Un intento de resumen de la vida académica de Joan

Reconociendo que cualquier intento de resumir la vida y obra de un académico siempre será incompleto, en esta entrada destacamos algunos aspectos de la investigación del profesor Rovira que consideramos entre sus contribuciones más significativas, tal y como comentamos en el artículo introductorio del special issue.

Se puede afirmar, sin exagerar, que Joan Rovira fue un pionero en el análisis de la fijación de precios y el reembolso de medicamentos, así como en el estudio de los mecanismos para controlar el gasto farmacéutico y garantizar un acceso global equitativo, y en la estandarización de la evaluación económica – fue autor de las primeras guías utilizadas por el ministerio.

Entre sus grandes aportaciones destacó su capacidad para abordar el reto permanente de equilibrar la promoción de la innovación farmacéutica con el objetivo del acceso universal, y asesoró a una multitud de gobiernos, desde Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador y otros, creando modelos de decisión para determinar qué precio debían pagar por los medicamentos que su población necesitaba. En el ámbito de los medicamentos huérfanos, por ejemplo, exploró el complejo desafío económico de financiar tratamientos para enfermedades raras, defendiendo la necesidad de diseñar políticas sostenibles que conciliaran los incentivos a la investigación con la asequibilidad. Asimismo, aunque fue Senior Economist del Banco Mundial, no estaba muy seguro de su función, y aprovechó su trabajo para investigar la efectividad y eficiencia de los préstamos farmacéuticos otorgados por instituciones internacionales como el Banco Mundial, y, desde su labor editorial, subrayó la urgencia de establecer estrategias de precios justos en países de bajos ingresos.

En los últimos años, además, mostró un creciente interés por la economía del comportamiento y por la participación pública en la toma de decisiones sanitarias, convencido de que la legitimidad social es tan importante como la solidez técnica en el diseño de políticas de salud. Esta edición especial recoge y desarrolla ideas en línea con estos temas, como destacamos a continuación:

(i) Estandarizar y ampliar la evaluación económica de tecnologías sanitarias

El primer bloque de este número especial se centra en cómo respaldar la toma de decisiones basadas en evidencia en salud. Vallejo-Torres, Oliva-Moreno y Lobo (2025) analizan la incorporación de evidencia económica en los Informes de Posicionamiento Terapéutico en España. Aunque cada vez se hace más referencia a datos de coste-efectividad, su aplicación práctica en reembolsos aún es desigual. Los autores insisten en la necesidad de una mayor consistencia metodológica y expectativas regulatorias claras—una agenda plenamente alineada con la defensa de Rovira por la estandarización y la transparencia en evaluaciones económicas.

(ii)  Racionalizar la toma de decisiones sanitarias

La complejidad de cómo se toman las decisiones de reembolso es otro de los grandes debates actuales. Rejon-Parrilla, Epstein, Pérez-Troncoso y Espín (2025) aportan una perspectiva valiosa mediante entrevistas con expertos en política sanitaria en España, subrayando que estas decisiones requieren equilibrar economía, evidencia clínica, valores éticos y presiones políticas. Recomiendan que los reembolsos consideren explícitamente necesidades médicas no cubiertas y enfermedades raras, utilizando medidas como los años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs, en inglés) y umbrales de coste-efectividad. Este debate refleja el impacto de Joan en la formación y difusión de la evaluación económica.

En esta misma línea, Papadopoulos, Visinti, Kyriopoulos y Kanavos (2025) analizan los determinantes de recomendaciones negativas en las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS o HTA, en inglés). Detectan que los medicamentos contra el cáncer o huérfanos, la baja calidad de evidencia y la incertidumbre en coste-efectividad son factores clave que determinan esta dirección negativa de las recomendaciones en ETS. Además, muestran diferencias sistemáticas entre agencias de ETS, especialmente en tratamientos oncológicos y de enfermedades raras, un terreno donde Joan había hecho contribuciones decisivas.

(iii) Hacia un acceso justo a los medicamentos

Garantizar un acceso justo, transparente y sostenible a los medicamentos fue otra de las pasiones de Joan. Desde los años noventa ya exploraba mecanismos internacionales para mejorar la asequibilidad, como el precio de referencia externo o las estrategias de financiación del Banco Mundial. Fernández, Del Llano Vidal, Espín y Del Llano (2025) retoman este debate y evalúan la evidencia de iniciativas que van desde modelos alternativos de innovación y producción, hasta la gestión de la propiedad intelectual y nuevas formas de compra pública. El artículo pone de relieve que el acceso equitativo a los medicamentos sigue siendo un reto que cumplir.

(iv)  Sistemas de salud participativos y sostenibles

El último bloque de este número aborda cómo reforzar la participación pública y responder mejor a las necesidades locales de salud. López-Valcárcel y López-Casasnovas (2025) estudian los efectos de la descentralización durante la pandemia de COVID-19 en España. Concluyen que permitió respuestas más adaptadas a cada región, pero subrayan la necesidad de mecanismos de coordinación para garantizar la equidad. El uso de AVAC para evaluar la respuesta sanitaria refleja la visión de Joan sobre marcos de evaluación integrados en contextos nacionales y multilaterales.

De manera complementaria, McGuire, Wharton, Hodgson, Kourouklis, Jofre-Bonet y Tran (2025) proponen un nuevo índice para medir la resiliencia y sostenibilidad de los sistemas de salud, permitiendo comparaciones internacionales y seguimiento a lo largo del tiempo. Esta línea de investigación está en plena sintonía con la mirada amplia y transformadora que caracterizó siempre el trabajo de Joan Rovira.

Sin olvidarnos

Uno de los rasgos más distintivos de Joan Rovira fue su aportación de ideas prácticas que pudieran servir para el diseño de políticas de salud y de acceso a medicamentos en Europa y Latinoamérica. Por ejemplo, abordó el concepto de “precios equitativos” para mejorar la asequibilidad de medicamentos en países de bajos ingresos y exploró cómo la cooperación regional podía facilitar el acceso a tecnologías sanitarias. También, los desafíos globales, como la escasez de medicamentos y las desigualdades en el acceso a terapias esenciales, desarrollando modelos de decisión aplicados especialmente en América Latina para equilibrar la innovación con las limitaciones presupuestarias. Al mismo tiempo, se interesó por cuestiones conceptuales de fondo, como el alcance del concepto de “bienestar” o la forma en que los sistemas de salud definen y miden el “valor”, incorporando dimensiones éticas y sociales como la equidad y la autonomía.

Este número especial no solo sirve para poner en valor las contribuciones de Joan, sino que esperamos que también permita dar una mayor visibilidad a sus ideas, algunas pioneras que aún están por desarrollar. No hay mejor manera de despedir a un amigo y colega que con un “hasta siempre”, y como decíamos en otra entrada con la certeza de que el “relevo está en marcha”, que seguirá inspirando a investigadores, profesionales y responsables de políticas con su ejemplo, y sus ideas.

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Adam fue mi amigo desde que nos conocimos cursando el máster primero y doctorado en Economía después en la Universidad de York. Me fijé en él desde el primer día porque ya se notaba la inteligencia de sus contribuciones. Fuimos vecinos en Bleachfield y participó en nuestras reuniones de ‘overseas’ (bring-a-bottle party). Allá conoció a Pierella Pacci, la italiana que un año después entró en el máster y que acabó siendo su mujer. Adam era más joven que yo: los grados eran más breves en el Reino Unido y yo arrastraba un año de desfase de mis cinco años de Licenciatura de Derecho que no pude iniciar a la vez que la de Economía, y además él no tuvo los 20 meses de mili que tuve yo. Cuando conocimos a Adam y especialmente cuando revoloteaba por sus primeros amores con Pierella, un servidor y los amigos italianos le identificábamos como ‘el mantequilla’, ya que le encantaba en el College este tentempié de ‘scones’ que nos zampábamos en el bar.  Muy educado y de familia conservadora, que conocimos, le integramos enseguida en el grupo y como buen inglés, no entendía nuestras ruedas con las que mutualizábamos el pago de los cafés en la coffee shop de la Murray Library por aquello del moral hazard que permitía y perdonábamos al más espabilado.

Su socialización con el ‘grupo mediterráneo’ fue total en la medida que se enamoró de Pacci. Aprendió italiano rápidamente, a degustar un buen café y a aguantar bromas y abrazos sin distancia social que diríamos ahora. Son muchísimos los recuerdos de esta época. Competí algo con él en calificaciones aunque rápidamente lo dejé.  Me ganaba en casi todo. En la única cosa en la que le gané yo fue en la finalización de la tesis doctoral. Pero tuvo truco. A mí se me acababa la ayuda y debía regresar, estábamos ya esperando nuestro primer hijo y él ya había aceptado trabajar como teaching assistant en el Departamento. Su tutor era Tony Culyer, mucho más duro que mi Alan Williams y Ron Akehurst, con lo que mi examen externo tras 4 años, juzgado por Gavin Mooney, tuvo un mejor final feliz que el suyo, al tener él que hacer algunas rectificaciones. En todo caso, su tesis sobre la demanda de salud ‘a la Grossman’ le situó en el disparadero de un sinfín de publicaciones en las que siempre mostró su excelencia.

De regreso a España siempre mantuvimos el contacto entre parejas, tanto en Menorca, Barcelona, Milán, Brighton o Washington. Un verano trabajamos juntos para tres  artículos que publicamos, estando él en Sussex, con nuestros hijos y ya en el primer embarazo de Pierella en Brighton. Se acumulan mientras escribo las vivencias. De excursiones a Scarborough bañándose en frías y turbias aguas, en cenas en las que virtuosamente tocaba el piano de maravilla, en disputas sobre lo que hacía falta supiera o no un buen economista…Él representaba la especialización (lo que sabía lo sabía al completo, pero no leía prensa económica ni el The Economist; yo la dispersión: un poco de todo y un nada de nada).  Aceptó una posición en la Universidad de Sussex cuando todos pensábamos se quedaría en York. Creo que fue Andrew Jones el que le ganó la posición. Él se alejó de York primero, se recluyó en Brighton y dio el salto definitivo al Banco Mundial junto a Pierella, una economista ‘labor and development’ con buenas publicaciones también.

Los artículos de Adam han sido seminales, tanto en el área de la demanda de salud (el diagrama a cuadrantes de producción de salud, recursos y asignación presupuestaria equitativa aún lo estoy utilizando en las clases de máster), como en el campo de la equidad y la cobertura universal, con contribuciones de amplio alcance teórico y aplicado. Desde el ECuity project en el que inicialmente participó nuestra compañera Marisol para los datos españoles, publicó una serie de investigaciones que han perdurado hasta muy recientemente con nuestro común amigo Eddy van Dorslaer.  Y junto a Owen O’Donnell, Carol Propper, Lise Rochaix…y algún Yorky más, tal como nos identificábamos herederos de la “York’s mafia” (Maynard, Culyer, Williams, Lavers, Akehurst, Hutton, Wiseman y tantos otros).  Ajustado por edad, creo debía de ser Adam el economista de la salud europeo más citado y reconocido. Y ‘relevante’ que diría Vicente Ortún.  En todo, Adam era el mejor. Como diría Mafalda, fue el mejor porque fue mi amigo.

Al final de mi mandato como presidente de iHEA tuve empeño particular en que me sucediera Adam. Tuve que neutralizar movimientos opuestos (se sabía que Adam tenía una personalidad fuerte) y convencer a Adam, para bien de reconducir la organización que yo había heredado del gran Uwe Reinhardt. Al poco tiempo de su aceptación supe que no andaba bien de salud. En nuestro encuentro en Milán ya quedó claro lo que nos acuciaba. Mutualizamos riesgos. Él estaba dispuesto a luchar bravamente. Un verano nos pidió pasar una semana en Barcelona en nuestra casa. Su hija Lilly estaba estudiando en Europa y estuvieron unos días haciendo vida de padre con hija mayor. Un gusto tenerlos a ambos. En Boston cenamos con peores noticias para él. Pero mantuvo trabajo y sonrisa. Este pasado julio unos pocos amigos fuimos llamados por Pierella para una fiesta sorpresa en Roma para celebrar sus 60 años. Cuando nos despedimos sabíamos que era un adiós para siempre. Días antes de su fallecimiento, a requerimiento de su hijo Ben le mandamos un vídeo que aquí adjunto para sus 61 años [Vídeo; Vídeo_1]. No sé si lo llegó a ver. Descansa en paz Adam. Como decimos aquí cuando muere una persona que estimas, no la pierdes sino que te abre camino para el reencuentro.

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El acto comenzó con una brillante introducción de Félix Lobo, que enmarcó el tema a tratar señalando la importancia de los determinantes sociales de la salud -más allá del papel que juegan los servicios sanitarios-, y destacando las importantes desigualdades en salud que se registran en algunos indicadores, como la esperanza de vida ajustada por discapacidad, en función del lugar de residencia. Mi intervención se centró en resumir los aspectos más importantes de los dos trabajos anteriormente comentados. El primero de ellos cuenta con tres objetivos básicos sobre la desigualdad relacionada con la renta en el uso de las citologías: a) cuantificarla; b) identificar los factores que la determinan y calcular su contribución a la desigualdad; y c) analizar su evolución entre los años 2006-07 y 2011-12. El período de estudio está marcado por las Encuestas Nacionales de Salud, que se emplearon como bases de datos, y de las que se extrae la muestra correspondiente a las mujeres que habitualmente entran en los protocolos de cribado de cáncer cervical (aquellas entre 25 y 64 años). El trabajo emplea una metodología convencional de cálculo y descomposición de índices de concentración, y aplica una descomposición tipo Oaxaca clásica en el estudio de la evolución de la desigualdad. Los resultados indican que el acceso a la citología por motivos preventivos muestra una clara desigualdad que tiende a favorecer a las mujeres con mayor nivel económico, que aumenta ligeramente en el período considerado, en paralelo a una mayor prevalencia de los hábitos preventivos por parte de las mujeres. Las principales características que favorecen el acceso al screening son las siguientes: ser española, trabajar, vivir en pareja, tener un elevado nivel educativo y un elevado nivel de renta, contar con acceso directo al médico especialista (por poseer un seguro privado o estar cubierta por alguna Mutualidad de funcionarios en la modalidad de provisión privada), y realizar algún tipo de actividad física en el tiempo libre (como proxy de la importancia que se concede a la prevención y los estilos de vida saludables). Entre los resultados obtenidos cabe destacar la menor contribución a la desigualdad que tanto la renta (que no obstante sigue siendo el factor más determinante) como el acceso directo al especialista, muestran en 2011-12 en relación con 2006-07, básicamente como consecuencia de su menor influencia en la probabilidad de acceder al screening. Por el contrario, la educación y la nacionalidad ganan peso en su contribución a la desigualdad; en el primer caso por su mayor influencia sobre el acceso, y en el segundo debido a que se acentúa la desigualdad en la distribución de la población extranjera, que tiende a concentrarse progresivamente en los deciles de renta más bajas. Los resultados sugieren que la creciente importancia de la educación se asocia a un papel cada vez más relevante del acceso a la información y a la capacidad de procesarla, mientras que la menor relevancia del acceso directo al especialista vendría dada por la cada vez más extendida incorporación del cribado en el ámbito de la atención primaria. Como conclusiones se destacan dos: la necesidad de poner el acento en los colectivos más vulnerables (mujeres pobres, con bajo nivel educativo, extranjeras) si se desea reducir la desigualdad de acceso al screening, y la conveniencia de sustituir el cribado oportunista por uno de tipo poblacional. Aunque no fantaseamos con la idea de que nuestro trabajo haya tenido que ver con la decisión del Ministerio de Sanidad, lo cierto es que en abril de 2019 se publicó una Orden Ministerial que aprobaba la implantación progresiva en un plazo máximo de 10 años del cribado poblacional del cáncer de cérvix.

Rosa Urbanos, Félix Lobo y Marisol Rodríguez durante el seminario del pasado 15 de enero.

El segundo de los trabajos presentados muestra, por su parte, la presencia de un gradiente tal que el acceso a la atención primaria y urgente (así como a la vacunación antigripal) tiende a concentrarse relativamente en la población con menor nivel de renta, mientras que el acceso a las consultas al especialista y al cribado de cáncer de mama tiende a concentrarse en los económicamente mejor situados. Estos resultados son consistentes con la evidencia previa. Además, se comprueba que la desigualdad en el cáncer de mama aumentó entre 2006 y 2012, en línea con lo apuntado por el primero de los trabajos expuestos. Por su parte, se constata una reducción en el gradiente correspondiente al acceso a primaria, acompañado de un aumento del gradiente relativo al acceso a urgencias. Estos resultados parecen sugerir que durante la crisis se acentuaron las barreras de acceso a la atención primaria, lo que pudo propiciar la búsqueda de un acceso preferente a través de las urgencias por parte de aquellas personas que tienen más dificultades para recibir la asistencia que necesitan. Por último, el análisis de las necesidades de atención médica no cubiertas a partir de datos de la Encuesta de Condiciones de Vida para el período 2004-2016 permite comprobar cómo la desigualdad social en este caso (que sistemáticamente perjudica a los menos favorecidos socialmente) evoluciona en paralelo a la coyuntura económica, reduciéndose en las épocas de crecimiento económico y aumentando de forma notable durante los años de la crisis. Como ideas finales se apuntaron las siguientes: 1) si se quiere reducir la desigualdad, el “café para todos” no sirve; 2) la no por más repetida menos necesaria reforma de la atención primaria (en el sentido de reforzar su capacidad resolutiva y mejorar su reputación), contribuiría a mejorar los indicadores de equidad del Sistema Nacional de Salud; 3) los resultados de los estudios presentados podrían considerarse como un indicador de que se está produciendo un proceso de polarización, también en la sanidad; y 4) no obstante, y pese a que la equidad de acceso tiene importancia per se, su relevancia viene determinada fundamentalmente por la forma en que las desigualdades de acceso se traducen en los resultados en salud. Es en este ámbito donde necesitamos más investigación y mejores datos para desarrollarla.

En su réplica, Marisol recordó un trabajo publicado en Gaceta Sanitaria para ilustrar cómo las dificultades de acceso al cribado están claramente asociadas a la mortalidad por cáncer de cérvix, y también disertó sobre las paradojas que nos dejó la crisis, aludiendo al cambio en el perfil de la población pobre como consecuencia del empobrecimiento de los jóvenes y del papel protector de las pensiones de jubilación para las cohortes de más edad. Señaló asimismo cómo el sistema sanitario público sigue siendo redistributivo, apoyándose para ello en el reciente trabajo publicado por Funcas de Samuel Calonge y Antonio Manresa, para concluir que, no obstante, en el detalle aparecen las inequidades. Terminó su intervención señalando, a propósito del posible riesgo de polarización, cómo a lo largo de los últimos veinte años el sector privado apenas ha experimentado cambios reseñables en lo que respecta a su peso sobre el gasto sanitario total.

El acto terminó con un breve debate entre los asistentes y las ponentes, tras el que nos emplazamos para la próxima sesión del seminario.

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 Resumen

 El envejecimiento de la población y la estructura socio-familiar actual, principalmente pero no únicamente, han consolidado la demanda de servicios para atender a personas en situación de dependencia. La mayoría de los estados occidentales han reaccionado activamente, constituyendo el cuarto pilar del bienestar: el Sistema de Dependencia. En España, esto sucedió a finales de 2006 con la aprobación de la Ley 39/2006 para la Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LEPA), que pretendía facilitar el acceso a servicios profesionalizados de asistencia (cuidados formales, como, por ejemplo, centros de días, residencias, etc.). A pesar de ello, el papel de los cuidados informales en el ámbito familiar es fundamental (según datos del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, todavía hoy el 30% de los beneficios públicos son prestaciones por cuidados familiares, superando esta cifra el 40% en 6 Comunidades Autónomas). Por esto y otros aspectos, son muchas las críticas que recibe la “hermanita pobre” de nuestro sistema de protección social. Pero ¿aquellos (“afortunados”) que reciben algún tipo de prestación, realmente se benefician de ello?, ¿existe equidad horizontal en el acceso a las prestaciones?, y, por último, ¿el proceso de asignación de prestaciones tiene alguna consecuencia no deseada?

Estas tres preguntas son las que he intentado responder en los tres capítulos de mi tesis doctoral, titulada “Essays on Long-Term Care”, usando datos administrativos anonimizados que incluyen 487.000 personas que han solicitado prestaciones por dependencia en Cataluña entre los años 2007 y 2015, cedidos por la Direcció General de Protecció Social del Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat de Catalunya. El objetivo principal es analizar los efectos de la expansión de las prestaciones por dependencia, desde tres perspectivas diferentes ya que la evaluación de políticas es esencial para la gestión pública, y, por tanto, la mejora del bienestar de todos, aunque desgraciadamente ésta es escasa y limitada.

En el artículo principal analizo si las prestaciones a personas en situación de dependencia han mejorado el bienestar de los beneficiarios. Más concretamente, estudio los efectos de las prestaciones en la mortalidad. En ausencia de variables específicas que capturen la calidad de vida y el bienestar de esta población, la mortalidad las puede aproximar (muchos investigadores sociales han documentado la estrecha relación entre el bienestar y la esperanza de vida). Para identificar el efecto causal utilizo una estrategia de estimación por variables instrumentales. Nuestro sistema universal de dependencia otorga beneficios en función del grado de pérdida de autonomía. Para ello, se clasifica a los solicitantes en tres grados que dan acceso a beneficios con mayor o menor intensidad (más horas o mayor cuantía económica) según las limitaciones:  Grado I se asigna a los solicitantes en situación de dependencia leve; Grado II, a los solicitantes con dependencia moderada; y Grado III, a los solicitantes con dependencia severa. Cada solicitante es evaluado por examinadores que son asignados a los solicitantes de manera casi aleatoria. El instrumento se basa en la tendencia de estos examinadores a conceder un mayor (o menor) grado de dependencia, que da acceso a beneficios mayores (menores). El análisis permite estimar el efecto local medio del acceso a mayores prestaciones, es decir, de las personas cuyo nivel de pérdida de autonomía está en el margen entre dos grados. La existencia de tres grados, permite estimar dicho efecto para diferentes niveles de necesidad: leve, moderada y severa.

Los resultados muestran que el acceso a mayores prestaciones cuando la necesidad es leve o moderada aumenta la esperanza de vida de los beneficiarios de manera significativa. Esto indica el valor preventivo de los cuidados de larga duración. Los resultados señalan tres mecanismos por los cuales las prestaciones por dependencia pueden mejorar o evitar el deterioro del estado de salud de los beneficiarios, alargando su esperanza de vida. El acceso a estos servicios mejora la adherencia a los tratamientos (medicamentos) cuando ésta es esencial para la supervivencia (por ejemplo, para usuarios con enfermedades cardiovasculares), reduce el riesgo tromboembólico para usuarios con problemas de movilidad o medicación ansiolítica, y mejora las condiciones de vida generales a usuarios con renta inferior a 7.000 euros/anuales y viudos. Aunque los efectos estimados para personas en situación severa de dependencia también indican una reducción de la mortalidad, no son significativos. Esto no implica que las prestaciones no sean efectivas para estos usuarios, sino que el análisis futuro debería incluir otras medidas de calidad de vida que capturen otras dimensiones que la mortalidad no puede. Por ello, durante la tesis el trabajo “invisible” ha sido el convenio firmado el 17 de junio de 2017 para poder cruzar los datos de los solicitantes de prestación de dependencia con sus historiales clínicos y poder analizar los efectos de manera más holística, con indicadores menos extremos y que permitan entender mejor los canales en los que las prestaciones por dependencia afectan al bienestar de las personas en situación de dependencia.

El segundo capítulo de la tesis investiga la equidad en el acceso a las prestaciones por dependencia y el tiempo de espera para acceder a servicios de atención. Este trabajo lo realizo junto a Pilar García-Gómez, Guillem López-Casasnovas y Joaquim Vidiella-Martin. Usando índices de concentración corregidos calculamos la inequidad horizontal en el uso de distintas prestaciones y el tiempo transcurrido para el acceso. Encontramos que el uso de diferentes recursos no se distribuye de manera igualitaria entre los diferentes niveles socioeconómicos, excepto en el uso de centros de día. Las personas con mayor (menor) nivel socioeconómico reciben con mayor probabilidad prestaciones de cuidador informal (cuidados formales en el hogar o residencias). Además, esta inequidad enmascara diferencias en el tipo de provisión de dichas prestaciones: de proveedor público o proveedor privado a través de un voucher (prestación económica vinculada). En concreto, identificamos una mayor concentración de servicios públicos entre las personas con un nivel socioeconómico más bajo, y mayor concentración de voucher en los niveles socioeconómicos más altos. Esto supone que los más pobres sufran un tiempo de acceso más largo, dado la capacidad limitada de los proveedores públicos.

En el tercer capítulo de la tesis, junto a Catia Nicodemo y Guillem López-Casasnovas, examinamos las consecuencias no-intencionadas del sistema de prestaciones no lineal. A través de un modelo teórico analizamos como las personas que implementan el Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD), y por tanto determinan el nivel de dependencia de los solicitantes, actúan pro-socialmente sobreestimando algunas valoraciones, lo que permite alcanzar un nivel más alto de prestaciones. Utilizando un modelo no-paramétrico estimamos la distribución contrafactual del nivel de dependencia (es decir, cómo sería la distribución de necesidad si los examinadores del BVD no actuaran pro-socialmente), y encontramos que aproximadamente un 3% de los solicitantes de prestaciones por dependencia son clasificados en niveles de necesidad por encima del que les toca, lo que podría distorsionar la asignación de recursos.

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De izquierda a derecha: Vicente Ortún, Lluís Bohigas, Francesc Raventós, Joan Josep Artells, Joan Rovira.

Presidió y abrió el acto Francesc Raventós, que situó el punto de partida en el primer Congreso de Economía y de Economistas de Cataluña, organizado en mayo de 1979 en Barcelona (cuando fue elegido decano). Resaltó lo novedoso que en su día fue empezar a hablar de coste-beneficio en el ámbito de la salud para la toma de decisiones y destacó la importancia que supuso introducir hace 40 años conceptos como eficacia, eficiencia y efectividad en el ámbito sanitario.

Citó la incuestionable herencia del entonces Ministro de Sanidad y Consumo en España, Ernest Lluch, al sistema sanitario actual. Añadió que fue el primero que demostró cómo un economista podía ser útil a la sociedad, en este caso impulsando la ley de la universalidad de la sanidad en España (inspirada en el modelo del National Health Service de Gran Bretaña).

En el apartado de desafíos puso sobre la mesa la necesidad de conservar la sostenibilidad del sistema sanitario, garantizar su equidad y el mantenimiento de la calidad, como ejes principales. Teniendo en cuenta que la eficiencia y los principios éticos deben estar siempre por delante ante cualquier decisión, se mantuvo optimista de que la sociedad actual sea capaz de cumplir con ello.

Joan Josep Artells habló del trienio fundacional en el que tuvo lugar el principio de los trabajos en economía de la salud (1979-82). Recordó de pasada un tema, de gran reclamo actual, que es como la Consejería de Sanidad en Cataluña era entonces también de Servicios Sociales y como no fue hasta años después que se optó por separarla. Hizo un recordatorio de los primeros contactos con la Universidad de York (Gran Bretaña) en la organización de seminarios, dado que llevaban años de ventaja en la disciplina.

Rememoró cómo Alan Williams y Alan Maynard, de la misma Universidad de York, replicaban a las acusaciones de intrusismo que se dirigían hacia estos economistas que querían opinar sobre el sistema de salud.

Destacó la importancia de Cataluña como punto de arranque y de irradiación posterior al resto de España en el sector de la economía de la salud, y contextualizó el momento en el que se creaba esta Comisión, que fue cuando la Generalitat tomaba las riendas de las competencias en salud y servicios sociales después de décadas de franquismo.

Su valoración final fue escéptica. Considera que existe una gran asimetría entre la contribución académica, que sitúa a España entre posiciones notables de publicación internacional, y la poca influencia que esta disciplina tiene en la actualidad en la política sanitaria. Por eso concluyó su intervención con una frase “economía de la salud sí, sin nostalgia ni euforia”.

Fuente: Col·legi d’Economistes de Catalunya.

Los nombres de izquierda a derecha son: Sentados: Ramon Gisbert, Josep-Lluís Rosés, Francesc Raventós, Carme Sans y Eugenia Andreu. De pie: Vicente Ortún, Joan Rovira, Toni Flaquer, Lluís Bohigas, Santi Marimón y Jordi Gallel..

Lluís Bohigas resaltó la importancia de las primeras Jornadas sobre economía de la salud que tuvieron lugar en 1980, donde se pusieron de manifiesto nuevas herramientas para gestionar el sector sanitario. Añadió que esta disciplina permitió entender muchas de las cosas de la cultura sanitaria que la universidad, con sus conocimientos teóricos, no facilitaba.

Habló de los orígenes del nombre y de cómo se descartó el de economía sanitaria por el de economía de la salud, con la voluntad de mostrar una visión más amplia del concepto. Este fue el punto de partida de la creación de la Asociación de Economía de la Salud (AES), abierta a profesionales de la gestión hospitalaria, gerentes y personas de formación diversa dedicadas al sector sanitario. Recordó que, a excepción de él mismo, que fue el primer presidente, todos los presidentes posteriores han sido profesores universitarios. La particularidad del hecho español es que la economía de la salud salió como soporte profesional de un colegio de economistas, a diferencia de Gran Bretaña, donde fue la universidad la promotora de este grupo. Concluyó que las nuevas herramientas que surgieron de la economía de la salud fueron sin duda revolucionarias en la etapa postfranquista en la que se encontraban.

Vicente Ortún inició su intervención haciendo referencia a cómo, a lo largo de estos 40 años, la sociedad ha sufrido la pérdida del votante medio, fruto de la excesiva polarización de la política y de la introducción de fuertes emociones en ella.

Habló del presente y futuro de la economía de la salud y cómo en los últimos 20 años no ha cambiado excesivamente. Citó a muchos de los presentes en la sala que han tenido y tienen un papel en el ámbito de la gestión pública y sanitaria. Resaltó como logros de los años transcurridos el prestigio internacional adquirido en la disciplina y las actuales generaciones jóvenes muy formadas. Puntualizó que la economía de la salud había tenido un mayor impacto entre profesionales inquietos más que en políticos.

Finalizó Ortún citando su preocupación en tres aspectos: el deterioro y pérdida de prestigio de las instituciones en los últimos años, el problema de financiación pública del sistema sanitario (de la cual hizo una contundente defensa de su necesario carácter público) y, finalmente, la falta de renovación generacional.

Joan Rovira recordó los inicios en los que un laboratorio farmacéutico fue a buscar a un economista a la Universidad de Barcelona para que hiciera un estudio de precios y costes de los medicamentos. Las empresas no encargaban en aquel entonces estudios de evaluación económica.

Recordó como no fue fácil esta tarea inicial dado que las conferencias que se organizaban al respecto solían incluir alguna intervención crítica de los asistentes acusando de “Chicago boys” a estos economistas que querían medir y evaluar la toma de decisiones. Lo que motivó a abrir este camino fue el hecho de aportar cierta racionalidad al ámbito de la salud, el poder desarrollar esta subespecialidad donde el camino era virgen en España y la oportunidad de poder viajar y establecer contactos internacionales.

A partir de aquí se desarrolló en la Universidad de Barcelona la asignatura optativa y el máster de economía de la salud que aportó también una nueva manera de impartir clases más innovadoras y aportando la metodología de casos prácticos y ejercicios.

Para acabar, Rovira resaltó tres aspectos: el papel clave que jugó el Colegio de Economistas de Cataluña en el desarrollo de la Comisión de Economía de la Salud, la respetabilidad académica internacional junto al buen nombre adquirido social y mediáticamente y, por último, una cierta insatisfacción por el escaso impacto en el sistema sanitario.

Una de las intervenciones destacadas desde el público fue la de Xavier Trias, Consejero de Sanidad en Cataluña en el periodo 1988-1996, quien apuntó que la influencia de la economía de la salud marcó un antes y un después en la sanidad catalana.

¿Qué faltó en la jornada? ¡¡¡Mujeres!!! Cinco hombres de cinco ponentes. A pesar de que cada una de las personas que formaban la mesa tenía su por qué, se echaba de menos la presencia femenina.

Y, después de 40 años, ¿qué temas están todavía presentes? Pues muchos más de los que cualquiera esperaría. Conceptos como eficiencia, análisis coste-beneficio, evaluación económica, estuvieron presentes en el primer Congreso de Economistas. Actualmente, estas herramientas siguen a disposición de quien quiera utilizarlas, a pesar de que estos son una clara minoría en la política sanitaria actual, aunque el valor añadido de muchas tecnologías -por ejemplo, algunos fármacos de precios astronómicos- esté en entredicho.

Otro concepto presente en el inicio fue el de equidad, sobre el que la crisis económica mundial reciente, ha vuelto a poner el foco (en la distribución de la renta, en el acceso a los servicios sanitarios, etc.). La sostenibilidad del sistema también es un tema reiterativo y de la máxima actualidad. Por último, y llama la atención, que actualmente se reclame la interrelación entre los servicios sanitarios y los sociales, algo que existía en los años 80.

Y ¿en qué hemos empeorado? En la influencia de los economistas de la salud en la política sanitaria. Hace unos años, nosotros estábamos muy presentes (en los departamentos de salud de las consejerías, en las gerencias de los hospitales). Sin embargo, actualmente, la falta de influencia es notoria. Se predica en el desierto en artículos con peer-review, libros, congresos, pero no se nos tiene en cuenta a la hora de tomar decisiones.

Más allá de temas, aportaciones y conceptos, la jornada fue una excusa magnífica para que gente del mundo sanitario, economistas y no economistas, seniors y juniors, hombres y mujeres, se encontraran, y para observar que Artells, Bohigas, Ortún y Rovira están en plena forma. Parafraseando a los Rolling Stones, “time is on their side”.

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