haberse centrado más en el acoso visible y más reciente. La variable más significativa asociada a ser acosado fue haber acosado a otros alumnos, y viceversa. Los varones fueron más propensos al acoso físico, y las mujeres al acoso relacional y cyberbullying. La probabilidad de declarar haber sido acosado disminuyó a medida que los alumnos crecían, y aumentó para los repetidores de curso, los inmigrantes y los niños con sobrepeso/obesidad. El apoyo percibido por parte de amigos y familiares mostró un efecto protector sostenido sobre el bullying, al tiempo que aumentó su prevalencia a lo largo del periodo analizado. La variación no explicada entre colegios fue tan relevante como las características individuales de los estudiantes para entender la prevalencia del acoso escolar.

Conclusiones

Una aportación de nuestro trabajo es el efecto protector sostenido del contexto social sobre la salud y conductas de riesgo de los adolescentes. Por lo tanto, es crucial potenciar una buena comunicación y relaciones con los miembros de la familia y los compañeros. Nuestros hallazgos también sugieren que el colegio tiene una influencia que puede ser incluso mayor que la de las características individuales del estudiante, resaltando la necesidad de promover un clima escolar positivo y reducir desigualdades entre centros escolares.

Otras implicaciones están relacionadas con la importancia de mantener políticas activas de empleo sólidas, así como políticas de protección social centradas en las familias monoparentales y los hogares menos pudientes. También sugerimos la necesidad de repartir más equitativamente la carga del cuidado entre ambos progenitores, y en lograr unas condiciones laborales mejor diseñadas para favorecer la conciliación entre la vida familiar y profesional.

El trabajo tiene ciertas limitaciones que es necesario señalar. El diseño transversal del estudio HBSC limita la capacidad de realizar análisis longitudinales y establecer relaciones causales, por lo que sugerimos a las autoridades públicas un cambio en su diseño. Por otro lado, el uso de datos autodeclarados podría acusar problemas de percepción y precisión, y la falta de preguntas homogéneas entre las diferentes oleadas impidió realizar una comparación más amplia entre años para algunas variables. Finalmente, la falta de disponibilidad de variables detalladas adicionales también contribuyó a las limitaciones.

Es importante diseñar políticas oportunas y holísticas para el bienestar de las poblaciones presentes y futuras. En este sentido, esperamos que este trabajo pueda servir de base para las políticas de promoción de la salud y educación sanitaria, que deben incluir el conocimiento del entorno escolar y los factores sociales de protección que rodean a nuestros jóvenes.

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En ese sentido, incorporar la importancia ambiental sobre el sistema sanitario y especialmente en las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias es un reto necesario, por lo que deberá surgir un cambio de paradigma en el enfoque tradicional de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias, orientándose a un modelo que permita la incorporación de la dimensión ambiental como un componente clave.

Si la razón de ser de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias es hacer un balance entre recursos limitados y una amplia oferta de tecnologías, todo para mejorar la calidad de vida, entonces la idea es considerar todos los aspectos que cumplan con dicho cometido, incluso la perspectiva ambiental.

Para la mitigación del cambio climático, las evaluaciones económicas tienen un papel fundamental, ya que es posible que hasta ahora se esté evaluando tecnologías que son coste efectivas desde una perspectiva económica y también social, pero no necesariamente desde lo ambiental. Posiblemente la gran mayoría de las instituciones asociadas al ámbito sanitario han contribuido al problema, al aprobar tecnologías sanitarias que son contraproducentes con los aspectos ambientales y, con ello, generar problemas ambientales y enfermedades asociadas; ya sea por estar favoreciendo el uso de tecnologías sanitarias construidas con materiales poco recomendados por su contenido en carbono y otros componentes contaminantes, la extracción de materiales con impacto ambiental, sujetos a procesos de producción menos eficientes energéticamente, o con materiales finales de desechos rápidos y no biodegradables -algunos incluso nocivos para la salud del ser humano y el ambiente- tales como la presencia de ftalatos y/o bisfenol en algunos dispositivos médicos (Dorota Napierska, 2019).

Tras una revisión de la literatura, se encuentran algunos avances sobre dicha preocupación -documentos claves del Health Care Without Harm donde se insiste en la contratación sostenible, en la huella de carbono del sector sanitario y alertan sobre materiales nocivos presentes en tecnologías médicas (Hernández et al., 2018; Dorota Napierska, 2019; Gamba y Hernández, 2019; Health Care Without Harm, 2021A; Health Care Without Harm, 2021B). La Organización Mundial de la Salud enfatiza la adaptación al cambio climático, teniendo en cuenta todos los costes y todos los beneficios indirectos (OMS, 2018). Las Green Deal de la Unión Europea tienen como objetivo poder consolidar una industria que genere productos más sostenibles (Comisión Europea, 2019). Algunas leyes, como es el caso específico del Anteproyecto de Ley Canaria de Cambio Climático y Transición Energética, menciona en su Art. 65 que la industria debe mejorar el rendimiento medioambiental de los productos a lo largo de todo su ciclo de vida (Gobierno de Canarias, 2021). En el ISPOR, la perspectiva social incorpora lo ambiental (Garrison et al., 2018) y la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health está trabajando en una guía de criterios para decidir cuándo lo ambiental es incorporado en una evaluación de tecnología sanitaria (CADTH, 2020).

Pero también se encuentra mucha documentación, algunas muy recientes, donde la perspectiva social está enmarcada, y ampliada, sin incorporar los elementos ambientales (Simon Walker et al., 2019; Ruben Drost et al., 2020; PECUNIA, 2021).

Lo anterior ocurre principalmente por cuestiones de enfoque. Lo que obliga a hacer algunas reflexiones.

La primera de ellas es ¿bajo qué enfoque puede estimularse una perspectiva ambiental? Todo apunta hacia una perspectiva ambiental desde la economía política del desarrollo, por lo menos, desde el enfoque del desarrollo sostenible con la combinación de tres dimensiones elementales: económica, social y ambiental.

Pero de allí surge la segunda reflexión. ¿Lo ambiental es un componente dentro de una perspectiva social más amplia o es una perspectiva en sí misma que integra las dimensiones económica y social? Plantear una perspectiva social que incorpore los aspectos ambientales podría ser contraproducente, ya que puede dejar atrás elementos de la naturaleza de poco interés para la sociedad, además de la posibilidad de priorizar lo social sobre la naturaleza; excepto si en el concepto de sociedad se encuentra implícito el alto valor de la naturaleza y su relación fusionada con el ser humano, posiblemente favorable por ejemplo en algunas localidades del mundo como en Ecuador con el Sumak kawsay, Indonesia con el Tri Hita Karana o en Nueva Zelanda con el Tangata Whenua. Así que lo más recomendable es promover una perspectiva ambiental, para que dichos aspectos se vayan integrando en las sociedades, contribuyendo a transitar desde una visión antropocentrista hacia una visión biocentrista.

En líneas generales la justificación de incorporar los aspectos ambientales ya es más que evidente, así que la discusión debe concentrarse en el principal reto de todos, el cual es profundizar en los elementos de la adaptación técnica dentro de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias y consolidar un coste-efectividad verde.

Sin embargo, eso no quiere decir que se pueda ir incorporando paulatinamente mientras el sistema se acopla a esta nueva necesidad. La economía verde en este momento se encuentra en una etapa de “confusión” en el tránsito hacia un nuevo paradigma que conlleva nuevas reglas, y, por lo tanto, acoples y desacoples entre instituciones del sistema (Carlota Pérez, 1983).

En conclusión, se recomienda que la perspectiva ambiental vaya siendo incorporada paulatinamente en las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias, generando una base de sensibilización y transformación de paradigma desde las mismas instituciones hasta la industria. Por eso la importancia de leyes específicas y programas que lo promuevan. Los asuntos ambientales vienen por necesidad y obligación, sobre todo en Europa con la denominada “Doble materialidad” (Comisión Europea, 2021). La idea inicial es irnos preparando para afrontar estos cambios más que necesarios y contribuir a alcanzar las metas de España en el 2050 (Gobierno de España, 2021).

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Comité de trabajo de EvaluAES

Antecedentes

La mayoría de la investigación sobre los efectos de las prestaciones por desempleo se centra únicamente en sus consecuencias en el mercado de trabajo y el nivel de renta del receptor. Sin embargo, las ayudas al desempleo pueden tener también efectos en otras dimensiones del bienestar, como por ejemplo la salud.

En este contexto, existe una literatura bien establecida que evalúa los efectos negativos del desempleo (pero no de las prestaciones) en la salud, particularmente respecto a la salud mental (Browning y Heinesen, 2012; Cygan‐Rehm et al., 2017). No obstante, está menos claro cómo los subsidios por desempleo pueden mediar en esta relación. Por el lado positivo, dado que el deterioro en la salud mental asociado con el desempleo viene en parte explicado por la caída en ingresos, un subsidio podría aliviar esos efectos negativos evitando situaciones de exclusión social. Además, el hecho de tener garantizado el acceso a un subsidio por desempleo puede desincentivar que los trabajadores acepten trabajos con baja salud ocupacional y alto riesgo de accidentes de trabajo y lesiones.

Por el lado negativo, los subsidios por desempleo pueden desincentivar la búsqueda de trabajo y potencialmente perpetuar la situación de desempleo. El desempleo puede perjudicar a la salud no solo por la pérdida de ingresos, sino también por una menor autoestima y realización personal (Farré et al., 2018). En este caso, existiría el riesgo de que los subsidios por desempleo refuercen los efectos negativos del desempleo sobre la salud.

¿Qué pretendemos en este trabajo?

En este trabajo proporcionamos evidencia sobre los efectos en la salud de un subsidio para desempleados de larga duración. Para ello, estudiamos la reforma en el subsidio para desempleados de larga duración de mediana edad de España llevada a cabo en julio de 2012. Esta reforma aumentó la edad mínima requerida para acceder a dicho programa de 52 a 55 años.

Este subsidio, de 430 euros mensuales, está especialmente diseñado para trabajadores que se acercan a la edad de jubilación y que tienen importantes dificultades para reintegrarse en el mercado de trabajo. Los receptores del subsidio han estado desempleados durante un largo periodo de tiempo y por lo general, tienen un bajo nivel socioeconómico. Por lo tanto, en términos de políticas públicas de salud, este es un segmento muy relevante de la población, ya que su situación laboral y social les hace más proclives a tener un estado de salud potencialmente peor.

Metodología y datos

La reforma hizo que cohortes similares de individuos quedaran como elegibles o no para acceder al subsidio en función de su fecha de nacimiento. Concretamente, aquellos que cumplieron 52 años justo antes de la reforma (julio de 2012) pudieron acceder al subsidio desde 2012, mientras que los que cumplieron 52 años justo después de la reforma no pudieron acceder al programa hasta, como mínimo, el año 2015, tras cumplir 55 años. Este es el “experimento cuasi-natural” que utilizamos para estimar el efecto del acceso al subsidio en el mercado de trabajo primero, y en la salud después.

Para el análisis econométrico, usamos un modelo de triple diferencias, donde nuestro grupo de “tratamiento” son los nacidos en el primer semestre de 1960 (cumplieron 52 años justo antes de la reforma); y nuestro grupo de control son los nacidos en el segundo semestre de 1960 (cumplieron 52 años justo después de la reforma). Además, añadimos las cohortes más cercanas (nacidos en el año 1961 y 1962) para controlar por diferencias no observadas entre aquellos nacidos en el primer y segundo semestre de cada año. Si la reforma tuvo algún efecto, esperaríamos observar cambios diferenciales en los indicadores del mercado de trabajo y/o salud para aquellos nacidos en el primer semestre comparado con los nacidos en el segundo semestre, solo en la cohorte afectada por la reforma (1960), y no en la cohorte de 1961-62.

Como fuentes de información usamos la Muestra Continua de Vidas Laborales, la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística, y la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria.

Principales resultados

Los resultados sobre el mercado de trabajo nos indican que la reforma efectivamente afectó a la probabilidad de recibir el subsidio (Figura 1).  Las estimaciones del modelo de triple diferencias muestran que la cohorte de hombres elegibles aumentó la probabilidad de recibir el subsidio en casi 4 puntos porcentuales, siendo este aumento menor para las mujeres (2,5 puntos porcentuales). Además, este efecto se mantuvo a lo largo del tiempo. Esto indica que los individuos que cumplieron 52 años justo antes de la reforma, una vez tuvieron acceso al subsidio, no lo perdieron, aunque ya no cumplieran con la nueva edad mínima de 55 años. Además, la reforma disminuyó significativamente la probabilidad de estar fuera del mercado de trabajo para la cohorte elegible. Por lo tanto, la principal alternativa al subsidio era estar fuera del mercado de trabajo, es decir, sin un trabajo formal y sin otro tipo de subsidio o prestación por desempleo.

Figura 1– Resultados del modelo de triple diferencias sobre la probabilidad de recibir el subsidio de desempleo

Pasando a los efectos en salud, nos centramos en los diagnósticos que, de acuerdo con la literatura, pueden ser más afectados por el subsidio de desempleo y la situación laboral: la salud mental y las lesiones. En los hombres, aquellos elegibles para el subsidio redujeron las hospitalizaciones por lesiones alrededor del 12%. Además, como muestra la Figura 2, ese efecto viene impulsado por las provincias con mayor tasa de desempleo entre los hombres de mediana edad, es decir, provincias que estuvieron más expuestas a la reforma. En mujeres, sin embargo, no encontramos ningún efecto para este tipo de hospitalizaciones.

Figura 2– Resultados del modelo de triple diferencias sobre la tasa de hospitalizaciones, hombres.

a) Tasa de hospitalización por lesión	b) Tasa de hospitalización por problemas mentales

Igualmente, en el caso de hospitalizaciones relacionadas con problemas de salud mental los resultados no son estadísticamente significativos para ninguno de los sexos. Este último resultado es esperable ya que las hospitalizaciones son un indicador muy extremo de salud mental. Es por ello que utilizamos datos sobre diagnósticos de problemas psicológicos en Atención Primaria, un evento con mayor incidencia en estos pacientes. En este caso, se repite el mismo patrón de género que el de las hospitalizaciones por lesión. En los hombres, observamos una reducción en la probabilidad de ser diagnosticado con algún problema psicológico de alrededor de 3 puntos porcentuales, mientras que no se observa ningún efecto en las mujeres (Figura 3).

Figura 3– Resultados del modelo de triple diferencias sobre la probabilidad de diagnóstico de problemas psicológicos en Atención Primaria

a) Hombres	b) Mujeres

Discusión y conclusiones

La reforma tuvo un efecto sobre la probabilidad de recibir el subsidio, siendo este mayor sobre los hombres. Además, aquellos que dejaron de ser elegibles para el subsidio por el aumento de la edad mínima, tuvieron como principal alternativa quedarse sin ningún otro tipo de subsidio y sin acceder a un trabajo formal.

El acceso al subsidio disminuyó las hospitalizaciones de hombres debido a lesiones. Siguiendo los datos retrospectivos de su vida laboral, observamos que los hombres receptores del subsidio realizaban trabajos físicamente más exigentes y, en general, con menor salud ocupacional y mayor riesgo de accidentes, como el sector de la construcción. Por lo tanto, a priori, su principal alternativa de ingresos al subsidio se encuentra en este tipo de trabajos, ya sean en el sector formal o informal.

El hecho de no encontrar ningún efecto sobre hospitalizaciones en diagnósticos de salud mental era algo esperado. Sin embargo, el subsidio sí parece tener un efecto protector en la salud mental de los hombres, medida como la probabilidad de diagnóstico de problemas psicológicos. De nuevo, no encontramos ningún efecto en las mujeres. Las diferencias entre géneros pueden deberse a que la reforma tuvo un impacto menor sobre el acceso al subsidio de las mujeres.

Esta investigación tiene una limitación importante que es preciso señalar. Nuestras estimaciones de los efectos en salud están basadas en un análisis “intention-to-treat” ya que no podemos observar la situación laboral de los individuos en los datos de salud. Aun así, nuestros resultados son relevantes desde una perspectiva de políticas públicas de salud porque el modelo econométrico analiza los efectos netos en salud de la reforma. Esto nos permite hacer una estimación de hospitalizaciones adicionales por lesiones debido a la reforma: 378 al año con un coste anual de 1.860.000 euros.

En definitiva, nuestros resultados son un ejemplo de cómo las políticas laborales pueden tener importantes efectos sobre la salud, a pesar de no ser inicialmente diseñadas con ese objetivo. Por lo tanto, tales efectos deberían ser tenidos en cuenta a la hora de elaborar las correspondientes políticas públicas.

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If your plan is for one hundred years, educate children.”

Kuan Chung (7º siglo AC)

La educación como input en la función de producción salud

Hoy por hoy existen pruebas más que suficientes del valor de la educación como input de la función de producción de salud. La salud de los individuos (y, por ende, la de las poblaciones) se ve positivamente influida por su nivel educativo, que además correlaciona de forma importante con la educación de los progenitores. Una mayor educación se asocia con una mayor inversión en salud y una mejor gestión del stock de salud existente, entre otras cosas porque también se asocia positivamente a un mayor nivel de ingresos, lo que finalmente proporciona una esperanza de vida media más elevada, menor morbilidad a igualdad de otras circunstancias (edad, sexo, etc.) y, en definitiva, mayor bienestar. Por otra parte, la educación es el arma más poderosa y eficaz en la lucha por la igualación de oportunidades y la promoción de la movilidad social, por lo que la garantía de un acceso igual para todos a una educación de calidad representa una de las claves para reducir los niveles de desigualdad social que se alcanzaron tras la Gran Recesión, y que amenazan con crecer durante la crisis desatada por la pandemia de la Covid-19. Conviene no olvidar que la desigualdad social, más allá de cómo se definan los objetivos de justicia distributiva, tiende a socavar la cohesión social, debilita la calidad de las instituciones y la democracia, y supone un lastre para el crecimiento económico (OCDE, 2014; IMF, 2019).

Como ocurre con las hambrunas, los déficits en educación despliegan sus efectos a lo largo de períodos de tiempo prolongados y son más graves cuanto más tempranos en el ciclo vital, de ahí que se insista en la educación infantil (de 0 a 3 años) (ver aquí), y en la nutrición y atención a la salud infantil como claves para el desarrollo futuro. Experimentos naturales de privación en la infancia y durante la etapa uterina, como el de parte de Holanda al final de la Segunda Guerra Mundial, muestran con extraordinaria claridad los efectos a largo plazo sobre la salud en la edad adulta, el nivel educativo alcanzado, el nivel socioeconómico y la mortalidad prematura  (ver aquí, aquí y aquí). También se han demostrado los efectos a largo plazo sobre la salud de la malnutrición fetal durante la gran hambruna en China en 1959-61 (Kin,  Fleisher y Sun, 2016). Los análisis del seguimiento de la cohorte de los 17,415 niños británicos nacidos en una semana específica de 1958 aporta evidencia causal sobre el efecto persistente de las circunstancias socioeconómicas desfavorables durante la infancia, que incluso condicionan la forma de envejecer.

La situación de España

En un período de apenas 30 años se han producido avances notabilísimos en algunos indicadores educativos. El porcentaje de población adulta (25-64 años) que cuenta únicamente con estudios secundarios obligatorios ha disminuido de forma espectacular (del 76,0% en 1992 al 38,7% en 2019), mientras que la proporción de adultos con educación superior se ha triplicado hasta alcanzar ese mismo nivel (del 12,8% al 38,6%) (ver aquí). Sin embargo, y a pesar de los logros, persisten algunos problemas importantes, que lo son más si los observamos desde la perspectiva de un mundo cada vez más globalizado y con economías progresivamente interrelacionadas, en el que los fenómenos de automatización y robotización tienden a incrementar la demanda de trabajadores con altas competencias o habilidades (véase la contribución de Cabrales al informe económico y financiero de Esade, 2020).

Los indicadores de resultado de las pruebas objetivas que proporcionan los famosos informes PISA, que evalúan las competencias en ciencias, matemáticas y comprensión lectora de los estudiantes de 15-16 años, así como los resultados del programa de evaluación de competencias para la población adulta entre 16 y 64 años (PIAAC, por sus siglas en inglés), sitúan a España por detrás de la media de la OCDE (porcentaje de adultos que puntúa bajo en comprensión lectora: 27,5% vs. 19,7%, respectivamente; porcentaje que puntúa bajo en matemáticas: 30,6% vs. 23,5%) (aquí). Algo similar sucede con otros estudios realizados por la IEA (International Association for the Evaluation of Educational Achievement), como el TIMSS (Trends in Mathematics and Science Studies) y el PIRLS (Progress in international Reading Literacy Study), en los que se evalúan las competencias de los estudiantes de 4º de Primaria. Además, en España persisten elevadas tasas de abandono temprano y de retraso en los estudios y nuestros estudiantes han desarrollado menos que en otros países la capacidad para el trabajo autónomo (ver aquí), lo que se traduce en un menor aprovechamiento de la experiencia del aprendizaje durante el confinamiento de la Covid-19.

Por otra parte, es bien conocido el papel que el entorno socioeconómico juega en los resultados académicos, y cómo en España existe una notoria segregación de los estudiantes en las etapas obligatorias entre aquellos con entornos más desfavorables (relativamente concentrados en centros de titularidad pública) y los mejor situados (concentrados en los de titularidad privada), lo que reduce el efecto igualador de las oportunidades que se presupone a la educación. Las cifras a este respecto son muy llamativas: el 33% de los estudiantes procedentes de entornos menos favorables están escolarizados en centros de titularidad pública, frente al 8% en centros privados; por su parte, el 65% de aquellos que proceden de entornos socioeconómicos más favorables acuden a centros de titularidad privada, y solo un 7% a centros públicos (ver aquí).

Los efectos a corto y a largo plazo de la Covid-19

La suspensión de las clases presenciales como consecuencia de las medidas de lucha contra la propagación de la Covid-19 ha hecho tangibles, primero, y amplificado, después, las diferencias existentes en el desempeño educativo por estrato social. El acceso a los medios técnicos (ordenador o tableta que pudiera dedicarse al estudio, conexión a internet) y el apoyo del medio familiar (particularmente importante en los niveles no universitarios) es radicalmente diferente según niveles socioeconómicos, y es de esperar que tenga consecuencias ya a corto plazo en el rendimiento académico. Por ejemplo, el estudio internacional TIMSS muestra cómo, en España, las diferencias entre los resultados de los estudiantes cuyos padres tienen estudios primarios y los de aquellos con estudios universitarios alcanza los 87 puntos en matemáticas y los 86 en ciencias, lo que marca el salto entre un nivel de rendimiento bajo y un nivel medio (aquí).

Todo apunta a que la enseñanza on-line, aunque combinada con la presencial, ha llegado para quedarse, sobre todo en las aulas universitarias. Algunas universidades clásicas habían estado experimentado en los últimos años con cursos y programas on-line, en plataformas propias o en grandes redes como cursera o edX, así como en el apoyo remoto a través de internet como complemento de la enseñanza presencial. Ahora, el proceso se ha acelerado y muchas, las menos preparadas, han tenido que improvisar. Pero más allá del espacio donde tenga lugar la clase, este cambio de modelo implica una redefinición del papel de profesores y alumnos, donde los segundos deberán abandonar su papel pasivo y erigirse en sujeto activo de su aprendizaje, actuando los primeros más como guías y acompañantes en ese proceso que como transmisores de conocimientos. No es solo una cuestión individual de los profesores, sino un cambio en profundidad de la organización de la docencia y de la búsqueda de nuevos estándares. El éxito de este modelo estará condicionado, no solo por cómo se desenvuelvan los profesores en este nuevo entorno, sino también por cómo de preparados estén los estudiantes para el aprendizaje “autónomo” y por la disponibilidad de los recursos necesarios para que los centros puedan promover ese cambio de paradigma. De nuevo, es previsible que el gradiente social deje su huella. Además, se atisba la posibilidad de importantes diferencias en las iniciativas de adaptación entre regiones, centros y profesores, que de materializarse derivarán en desigualdades notables en los resultados educativos (aquí).

La epidemia de la Covid-19 nos ha recordado la vulnerabilidad de la economía española, con una productividad total de los factores en descenso desde hace décadas, atribuible a la excesiva especialización en construcción y hostelería (aquí), donde además el turismo tiene un peso muy notable y las actividades productivas con un elevado contenido tecnológico registran un peso relativamente reducido. Para responder a estos problemas, el sector educativo deberá hacer un importante esfuerzo, tanto para mejorar las competencias de los estudiantes (sobre todo de las que no son fácilmente sustituibles por máquinas), como para producir el tipo de egresados que se requieren para el tan reclamado cambio de modelo productivo. De hecho, ese es el foco principal del dictamen de la Comisión de reactivación económica del Congreso de los Diputados, que menciona la palabra “digital” en 20 de sus 29 páginas.

¿Podemos hacer algo?

Es fácil trazar el paralelismo entre las acciones que deberían desarrollarse para mejorar la educación y las que deberían abordarse para mejorar el Sistema Nacional de Salud.

El conjunto del sistema educativo debería ofrecer y proveer formación a lo largo de la vida (como los profesionales de atención primaria, de la cuna a la tumba), capaces de reconvertir a los nuevos parados hacia las competencias digitales y a los cambios en el mercado laboral. Programas y centros progresivamente internacionalizados (competencias lingüísticas, asegurando al menos el dominio del inglés, y digitales), y coordinados entre niveles educativos.

A corto plazo, se hace necesaria la vuelta a la presencialidad, garantizándola de menos a más edad, y rescate de los que han quedado atrás, además de un plan de escenarios emergentes de cierre local o general, en línea con lo que propone el grupo FEDEA (ver aquí) y la mayor parte de protocolos de vuelta a la actividad docente de las Comunidades Autónomas.

A medio y largo plazo hay retos relacionados con la selección del profesorado, con sus incentivos, incluyendo el marco regulatorio laboral, con la formación continua del profesorado, con el diseño de las titulaciones y su orientación a contenidos, y con la financiación del sistema.

1. Selección de profesorado. Prácticamente ningún otro aspecto medible de las escuelas es tan importante y determinante del rendimiento académico de los estudiantes como los profesores. Los países que mejores resultados obtienen en las pruebas internacionales tienen un denominador común muy sólido: son capaces de atraer a los mejores estudiantes a la profesión docente. Hanushek y otros han trabajado reiteradamente estos temas para tratar de identificar el perfil del profesor más adecuado. No se encuentra una relación consistente entre el rendimiento de los estudiantes y el hecho de que el profesor haya adquirido más formación, obteniendo un título de máster o siguiendo un programa de estudios intensivo dirigido a mejorar dicho rendimiento. Tampoco importaría demasiado la experiencia, excepto en los primeros años en los que el profesor va desarrollando su cualificación. Dicho de otro modo: “el que vale, vale” y esto no se puede saber hasta que ha estado en su puesto unos cuantos años. En cualquier caso, la falta de validez externa de investigaciones desarrolladas en otros entornos aconseja prueba y error en relación con propuestas como la de un sistema tipo MIR para la formación de profesores. Desde 2010, se ha introducido ya como requisito previo para acceder a la docencia el Máster de Formación del Profesorado, aunque se necesita una evaluación objetiva de estos programas.

En la era de los algoritmos de aprendizaje automático, el futuro de la inteligencia es humano. Deberíamos aprender a usar los últimos dispositivos, pero las escuelas y los sistemas educativos están formados por personas. Necesitamos reclutar a los mejores maestros, entrenarlos bien y darles la libertad de mejorar.

2. Retribuciones, otros incentivos y autonomía de gestión. En la comparativa internacional, nuestros profesores de primaria y secundaria no salen mal parados. Falta claramente carrera profesional, que bien puede ser horizontal (reconocimiento de categorías) para quienes no quieran dedicarse a la gestión. En España, las condiciones laborales “clásicas” de los profesores son razonablemente buenas en comparación con otros países de la OCDE: muy buen salario medio y no demasiadas horas de clase, pero hay otros factores que también importan y a los que prestamos atención seguidamente.

El sistema de oposiciones no se interesa en absoluto por las habilidades no cognitivas de los profesores o su nivel de madurez para gestionar un grupo de niños. Además, el coste de preparación (monetario y temporal) de las oposiciones supone una importante barrera de entrada, especialmente para los mejores, y el máster obligatorio de secundaria, una barrera de acceso cuyo coste-efectividad desde la perspectiva social habría que conocer.

Coyunturalmente, con urgencia por razones de Covid-19 pero tal vez con efectos permanentes, las Comunidades Autónomas están contratando un gran contingente de profesores, extraídos de las llamadas «bolsas», sin posibilidad de selección y sin más exigencia que poseer las credenciales mínimas de titulación. El riesgo es que puedan consolidarse en sus puestos profesores mediocres que terminen perpetuando la ignorancia, especialmente en la enseñanza pública. Esa contratación masiva tendría además limitada su efectividad por el blindaje sin parangón de los docentes: exención de dar clase presencial si tiene más de 60 años, o presenta condiciones tan frecuentes como la hipertensión. Además, junto a un buen sistema de incentivos a los profesores para la reconversión digital, sería necesario exigir un nivel mínimo de competencias digitales a los nuevos contratados en el curso 2020-21, en el que con alta probabilidad tendrán que estar transitando entre los entornos presencial y remoto.

Una reforma que persiga mejorar la calidad de los docentes en la enseñanza secundaria pública no sería completa si no dotara a los centros de cierta autonomía en la configuración de sus plantillas, eligiendo y reteniendo a los más adecuados.

3. Rediseño de las fórmulas contractuales de los profesionales de la enseñanza, reduciendo el peso del funcionariado. El Ministerio de Universidades está preparando una reforma en profundidad de las figuras del profesorado universitario (ver aquí). La idea es ir simultaneando funcionarios y laborales en transición hacia un concepto de ‘servicio público’ y no de ‘función pública en propiedad’. Se trataría de una estrategia de ‘radicalismo selectivo’ para evitar la formación de coaliciones de bloqueo, utilizando un proceso gradual de selección abierta de los mejores cuyos eventuales buenos resultados ayudarían a la difusión y generalización del proceso. Sorprende ver la reacción a las intenciones del ministro Castells, quien simplemente pretende imitar aquello que sabemos funciona, también en España: autonomía de gestión en un marco de competencia por comparación en calidad que insta a seleccionar a los mejores candidatos, pues de ello depende sobremanera el futuro del centro.

4. Formación continuada del profesorado, con programas que se incorporen de manera obligatoria a sus tareas, y que sustituyan al modelo actual, de oferta desestructurada y voluntaria. En este aspecto, los profesores se enfrentan (nos enfrentamos) a la misma situación que muchos estudiantes: ausencia de capacidad o criterio para seleccionar los recursos que pueden resultarnos útiles de entre una oferta amplísima y muy heterogénea.

Convendría asimismo, en las actuales circunstancias, recuperar y ampliar el Plan de Refuerzo, Orientación y Apoyo, así como otras medidas aquí propuestas, para paliar el muy desigual impacto que la prolongada falta de presencialidad está teniendo. En general, existe un acervo de experiencias aprovechables y difundidas por intermediarios del conocimiento como la Fundación Bofill, What Works Network, la Education Endowment Foundation, la Evidence for ESSA, el Instituto Nacional de Evaluación Educativa hasta 2014, entre otros.

5. Racionalización de la oferta, tanto en lo que respecta a centros (difícil aspirar a la excelencia si hemos de satisfacer el capricho de tener de todo en todas partes) como a titulaciones (restringirnos a lo que aporta valor, aplicando criterios de coste-efectividad e impacto presupuestario con participación que permita expresar preferencias). Los procedimientos de acreditación y modificación de nuevas titulaciones han de ser ágiles y flexibles, permitiendo adaptaciones a los rápidos cambios en el conocimiento. En el mapa de titulaciones, la formación profesional y sus conexiones con la enseñanza secundaria post-obligatoria y superior han de ser impulsados y reforzados con criterios de necesidad social. Porque en último término el sistema educativo no está solo para adaptarse a las demandas del mercado laboral, también está para cambiar esas demandas ofreciendo vías de reconversión productiva. Ese cambio ha de ser coordinado y factible.

El viraje necesario y repentino impuesto por la Covid-19 hacia el uso extensivo e intensivo de nuevas tecnologías para el aprendizaje en remoto se complica administrativamente en un país cuyo mapa de titulaciones está hiper-reglamentado y supervisado por una agencia, la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA), que requiere una extraordinaria energía para desbrozar la jungla administrativa con acreditaciones y Modificas de los títulos oficiales. La reforma de Bolonia se inició hace ya veinte años (en 1999 se pasa a medir la producción con el Sistema Europeo de Créditos ECTS, equivalentes a 25 horas de trabajo activo), pero la transición hacia el nuevo modelo formativo ni ha culminado ni se ha asimilado. El mapa de titulaciones oficiales de grado, máster y doctorado en España contiene 9.833 titulaciones. En el Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT) aparece la palabra “Economía” en 63 títulos de grado,  127 de máster y 128 de doctorado.

Los procedimientos VSMA (Verificación-Seguimiento-Modificación-Acreditación) se parecen a las partes de ‘metodología’ de muchas memorias para plazas universitarias: todo eso de Kuhn y Feyerabend se copiaba…como se copia ahora lo relativo a VSMA cambiando lo que haya que cambiar según titulación. Hace falta un control público de mínimos, pero no sustituir el juicio de rankings internacionales, nacionales, preferencias de alumnos, etc.

6. Orientación de la educación hacia las competencias (el equivalente a los resultados en salud) en lugar de hacia los contenidos (procedimientos, equivalente a medir actividad en el sector sanitario). La formación orientada al mercado, a cargo de multinacionales, empresas, universidades, plataformas educativas tipo coursera y similares, está ya muy internacionalizada y provocará que muchas de las universidades presentes desaparezcan. Para evitar la extinción, es preciso cambiar la gestión, como se señala en la colección de ensayos Higher education in 2040. A sinking ship?, editado en 2017 por Bert van der Zwaan. Para el caso de España, de momento y previendo refugio universitario en el monopolio para otorgar títulos que permitan presentarse a oposiciones, ayudaría tanto a un ‘mejor Estado’ como a la orientación a competencias que las pruebas de acceso dejaran de ser memorísticas, mientras persista el funcionariado, y se basaran también en habilidades, aptitudes y actitudes.

7. Financiación adecuada. La tasa de rendimiento de la inversión educativa decrece según se crece en edad, y se escala hacia arriba en nivel socioeconómico. Pero en España la pirámide de financiación pública de la enseñanza está invertida. La universidad constituye el estadio más barato para muchas familias del proceso formativo. En el capítulo IV de la Crítica del programa de Gotha, Karl Marx escribía en 1875 (traducción al inglés): «In some states higher education institutions are also ‘free’, that only means in fact defraying the cost of education of the upper classes from the general tax receipts». Esa afirmación está vigente en la actualidad (Cabrales, Güell, Madera y Viola, 2019).  Y más ahora tras la reducción de tasas universitarias. Hablamos mucho de progresividad fiscal, pero olvidamos completamente el otro platillo de la redistribución de renta, el de la utilización de servicios financiados públicamente: en España el 20% de las familias de renta más alta reciben el 25% de los beneficios sociales mientras que el 20% de las familias de renta más baja recibe únicamente el 10% de los beneficios sociales (García Montalvo, La Vanguardia 18 julio 2020).

Concluyendo

En suma, se trata de aplicar el buen sentido y, como recomienda el World Development Report 2018, valorar los resultados de la educación, actuar basándose en el conocimiento científico y alinear intereses de los actores con el interés general. En el caso específico de España, destacamos dos retos: invertir en capital humano y buen gobierno para una buena gestión de la educación:

• No se trata de subir generalizadamente sueldos y contratar personal, sino de efectuar inversiones en capital humano, capital físico y organizativo, con un período de inicio y otro de final (no adquieren carácter permanente), financiables por el programa Next Generation de la Unión Europea, y que bien escogidas pueden ayudar a subir la productividad total de los factores, el talón de Aquiles de nuestra economía.
• Mejorar la gestión pública. No se ha cogido por los cuernos el toro de la reforma de la administración pública, cuando se sabe que una mayor autonomía de gestión y la personalidad jurídica propia favorecen la eficiencia. Las pandemias y, sobre todo, la inevitable transición energéticaexigen no tanto más Estado como mejor Estado. Puede hacerse, pero no será fácil cambiar a un marco de autonomía responsable, pues para vencer conservadurismos y propiciar una mejor gestión pública, como la de Dinamarca o Portugal,  se precisa de una mejor política. Si la imparcialidad, calidad regulatoria, efectividad gubernamental, control de la corrupción, respeto a la ley, -buen gobierno, en suma-, ya sabíamos eran la auténtica riqueza de las naciones, ahora, cuando se precisa de mejor Estado, esa mejora de la gestión pública se ha convertido casi en clave definitoria de nuestro futuro.

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 Resumen

La existencia de desigualdades en salud entre diferentes grupos de individuos es un hecho aún vigente en nuestra sociedad. Una buena parte de estas diferencias vienen explicadas por la existencia de un gradiente social en el estado de salud. Este gradiente determina que las personas con menor nivel educativo, bajo nivel ocupacional o con un nivel de ingresos más bajo, suelen morir a edades más tempranas así como padecer más problemas de salud y referir una salud autopercibida más pobre.

Relacionado con este gradiente social existe una dimensión de género que determina que, a pesar de que las mujeres viven de media más años que los hombres, éstas tienden a declarar una salud más pobre y a presentar mayores tasas de morbilidad y discapacidad en comparación con los hombres. Este hecho, conocido en la literatura como la ‘paradoja de género en salud’, es donde se enmarca esta tesis doctoral.

Por lo tanto, hemos analizado el papel que juegan la educación, el capital social y las políticas familiares a la hora de explicar las desigualdades de género en salud en España y en Europa. Para analizar cada uno de estos determinantes, se elaboraron cuatro publicaciones científicas.

En el primer artículo analizamos el impacto de la educación superior en la percepción de la salud de hombres y mujeres para tratar de contrastar la existencia de diferencias de género y comprobar si el efecto positivo de la educación superior ayuda a las mujeres a superar la brecha de género en salud. Para ello, se analizaron los datos transversales del año 2012 de la European Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC) para España, y se tomó como variable dependiente la salud autopercibida de los individuos. Esto nos permitió estimar un modelo de regresión multinivel logit bivariado, reportando odds ratios. Los resultados muestran la existencia de diferencias de género en salud entre la población con menor nivel educativo en España, donde las mujeres presentaron un 15% menos de probabilidad de declarar una buena salud en comparación con los hombres. Los posibles factores que explican esta diferencia son la mayor probabilidad de trabajar a tiempo parcial y la carencia material[1] en el hogar que sufren las mujeres con este nivel formativo. En cambio, entre las personas con mayor nivel formativo (principalmente universitario), no se observaron brechas de género estadísticamente significativas. Además, se aprecia que la educación puede mejorar la percepción que tienen de su salud tanto hombres como mujeres. Por lo tanto, se concluye que las políticas dirigidas a la promoción de la educación no solo contribuyen a mejorar la salud de la población en general, sino que también ayudan a mitigar la brecha de género en salud autopercibida en España.

En el segundo artículo comprobamos si el capital social tiene un impacto diferenciado en la salud de hombres y mujeres en Europa y, si el hecho de contar con un mayor y más variado nivel de capital social, ayuda a las mujeres a superar la brecha de género en salud. En este artículo utilizamos los datos de la primera oleada de la European Social Survey (ESS) del año 2016. Como variable dependiente empleamos de nuevo la salud autopercibida de hombres y mujeres, lo que nos permitió estimar un modelo de regresión multinivel Poisson, reportando en este caso ratios de prevalencia. Los resultados apuntan a que, efectivamente, el capital social tiene un impacto diferenciado en la salud de hombres y mujeres en Europa, ya que las conexiones sociales a las que ambos tienen acceso son diferentes. Comprobamos que, entre los hombres, participar en grupos de acción social o política redujo en un 12% su prevalencia de manifestar una salud pobre, mientras que este hecho no fue estadísticamente significativo entre las mujeres. En cambio, para las mujeres y no para los hombres, contar con más personas sobre las que hablar de temas íntimos y personales fue un factor protector para su salud. Por otro lado, aumentar la participación de las mujeres en grupos de acción política o social para paliar la brecha de género en salud autopercibida podría resultar contraproducente para algunas de ellas. Dedicar menos tiempo a la familia, que es donde tienen principalmente concentradas sus redes sociales, podría dar lugar a situaciones de mayor estrés para ellas al no contar con el apoyo emocional y/o psicológico necesario para afrontar sus problemas diarios. Por lo tanto, toda acción política encaminada a la mejora de la salud a través de la promoción del capital social tiene que tener en cuenta la naturaleza de género que tiene este concepto y los estereotipos que aún existen en las sociedades europeas, es decir, los roles y responsabilidades que se asignan a hombres y mujeres de manera diferenciada.

Las diferencias de género en salud no solo se manifiestan en la salud autopercibida, sino que se extienden a más indicadores de salud como la salud mental o la esperanza de vida. Debido a ello, en el tercer artículo proponemos un nuevo indicador para medir la salud de los hombres y las mujeres en el contexto de la Unión Europea. Para ello, utilizamos los datos de la European Quality of Life Survey (EQLS) del año 2012 y estimamos este indicador con la metodología de la medida de distancia P₂ (Somarriba y Pena, 2009; Zarzosa y Somarriba, 2013; Somarriba et al., 2015; Somarriba y Zarzosa, 2019). Los resultados apuntan a que la salud mental, los recursos psicosociales, la salud autopercibida y la satisfacción con la salud juegan un papel importante en la medición de la salud, al estar más correlacionados con el Indicador Sintético de Salud (ISS) estimado. Además, se observa una polarización espacial en los resultados obtenidos, donde los países del norte, sur y centro de Europa presentaron, de media, mayores puntuaciones en el indicador estimado, y una salud más pobre en los países del este europeo. También se observaron brechas de género en salud estadísticamente significativas en 19 de los 28 países analizados. Dichas brechas resultaron ser mayores en aquellos países con peores puntuaciones en el ISS.

Finalmente, el patrón territorial que se observa en las brechas de género en salud obtenidas anteriormente, nos hace sospechar que las políticas familiares aplicadas por cada uno de los países europeos podrían jugar un papel determinante en su explicación. Así, el último artículo que conforma esta tesis aborda esta cuestión. De nuevo, se utiliza la misma encuesta y la misma metodología que en el artículo anterior pero, en este caso, se estima un ISS para los hombres y otro para las mujeres, en lugar de un único indicador para toda la población en general. Además, se comparan los resultados de nuestro indicador con los resultados de la salud autopercibida, al ser uno de los indicadores más utilizados para medir la salud general de las personas. Los resultados de este artículo determinan que la salud de las mujeres es más pobre que la de los hombres, especialmente si se mide a través del ISS. Además, comprobamos que en aquellos países con un modelo de política familiar más tradicional (centro y sur de Europa), la salud de las mujeres es más pobre en comparación a la de los hombres, independientemente del indicador de salud utilizado (es decir, nuestro indicador sintético o la salud autopercibida). Sin embargo, en aquellos países con un modelo de doble ingreso (los países nórdicos) no encontramos diferencias entre hombres y mujeres cuando medimos la salud a través de su salud autopercibida. En cambio, sí encontramos que estas diferencias son significativas al emplear nuestro ISS, lo que le hace ser más sensible para medir las desigualdades de género en salud. Este hecho pone de manifiesto que las políticas de igualdad son necesarias, ya que los países que las aplican tienen mayores niveles de salud, pero no son suficientes, al detectarse aún brechas de género estadísticamente significativas.

Por lo tanto, considerar la salud como un concepto multidimensional que abarca tanto aspectos objetivos y subjetivos, es esencial para comprender mejor la naturaleza de las desigualdades de género en salud en España y en Europa. Además, todos los determinantes analizados en esta tesis doctoral nos permiten comprender mejor el motivo por el que se producen las desigualdades de género en salud así como su magnitud, con el objetivo de facilitar el diseño más preciso de políticas encaminadas hacia la igualdad que permitan que el disfrute de una buena salud, no sea una cuestión de género.

[1] Un individuo sufre carencia material en el hogar cuando no puede permitirse al menos cuatro de los siguientes nueve conceptos: ir de vacaciones al menos una semana al año; una comida de carne, pollo o pescado cada al menos 2 días por semana; mantener una vivienda con una temperatura adecuada; afrontar gastos imprevistos; disponer de automóvil; disponer de teléfono; disponer de televisor en color; disponer de una lavadora; o haber tenido retrasos en el pago de gastos relacionados con la vivienda principal o en compras a plazos en el último año.

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Es un placer presentar la primera entrada de nuestro nuevo Blog, Economía y Salud. Tras estos 30 años, el Boletín se adapta a las nuevas tecnologías y se transforma en un Blog. Después de varios meses de trabajo, aquí estamos, con mucha ilusión con esta nueva iniciativa de AES. Mantenemos el mismo espíritu de nuestro querido Boletín, pero tenemos que movernos con los tiempos. Y la rapidez en la difusión de la información es primordial. Y de eso se trata en nuestro Blog, que se nutre, al menos de momento, del Boletín; y así, el Boletín seguirá publicándose cada 3 a 4 meses aproximadamente.

La segunda característica de nuestro entorno es la necesidad de trabajar en grupos multidisciplinares para tomar mejores decisiones. Por eso, el Blog Economía y Salud nace también ofreciéndose como un vehículo de comunicación y colaboración entre distintas sociedades científicas (y por qué no, con la sociedad en general); en el fondo, en (casi) todas las decisiones que se toman, la “economía” juega un papel (más o menos) importante; y en el ámbito de la sanidad no es una excepción.

Para presentar el Blog, hemos pedido al primer presidente de AES (Lluís Bohigas) y al presidente actual (Eduardo Sánchez-Iriso), que escriban una reflexión en torno al nuevo Blog; Lluís mirando un poco al pasado y Edu al futuro. Agradecerles, como no, sus palabras. Si es que con gente como ellos, ¡AES solo puede ir a mejor! También agradecer a la Junta Directiva por su apoyo incondicional en este proceso de transición, y en particular, a Ruth Puig-Peiró, por su ayuda técnica en la creación del Blog.

Por último, no duden en contactar con nosotros si quieren colaborar. ¡Sugerencias para mejorar el Blog son más que bienvenidas!

Esperamos que disfruten de la lectura de esta entrada, y de las futuras, como no.

Aquí les dejamos con las palabras de Lluís y Edu.

Los Editores

30 años

Este mes de abril se ha publicado el Boletín 90 de AES; hace 30 años se publicó el número 1, exactamente en diciembre de 1987. Los objetivos del Boletín descritos en la Editorial del número 1 eran: “Sale por fin, a la luz el primer número del Boletín de AES con un doble propósito: servir de medio de difusión de la disciplina y de órgano de comunicación entre sus miembros”. Estos dos objetivos se han mantenido durante este tiempo, aunque ha cambiado el formato, primero era en papel y ahora en versión digital. La Junta Directiva actual propone un nuevo cambio: un Blog. Hay que adaptarse a la evolución de la tecnología, aunque los objetivos sigan siendo los mismos. A lo mejor este cambio nos facilita la participación, lo cual es bueno.

El repositorio de los 90 boletines durante estos 30 años nos permite observar la evolución de la Asociación. En el Boletín 1 se decía que AES estaba formada por 105 socios, hoy superamos los 700, la tasa de crecimiento no está nada mal. Para ello ha sido fundamental la continuidad del trabajo. En el caso del Boletín fue fundamental la tarea de Txomin Uriarte, director del Boletín durante muchos años.

En el mismo número 1 hay dos actuaciones que también han contribuido a la continuidad de AES y en las que participé. En la editorial se dice: “la institucionalización de AES se ha conseguido después de casi seis años, gracias a la inquebrantable insistencia de su primer presidente, Lluís Bohigas”. Creo que fue bueno crear AES como asociación, aunque esto me costara tiempo y esfuerzo. Con el tiempo todo se complica; he participado recientemente en la creación de otra asociación: Cercle de Salut, y el papeleo necesario para hacer una asociación se ha multiplicado.

El mismo Boletín da cuenta de los acuerdos de la Asamblea de socios de 1987 celebrada en Málaga: “renovación de cargos de Junta Directiva, cesando, por sorteo, Lluís Bohigas, José Luis Martínez Zahonero y Joan Rovira. Se presentaron a la reelección y terminan por ser elegidos Joan Rovira, Carlos Murillo y Fernando Antoñanzas”. Joan Rovira fue elegido nuevo presidente. En los estatutos de AES que redacté, la Junta Directiva se renovaba cada año en un tercio, lo que permitía a todos los socios acceder con facilidad a la Junta. La Junta a su vez elegiría presidente. De esta forma hay muchos socios que han participado en la Junta y AES ha tenido más de una docena de presidentes. La participación ha dado fuerza y continuidad a la Asociación. Había sin embargo un momento delicado en este asunto y era la primera renovación de la Junta, es decir, los primeros tres que cesaban. Se decidió que el sorteo era la forma más justa de tomar la decisión. Sorteamos y me tocó estar en los tres primeros que salíamos. Podía volver a presentarme y seguir como presidente, pero decidí no hacerlo. Era una forma de dar credibilidad a los estatutos. Para dar fuerza al argumento de la participación y renovación, el primer presidente no debía seguir y así lo hice.

30 años más tarde creo que tanto crear AES como no renovar como presidente, fueron decisiones buenas.

Lluís Bohigas

Un alumbramiento bien cimentado

Nace el Blog Economía y Salud; las perspectivas para el mismo son altísimas, debido a que parte de unos cimientos que no pueden ser mejores, nuestro apreciado Boletín. Me viene a la cabeza la famosa cita de Bernardo de Chastres “Si he logrado ver más lejos, ha sido porque he subido a hombros de gigantes”; confiemos que se cumpla una vez más.

El Boletín ha servido de medio de transmisión entre los socios y cuando uno se dedica a releer números de otro siglo, llega inexorablemente a la siguiente conclusión: cuánto tiempo pasado y qué poco hemos cambiado, nada me atrevería a decir.

Muchos son los que han colaborado de una u otra forma y es injusto no hablar de todas las colaboraciones, cantidad de artículos con un nivel científico que ya quisieran para sí revistas de alto standing. Por cuestiones obvias, dejaré únicamente tres pinceladas que vienen a mi memoria cuando hablamos del Boletín. Primeramente, recuerdo que un día, hace tres o cuatro años, me topé con el Himno del Economista de la Salud (Boletín 1, página 5) y yo, sin saber que teníamos Himno (y con letra), me encantó averiguar cómo se generó y comprobar que el espíritu del mismo sigue vivo en el ADN de AES. En segundo lugar, una crónica, elaborada por Salvador Peiró que bajo el título Diario de verano de un presi del Comité Científico, elaboró una de esas lecturas que le sorprenden a uno riendo en solitario delante del ordenador, mezcla de conocimiento y anecdotario, unido por buena pluma. Por último, un trabajo elaborado por nuestra querida Bea, que recoge el especial dedicado a los 25 años de AES. Una lección magistral que comienza, cito: “Cuando me presento como economista de la salud me suelen preguntar “¿Pero qué es eso?” “¿A qué se dedican?” “¿Para qué sirve?”…” lectura esencial para todo aquel que quiera denominarse «economista de la salud»; como anécdota comentar que en este mismo número había hasta sección de Humor.

La pretensión de este Blog que ahora surge es mantener el espíritu del Boletín, con más dinamismo, mayor inmediatez, confiando que haga la comunicación entre los socios más fluida e incorporando un mayor número de secciones, así como otras posibilidades técnicas que da la herramienta. Por mi parte, confío que no pierda el espíritu desenfadado de sus cimientos. Por ello y para ello, permítanme un brindis inaugural para este Blog que comienza, con AES en el corazón:

Por ir terminando, todo lo emprendido desde la Asociación de Economía de la Salud tiene muchas horas de esfuerzo voluntario y altruista digno de admiración. Desde aquí mi más sincero agradecimiento a todos/as los/as futuros/as autores/as y colaboradores/as de este Blog.

Como conclusión, me remitiré a lo que dice la canción: “Cuando se cierra una puerta, siempre se abre una ventana, hay que tomárselo con ganas…” (La Pegatina)

Queda oficialmente inaugurado este Blog Economía y Salud.

MUCHOS QALYs PARA TOD@S!!!!!!

Eduardo Sánchez-Iriso

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