El informe adopta un enfoque esencialmente propositivo. Su objetivo no es culpabilizar a ninguna institución de los errores que pudieron cometerse ante una situación en la que era imposible hacerlo todo bien. En algunos casos ni siquiera debería hablarse de errores, pues algunas acciones fueron producto de deficiencias previas del sistema que no daban opción a hacer otra cosa. Por el contrario, el fin último de la evaluación ha sido aprender de la experiencia, y ofrecer información útil que oriente la toma de las decisiones para fortalecer y cohesionar el SNS y hacerlo más resiliente frente a futuras amenazas pandémicas. La metodología empleada en la evaluación sigue las líneas marcadas por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para realizar “After-Action Reviews” o Evaluaciones Post-Actuación (EPAs) (ECDC, 2020, 2021; WHO, 2018, 2019), y fue acordada con el Grupo de Trabajo del CISNS que definió los términos del encargo, en los que se establecían 15 dimensiones de análisis estructuradas en tres grandes áreas:

1. gestión de la crisis,
2. capacidades del sistema, e
3. información y comunicación.

El Informe ha sido el resultado de un intenso esfuerzo colectivo, en el que han participado centenares de personas que han aportado su experiencia y juicio experto, así como miles de ciudadanos y profesionales del ámbito sanitario y sociosanitario. Tanto el análisis como las recomendaciones que contiene se han sustentado sobre numerosos informes técnicos elaborados por las distintas Administraciones Públicas, y sobre un conjunto de trabajos de campo que incluyen 16 cuestionarios de autoevaluación, 15 grupos focales, 60 entrevistas individuales, dos encuestas de base poblacional y tres talleres tipo panel, además de una exhaustiva revisión de la literatura elaborada tras una llamada pública que permitió recabar numerosa documentación relevante, adicional a la recopilada a través de las búsquedas bibliográficas pertinentes (ver Figura 1).

Figura 1 Metodología

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

En el informe final se señalan distintas lecciones que deberíamos aprender de la experiencia. La primera es que España debería reforzar su acción en los organismos internacionales para apoyar política y financieramente las actividades de prevención de la próxima pandemia. También sabemos que, en enero de 2020, no estábamos suficientemente preparados (pese al conocimiento de que una pandemia era posible), que nuestro marco legal no era adecuado para afrontar la crisis sanitaria, y que una parte de los errores en la respuesta a la pandemia se debió a problemas preexistentes en el sistema sanitario, entre los que destacan la distancia entre la salud pública y los niveles asistenciales, las deficiencias en los sistemas de vigilancia epidemiológica, unos recursos humanos estructuralmente infra-dimensionados para la actividad cotidiana de los servicios de salud pública, y la ausencia de un adecuado sistema de información a nivel nacional. La falta de protocolos previos en las residencias de personas mayores y otros colectivos vulnerables, y la limitada coordinación entre el sistema sanitario y los servicios sociales, son también errores notables a corregir. A ello se suman los fallos de coordinación en múltiples áreas (como en los mecanismos para compartir recursos médicos entre territorios), la debilidad del CISNS como instrumento para adoptar decisiones homogéneas en algunos casos, y algunos errores de comunicación muy llamativos.

Es importante reconocer, no obstante, que más allá de los aspectos claramente mejorables hubo muchos aciertos importantes en la respuesta a la pandemia de COVID-19. Destacamos particularmente: la respuesta a menudo autónoma, y en algunos casos heroica, de los y las profesionales de la asistencia sanitaria, la salud pública y la atención sociosanitaria, así como la profesionalidad y entrega de las Fuerzas Armadas y las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad; la excelente campaña de vacunación; la creación de un mando único al comienzo de la pandemia y la comunicación continua que se produjo entre el gobierno central y las Comunidades Autónomas; la orientación prioritaria del sistema de ciencia y tecnología hacia la investigación en COVID-19; la rápida aplicación de tecnologías de la información y comunicación; la implantación de los expedientes de regulación temporal de empleo (ERTEs) y otras medidas de protección social; la disponibilidad de buenas infraestructuras de producción, logística, distribución y comunicación, y la entrega de millones de profesionales de servicios esenciales; y la comunicación permanente de las autoridades, muchas sociedades científicas y profesionales independientes con la ciudadanía, así como la información casi inmediata y de alta calidad proporcionada por los grandes medios de comunicación.

La aplicación completa de estas lecciones conduciría a lo que llamamos un “escenario ideal” para afrontar una nueva pandemia. Para que este escenario ideal se haga realidad, hacemos un conjunto de recomendaciones clave:

1. Desarrollar un marco normativo específico para la situación excepcional de emergencia sanitaria.
2. Desarrollar el Sistema de Alerta Precoz y Respuesta Rápida de la Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública.
3. Realizar los simulacros establecidos en el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante emergencias sanitarias.
4. Establecer una reserva estratégica para emergencias de salud pública.
5. Promover la colaboración, en situaciones de emergencia para la salud, del sector sanitario privado con el público y la cooperación cívico-militar.
6. Desarrollar los mecanismos para mantener actualizado el registro de centros y perfiles profesionales de establecimientos que se consideren estratégicos en una pandemia.
7. Fortalecer la participación española en los ECDC, la Autoridad de Preparación y Respuesta ante Emergencias Sanitarias (HERA), y WHO Pandemic Hub.
8. Reforzar la salud pública.
9. Reorientar la atención primaria hacia lo importante y fortalecerla.
10. Aumentar la flexibilidad de la atención hospitalaria, su capacidad para expandirse en situaciones críticas y mejorar su coordinación con el resto del sistema.
11. Potenciar las actividades de apoyo a la salud pública y a la asistencia sanitaria.
12. Ampliar los recursos humanos y perfiles profesionales en los sistemas de información para la gestión sanitaria.
13. Desarrollar y testar aplicaciones avanzadas de rastreo.
14. Adaptar la comunicación social durante las emergencias sanitarias a las necesidades percibidas de la población, incorporando la perspectiva de los grupos más vulnerables.

Todas estas recomendaciones, y otras muchas mencionadas en el Informe, se desarrollan mediante una Hoja de Ruta que contiene un total de 72 acciones relevantes y factibles (ver Figura 2), en la que se especifican los actores responsables de su desarrollo (¿Quién?) y un horizonte temporal razonable para llevarlas a cabo (¿Cuándo?). La identificación de responsables para llevar a cabo las distintas acciones propuestas es imprescindible para lograr que las medidas deseables se conviertan en una realidad. Pero, además, es necesario: a) interiorizar que una nueva pandemia no es solo posible, sino probable, a corto o medio plazo; b) proporcionar los medios precisos para que dichas medidas resulten creíbles; y c) desarrollar un mecanismo de rendición anual de cuentas sobre el trabajo y los logros alcanzados.

Figura 2 Hoja de Ruta

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

Nuestro trabajo se ha regido, desde su inicio, por el principio de transparencia, siendo de dominio público la metodología para obtener la información procesada. Consideramos, y así se lo trasladamos al Pleno del CISNS que, en cumplimiento de ese mismo principio, todos los informes producidos en el proceso de evaluación  deberían estar a disposición del público lo antes posible (en el momento de redactar esta entrada aún no aparecen en la página web del Ministerio de Sanidad). Además, entendemos que toda la documentación generada contiene información extremadamente valiosa que podrá servir de base para ulteriores análisis de la crisis sanitaria provocada por el SARS-Cov-2. Por eso, lanzamos una llamada de atención a las autoridades, con el ruego de que a la mayor brevedad hagan públicos los anexos que acompañan al informe de evaluación final.

Epílogo

El subtítulo del informe reza “Lecciones de y para una pandemia”, pero a la vista de la virulencia de la gripe en esta temporada y la situación actual del sistema sanitario, altamente tensionado por la presión asistencial, cabe preguntarse si realmente hemos aprendido algo de la terrible experiencia vivida. Resulta poco edificante asistir al enfrentamiento partidista que aboca al desacuerdo político sobre medidas de prevención básicas. Lamentablemente, sin la necesaria voluntad de cooperar con la vista puesta en el bienestar de la población, ningún informe podrá ayudarnos a dar mejores respuestas a las amenazas contra la salud de hoy y de mañana.

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En la entrada de febrero del pasado año alertaba de las consecuencias que podía tener dejarse arrastrar por un pánico irracional ante la incipiente epidemia producida por un tipo de coronavirus muy recientemente bautizado por la Organización Mundial de la Salud como SARS-CoV-2. De hecho, por aquel entonces aún lo conocíamos como “coronavirus de Wuhan”, en referencia a la ciudad china epicentro del brote originario de la epidemia. La magnificación (razonaba yo en el artículo) de la amenaza que podía entrañar un brote todavía localizado casi en exclusiva en China podía conducir, paradójicamente, a la confirmación de los peores augurios económicos, no ya por el colapso exportador chino, sino por el cese de los desplazamientos (días antes se había cancelado el Mobile World Congress (MWC) de Barcelona) y el correspondiente deterioro del sector turístico. La alargada sombra de Keynes, precursor de la economía del comportamiento al subrayar la conexión entre las reacciones emocionales humanas (lo que denominó ‘animal spirits’, y que quizá podríamos traducir como ‘impulsos atávicos’) y la actividad económica, predecía que las más nefandas profecías podían acabar por hacerse realidad.

Mi hipótesis estaba bien traída, y a tenor de los antecedentes (recuerden el relativo bluf de la gripe aviar y las compras millonarias de Tamiflu, antiviral que caducó en los almacenes de muchos gobiernos, o el limitado impacto de epidemias anteriores, como la del SARS o el MERS, protagonizadas también por otros coronavirus) era bastante más que una mera lucubración infundada… pero, pese a todo, lo cierto es que me equivoqué.

En cierto modo anticipé un fenómeno que, algo después, inmersos ya en la pandemia, se convertiría en una de las principales aficiones de muchos españolitos (de esos que quieren vivir y a vivir empiezan, que diría Machado): jugar a epidemiólogo. Y ni la epidemiología es un juego, ni los mecanismos de propagación del coronavirus (como bien constataríamos ola tras ola) eran por aquel entonces predecibles (y probablemente tampoco ahora, amenazados por variantes que amenazan con exprimir el alfabeto griego). El economista del inconsciente, pretendiendo prevenir el riesgo de que los sesgos cognitivos nos condujesen a una histeria desmedida, acabó siendo víctima de uno de los más estudiados: el sesgo de confirmación.

Fui rehén de mis prejuicios, seleccionando inconscientemente los argumentos que favorecían mi tesis (la súbita –y aparentemente desproporcionada– anulación del referido MWC), descartando o cuando menos minimizando la importancia de las evidencias que la cuestionaban (los brotes que, pocos días antes, comenzaban a surgir en Italia). Me comporté, en suma, como tantos otros especialistas en una materia que propenden a diagnosticar una patología (física, mental, social) desde la atalaya de su disciplina, viendo en los síntomas de aquella la confirmación de sus apriorismos. De ahí que problemas globales y complejos (como una pandemia) solo puedan comprenderse integralmente cuando se analizan, no ya desde una óptica inter o pluri disciplinar, sino transdisciplinar, tal y como sostienen Morin, Nicolescu y otros intelectuales propulsores del paradigma de la complejidad. De lo contrario acabamos comportándonos como los ciegos de la parábola india que examinan a tientas un elefante, tomando la parte (una pata, una trompa, una oreja, un colmillo) por el todo, “viendo” así un tronco, una serpiente, un abanico, una lanza … en vez de lo que realmente es, un elefante.

También pequé (espero que esto no lo lean mis estudiantes) de anumerismo, subestimando la lógica implacable de la progresión geométrica de la incipiente pandemia. Pocos días después a la aparición de mi artículo, mi admirado Pablo Artal (premio nacional de investigación, premio Jaime I, medalla Edwin H. Land …) alertaba a las amistades del crecimiento exponencial que alumbraba el brote en España. Confieso que me resistía a admitir la verosimilitud de esa aciaga predicción regida por los términos de una sucesión matemática … y eso que, como economista, tengo grabada a hierro candente la ley demográfica malthusiana que afirma que la población crece de forma geométrica (el crecimiento es multiplicativo), mientras que la producción de alimentos aumenta de modo aritmético (sumativo).

A la postre, y quizá por encima de los errores de juicio señalados, sobre todo pudo en mi un exceso de confianza en las capacidades de nuestro sistema sanitario, a cuyo estudio he dedicado casi toda mi carrera académica. “Aquí no puede pasar eso”, me decía, imbuido de una cierta soberbia cuando atendía a la situación en China … ¡Cuán equivocado estaba! ¡Un virus había de helarnos el corazón!

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El mundo en el que vivimos ha cambiado mucho, y muy rápido, respecto al anterior a la pandemia. En España, tras la declaración del estado de alarma, se instó a la población a un confinamiento encaminado a reducir el ritmo de transmisiones.

El estado de alarma y la desescalada trajeron consigo una nueva forma de vivir en sociedad, provocando un impacto social sin precedentes. Las nuevas medidas sociales a las que la población se ha tenido que acostumbrar, así como el pánico provocado por la pandemia, repercute en el comportamiento de las personas, generando conflictos.

Entre los más evidentes se encuentran las compras masivas (vividas al comienzo del estado de alarma) y el incumplimiento de las normas y recomendaciones del gobierno y de las autoridades civiles y sanitarias, entro otros (Ling y Ho, 2020).

Estas situaciones socialmente indeseables surgen por la propia naturaleza del dilema de decisión que enfrentan los individuos. La pandemia abrió caminos a la toma de decisiones sobre situaciones a las que ningún ciudadano contemporáneo se había enfrentado. La incertidumbre, el cortoplacismo y las abundantes dosis de pánico nos llevan a tomar decisiones en apariencia irracionales.

Mediante la Teoría de Juegos, podemos ver que algunas conductas que a priori parecen irracionales son en realidad racionales a nivel individual, pero no óptimas a nivel colectivo. Nos encontramos atrapados en el dilema del prisionero.

Egoísmo, cortoplacismo, ¿racionalidad? El dilema del prisionero

El dilema del prisionero es un escenario estratégico donde los individuos siguen sus intereses egoístas a corto plazo, lo que culmina en un resultado indeseable para todos los involucrados.

Figura 1. Dilema del prisionero

Elaboración propia. Los pagos (negativos) representan años en prisión.

El único equilibro de Nash para este juego es la celda sombreada con amarillo, que ambos prisioneros confiesen (ausencia de colaboración). Es una decisión estable ya que ninguno de los dos puede cambiarla sin empeorar su situación.

Este es un resultado mucho peor al caso de colaboración, la celda verde en la Figura 1, donde ambos pasarían únicamente un año en prisión cada uno. Es decir, en el dilema del prisionero, el equilibrio de Nash no coincide con el óptimo de Pareto.

Este es el principal problema relativo a la cooperación demostrado por el dilema del prisionero. Si no podemos confiar en que los demás se comporten de una manera cooperativa, nuestra única decisión racional es la de comportarnos también buscando el interés propio no cooperativo.

Con las nuevas situaciones sociales desencadenadas desde el comienzo de la pandemia, el marco teórico que muestra el dilema del prisionero se pone más de actualidad que nunca, en situaciones en las que las personas, tomando decisiones a partir de su propio interés y de comportamientos oportunistas, llegan a resultados que suponen un equilibrio de Nash (Rapoport y Chammah, 1965).

Se considera la teoría del dilema social para entender las decisiones que toman los jugadores dada una situación en la cual el interés propio de los individuos entra en conflicto con el interés colectivo. La teoría propone que la estrategia dominante consistirá en que los individuos tiendan a maximizar su utilidad individual mediante un comportamiento egoísta (pero racional) y oportunista, antes que tomar una decisión cooperativa, ya que estas son estrategias dominadas. El comportamiento egoísta siempre ofrece un mayor retorno, al menos, en el corto plazo.

• Competencia por bienes de uso diario

Los ciudadanos vaciamos los supermercados aprovisionando recursos de todo tipo de forma que puede parecer irracional (especialmente teniendo en cuenta que al comienzo de la pandemia los supermercados redujeron su aforo y limitaron sus horarios). Sin embargo, aunque a nivel colectivo esto genera escasez de suministros, cuando a nivel individual se sabe que los demás están comprando compulsivamente, la decisión racional es hacer lo mismo, o en el futuro no se podrá adquirir bienes debido a la escasez provocada por los compradores compulsivos, dando lugar a la competencia entre las personas y a la escasez de la oferta.

En la siguiente figura podemos ver la modelización de un juego al que se enfrentan dos compradores a la hora de decidir sobre cuánto comprar, ya sea en el supermercado, en la farmacia, o cualquier otro establecimiento.

Figura 2. Decisión de compra de productos

Elaboración propia. El equilibrio de Nash se presenta en la celda verde.

Como podemos ver, el equilibro de Nash es {Aprovisionar, Aprovisionar}, que no coincide con el óptimo de Pareto, {No aprovisionar, No aprovisionar}, con pagos superiores debido a la utilidad que obtienen los jugadores de las propias compras más la repercutida a través de externalidades positivas. Si ninguno de los dos decide aprovisionar, se llevan del supermercado solo lo que necesitan con urgencia. Esto les otorga una utilidad momentánea reducida. Sin embargo, permiten el suministro constante del establecimiento, pudiendo volver cuando necesiten bienes sin que haya escasez de oferta. Además, quedan en el establecimiento bienes a disposición de compradores que lo necesitan con urgencia y que pueden “derramar” externalidades positivas a la sociedad.

Desde la óptica microeconómica, los productos de los supermercados están públicamente abiertos para todo el mundo, son de dominio público, y son comúnmente adecuados para satisfacer las necesidades de todo el mundo.

Estos recursos cuentan con las propiedades de exclusividad y no-rivalidad, se denominan “bienes club” y se consideran más eficientes que los bienes públicos puros al estar menos congestionados siempre que su suministro esté bien gestionado (Webster, 2007). El problema es que, durante la pandemia, los bienes de los supermercados se han convertido en rivales.

• Competencia por uso del espacio público de ocio

Podía preverse que mucha gente aprovecharía las medidas de desconfinamiento para huir a segundas residencias, inundar parques y playas de forma masiva, o abusar de los horarios de salida; y que esto podría provocar la retirada de dichas medidas y la vuelta del confinamiento, como está sucediendo en cada vez más lugares. Entonces, a nivel individual, ¿qué es lo más racional? A nivel individual, lo racional es no cooperar, sino aprovechar dichas medidas para “abusar” al máximo de ellas, sabiendo que el resto hará lo mismo, por curioso que parezca.

Figura 3. Decisión de cumplir con las normas de desconfinamiento

Elaboración propia. El equilibrio de Nash se presenta en la celda verde.

El equilibro de Nash no coincide con el óptimo de Pareto, {No aprovechar, No aprovechar}. Si ninguno de los dos decide aprovecharse, podrán disfrutar del espacio público cumpliendo las normas, con menor probabilidad de que el Gobierno rectifique las normas de desconfinamiento debido al incumplimiento. Saben que pueden usarlo dentro de las normas, y que estas normas cada vez serán menos rígidas gracias al cumplimiento de la gente. Esto repercute en externalidades positivas para la sociedad, además, mediante reducciones de la probabilidad de contagio.

• Uso de medidas de protección para los demás

Por último, vamos a plantear una situación de especial relevancia durante la llamada ‘nueva normalidad’: la obligatoriedad del uso de mascarillas y el resto de medidas de seguridad.

El Gobierno insta al uso de mascarilla quirúrgica, encaminada a no contagiar a los demás; así como a uso de gel higienizante de manos. Estas medidas, como vemos, se encaminan en mayor medida a la protección generosa de los demás. Supone para el individuo la necesaria compra periódica de mascarillas y gel, el reiterado uso de las mascarillas con las incomodidades que ésta genera, y la constante preocupación por higienizarse las manos. Esto supone sacrificios por parte de las personas.

Figura 4. Decisión de cumplir con las normas protección sanitaria

Elaboración propia. El equilibrio de Nash se presenta en la celda verde.

El equilibro de Nash tampoco coincide con el óptimo de Pareto, {Protección, Protección}, con pagos superiores debido a la utilidad que obtienen los jugadores de la casi total reducción de la probabilidad de contagio para el conjunto de la sociedad. Si ambos se protegen, disfrutarán del espacio público cumpliendo las normas y con seguridad de no caer infectados. Aunque deben asumir los costes de los enseres, esto repercute en externalidades positivas para la sociedad, mediante la reducción de la probabilidad de contagio. El pago de este conjunto de estrategias es mayor, al permitir el disfrute de todo el mundo de los espacios dentro de las normas a la vez que se permite la contención del virus.

¿Cómo resolver el conflicto?

Las situaciones planteadas son un reflejo del dilema del prisionero, donde el interés propio prevalece sobre el interés cooperativo que sería óptimo en el sentido de Pareto, a pesar de tratarse de una decisión egoísta y poco ética. Es así por la preferencia social por el corto plazo y la “miopía” respecto al futuro.

Sin embargo, no todo está perdido. Es posible incentivar a las personas a pensar más en el óptimo común y en el largo plazo. El cambio de comportamiento mediante la corrección de esas percepciones erróneas puede lograrse mediante mensajes públicos que refuercen las normas positivas (promoción de la salud).

Proporcionar información precisa sobre lo que hace la mayoría de las personas probablemente sea útil si lo que hace la mayoría de las personas es deseable, o si la mayoría de las personas aprueban esas acciones que son positivas y deben llevarse a cabo (Cialdini, Kallgren y Reno, 1991).

Es importante, para potenciar el uso de las medidas de seguridad, que se lancen mensajes que hagan hincapié en la protección de los grupos más vulnerables (Grant y Hofmann, 2011), buscar alinearse con los valores morales del destinatario (Feinberg y Willer, 2019) o apelar al consenso científico (Lewandowsky et al, 2013).

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En estos meses hemos venido a admitir que no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo, que los buenos indicadores en macro-eficiencia o en calidad asistencial opacaban problemas de gestión y escasa resiliencia. La primera ola de la pandemia pasó por encima de la salud pública, de la atención primaria, para romper estrepitosamente sobre los hospitales. Allí donde se concentra el poder y el presupuesto se vivieron ejemplos encomiables de compromiso profesional, colaboración interdisciplinar e innovación bottom-up. Así, la respuesta de los profesionales sanitarios de primera línea ha de calificarse de heroica, lo cual es buena muestra de su compromiso y excelencia profesional, pero es un pobre balance como sistema, pues la resiliencia del mismo no puede fundarse en actos heroicos ni en el sacrificio, incluso con sus vidas, de los trabajadores.

Llegado octubre de 2020 y en plena segunda ola, nuestra pericia debería haber aumentado para ser capaces de surfearla con razonables resultados. ¿Hemos aprendido algo? En algunos ámbitos parece que no, como se argumentará posteriormente.

El impacto de la pandemia es demoledor. El exceso de mortalidad atribuible a la COVID-19 en España supera con creces los 50.000 fallecidos, en su gran mayoría con edad superior a los 65 años. El impacto económico en España es el mayor a nivel europeo.

Poniendo el foco en lo sociosanitario, la mortalidad de las personas mayores institucionalizadas ha sido muy alta (la mayor a nivel internacional) y ha puesto de manifiesto algunas de las debilidades en la interconexión del sistema de salud y del sistema de servicios sociales, ambos carentes de la capacidad organizativa para dar una respuesta integrada y centrada en las necesidades de las personas.

Los trabajadores de las residencias de mayores afrontaron la primera ola desprovistos de protección, sin acceso a pruebas diagnósticas, dentro de un oscurantismo y confusión normativa que puede explicar ese nivel de contagio. Cierto es que, sobre las residencias, hemos llegado a saber algo. Por el contrario, no hemos sabido y seguimos sin saber cómo ha afectado la crisis de salud pública a las personas que reciben cuidados en casa, por lo que “no es aventurado suponer que los contagios se han producido de una forma exponencial y que, tanto las cuidadoras como las personas que reciben cuidados, se han encontrado ante una importante improvisación y desprotección”. Misma invisibilidad social y en los medios la que han vivido los centros de personas con discapacidad física o intelectual, sobre los que no sabemos cómo se ha gestionado la respuesta a la pandemia, tal y como nos alertaba el análisis de Juan Oliva en este blog en mayo.

Todo esto mientras se aparcaban años de avance en el desarrollo de modelos de atención centrados en la persona, o los que pivotaban sobre servicios de proximidad sanitaria y social (incluida la apuesta por la atención primaria), y se volvían a imponer en el discurso político y en los medios de comunicación la visión hospitalocéntrica dura y “el ladrillo y la cama como tótems”.

Ante el resurgir de estos discursos, urge reconquistar el relato público y reclamar la supremacía del paradigma de atención integrada social y sanitaria. La pandemia nos ha convencido más, si cabe, de la necesidad de que se adopten con convicción modelos de atención desde este paradigma. Si ya lo era antes, ahora es todavía más urgente avanzar en la coordinación entre sistemas y entre los diferentes componentes de cada sistema: salud pública con atención primaria; entre las residencias de asistidos, atención primaria y hospital; servicios sociales. Las coordenadas del paradigma las tenemos ya claras: centrados en las personas y sus necesidades; perspectiva sistémica; el domicilio como lugar prioritario de cuidados; perspectiva comunitaria; atención basada en valor y orientada a conseguir la cuádruple meta; etc.

Uno de los escollos a superar es recuperar la concepción de la atención integrada como enfoque total, no solo como enfoque para la gestión de la cronicidad o de los cuidados de larga duración. No nos dejemos encasillar en estos sub-sectores. La atención integrada es también objetivo válido y exigencia de pleno derecho de la respuesta a una pandemia como la que estamos sufriendo. Adaptando una frase de Carles Blay sobre la atención sanitaria, “el sistema de salud del futuro, o es integrado, o no será”.

El otro elemento para reclamar el terreno perdido de la atención integrada y conquistar lo que falta depende de nuestro grado de convencimiento. La atención integrada no es cuestión de buenismo intelectual ni de voluntarismo profesional. No nace, se hace. Al interior de este movimiento de la atención integrada existe el convencimiento de que la coordinación de servicios y sistemas para avanzar hacia la atención integrada no surge espontáneamente ni como resultado de la invocación taumatúrgica. Exige esfuerzo activo y continuado, requiere y es fruto de la confianza entre las partes– es decir, demanda gobernanza con todo el alcance del concepto.

De ahí que, allá por mayo de este año, cuando nuestras élites políticas descubrieron el concepto de gobernanza, creímos que la COVID-19 traía al menos consigo algún elemento positivo. En la ilusión de aquel mes que miraba al verano, a la desescalada y a los prometedores mensajes sobre posibles vacunas que quizá tendríamos pronto –en fin, por la necesidad de agarrarnos a algo positivo en lo que creer- quisimos pensar que por fin estábamos en la senda correcta. La bendita ilusión, sin embargo, nos duró poco: el término se ha convertido en un nuevo ariete conceptual para el guerrear diario de nuestros políticos.

Para unos, gobernanza se planteó como la alternativa al “mando único”. Para los otros, ni fue mando ni nunca llegó a ser único. Para unos, supuso “ahí la llevas”. Para los otros, “yo me apaño que para eso tengo las competencias”. Para la comunidad científica, por el contrario, es un concepto que ha venido asentándose gradualmente y al que hoy le reconocemos un riquísimo alcance y profundidad. Entre los ingredientes fundamentales de la gobernanza están la transparencia, la rendición de cuentas, la participación, la integralidad y la capacidad. De ahí que proponemos reclamar su validez y necesidad, sin permitir que se banalice ni se manosee.

Nos ofrecemos a debatirlo, explicarlo y concretarlo para España como propuesta inmediata de mejora. Gobernanza no significa prolijidad normativa: de hecho, en nuestro país no han faltado normas nacionales y autonómicas de diferente rango desde el inicio de la pandemia. Tampoco significa nebulosa competencial: al contrario, deben estar claras y consensuadas las competencias y responsabilidades de cada parte. Pero tampoco creemos que significa mando único como tristemente lo predica la OMS, “de estrategia casi militar”: antes creemos en un mando consistente en perspectiva de gobernanza multinivel.

Gobernanza implica, entre otras cosas, anticipación y proactividad; decisiones informadas por el mejor conocimiento y evidencia; liderazgo distributivo; participación y co-responsabilidad. Somos absolutamente conscientes de que estos son ideales de difícil alcance y por tanto no son tanto, objetivos para lograr a corto plazo sino el rumbo de una singladura hacia la mejora. Pero, aunque sean principios ideales, deben dotarse de una arquitectura institucional que posibilite navegar hacia ellos, como ya proponían Meneu y Ortún para salir de la anterior crisis.

Espoleados por la pandemia, ahora más que nunca, se hace necesario adoptar una revisión de nuestra gobernanza a nivel sistémico que busque fórmulas alternativas a lo que ha sido el fracaso colectivo en la gestión de la pandemia. Lo proponemos para que todos nosotros, sobre todo las personas más vulnerables, disfrutemos de una atención social y sanitaria integrada. Efectivamente, la clave es la gobernanza señorías, pero no como ustedes la practican.

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If your plan is for one hundred years, educate children.”

Kuan Chung (7º siglo AC)

La educación como input en la función de producción salud

Hoy por hoy existen pruebas más que suficientes del valor de la educación como input de la función de producción de salud. La salud de los individuos (y, por ende, la de las poblaciones) se ve positivamente influida por su nivel educativo, que además correlaciona de forma importante con la educación de los progenitores. Una mayor educación se asocia con una mayor inversión en salud y una mejor gestión del stock de salud existente, entre otras cosas porque también se asocia positivamente a un mayor nivel de ingresos, lo que finalmente proporciona una esperanza de vida media más elevada, menor morbilidad a igualdad de otras circunstancias (edad, sexo, etc.) y, en definitiva, mayor bienestar. Por otra parte, la educación es el arma más poderosa y eficaz en la lucha por la igualación de oportunidades y la promoción de la movilidad social, por lo que la garantía de un acceso igual para todos a una educación de calidad representa una de las claves para reducir los niveles de desigualdad social que se alcanzaron tras la Gran Recesión, y que amenazan con crecer durante la crisis desatada por la pandemia de la Covid-19. Conviene no olvidar que la desigualdad social, más allá de cómo se definan los objetivos de justicia distributiva, tiende a socavar la cohesión social, debilita la calidad de las instituciones y la democracia, y supone un lastre para el crecimiento económico (OCDE, 2014; IMF, 2019).

Como ocurre con las hambrunas, los déficits en educación despliegan sus efectos a lo largo de períodos de tiempo prolongados y son más graves cuanto más tempranos en el ciclo vital, de ahí que se insista en la educación infantil (de 0 a 3 años) (ver aquí), y en la nutrición y atención a la salud infantil como claves para el desarrollo futuro. Experimentos naturales de privación en la infancia y durante la etapa uterina, como el de parte de Holanda al final de la Segunda Guerra Mundial, muestran con extraordinaria claridad los efectos a largo plazo sobre la salud en la edad adulta, el nivel educativo alcanzado, el nivel socioeconómico y la mortalidad prematura  (ver aquí, aquí y aquí). También se han demostrado los efectos a largo plazo sobre la salud de la malnutrición fetal durante la gran hambruna en China en 1959-61 (Kin,  Fleisher y Sun, 2016). Los análisis del seguimiento de la cohorte de los 17,415 niños británicos nacidos en una semana específica de 1958 aporta evidencia causal sobre el efecto persistente de las circunstancias socioeconómicas desfavorables durante la infancia, que incluso condicionan la forma de envejecer.

La situación de España

En un período de apenas 30 años se han producido avances notabilísimos en algunos indicadores educativos. El porcentaje de población adulta (25-64 años) que cuenta únicamente con estudios secundarios obligatorios ha disminuido de forma espectacular (del 76,0% en 1992 al 38,7% en 2019), mientras que la proporción de adultos con educación superior se ha triplicado hasta alcanzar ese mismo nivel (del 12,8% al 38,6%) (ver aquí). Sin embargo, y a pesar de los logros, persisten algunos problemas importantes, que lo son más si los observamos desde la perspectiva de un mundo cada vez más globalizado y con economías progresivamente interrelacionadas, en el que los fenómenos de automatización y robotización tienden a incrementar la demanda de trabajadores con altas competencias o habilidades (véase la contribución de Cabrales al informe económico y financiero de Esade, 2020).

Los indicadores de resultado de las pruebas objetivas que proporcionan los famosos informes PISA, que evalúan las competencias en ciencias, matemáticas y comprensión lectora de los estudiantes de 15-16 años, así como los resultados del programa de evaluación de competencias para la población adulta entre 16 y 64 años (PIAAC, por sus siglas en inglés), sitúan a España por detrás de la media de la OCDE (porcentaje de adultos que puntúa bajo en comprensión lectora: 27,5% vs. 19,7%, respectivamente; porcentaje que puntúa bajo en matemáticas: 30,6% vs. 23,5%) (aquí). Algo similar sucede con otros estudios realizados por la IEA (International Association for the Evaluation of Educational Achievement), como el TIMSS (Trends in Mathematics and Science Studies) y el PIRLS (Progress in international Reading Literacy Study), en los que se evalúan las competencias de los estudiantes de 4º de Primaria. Además, en España persisten elevadas tasas de abandono temprano y de retraso en los estudios y nuestros estudiantes han desarrollado menos que en otros países la capacidad para el trabajo autónomo (ver aquí), lo que se traduce en un menor aprovechamiento de la experiencia del aprendizaje durante el confinamiento de la Covid-19.

Por otra parte, es bien conocido el papel que el entorno socioeconómico juega en los resultados académicos, y cómo en España existe una notoria segregación de los estudiantes en las etapas obligatorias entre aquellos con entornos más desfavorables (relativamente concentrados en centros de titularidad pública) y los mejor situados (concentrados en los de titularidad privada), lo que reduce el efecto igualador de las oportunidades que se presupone a la educación. Las cifras a este respecto son muy llamativas: el 33% de los estudiantes procedentes de entornos menos favorables están escolarizados en centros de titularidad pública, frente al 8% en centros privados; por su parte, el 65% de aquellos que proceden de entornos socioeconómicos más favorables acuden a centros de titularidad privada, y solo un 7% a centros públicos (ver aquí).

Los efectos a corto y a largo plazo de la Covid-19

La suspensión de las clases presenciales como consecuencia de las medidas de lucha contra la propagación de la Covid-19 ha hecho tangibles, primero, y amplificado, después, las diferencias existentes en el desempeño educativo por estrato social. El acceso a los medios técnicos (ordenador o tableta que pudiera dedicarse al estudio, conexión a internet) y el apoyo del medio familiar (particularmente importante en los niveles no universitarios) es radicalmente diferente según niveles socioeconómicos, y es de esperar que tenga consecuencias ya a corto plazo en el rendimiento académico. Por ejemplo, el estudio internacional TIMSS muestra cómo, en España, las diferencias entre los resultados de los estudiantes cuyos padres tienen estudios primarios y los de aquellos con estudios universitarios alcanza los 87 puntos en matemáticas y los 86 en ciencias, lo que marca el salto entre un nivel de rendimiento bajo y un nivel medio (aquí).

Todo apunta a que la enseñanza on-line, aunque combinada con la presencial, ha llegado para quedarse, sobre todo en las aulas universitarias. Algunas universidades clásicas habían estado experimentado en los últimos años con cursos y programas on-line, en plataformas propias o en grandes redes como cursera o edX, así como en el apoyo remoto a través de internet como complemento de la enseñanza presencial. Ahora, el proceso se ha acelerado y muchas, las menos preparadas, han tenido que improvisar. Pero más allá del espacio donde tenga lugar la clase, este cambio de modelo implica una redefinición del papel de profesores y alumnos, donde los segundos deberán abandonar su papel pasivo y erigirse en sujeto activo de su aprendizaje, actuando los primeros más como guías y acompañantes en ese proceso que como transmisores de conocimientos. No es solo una cuestión individual de los profesores, sino un cambio en profundidad de la organización de la docencia y de la búsqueda de nuevos estándares. El éxito de este modelo estará condicionado, no solo por cómo se desenvuelvan los profesores en este nuevo entorno, sino también por cómo de preparados estén los estudiantes para el aprendizaje “autónomo” y por la disponibilidad de los recursos necesarios para que los centros puedan promover ese cambio de paradigma. De nuevo, es previsible que el gradiente social deje su huella. Además, se atisba la posibilidad de importantes diferencias en las iniciativas de adaptación entre regiones, centros y profesores, que de materializarse derivarán en desigualdades notables en los resultados educativos (aquí).

La epidemia de la Covid-19 nos ha recordado la vulnerabilidad de la economía española, con una productividad total de los factores en descenso desde hace décadas, atribuible a la excesiva especialización en construcción y hostelería (aquí), donde además el turismo tiene un peso muy notable y las actividades productivas con un elevado contenido tecnológico registran un peso relativamente reducido. Para responder a estos problemas, el sector educativo deberá hacer un importante esfuerzo, tanto para mejorar las competencias de los estudiantes (sobre todo de las que no son fácilmente sustituibles por máquinas), como para producir el tipo de egresados que se requieren para el tan reclamado cambio de modelo productivo. De hecho, ese es el foco principal del dictamen de la Comisión de reactivación económica del Congreso de los Diputados, que menciona la palabra “digital” en 20 de sus 29 páginas.

¿Podemos hacer algo?

Es fácil trazar el paralelismo entre las acciones que deberían desarrollarse para mejorar la educación y las que deberían abordarse para mejorar el Sistema Nacional de Salud.

El conjunto del sistema educativo debería ofrecer y proveer formación a lo largo de la vida (como los profesionales de atención primaria, de la cuna a la tumba), capaces de reconvertir a los nuevos parados hacia las competencias digitales y a los cambios en el mercado laboral. Programas y centros progresivamente internacionalizados (competencias lingüísticas, asegurando al menos el dominio del inglés, y digitales), y coordinados entre niveles educativos.

A corto plazo, se hace necesaria la vuelta a la presencialidad, garantizándola de menos a más edad, y rescate de los que han quedado atrás, además de un plan de escenarios emergentes de cierre local o general, en línea con lo que propone el grupo FEDEA (ver aquí) y la mayor parte de protocolos de vuelta a la actividad docente de las Comunidades Autónomas.

A medio y largo plazo hay retos relacionados con la selección del profesorado, con sus incentivos, incluyendo el marco regulatorio laboral, con la formación continua del profesorado, con el diseño de las titulaciones y su orientación a contenidos, y con la financiación del sistema.

1. Selección de profesorado. Prácticamente ningún otro aspecto medible de las escuelas es tan importante y determinante del rendimiento académico de los estudiantes como los profesores. Los países que mejores resultados obtienen en las pruebas internacionales tienen un denominador común muy sólido: son capaces de atraer a los mejores estudiantes a la profesión docente. Hanushek y otros han trabajado reiteradamente estos temas para tratar de identificar el perfil del profesor más adecuado. No se encuentra una relación consistente entre el rendimiento de los estudiantes y el hecho de que el profesor haya adquirido más formación, obteniendo un título de máster o siguiendo un programa de estudios intensivo dirigido a mejorar dicho rendimiento. Tampoco importaría demasiado la experiencia, excepto en los primeros años en los que el profesor va desarrollando su cualificación. Dicho de otro modo: “el que vale, vale” y esto no se puede saber hasta que ha estado en su puesto unos cuantos años. En cualquier caso, la falta de validez externa de investigaciones desarrolladas en otros entornos aconseja prueba y error en relación con propuestas como la de un sistema tipo MIR para la formación de profesores. Desde 2010, se ha introducido ya como requisito previo para acceder a la docencia el Máster de Formación del Profesorado, aunque se necesita una evaluación objetiva de estos programas.

En la era de los algoritmos de aprendizaje automático, el futuro de la inteligencia es humano. Deberíamos aprender a usar los últimos dispositivos, pero las escuelas y los sistemas educativos están formados por personas. Necesitamos reclutar a los mejores maestros, entrenarlos bien y darles la libertad de mejorar.

2. Retribuciones, otros incentivos y autonomía de gestión. En la comparativa internacional, nuestros profesores de primaria y secundaria no salen mal parados. Falta claramente carrera profesional, que bien puede ser horizontal (reconocimiento de categorías) para quienes no quieran dedicarse a la gestión. En España, las condiciones laborales “clásicas” de los profesores son razonablemente buenas en comparación con otros países de la OCDE: muy buen salario medio y no demasiadas horas de clase, pero hay otros factores que también importan y a los que prestamos atención seguidamente.

El sistema de oposiciones no se interesa en absoluto por las habilidades no cognitivas de los profesores o su nivel de madurez para gestionar un grupo de niños. Además, el coste de preparación (monetario y temporal) de las oposiciones supone una importante barrera de entrada, especialmente para los mejores, y el máster obligatorio de secundaria, una barrera de acceso cuyo coste-efectividad desde la perspectiva social habría que conocer.

Coyunturalmente, con urgencia por razones de Covid-19 pero tal vez con efectos permanentes, las Comunidades Autónomas están contratando un gran contingente de profesores, extraídos de las llamadas «bolsas», sin posibilidad de selección y sin más exigencia que poseer las credenciales mínimas de titulación. El riesgo es que puedan consolidarse en sus puestos profesores mediocres que terminen perpetuando la ignorancia, especialmente en la enseñanza pública. Esa contratación masiva tendría además limitada su efectividad por el blindaje sin parangón de los docentes: exención de dar clase presencial si tiene más de 60 años, o presenta condiciones tan frecuentes como la hipertensión. Además, junto a un buen sistema de incentivos a los profesores para la reconversión digital, sería necesario exigir un nivel mínimo de competencias digitales a los nuevos contratados en el curso 2020-21, en el que con alta probabilidad tendrán que estar transitando entre los entornos presencial y remoto.

Una reforma que persiga mejorar la calidad de los docentes en la enseñanza secundaria pública no sería completa si no dotara a los centros de cierta autonomía en la configuración de sus plantillas, eligiendo y reteniendo a los más adecuados.

3. Rediseño de las fórmulas contractuales de los profesionales de la enseñanza, reduciendo el peso del funcionariado. El Ministerio de Universidades está preparando una reforma en profundidad de las figuras del profesorado universitario (ver aquí). La idea es ir simultaneando funcionarios y laborales en transición hacia un concepto de ‘servicio público’ y no de ‘función pública en propiedad’. Se trataría de una estrategia de ‘radicalismo selectivo’ para evitar la formación de coaliciones de bloqueo, utilizando un proceso gradual de selección abierta de los mejores cuyos eventuales buenos resultados ayudarían a la difusión y generalización del proceso. Sorprende ver la reacción a las intenciones del ministro Castells, quien simplemente pretende imitar aquello que sabemos funciona, también en España: autonomía de gestión en un marco de competencia por comparación en calidad que insta a seleccionar a los mejores candidatos, pues de ello depende sobremanera el futuro del centro.

4. Formación continuada del profesorado, con programas que se incorporen de manera obligatoria a sus tareas, y que sustituyan al modelo actual, de oferta desestructurada y voluntaria. En este aspecto, los profesores se enfrentan (nos enfrentamos) a la misma situación que muchos estudiantes: ausencia de capacidad o criterio para seleccionar los recursos que pueden resultarnos útiles de entre una oferta amplísima y muy heterogénea.

Convendría asimismo, en las actuales circunstancias, recuperar y ampliar el Plan de Refuerzo, Orientación y Apoyo, así como otras medidas aquí propuestas, para paliar el muy desigual impacto que la prolongada falta de presencialidad está teniendo. En general, existe un acervo de experiencias aprovechables y difundidas por intermediarios del conocimiento como la Fundación Bofill, What Works Network, la Education Endowment Foundation, la Evidence for ESSA, el Instituto Nacional de Evaluación Educativa hasta 2014, entre otros.

5. Racionalización de la oferta, tanto en lo que respecta a centros (difícil aspirar a la excelencia si hemos de satisfacer el capricho de tener de todo en todas partes) como a titulaciones (restringirnos a lo que aporta valor, aplicando criterios de coste-efectividad e impacto presupuestario con participación que permita expresar preferencias). Los procedimientos de acreditación y modificación de nuevas titulaciones han de ser ágiles y flexibles, permitiendo adaptaciones a los rápidos cambios en el conocimiento. En el mapa de titulaciones, la formación profesional y sus conexiones con la enseñanza secundaria post-obligatoria y superior han de ser impulsados y reforzados con criterios de necesidad social. Porque en último término el sistema educativo no está solo para adaptarse a las demandas del mercado laboral, también está para cambiar esas demandas ofreciendo vías de reconversión productiva. Ese cambio ha de ser coordinado y factible.

El viraje necesario y repentino impuesto por la Covid-19 hacia el uso extensivo e intensivo de nuevas tecnologías para el aprendizaje en remoto se complica administrativamente en un país cuyo mapa de titulaciones está hiper-reglamentado y supervisado por una agencia, la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA), que requiere una extraordinaria energía para desbrozar la jungla administrativa con acreditaciones y Modificas de los títulos oficiales. La reforma de Bolonia se inició hace ya veinte años (en 1999 se pasa a medir la producción con el Sistema Europeo de Créditos ECTS, equivalentes a 25 horas de trabajo activo), pero la transición hacia el nuevo modelo formativo ni ha culminado ni se ha asimilado. El mapa de titulaciones oficiales de grado, máster y doctorado en España contiene 9.833 titulaciones. En el Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT) aparece la palabra “Economía” en 63 títulos de grado,  127 de máster y 128 de doctorado.

Los procedimientos VSMA (Verificación-Seguimiento-Modificación-Acreditación) se parecen a las partes de ‘metodología’ de muchas memorias para plazas universitarias: todo eso de Kuhn y Feyerabend se copiaba…como se copia ahora lo relativo a VSMA cambiando lo que haya que cambiar según titulación. Hace falta un control público de mínimos, pero no sustituir el juicio de rankings internacionales, nacionales, preferencias de alumnos, etc.

6. Orientación de la educación hacia las competencias (el equivalente a los resultados en salud) en lugar de hacia los contenidos (procedimientos, equivalente a medir actividad en el sector sanitario). La formación orientada al mercado, a cargo de multinacionales, empresas, universidades, plataformas educativas tipo coursera y similares, está ya muy internacionalizada y provocará que muchas de las universidades presentes desaparezcan. Para evitar la extinción, es preciso cambiar la gestión, como se señala en la colección de ensayos Higher education in 2040. A sinking ship?, editado en 2017 por Bert van der Zwaan. Para el caso de España, de momento y previendo refugio universitario en el monopolio para otorgar títulos que permitan presentarse a oposiciones, ayudaría tanto a un ‘mejor Estado’ como a la orientación a competencias que las pruebas de acceso dejaran de ser memorísticas, mientras persista el funcionariado, y se basaran también en habilidades, aptitudes y actitudes.

7. Financiación adecuada. La tasa de rendimiento de la inversión educativa decrece según se crece en edad, y se escala hacia arriba en nivel socioeconómico. Pero en España la pirámide de financiación pública de la enseñanza está invertida. La universidad constituye el estadio más barato para muchas familias del proceso formativo. En el capítulo IV de la Crítica del programa de Gotha, Karl Marx escribía en 1875 (traducción al inglés): «In some states higher education institutions are also ‘free’, that only means in fact defraying the cost of education of the upper classes from the general tax receipts». Esa afirmación está vigente en la actualidad (Cabrales, Güell, Madera y Viola, 2019).  Y más ahora tras la reducción de tasas universitarias. Hablamos mucho de progresividad fiscal, pero olvidamos completamente el otro platillo de la redistribución de renta, el de la utilización de servicios financiados públicamente: en España el 20% de las familias de renta más alta reciben el 25% de los beneficios sociales mientras que el 20% de las familias de renta más baja recibe únicamente el 10% de los beneficios sociales (García Montalvo, La Vanguardia 18 julio 2020).

Concluyendo

En suma, se trata de aplicar el buen sentido y, como recomienda el World Development Report 2018, valorar los resultados de la educación, actuar basándose en el conocimiento científico y alinear intereses de los actores con el interés general. En el caso específico de España, destacamos dos retos: invertir en capital humano y buen gobierno para una buena gestión de la educación:

• No se trata de subir generalizadamente sueldos y contratar personal, sino de efectuar inversiones en capital humano, capital físico y organizativo, con un período de inicio y otro de final (no adquieren carácter permanente), financiables por el programa Next Generation de la Unión Europea, y que bien escogidas pueden ayudar a subir la productividad total de los factores, el talón de Aquiles de nuestra economía.
• Mejorar la gestión pública. No se ha cogido por los cuernos el toro de la reforma de la administración pública, cuando se sabe que una mayor autonomía de gestión y la personalidad jurídica propia favorecen la eficiencia. Las pandemias y, sobre todo, la inevitable transición energéticaexigen no tanto más Estado como mejor Estado. Puede hacerse, pero no será fácil cambiar a un marco de autonomía responsable, pues para vencer conservadurismos y propiciar una mejor gestión pública, como la de Dinamarca o Portugal,  se precisa de una mejor política. Si la imparcialidad, calidad regulatoria, efectividad gubernamental, control de la corrupción, respeto a la ley, -buen gobierno, en suma-, ya sabíamos eran la auténtica riqueza de las naciones, ahora, cuando se precisa de mejor Estado, esa mejora de la gestión pública se ha convertido casi en clave definitoria de nuestro futuro.

La entrada La larga marcha hacia ninguna parte: los efectos de las hambrunas y de los déficits educativos tardan en notarse, pero la educación en España necesita atención urgente se publicó primero en Blog Economía y Salud.

1. La cualificación de esta pandemia como la mayor catástrofe de la historia de las infecciones no es fácilmente demostrable. La mortalidad atribuible a la gripe asiática entre 1957 y 1958 en España se ha estimado en unas 43.000 defunciones, que en el mundo fueron entre 1 y 2 millones. Ello sugiere la influencia de los medios de comunicación y las redes sociales en la percepción de la magnitud del problema. Las tasas de mortalidad por todas las causas ofrecen una orientación global pero pertinente del impacto, como la relación entre muertes esperadas y observadas.
2. La percepción de la magnitud de cualquier problema no solo depende de su naturaleza sino también del tratamiento informativo que recibe. Las medidas preventivas adoptadas se justifican más por la incertidumbre que por el conocimiento preciso. Se ha preferido actuar como si la situación fuera la peor posible y desestimando los efectos adversos inevitables de las medidas preventivas.
3. No existe una forma infalible de modelizar la evolución de las enfermedades infecciosas. Los modelos fallan en sus predicciones; de ahí algunos cambios repentinos de estrategia en la política de contención de la COVID-19 de algunos países. Los modelos describen una gama de posibilidades muy sensibles a nuestras acciones, cumplimiento efectivo del aislamiento entre personas, seguimiento epidemiológico de casos y contactos, etc. Los datos son poco fiables y se revisan y cambian retrospectivamente, por lo que los modelos han de cambiar también. El conocimiento temprano de la enfermedad a menudo es incorrecto.
4. Por muy inciertos que sean los modelos, pueden ser claves en la toma de decisiones sobre la demanda asistencial en camas de agudos o críticos. Debemos utilizarlos siendo cautelosos sobre cuánto nos están diciendo realmente. Son una herramienta para aclarar nuestras ideas.
5. Ante la aparición de una pandemia, la mejor manera de detener la explosión demográfica de un patógeno es cortar la cadena de transmisión. Esta recomendación se enfrenta con un mundo más globalizado, más interconectado, con un flujo de personas y mercancías continuo. Es vital, por tanto, el desarrollo de programas de actuación supranacionales, casi globales, que permitan desarrollar estrategias conjuntas de control de este tipo de eventos. Las pandemias surgen como una consecuencia de la interacción del ser humano con las especies con las que convive. Este hecho subraya la importancia del concepto de «One Health» o «Una Sola Salud», a través de la estrecha colaboración entre los servicios veterinarios y los servicios médicos.
6. El conocimiento actual de la ecología microbiana y la evolución actual de la humanidad y del medio ambiente indican que ocurrirán nuevas pandemias. La naturaleza impredecible de su evolución obliga a disponer de un sistema de vigilancia a nivel mundial sobre los siguientes factores de riesgo: a) la interacción con la fauna silvestre; b) la interacción entre especies domésticas y de éstas con el ser humano; c) los hábitos alimenticios humanos; d) el uso de agentes biológicos en laboratorios de investigación.
7. La comparación de las distintas respuestas de salud pública ante la COVID-19 parece muy compleja. Las opiniones y análisis presentados en los medios de comunicación y revistas médicas son muy insuficientes y muchos traslucen prejuicios conocidos sobre la eficiencia de los países o perspectivas muy politizadas.
8. La contención ha sido la respuesta imperante en la fase inicial de la primera onda epidémica y ha reducido el daño y la mortalidad, a pesar de paralizar las economías. En algunos países parece haberse descuidado la prevención y el control de brotes nosocomiales, quizás confiando en el control de la transmisión comunitaria por el confinamiento o porque los sistemas de información -centrados en los hospitales- informaban defectuosamente de los fallecimientos extrahospitalarios. Los nuevos rebrotes dirán más de la respuesta sanitaria y de salud pública de cada país que la primera onda, a la que solo hemos podido hacer frente con el confinamiento.
9. La pandemia ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública. No se cumplen sin estímulo desde la sociedad civil. Debería crearse un Comité Nacional de Buen Gobierno en Salud, que incluyera la propuesta de Centro Estatal de Salud Pública desarrollar políticas, organizar la salud pública e indicar quién, qué y cómo deben implementarse las diversas acciones.
10. El dinamismo de los conocimientos y prácticas de la salud pública en este siglo va a demandar profesionales con adaptabilidad, independientemente de que haya especializaciones, particularmente en las áreas investigadoras y académicas para la guía científico-técnica.
11. La pandemia actual (como cualquier otra) tiene rasgos de “mal” público internacional. Significa esto que, debido al carácter infectocontagioso del agente vírico, no hay rivalidad en el “consumo” de la COVID-19 (no al menos hasta alcanzar la inmunidad de rebaño). Parece lógico, a la vista de esto, combatir “mal” con “bien”, también público y también de dimensión transnacional. En el ámbito de la Unión Europea (UE), con países dotados de sistemas sanitarios públicos de cobertura universal y movilidad transnacional de la asistencia sanitaria, el anterior objetivo pasaría por la creación de una agencia europea de salud pública.
12. Dicha agencia debería de ser estatutariamente independiente (como el Banco Central Europeo) y estar dotada de recursos y capacidad ejecutiva suficiente como para articular una eficaz respuesta conjunta a los desafíos que entrañan las pandemias, entre otros, la constitución de reservas estratégicas de equipos de protección individual y mascarillas y la coordinación de la compra de estos equipos y de las vacunas explotando al máximo las economías de escala derivadas del poder de monopsonio que confiere el tamaño de la UE.
13. Los centros de salud necesitarán herramientas para responder a muy corto plazo. Hay dificultades para gestionar la demanda y el acceso telefónico, demoras, saturación emocional de los profesionales. Deben introducirse cambios estructurales y dotar al administrativo sanitario de mayor peso en sus funciones y en la gestión de procesos. Los centros de salud deben ser espacios seguros para profesionales y ciudadanos. Se han de reforzar la exhaustividad de los planes de calidad y evaluación de los centros, revisar protocolos de limpieza, y rediseñar las exploraciones complementarias de bajo y alto riesgo que se realizan en los centros. Hay que responder a la cronicidad redefiniendo funciones, incorporando nuevos profesionales, con médicos de familia proactivos y liderazgo de la enfermería familiar y comunitaria, incluyendo a las residencias geriátricas.
14. Debe normalizarse la telemedicina, consolidarse la consulta digital y el uso de dispositivos móviles integrados en la historia clínica, reforzarse la telemonitorización con plataformas de salud conectadas a alarmas en los sistemas de información, y herramientas digitales de ayuda a la toma de decisiones, además de coordinarse con criterios territoriales y geográficos con los servicios de salud pública para seguir y aislar contactos desde los centros de salud.
15. En el ámbito hospitalario, lo bueno ha sido la profesionalidad de todo el personal (asistencial y no asistencial, de primera línea y de dirección) que ha enfrentado el desafío, el descubrimiento de la agilidad con que se pueden decidir muchas cosas, el uso de los medios digitales a gran escala. Lo malo, el farragoso protocolo para pedir pruebas al inicio de la epidemia y su escasez, la incomprensión de la incertidumbre y el uso para batallas políticas de los errores de la gestión, la incertidumbre jurídica en que se mantienen muchas decisiones, con limitada disponibilidad de recursos de diagnóstico de laboratorio y equipos de protección del personal, y el descubrimiento de que a veces hay que decidir sobre derechos que jamás hubiéramos imaginado que se contrapusieran entre ellos, como los de los profesionales y los de los pacientes.
16. Organizaciones estructuradas y efectivas en condiciones normales tienen una gran capacidad de respuesta en situaciones de emergencia. Hay que trabajar en ello de manera persistente. Los hospitales y centros especializados no han de dar ningún paso atrás en las nuevas formas de atención a pacientes de las áreas ambulatorias. Se debe profundizar en la polivalencia de los profesionales: su formación ha de tener un gran componente de habilidades médicas y asistenciales comunes y manejo de urgencias. Hemos de disponer de áreas y reservas estratégicas en los centros especializados o en dispositivos cercanos, y considerar a los hospitales empresas complejas que no pueden gestionarse con instrumentos pensados para entornos estables y de alta certidumbre.
17. Las altas cifras de fallecidos señalan que las residencias y los centros sociosanitarios no estaban preparados para una situación de tensión como la que ha supuesto la COVID-19. Las prestaciones establecidas en la Ley de dependencia recayeron en los servicios sociales. Ni se creó un nuevo espacio para la atención a la dependencia ni se buscó una integración de todos los servicios con componente sociosanitario.
18. España es uno de los países occidentales que menos recursos destina a cuidados de larga duración El coste del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia se ha estimado en 2018 en 8.289 millones de euros (0,69% del PIB), cifra muy alejada del 1% de PIB previsto en su etapa de planificación. La exigencia de una formación continuada y una acreditación rigurosa de los trabajadores de centros sociosanitarios y residencias parece difícilmente conciliable con precios públicos por hora de ayuda a domicilio que no llegaba a los 14 euros en 2016.
19. Aunque siempre resulte arriesgado proyectar a la experiencia presente sucesos pasados, el análisis de las intervenciones no farmacológicas puestas en práctica durante la mal llamada gripe “española” del trienio 1918-1920, depara algunas lecciones que pueden resultar valiosas para la gestión de la actual crisis. Primero, las medidas de distanciamiento social han de mantenerse durante varios meses para que produzcan rebajas significativas en las tasas de mortalidad. Segundo, su éxito pasa por combinar varias intervenciones, no una sola. Tercero, es posible que intervenciones demasiado efectivas en la detención de una primera oleada, propicien un segundo pico de mortalidad una vez retirada.
20. Por el contrario, el estudio de la repercusión que tuvo la gripe española sobre la actividad económica de diferentes ciudades estadounidenses no ofrece resultados concluyentes. No se puede afirmar que las intervenciones no farmacológicas hayan tenido una influencia significativa, en un sentido u otro, sobre, por ejemplo, la actividad industrial. Se hace necesario, en consecuencia, anticipar la relación coste-beneficio de diversos escenarios de intervención, sin esperar a la observación ex post.
21. Los efectos de la pandemia de la COVID-19 sobre la actividad económica son resultado de dos disrupciones. La más inmediata es la imposibilidad de trabajar de aquellos que contraen la enfermedad. En este caso, la COVID-19 no difiere de otras enfermedades infecciosas que generan bajas laborales como la gripe estacional. La segunda disrupción, distintiva y de mucho mayor impacto, es la causada por las necesarias medidas de contención de los contagios: el cese de actividades en una parte importante del tejido productivo y el confinamiento domiciliario. Todas las economías se enfrentan a la destrucción de la actividad económica y al deterioro de las cuentas públicas, si bien las diferencias en las estructuras productivas y en los mercados de trabajo de los diferentes países actúan como moduladores de su impacto. En ambas dimensiones España es uno de los países afectados más vulnerable.
22. La limitación de daños al tejido productivo, la protección de los trabajadores y el estímulo a la recuperación van a depender de las decisiones de política económica que se apliquen en los próximos meses. Los gobiernos deben continuar favoreciendo la estabilización de la actividad económica, para lo cual es imprescindible el respaldo del Banco Central Europeo, para evitar una crisis de deuda soberana como la generada en la Gran Recesión. A su vez, resulta muy deseable el lanzamiento del debatido Fondo de Recuperación de la UE que, vista la imposibilidad de mutualizar la deuda, al menos sirva para mutualizar el gasto.
23. El retraso con que la mayoría de países (también España) adoptaron medidas contundentes como los confinamientos para “aplanar la curva” puede interpretarse en clave conductual. Diversos sesgos cognitivos han podido influir en la actitud vacilante, en las etapas iniciales de los brotes, de gobiernos y sociedades. Sin duda, se ha pecado de un exceso de optimismo (“esto aquí no puede pasar, no a nosotros”); también de anumerismo, ignorando la lógica del crecimiento exponencial de la epidemia. La heurística de disponibilidad llevó a muchos a proyectar a la COVID-19, atributos epidemiológicos propios de la gripe estacional, infravalorando así su transmisibilidad y letalidad. La falacia de la falta de evidencia (“no hay evidencia sólida suficiente que avale la idoneidad de que la población lleve mascarillas”) y la tendencia a mantener el statu quo (afrontar la propagación del coronavirus como si no se estuviese produciendo transmisión comunitaria) han sido dos de los sesgos que más han influido en la titubeante gestión inicial de la pandemia.
24. El escenario post-confinamiento en el que nos encontramos, carentes aún de una vacuna y de tratamientos efectivos, hace muy conveniente el impulso de actitudes y comportamientos responsables entre la ciudadanía, observando diligentemente las medidas de protección individual: uso de mascarilla, higiene de manos y mantenimiento de la distancia de seguridad. Para ello lo más efectivo sería una combinación de medidas “duras” (punitivas o sujetas a sanción, como, por ejemplo, multas por no llevar la mascarilla cuando no sea posible mantener la distancia de seguridad) y medidas “blandas” (nudges o “empujoncitos” promoviendo hábitos correctos de protección personal y distanciamiento social; su normalización social, generando rechazo entre los ciudadanos cuando se infrinjan dichos hábitos; su dimensión altruista o solidaria con el bien común).
25. La pandemia ha dejado al descubierto vulnerabilidades de nuestro sistema de salud, pero hemos aprendido la imperiosa necesidad de tener un esquema de gobernanza efectivo que aproveche la complicidad de la ciudadanía en el uso de sus datos. Necesitamos un esquema de uso de la información distinto y ello no siempre es un reto técnico: podemos copiar a los mejores y trabajar en soluciones propias.
26. Según Ricard Meneu, Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández, Vicente Ortún y Salvador Peiró: Unos sistemas de información (epidemiológicos y clínicos) capaces de monitorizar anticipadamente la evolución de la transmisión a nivel local […] (cuyos) indicadores de los sistemas de información sean elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás. No podemos esperar resultados distintos haciendo lo mismo: no hay big data sin los ciudadanos.
27. En esta pandemia la comunidad científica ha realizado un inusitado esfuerzo por integrar saberes y técnicas para poner, al alcance de cualquiera, sofisticadas herramientas de seguimiento. No todos los datos aportados gozan de la misma fiabilidad ni responden a criterios homogéneos. Si esto ha supuesto graves limitaciones en la interpretación por avezados analistas de datos, ha sido ignorado por la mayoría de los medios de comunicación con un reconocido anumerismo: preferencia por los números brutos, imprecisión en el empleo de tasas de uso normalizado, llamando letalidad o mortalidad o cosas distintas a lo que esos conceptos significan, descuido, pereza o incapacidad en la lectura de fuentes científicas, interpretando ad libitum conceptos inequívocos en su contexto original y utilizándolos como comparador de sus imaginativas aritméticas, y la fascinación por “la actualidad”, el “minuto y resultado”, en lugar de por las tendencias
28. Aun omitiendo la importante contribución de los media a generar la absoluta confusión reinante sobre la capacidad, utilidad y sentido de los distintos test, es menos disculpable la azarosa atención a tratamientos y vacunas futuribles de muy dispar relevancia, incluso considerando que esa cuestionable práctica es moneda corriente en las ediciones cotidianas de todos los medios en cualquier momento.
29. Como sucede con muchas políticas públicas, la expansión fiscal de estos próximos meses en el seno de la UE puede orientarse a recuperar todo lo malo que teníamos o hacia el futuro que deseamos. Más de un billón de euros del Plan de Recuperación Económica no deberían ser pasto de lobbies ni de chauvinismos estrechos interesados en recuperar el statu quo anterior a la crisis; debería permitir el fortalecimiento de las instituciones europeas, doblando incluso su presupuesto y configurar ese futuro de reconversión energética, humanismo tecnológico y orientación hacia el bienestar, democráticamente configurado y competitivo en el mundo, deseable para nuestro continente.
30. No se podrá mejorar la salud de las personas en un planeta enfermo. El estado de bienestar ha pasado a ser planetario y la institución clave para mejorar esa armonía social imprescindible para que el ‘capitalismo democrático’ no sea un oxímoron.
31. La crisis originada por la pandemia de la COVID-19 va a dejar déficits públicos inmensos en muchos países de la UE. El desplome de la recaudación y la explosión del gasto público para afrontar la pandemia va a requerir inevitablemente la consolidación de las cuentas públicas. En este contexto, la suerte del sistema sanitario español se juega en tres escenarios distintos: a) la ayuda europea, condicionada se quiera o no al abordaje de reformas estructurales demoradas en España durante demasiado tiempo; b) la reforma fiscal, reequilibrando la composición de las fuentes tributarias y explorando la aplicación de tasas por uso de servicios y copagos evitables; c) el control del gasto público, que no ofrece margen en el corto plazo, reforzando así la necesidad de complementar ingresos antes que recortar gastos sociales.
32. Hay que evitar dilemas falaces, como el resultante de atribuir a la banca la obligación moral de rescatar a la sociedad de la debacle económica generada por la COVID-19 y, asimismo, hay que dejar de fiar todo el éxito de la salida de la crisis a la disponibilidad de recursos: se trata también de mejorar la gobernanza.
33. La crisis desatada por la pandemia ofrece en el corto plazo, en lo que respecta a su impacto sobre la pobreza y la desigualdad, un rostro familiar por su similitud con la Gran Recesión de 2008: depresión económica y destrucción de empleo, de mayor hondura, no obstante, de lo acontecido en aquella ocasión. En el largo plazo, probablemente se acentúe la brecha digital, perjudicando a los trabajadores de menor cualificación y a las familias con más dificultades de acceso a las “nuevas tecnologías”, ensanchando la desigualdad económica e intergeneracional.
34. Que los peores augurios sobre la magnificación de las desigualdades a todos los niveles que puede provocar la crisis de la COVID-19 se hagan realidad dependerá de la proactividad de las políticas públicas para prevenir la precarización de las relaciones laborales (el ingreso mínimo vital es un acierto a este respecto), la nivelación de las condiciones de partida en el terreno educativo (aumentando la dotación de recursos allí donde se localizan los estudiantes de menor renta) y la reducción de las desigualdades en salud (modificando el actual sistema de copago farmacéutico y prestando en general una mayor atención a los grupos más vulnerables).
35. Una de las grandes preguntas a la que nos enfrenta la presente pandemia es si en esta ocasión dramática tendremos que sufrir un mercado internacional de vacunas con la dinámica selvática del pasado, o conseguiremos organizar y ordenar un mercado mundial eficiente y equitativo a escala global, basado en una cooperación internacional verdaderamente humana. Cuando se trata de la vacuna contra el SARS CoV-2, el conflicto no puede ser mayor: se han de mantener los incentivos a innovar, fabricar y remunerar la inversión, pero si queremos un mercado mundial ordenado, eficiente y equitativo, las vacunas una vez desarrolladas deberían ser accesibles a todos y con la mayor prontitud.
36. Una parte de la solución al dilema anterior la proporcionan los fondos públicos que muchos países están dedicando a la investigación y desarrollo de la vacuna. Otra parte de la solución es buscar alternativas a las patentes para que el sector privado no deje de contribuir a la investigación y fabricación con todo su potencial. Por ejemplo, participando en un fondo común de patentes de medicamentos. Finalmente, la cooperación internacional resulta crucial, sustanciándose en iniciativas de coordinación y financiación lanzadas por Estados o alianzas de Estados, como el “ACT Accelerator” (Access to Covid-19 Tools Accelerator), de la UE y otros países.

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La vacuna contra el coronavirus SARS-CoV-2 y la recuperación económica son los dos temas que absorben a los economistas de todo el mundo. Las vacunas hace tiempo que llamaron la atención del análisis económico. Primero, por sus extraordinarios resultados en términos de salud, su eficiencia y su contribución al desarrollo económico. También porque son productos que rompen las costuras del mercado. Los efectos externos en su investigación y en su consumo plantean problemas agudos de incentivos. Para estimular la investigación se ha respondido con subvenciones públicas y la legislación de propiedad intelectual/industrial. Para promover el consumo, con campañas de vacunación y subvenciones, obligaciones legales de vacunar y prohibiciones como la de acceder a las escuelas sin inmunizar. Otras características industriales, como las economías de escala, los riesgos por contaminaciones y variaciones imprevistas de calidad en la fabricación y la responsabilidad de los fabricantes por daños, contribuyen a dibujar un mercado singular alejado del modelo competitivo. Con este marco conceptual complejo y en tiempos de una pandemia, que convierte en demandantes de vacunas a todos los habitantes del mundo y que ha hundido la actividad económica, se requiere un análisis detenido de la investigación y desarrollo de una vacuna efectiva, de su fabricación y de su distribución eficiente y equitativa. Aquí esbozaremos algunas de las ideas fundamentales.

La gran pregunta es si en esta ocasión dramática tendremos que sufrir un mercado internacional con la dinámica selvática del pasado, o conseguiremos organizar y ordenar un mercado mundial eficiente y equitativo a escala global, basado en una cooperación internacional verdaderamente humana. ¿Asistiremos a una carrera por la vacuna con predominio del interés privado más estrecho, con un agente ganador monopolista protegido por derechos de exclusiva frente a demandantes pujando precios muy altos por el suministro que vitalmente necesitan y que limitará y retrasará el número de los vacunados y, por tanto, la victoria sobre el virus? ¿O bien, a un esfuerzo de cooperación, y coordinación internacional por organizar y potenciar la investigación, la fabricación y la distribución con la mayor eficiencia y rapidez y atendiendo a criterios de justicia mundial?

Esta última alternativa abre una dimensión política emocionante. Si prospera, significaría que, ante la magnitud de la pandemia y la catástrofe económica, la Humanidad es capaz de poner en marcha un esbozo de gobierno mundial. Ciertamente, la cooperación internacional es el asunto básico. Como corresponde, la Organización Mundial de la Salud (OMS) -organismo especializado de las Naciones Unidas- está asumiendo ya el papel de protagonista encargado de coordinar y hacer cooperar a los países y gran variedad de agentes relevantes. En el otro extremo, Trump, al anunciar la retirada de EE.UU. de la OMS, parece dispuesto a derribar un pilar de dicha cooperación.

Desarrollo de vacunas: alto riesgo científico, tecnológico y regulatorio

Se ha dicho en Science, justificadamente, que los múltiples esfuerzos para investigar y desarrollar vacunas contra el coronavirus SARS-CoV-2 son un “imperativo global” (Graham, 2020). Existen ya más de 130 proyectos en desarrollo, de ellos, 10 en fase de investigación clínica (OMS, 30 mayo 2020). Se están explorando hasta ocho tecnologías, algunas muy novedosas. Difieren en potencial inmunogénico, seguridad y facilidad de fabricación. Esta variedad de abordajes es trascendental: multiplica las probabilidades de éxito, aviva la competencia y facilitará satisfacer la enorme demanda previsible y la adaptación a los diferentes perfiles de personas (Thanh Le et al., 2020).

El grado y la duración de la inmunidad que se espera que genere un candidato a vacuna son inciertos y variables. No hay que olvidar los fracasos de los proyectos de vacunas para sida, dengue o paludismo. Los trabajos previos frente al SARS-CoV, la estabilidad genética del SARS-CoV-2 y, sobre todo, el enorme esfuerzo actual alienta la esperanza de éxito. Sin embargo, las dudas sobre la generación de anticuerpos por los contagiados sin síntomas o con cuadros leves, la reinfección en los resfriados por otros coronavirus o que las mutaciones del virus se dan en las proteínas de las espículas, utilizadas como antígeno, apuntarían a inmunidades débiles, sin capacidad para prevenir la infección, pero sí para atenuar sus efectos, principalmente la neumonía. Si fuera así, las personas contagiadas podrían seguir extendiendo el virus. Y las vacunas parcialmente efectivas pueden no interrumpir la replicación del virus y, en cambio, seleccionar cepas más resistentes. Por todo ello, frente al escenario poco probable del éxito pleno (vacuna plenamente efectiva que se aplique en todo el mundo rápidamente), parecen más probables logros parciales y progresivos, de modo que el virus resurgirá en distintos momentos y lugares, haciéndose endémico como otros anteriores, al menos durante un tiempo.

La seguridad de las vacunas es otro aspecto crucial, pues se administran a miles de millones de personas sanas. No solo hay que testar los posibles efectos adversos habituales, sino también el fenómeno conocido como “enfermedad agravada por vacunación”, observado en algunos desarrollos de vacunas (VIH, otros coronavirus, etc.) que no han llegado a comercializarse, cuando los anticuerpos producidos no tienen suficiente capacidad neutralizante (Graham, 2020).

Por último, las vacunas contra el SARS-CoV-2 plantean -en medio de la urgencia- un reto regulatorio mayúsculo a las autoridades sanitarias responsables de garantizar eficacia, seguridad y calidad. Casi todo será nuevo y difícil de evaluar con rapidez: dianas, tecnologías, ensayos adaptativos, instalaciones y procesos productivos. En el pasado, desarrollar una vacuna ha requerido 10,7 años de media, con una probabilidad de éxito del 6% (Pronker et al., 2013). Las vacunas del ébola y las paperas, las más rápidas, exigieron cinco y cuatro años, respectivamente.

¿Quién participa en la carrera? Un 70% de los proyectos son desarrollados por empresas privadas, con una mayoría de pequeñas empresas biotecnológicas. Solo seis grandes multinacionales tienen candidatos propios. El 30% restante es desarrollado por centros públicos, académicos y algunas ONGs. Cerca de la mitad de las entidades son estadounidenses, repartiéndose la otra mitad entre China, resto de Asia y Australia, y Europa (Thanh Le et al., 2020).

Producir miles de millones de dosis de vacunas

La fabricación es el siguiente escollo. Son procesos de alta tecnología, específicos en equipamiento y métodos para cada producto que requieren plantas complejas, incluso más costosas que el desarrollo de la vacuna. Las economías de escala y los riesgos de calidad y responsabilidad civil han hecho que la capacidad actual de producción global, ya ocupada por las vacunas existentes, sea muy ajustada. Las plantas de producción están en EE.UU., China, India y algunos países europeos (WaxMap, 2020). Ni las pequeñas empresas biotech, ni los centros públicos tienen capacidad de fabricación, por lo que dependen de acuerdos con terceros, que ya se están firmando, como el de la Universidad de Oxford con Astra Zeneca. Múltiples factores van a determinar la producción industrial de vacunas para la COVID-19, principalmente su tecnología de desarrollo, con variaciones en cuanto a capacidad (facilidad y rendimiento del escalado de laboratorio a biorreactores industriales), seguridad (estabilidad, contaminación, especialmente si son procesos vivos), rapidez, etc., sin olvidar que algunas tecnologías que se están utilizando en el desarrollo, como las de ácidos nucleicos, nunca se han llevado a escala industrial. Otras, como las candidatas de virus atenuados o de proteínas recombinantes, pueden beneficiarse de la experiencia en producción de otras vacunas. Necesitamos, pues, nuevas instalaciones que requieren altas inversiones, dada la escala de miles de millones de dosis y el tipo de tecnología. Pero la urgencia es grande. Dado el impacto económico de la COVID-19 (9 billones de dólares para 2020-21; 375 miles de millones mensuales, según el Fondo Monetario Internacional (FMI)), el Nobel de Economía Michael Kremer ha lanzado la idea, y la Fundación Gates ha anunciado inversiones, en la construcción “preventiva” de plantas, incluso antes de disponer del producto, aunque algunas no lleguen a utilizarse nunca.

Incentivos a la inversión, sí, equidad también

El mercado no ofrece incentivos privados suficientes para garantizar la creación óptima de innovaciones, debido a sus efectos externos. El monopolio de patentes, con sus derechos de exclusiva complementarios, levanta expectativas de altos beneficios que esperamos incentiven la investigación de un flujo de innovaciones futuras (eficiencia dinámica), pero a corto plazo impone sus costes (ineficiencia estática). Pueden hacer inasequibles los medicamentos a las personas o países de menor capacidad de pago. Cuando se trata de la vacuna contra el SARS CoV-2, el conflicto no puede ser mayor: se han de mantener los incentivos a innovar, fabricar y remunerar la inversión, pero si queremos un mercado mundial ordenado, eficiente y equitativo, las vacunas una vez desarrolladas deberían ser accesibles a todos y con la mayor prontitud.

Una parte de la solución la proporcionan los fondos públicos que muchos países están dedicando a estas investigaciones. También funcionan otros incentivos no monetarios, como la reputación que conseguirán investigadores, empresas y los propios países que desarrollen alguna vacuna. No podemos desdeñar el efecto en las relaciones internacionales, singularmente en la carrera por la hegemonía mundial y el dominio del comercio internacional entre EE.UU. y China y otros agentes internacionales.

Otra parte de la solución es buscar alternativas a las patentes para que el sector privado no deje de contribuir a la investigación y fabricación con todo su potencial. Una de las que atrae mayor atención es la propuesta realizada hace ya años por Kremer (Kremer, 1998, 2002; Berndt  et al., 2007) pensando en los medicamentos necesitados por los países en desarrollo. Se trata de contratos a futuros entre donantes internacionales de fondos y empresas innovadoras (“Compromisos Anticipados de Mercado”). Los donantes se obligan a comprometer en el presente fondos para garantizar en el futuro el pago de los precios de las vacunas que, ante una demanda solvente, serían desarrolladas por las empresas. Éstas se obligarían a suministrar a precios reducidos. “En lugar de depender de precios elevados para recuperar sus costes de I+D, las empresas reciben un pago en efectivo de una vez y los productos pueden venderse a precio de coste” (Scott-Morton y Kyle, 2011). Una entidad financiera, como el Banco Mundial, garantiza la operación y otra, como UNICEF, los suministros. Ya existen experiencias de este tipo para vacunas contra el neumococo y el ébola.

Recientemente se ha incluido en este diseño la evaluación de tecnologías sanitarias, que permitiría adaptar los contratos a la población a tratar y a la disposición a pagar del país respectivo para el caso de la tuberculosis (Chalkidou et al., 2020). Este mismo mecanismo acaba de ser propuesto para la vacuna del coronavirus SARS-CoV-2 (Towse, 2020; Silverman et al., 2020).

Otro diseño de mercado ordenado puede ser el de un fondo común de patentes de medicamentos (en inglés, Medicines Patent Pool). Ya está en experimentación desde 2010, con este mismo nombre, gestionado por Unitaid, iniciativa internacional auspiciada por la OMS para promover el acceso a tratamientos en países en desarrollo, primero para retrovirales anti-VIH, y ahora también para tuberculosis y virus de la hepatitis C (VHC). Los propietarios de patentes voluntariamente las licencian a un fondo común gestor intermediario que, a su vez, concede de forma competitiva licencias no exclusivas a una diversidad de empresas que las comercializan más ampliamente y a precios asequibles gracias a la competencia entre ellas. Los compradores pagan regalías incluidas en el precio que remuneran a los titulares originales y que la ampliación del mercado haría atractivas. Las licencias son transparentes, con amplitud geográfica, sin exclusividad de datos y flexibilidad para desarrollar asociaciones medicamentosas o formulaciones pediátricas. Esta experiencia ha tenido éxito, con diez titulares de patentes y veintidós productores de genéricos comprometidos, dieciocho medicamentos licenciados, 150 proyectos en desarrollo y 131 países receptores.

La cooperación internacional es la clave

La resolución adoptada por la 73 Asamblea de la OMS el 18 de mayo de 2020 pide que la cooperación en respuesta a la pandemia incluya los mecanismos existentes para compartir voluntariamente un fondo común y licencias de patentes, lanzando una “Plataforma” con este fin (WHO, 2020; EFE, 2020). En la misma dirección, la Unión Europea ha incluido en la última convocatoria del programa Horizon para tecnologías COVID, la obligación de otorgar licencias no exclusivas de los productos resultantes y dejarlos disponibles y asequibles para todos.

La cooperación internacional se está manifestando de otras formas. Hay iniciativas de coordinación y financiación lanzadas por Estados o uniones de Estados, como el “ACT Accelerator” (Access to Covid-19 Tools Accelerator), de la Unión Europea y otros países, que ya ha recaudado 9,8 miles de millones de euros y prevé una segunda ronda el 27 de junio. La US Operation Warp Speed de EE.UU. está por ver si se proyectará internacionalmente, aunque es esperanzador que incluya a la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Diversas organizaciones multilaterales y partenariados de entidades públicas, privadas, filantrópicas y de la sociedad civil también están contribuyendo al esfuerzo por lograr la vacuna, fabricarla y distribuirla universal y equitativamente. Entre ellas destacan CEPI, GAVI, Unitaid, Global Fund y la Fundación FBMG.

Las ideas, experiencias e iniciativas comentadas nos dicen que es posible un mercado ordenado de vacunas contra el SARS-Cov-2 orientado a la eficiencia y la equidad. En los próximos meses sabremos cuál de las dos opciones, mercado salvaje o mercado ordenado, van a dominar nuestro futuro y el de toda la Humanidad.

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El retraso con que muchos de los gobiernos decretaron el confinamiento, pese a que en tiempo real podían ver lo que les ocurría a países vecinos (caso de España con respecto a Italia), se presta a una explicación conductual, como también el hecho de que haya habido naciones que no han tenido que recurrir (o han tardado en tener que hacerlo) a medidas de confinamiento. El objeto del presente capítulo es ofrecer algunas explicaciones cimentadas en la economía del comportamiento a los fenómenos mencionados, así como sugerir medidas que se deberían emplear en la “nueva” normalidad, con el objeto de prevenir un eventual rebrote.

Sesgos en la percepción inicial de la pandemia

La economía del comportamiento analiza la conducta de las personas desde unas bases psicológicas realistas (Kahneman, 2011). En concreto, ofrece explicación a una amplia variedad de errores de decisión, que por ser sistemáticos reciben el nombre de sesgos cognitivos. De hecho, muchos de estos sesgos atañen a la salud pública (Roberto y Kawachi, 2016). Afortunadamente, las estrategias basadas en la economía del comportamiento han demostrado su efectividad en este ámbito (Abellán y Jiménez-Gómez, 2020), contribuyendo exitosamente, por ejemplo, a la prevención de la obesidad (Gittelsohn y Lee, 2013). Esas estrategias conductuales reciben el nombre de ‘nudges’ (habitualmente traducidos como “empujoncitos”), que podemos definir como intervenciones que modifican el entorno (p.ej. distanciando los alimentos menos saludables) para generar un cambio de comportamiento, pero sin restringir la capacidad de elección de los individuos (Thaler y Sunstein, 2008).

Algunos de los sesgos que pueden ayudar a explicar la errónea percepción inicial de la amenaza que entrañaba esta pandemia son los siguientes:

• Exceso de confianza. La sobrevaloración de las propias capacidades subyace a este sesgo que hace que, por ejemplo, los conductores sobreestimen su pericia en la carretera. Está relacionado con el exceso de optimismo, la creencia que posee una persona de que es más probable que le sucedan eventos positivos (en comparación con otros; por ejemplo, que el efecto del virus no será catastrófico). Ambos sesgos se nutrieron de los antecedentes de epidemias recientes (SARS en 2003 y MERS en 2013, controladas en origen), del temor a sobrerreaccionar (por el gasto que se realizó en 2009 en tratamientos para la gripe A que luego no se llegaron a emplear) y del convencimiento ampliamente extendido en Europa (y particularmente en España) de que poseíamos sistemas sanitarios preparados para afrontar cualquier epidemia.
• Anumerismo y sesgo del crecimiento exponencial. Un fenómeno ampliamente estudiado es el del ‘anumerismo’ o analfabetismo matemático (Paulos, 1988), que se extiende a la dificultad para interpretar riesgos y probabilidades (Gigerenzer y Edwards, 2003). En consecuencia, sociedad y políticos infravaloran la dinámica de crecimiento exponencial que entraña un indicador como es el número básico de reproducción del SARS-CoV-2.
• Heurística de disponibilidad. Tendemos a predecir las consecuencias de una enfermedad desconocida (COVID-19) basándonos en una conocida (gripe), pero el ritmo reproductivo y la letalidad del SARS-CoV-2 son mayores que los de los virus de la gripe. Este sesgo, por tanto, exacerba el anterior.
• Falacia de la falta de evidencia. Como señalara Carl Sagan (1995), “la ausencia de prueba no es prueba de ausencia”. Este sesgo se hallaba detrás del cuestionamiento por parte de expertos de las drásticas medidas que se estaban adoptando en China y otros países para frenar la epidemia, como las restricciones a los viajeros, la obligación de llevar mascarillas en lugares cerrados o las medidas de aislamiento social.
• Sesgo del statu quo. Existe una tendencia a favorecer la situación actual ante una de cambio. Esto está conectado con el sesgo de aversión a la pérdida, que penaliza las pérdidas más que las ganancias equivalentes. Este sesgo favorece la parálisis ante una situación novedosa como ha sido la de la COVID-19.

Hay otros sesgos presentes en esta crisis, como, por ejemplo, la sobrevaloración de probabilidades pequeñas, que operan en la dirección opuesta a los referidos, lo cual, paradójicamente, al ser advertido por destacados economistas del comportamiento, pudo provocar un «efecto rebote», y generar a la postre una mayor infravaloración del riesgo que suponía la COVID-19. Así mismo, dentro del seno de las ciencias del comportamiento, la respuesta a la pandemia no ha sido uniforme, como atestigua la carta abierta de destacados científicos sociales al gobierno de Boris Johnson criticando la, a su juicio, errónea utilización de la economía del comportamiento para justificar la intención inicial del Reino Unido de apostar por la inmunidad de rebaño.

Actuación contra la pandemia

En la pandemia del SARS-CoV-2, una vez que se asimiló la amenaza real que suponía el virus, ha habido diferencias importantes en la gestión de la crisis, algunas de las cuales se han podido ver influidas por sesgos. Una de las diferencias más obvias ha sido el uso de los “tratamientos” disponibles, tales como mascarillas y puntos de lavado de manos: mientras que estas medidas se adoptaban de manera prácticamente universal en Taiwán y Corea del Sur, su uso era casi nulo en España e Italia. Aunque estas diferencias se han achacado a factores culturales, lo cierto es que hay motivos económicos y psicológicos que son tanto o más importantes. En primer lugar, los sesgos descritos con anterioridad han sido más pronunciados en los países que no se vieron afectados por la epidemia de SARS-CoV en 2003, lo que propició una menor preparación logística y material ante la pandemia. Además, el hecho de que en los países asiáticos la población posea mascarillas y sepa utilizarlas correctamente hace que imponer su uso no genere desabastecimiento; justo lo contrario que sucede en países como España donde la población nunca antes las había tenido que emplear. En un primer momento, tanto los gobiernos occidentales como todas las instituciones multilaterales de prevención y control de las enfermedades desaconsejaban que la población llevase mascarillas; dicha recomendación seguramente pretendía asegurar el abastecimiento del personal sanitario, al tiempo que, en cierta medida, adolecía del sesgo de la falacia de la falta de evidencia (y exceso de confianza y optimismo) al suponer que la transmisión del virus sólo tenía lugar en fase sintomática. En los países asiáticos el uso de medidas de protección individual durante la pandemia es una norma social, esto es, un comportamiento tan extendido que su infracción está penalizada socialmente hablando. En España, hasta el 20 de mayo no se ha establecido la obligatoriedad del uso de la mascarilla en cualquier espacio público, por lo que resulta vital normalizar socialmente su uso (junto al mantenimiento de la distancia de seguridad y la higiene de manos) a fin de mantener controlada la epidemia. Todas estas medidas deben ser consideradas no solo por su efecto individual, sino por el efecto que producen sobre el conjunto de la población. Por ejemplo, cuando una persona lleva una mascarilla, no solo reduce el contagio del virus, sino que genera una externalidad positiva al hacer que otras personas sean más propicias a tomar esa medida por presión social, como describimos en el siguiente epígrafe.

Actuaciones post-confinamiento

Para que el retorno a la “nueva” normalidad funcione, las decisiones tras el confinamiento deben estar libres, tanto como sea posible, de la influencia de sesgos cognitivos (p. ej. no volver a caer en la falacia de la falta de evidencia). Hemos de ser conscientes, asimismo, de que el efecto directo de la COVID-19 es extremadamente “saliente” (es decir, que captura poderosamente nuestra atención), mientras que el efecto indirecto en mortalidad, morbilidad, y distrés psicológico asociado a otras enfermedades, violencia doméstica, y al efecto económico del confinamiento, lo es menos, pero no por ello resulta de menor importancia (y a esto se añade el coste “moral” de la restricción de libertades individuales asociada al confinamiento). Una manera efectiva de reducir los sesgos señalados en la población es proporcionar información actualizada de calidad, lo que tiene el beneficio añadido de reducir la resistencia a medidas que podrían parecer contra intuitivas sin acceso a dicha información.

Es necesario tener en cuenta no solo los factores puramente epidemiológicos y sanitarios, sino también los conductuales. Las medidas que acompañan a la desescalada pueden dividirse en “duras” y “blandas”. Serían duras aquellas de obligado cumplimiento, impuestas coercitivamente por la Ley (p. ej. las condiciones de reapertura de comercios). Las blandas son las medidas de tipo nudge como, por ejemplo, la ubicación estratégica de puntos de lavado de manos en la entrada a los establecimientos, la entrega de mascarillas, la utilización de ayudas visuales para mantener la distancia social (imágenes de pasos en el suelo a la distancia adecuada), el liderazgo por parte de las autoridades gubernamentales usando visiblemente medidas de protección individual y proporcionando información veraz acerca de su uso correcto, etc. Los nudges tienen una serie de ventajas: son extremadamente coste-efectivos, pueden ser implementados por organismos privados por iniciativa propia, y una vez aplicados pasan a formar parte del “conocimiento colectivo”, de tal manera que aquellos que han funcionado bien en otros países podrían transferirse fácilmente a España. Y, quizás más importante aún, al no ser instrumentos coactivos, pueden servir de antídoto frente a tentaciones autoritarias, que puedan representar un retroceso en los derechos individuales.

Partiendo de reconocer que existen dos escenarios de equilibrio -aquél en el cual no se usan medidas de protección (Europa al comienzo de la pandemia), y aquél donde la mayor parte de la población las usa (Taiwán, Corea del Sur)- idealmente deberíamos converger hacia el segundo (en el cual la transmisión del coronavirus se ve notablemente reducida). Este tipo de comportamiento tiene una doble naturaleza, como hábito y como norma social. Como hábito, el comportamiento responsable incluye una serie de acciones reiteradas (lavado de manos, mantenimiento de distancia, uso de mascarilla, etc.), que con el tiempo se convierten en automáticas. Como norma social, estos comportamientos generan una aprobación social y, por el contrario, su no realización genera rechazo. Sin embargo, el coste de realizar estas acciones es privado e inmediato, y su beneficio es público y distante en el tiempo. Por ello, el sesgo hacia el presente (que hace que valoremos el presente de manera desproporcionada con respecto al futuro) y la falta de prominencia (‘salience’) cuando los efectos más obvios de la COVID-19 se debiliten, implican un riesgo de que volvamos al escenario inicial en España, en el cual los comportamientos responsables no sean comunes. Para evitarlo, se deben reforzar las normas sociales de cumplimiento de comportamientos responsables, y enfatizar el altruismo que conllevan estos comportamientos, especialmente aquellos observables (mascarilla, distancia), para que su uso se asocie al hábito de otros comportamientos menos observables (lavado de manos), pero igualmente necesarios. Este refuerzo se puede conseguir mediante medidas duras (uso obligatorio de mascarilla), pero también a través de los nudges descritos anteriormente, por parte de organismos públicos y privados. Los nudges complementan pues a las medidas duras y, al no ser impuestos, pueden ser más propicios para generar sentimientos de altruismo y responsabilidad social.

El futuro de la economía del comportamiento en salud pública y medicina preventiva

Es de esperar que el éxito contra posibles rebrotes del SARS-CoV-2 se conseguirá gracias a una población que mantenga los hábitos preventivos durante meses o incluso años, el tiempo necesario hasta conseguir una vacuna. Por lo tanto, todas las medidas que se tomen han de ser consideradas de manera global, teniendo en cuenta que normas sociales, formación de hábitos, y altruismo están interconectados y son cruciales para generar un comportamiento responsable.

A raíz de las catastróficas consecuencias de la pandemia de SARS-CoV-2, numerosas voces han pedido instituciones de salud pública con más independencia y capacidad de actuación a nivel regional, estatal y europeo. Creemos que dichas instituciones deberían integrar en su seno la economía del comportamiento por dos motivos. Primero, la siguiente pandemia será probablemente diferente de la actual, y es crucial evitar los sesgos que hemos descrito cuando llegue el momento. Segundo, y quizás más importante, la economía del comportamiento ha probado ser efectiva en la lucha contra enfermedades crónicas no comunicables (Abellán y Jiménez-Gómez, 2020) y, por ello, su incorporación en dichas instituciones no tiene un coste de oportunidad, sino que, muy al contrario, ofrece herramientas de gran valor y efectividad para las intervenciones sanitarias y de salud pública tradicionales.

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Europa. Un club de socios con poderes en organizaciones conjuntas según su peso relativo en el Producto Interior Bruto (PIB). Entre las instituciones compartidas, pocas merecen el calificativo Europa. Fluye sin embargo un interés común: la moneda, el euro. El Banco Central Europeo (BCE) es quien tiene delegada la misión de su defensa. Y para ello tiene un estatus que no requiere los consensos de 27. Ello le otorga credibilidad en sus posicionamientos. Pero el BCE es un banco: en sus pasivos, los billetes emitidos; en su activo, los valores adquiridos a cambio, más allá del capital. Cuando se exige que el BCE haga algo para revitalizar la economía europea -‘lo que haga falta’- éste toma deuda de un país, por ejemplo, y por la vía bancaria intermediaria le inyecta dinero. Lo hace triangulando, ya que no puede comprar deuda de un país directamente (monetizar deuda); de lo contrario, el dinero en circulación no permitiría una política monetaria propia, al ir lastrada por los requerimientos de los déficits fiscales (deudas) de los diferentes países. Sería como si pagase los tiques de los gastos de los Estados miembros. Aun así, inmersos en la crisis que vivimos, el BCE es la única institución que presta dinero de verdad y ya veremos con qué retorno. Claro que si los Estados no utilizan bien estos recursos, el valor de dicha deuda en los mercados bajará, y así el valor de los activos del BCE. Un país como España, que va a tener al final de la crisis cerca de medio billón de euros en deuda pendiente con el BCE, con la erosión del valor de ésta por el modo en que gasta e ingresa y mantiene déficits y deudas con otras partes del sistema económico (diferentes organismos prestamistas), puede poner en peligro la solvencia del BCE y del propio euro. Un país como Alemania, con más activos que pasivos en el BCE, tiene un interés necesariamente diferente que España, que es con respecto al BCE una especie de deudor neto. Los últimos tenedores de una quiebra potencial del BCE serían, por supuesto, los Estados acreedores netos. Ojo, por tanto, a ser justos con la realidad.

De hecho, fuera del BCE, que adquiere deuda de modo masivo con los Estados deficitarios, el resto de instituciones europeas (Mecanismo Europeo de Estabilidad (MEDE), Banco Europeo de Inversiones (BEI),…) avalan el acceso a los mercados; pero la deuda con la que responden es deuda nacional: por tanto, una deuda que los mercados observan y a la que asignan prima de riesgo. Cada país la suya; no conjunta como la que supondría una emisión de eurobonos si se financiaran los préstamos para cubrir los déficits con deuda mutua, de la cual los prestamistas se responsabilizan también ante terceros en caso de no devolución. Incluso en el supuesto de deuda perpetua, de cupón cero o largos períodos de carencia, el valor del activo para el adquiriente no dejaría de erosionarse. De ahí las resistencias de algunos, más observables cuando los países europeos no tienen delegadas el resto de sus políticas en las actuaciones de instituciones independientes.

La crisis originada por la pandemia de la COVID-19 va a dejar déficits inmensos; de los de doble hoja, con caída de la recaudación y explosión de gastos. Ciertamente, la magnitud de los impactos va a depender de cuánto tiempo se tarde en poder cerrar la tijera sin segundas oleadas de la epidemia, la composición sectorial en importación/exportación de productos de los distintos países, los márgenes que mantengan para el impulso fiscal y de que lo que empezó como una crisis de oferta se revierta en una recuperación de la demanda, con cambios estructurales en la propensión a ahorrar e importar. El terreno es desconocido, aunque ello graduará, no evitará, una nueva consolidación fiscal. Las ayudas europeas, si se producen en todo su alcance, tendrán sus condiciones (para inversiones, reestructuración económica…) y no globales para ya sea un subsidio europeo de paro o lucha contra la pobreza.

Rehacer la situación va a requerir consolidar fiscalmente las cuentas públicas. De otro modo, sin reconducir tal nivel de endeudamiento, un país deja de ser país y queda sometido a los acreedores, en sus múltiples formas. Por tanto, lo que pueda acontecer en el futuro con nuestro sistema sanitario, creemos que va a depender de los escenarios siguientes:

 Escenario 0. ¿Qué pasará con la mutualización de la deuda? El contraste entre el déficit público previsto en la zona euro y las medidas de financiación puestas en marcha por el momento, apenas suponen una tercera parte de los 1,5 billones de euros de los que se está hablando. Decisivo va a ser, especialmente para países como el nuestro, que se encuentra con una mano delante y otra detrás en la reacción fiscal, saber con qué grado de mutualización de la deuda va a responder la Comisión y allegados: fondo de rescate, movilización de crédito (MEDE), de inversiones (BEI), de desempleo (SURE), el PEPP (Pandemic Emergency Purchase Programme) del BCE en adición o substitución a su TLTRO-III (Targeted Longer-Term Refinancing Operations) o cualquier nueva sopa de letras resultante, en identificación de las medidas adoptadas. Clarifiquemos al respecto que se contemplan: (i) emisiones propias de cada Estado (de ellas compra y mucho el BCE, ¡amén de la deuda corporativa!) y el resto va a mercados; (ii) crédito condicionado en destino y con aval del Estado receptor (se trata de una mutualización muy débil con efectos en prima de riesgo de la deuda propia emitida en la opción (i)); (iii) transferencias de recursos vía fondos europeos diversos financiados con una emisión de deuda europea. De acuerdo a la propuesta franco-alemana, cada país se responsabiliza de una cuota. Está claro que la opción interesa a los países candidatos a recibir un volumen mayor de fondos, que responderían en su caso por su cuota. Por ello, a algunos países como España les interesaría la financiación con deuda perpetua, ya que la trazabilidad se desvanecería. Y aún más les interesaría la financiación con coronabonos, ya que la cuota no sería mancomunada sino solidaria. Pero ya sabemos hoy que en el mejor de los casos las cifras finales acordadas financiadas por deuda europea se distribuirán como gastos corrientes ligados a la sanidad, expedientes de regulación temporal de empleo y a alguna otra partida, y por una cifra igual a la anterior, en proyectos de reforma económica aprobados a escala europea y financiación de capital graduada durante los tres próximos años. Nos ha de salvar Europa así de la tentación de dilapidar toda la financiación disponible gastando en hacer más de lo mismo.

Escenario 1. Aumento de ingresos fiscales. España tiene un problema de presión fiscal si comparamos recaudación y bases potenciales, no si lo valoramos como carga fiscal de los ya sometidos a tributación. El fraude fiscal es difícil de estimar por naturaleza, pero valorado macroeconómicamente (bases fiscales potenciales y PIB) pasa por neutralizar la elusión fiscal (no fraude), referenciar la diferencia entre la recaudación efectiva y la potencial. Conviene evitar, por tanto, confundir bases impositivas con recaudación. Por lo demás, fiar el cuadre futuro a la eliminación del fraude es deseable en cualquier caso, ya que legitima el cumplimiento de los que cumplen. Más allá de esta propuesta inocua (que paguen los que no pagan) queda la de aumentar los impuestos. Se trataría de una redistribución entre pagadores según composición de fuentes: rentas de capital, mixtas y del trabajo asalariado. Sería normal pensar en un reequilibrio en un contexto de creciente desigualdad social. Sobre ello hace falta reconocer que la dualidad fiscal en la que están instalados de manera descoordinada en el mundo occidental nuestros sistemas impositivos (con rentas de capital deslocalizables en un solo click), un creciente peso de la imposición indirecta (regresiva en sus efectos), y unas rentas personales con bases medias superiores para asalariados que para autónomos o empresas, no deja mucho margen. Fuera de la fiscalidad, la exploración de tasas por uso de servicios y copagos evitables, así como primas comunitarias por servicios complementarios debería considerarse sin mayores dilaciones; en particular, en servicios públicos (precios y tasas) y otros ingresos en sanidad, dependencia y educación, parte substantiva del estado del bienestar. En todo caso, la visualización del destino del ingreso generado parece hacer más aceptable su aplicación.

Escenario 2. Mayor control del gasto público. El bucle de recortes en gasto tiene lecturas macro, meso y micro, con distinta graduación del elemento discriminativo y de priorización. A ello no será ajeno lo que pase con la llamada renta mínima o básica, general o no, garantizada coyunturalmente o para siempre, ya que ello supondría el fin de la política fiscal como hasta hoy ha sido considerada. Ante la imposibilidad de gestionar esta transición entre viejas y nuevas políticas, no parece aventurado pensar en el descontrol más que en el control del gasto. Las mejoras en los márgenes de eficiencia en el gasto son postulables, pero no inmediatos, y responden a una lógica similar a lo comentado en el fraude fiscal: forman parte de la higiene democrática de exigencia presupuestaria. Siendo sus multiplicadores superiores a los de la reducción impositiva, no parece que consolidar burdamente por el lado del gasto sea la política de consolidación fiscal que menos dañe al crecimiento económico. Por lo demás, su aplicación a sectores como el sanitario o de la investigación científica, que tan decisivos se han mostrado en la crisis del coronavirus, cierra esta posibilidad a una cuarta parte del gasto público. Y en el caso de las pensiones, su eventual reforma contendría potencialmente el gasto sólo en el medio plazo. Ello nos lleva, en resumen, a poner más énfasis en complementar ingresos (principalmente los no impositivos) que en minorar gastos sociales. En ambos supuestos, recuperar el empleo será el mayor antídoto para la sostenibilidad de las finanzas públicas.

En cualquier caso. En la nueva disyuntiva reaparecerá el debate fallo de mercados/ rescate público. Y se abogará probablemente por ‘más Estado’ sin precisar el qué y el cómo de esta nueva y mayor intervención estatal. Cómo si no hubieran también ‘fallos del Estado’. Se oyen ya las voces antibanca de que sea este sector el que pague ahora la crisis: ‘se rescataron los bancos con dinero de todos’, que sean los bancos los que ahora nos recaten a todos. Si las ideas se mueven por objetivos, un mal argumento puede arruinar el objetivo. A los bancos se les puede odiar por muchas razones. Entre otras porque como dibujaba Forges, ‘ellos te prestan el paraguas justo el día que no llueve’. El del rescate a los bancos y ahora a las personas es un mantra que ya aburre. Primero, se rescataron mayoritariamente cajas de ahorros, no bancos. Segundo, se salvaron los depositantes, no a los accionistas (de hecho, el valor de las acciones de estos bajó a menos de la mitad). Tercero, el dinero no salió del presupuesto público, restando así recursos de otras políticas sociales. De hecho, fue a costa del déficit. ¿Quiere esto decir que los bancos son hermanitas de la caridad? Por supuesto que no. Por eso hoy debemos estar alerta para que el sistema de avales que se está articulando para las intervenciones más inmediatas, se canalice más como ayuda a la banca y a las empresas grandes, en lugar de a las pequeñas, al no distinguir crédito nuevo de refinanciación y reinstrumentación de deudas anteriores.

Comentario de cierre: no solo se trata de recursos, sino también de gobernanza

Como servicios públicos administrados que son, nuestros gastos sociales se muestran muy politizados desde el primer momento, especialmente cuando sus gestores no cuentan con capacidades de decisión autónoma. Las necesidades detectadas inicialmente se filtran a conveniencia de los gobiernos en curso, según cómo se reconozca problema (aquí la valoración ideológica prima) y en la tardanza en las respuestas (‘ganar tiempo’ ya que las correcciones son más caras de aceptar). Los gestores son políticos que, a menudo, acompañan su ignorancia y falta de credibilidad competencial (muy explotada por la oposición) con un conjunto de expertos que resultan débiles en sus tareas orientadoras por proximidad política a quienes les nombraron y, en algún caso, sin fuerza académica suficiente para conducir o reconducir las actuaciones. Algunos debates entre expertos, con ciertas dosis corporativas competenciales, emergen puntualmente complicando los mensajes. La descentralización territorial en el despliegue de servicios más que funcional entre áreas asistenciales, estresa el sistema y hace que la coordinación sea muy compleja, y comúnmente resuelta en su acepción vertical, jerárquica, contradictoria con las distintas lecturas políticas de cada gobierno autónomo. Aún así, montar una respuesta administrativa coherente entre departamentos comporta elevadas dosis de improvisación; no solo en determinar las acciones, sino incluso a la hora de cuantificar los resultados y así exigir la rendición de cuentas. Finalmente, las acciones suelen chocar con las disposiciones presupuestarias que, en favor de la legalidad, constriñen la eficacia de las acciones. Sin tesorería propia ni fondos de contingencia y sin responsabilización funcional completa, más allá de identificar necesidades, los gestores no controlan los dispositivos asistenciales, ni poseen autonomía en una mínima planificación de los recursos. Todo ello exige planteamientos organizativos y de gobernanza de futuro más exitosos.

La comparativa de las realidades entre sistema de protección social no permite tampoco una criba fácil. Primero, los datos tienen problemas de comparabilidad; tampoco sirven para juzgar la calidad de los resultados (indicadores tales como los recursos financieros puestos a disposición, el acceso a los servicios (utilización) o el grado de restricciones impuestas a la libertad individual (listas de espera y libre elección)). La capacidad tecnológica en producción y análisis de laboratorio ha sido decisiva para la rapidez del abordaje poblacional. El funcionamiento mutual descentralizado hubiera permitido avanzar con correcciones de prueba y error, ‘aprender haciendo’ y emular las mejores prácticas. Al contrario, la centralización hace que, en incertidumbre, los errores se magnifiquen con estrategias que tienen difícil marcha atrás por sus lecturas políticas, que admiten escasas matizaciones, y que no pueden evaluarse por comparación, en ausencia de diferencias.

La exclusividad de fuentes de financiación no permite compaginar copagos, primas complementarias adicionales a los recursos fiscales, junto a subvenciones locales, primas comunitarias obligatorias y cotizaciones. Todos estos instrumentos, en su acepción de impuestos afectados, resultan de mejor aceptación para la población que los impuestos generales, a efectos de considerar que la contribución la haga uno mismo o de que se priorice una forma de gasto desinteresándose del resto de partidas.

La entrada Entender la realidad. Gasto público y fiscalidad. Dónde estamos y lo que nos espera con la COVID-19 se publicó primero en Blog Economía y Salud.

La crisis de la COVID-19 es, sin duda, el desafío de salud más importante que afrontan los países europeos en el último siglo. La pandemia actual ilustra en forma de fallecidos y contagiados que, si bien la globalización conlleva beneficios a través del libre comercio y la movilidad, también conlleva riesgos para la salud y, por lo tanto, requiere una respuesta lo más global posible.

Aunque las consecuencias de la presente crisis aún no se han determinado, ya se sospecha que, incluso en el mejor de los casos, conducirá a un cambio de paradigma en casi todas las áreas, y tal vez sea el punto de inflexión necesario para abordar los desafíos de la globalización de una vez por todas.

En este capítulo sostengo que una lección política clave de esta crisis es que se requiere una mayor colaboración en Europa para enfrentar tales desafíos de salud. La colaboración no se produce espontáneamente, sino que necesita instituciones estables que permitan resolver los problemas de acción colectiva. Sugiero que una posible solución es la transferencia de responsabilidades de salud pública a la Unión Europea (UE) cuando un riesgo para la salud va más allá de las fronteras de un Estado miembro. La Comisión Europea está limitada por leyes que constriñen su poder y no tiene un presupuesto específico para la seguridad de la salud. El Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés), creado a raíz de la pasada crisis del SARS, tiene solo alrededor de 300 empleados y es principalmente un centro para compartir información sin ningún poder real.

Una Europa envejecida necesita una respuesta común

Una Europa envejecida requiere una respuesta común. Europa está expuesta a pandemias como la de la COVID-19 debido a una población numerosa de edad avanzada. La reacción frente a la crisis podría beneficiarse de las economías de escala de una respuesta común. La probabilidad de muerte aumenta rápidamente con la edad para los mayores de 60 años.  Un porcentaje elevado de las muertes ha ocurrido en residencias de ancianos en la mayor parte de los países. La mayor parte de los pacientes pacientes hospitalizados han sido mayores; y la  mortalidad entre los casos hospitalizados ha representado hasta el 20%. Esto ha tensionado el sistema sanitario, llevando en ocasiones al colapso a las unidades de cuidados intensivos. Como muestra la Figura 1, existen grandes diferencias en camas disponibles en cuidados intensivos en los países de la UE (de 29,2 camas por 100.000 habitantes en Alemania a 4,1 camas en Portugal), y es importante destacar que estas diferencias no están correlacionadas con el porcentaje de Producto Interior Bruto (PIB) invertido en la atención médica (Rhodes et al., 2012).

Figura 1. Camas en cuidados intensivos por 100.000 habitantes

Fuente:  https://www.covid-19.no/critical-care-bed-numbers-in-europe

Valores sociales similares. Otra razón para el establecimiento de una agencia europea, y no mundial, radica en las similitudes en los principios de organización del sistema de salud entre países en el continente, lo que implica que los valores sociales en torno a la respuesta a la crisis son parecidos entre los diferentes estados. Ello no obsta para reconocer que algunas intervenciones de salud pública (bloqueos, distanciamiento social, etc.) debieran ser más estrictas en las zonas particularmente más afectadas, y que existe margen para que las autoridades locales adopten medidas más estrictas de protección. Los valores sociales similares suponen una mayor homogeneidad al encarar el dilema economía y salud pública, o libertad de movimiento y salud pública. La respuesta a la COVID-19 en India evidencia que lo que funciona en Europa no necesariamente funciona en otras partes del mundo. No obstante, algunos países del entorno de la UE (p.ej. Suiza, Noruega, Reino Unido) podrían beneficiarse de una respuesta común.

Respuestas políticas a la pandemia

La reacción de cada país a la pandemia no ha respondido a las necesidades objetivas del mismo (número de víctimas mortales, porcentaje de personas mayores infectadas, etc.), sino más bien, casi sin excepción, al interés propio de cada país, a los intereses políticos de sus élites, que perseguían otras agendas más allá de la meta de velar por la salud pública de la población.  El papel de las pruebas y su distribución coordinada. Alemania ha logrado mantener bajas las tasas de mortalidad realizando muchas pruebas diagnósticas, factor que parece ser clave en una gestión eficaz de la pandemia. Esta estrategia, además, se ha articulado mediante un sistema de distribución descentralizada de las pruebas vía hospitales, clínicas y laboratorios individuales, gracias a la autonomía de los diferentes estados de la federación trabajando de forma coordinada. Nacionalismo. Austria y Polonia revelaron algunos instintos nacionalistas en sus respuestas, al cerrar sus fronteras casi de inmediato. Hungría ofrece otro ejemplo de la politización de las crisis: la pandemia se ha utilizado como una excusa para controlar el país en un grado que ha sido denunciado por el Parlamento Europeo. Movilidad territorial. Mientras que Finlandia bloqueó la región de Helsinki (donde la mayoría de los casos surgieron al comienzo de la propagación), en España no se cerró ninguna de las comunidades autónomas epicentro de la epidemia, como Madrid, si bien la movilidad interprovincial quedó prohibida con la entrada en vigor del estado de alarma.  Descentralización. Otro elemento que puede haber enlentecido la intervención frente a la pandemia en España es la derivada de la centralización de las decisiones sanitarias durante el estado de alarma, ya que el conocimiento del sistema sanitario, en consonancia con el ejercicio de las competencias en esta materia, es autonómico. Por el contrario, en Italia, las regiones fueron las primeras en establecer cuarentenas e instar a la población local a quedarse en casa, y los resultados en la región de Véneto han sido excepcionales (a diferencia de otras regiones con más recursos). En el Reino Unido, Gales y Escocia actuaron primero al anunciar medidas políticas como el cierre de escuelas, que añadieron presión para que Inglaterra adoptara medidas similares. Integración de la red de proveedores. En Italia se observa que regiones como Véneto, donde hay una mayor integración de la red de proveedores, se han coordinado y compartido información más rápidamente.

El papel más bien modesto de la Unión Europea

Competencia cuando una emergencia supera fronteras estatales. Tanto las políticas de salud pública como las asistenciales son competencias en manos de los Estados miembros. No obstante, ambas políticas son muy diferentes. En un contexto de pandemia, la política de salud pública es un bien público global que requiere soluciones coordinadas. En cambio, la atención médica está expuesta a importantes diferencias de necesidad y preferencia en el territorio y requiere respuestas locales. Simples criterios de federalismo fiscal nos llevarían a argumentar que la salud pública internacional es una de las competencias que se debería federalizar en la UE. De hecho, el artículo 3 del Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea establece que ésta contribuirá a un «alto nivel de protección de la salud», y la salud pública se menciona explícitamente como una responsabilidad compartida de la UE en el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea.  No obstante, una decisión del Consejo Europeo de 2013 abrió la posibilidad de que la UE actúe frente a «graves amenazas entre fronteras». La crisis de la COVID-19 representa sin duda una amenaza que excede los límites territoriales de los Estados. Sin embargo, la UE reaccionó con un retraso considerable: solo en la segunda semana de marzo se acordó aplicar por un periodo inicial de 30 días, luego prorrogado, una restricción temporal a los viajes desde terceros países a la UE por razones de salud pública; a principios de marzo, la UE amenazó a Francia y Alemania con procedimientos de infracción por limitar la exportación de mascarillas; y un total de 13 países de la UE, entre ellos España, han mantenido durante un periodo prolongado el cierre de sus fronteras interiores. Reacción retardada. No hay duda de que la crisis de la COVID-19 es un ejemplo de situación en la que la UE debería ser más proactiva. Durante una crisis como la presente los Estados miembros están tentados a primar sus propios intereses nacionales, aun cuando socaven la solidaridad intracomunitaria. El ejemplo más obvio son los límites de exportación de equipos de protección médica (como mascarillas) impuestos por Francia y Alemania, a pesar de la grave escasez en algunos países. Algunos ejemplos de colaboración. Dicho esto, hemos visto algunos ejemplos de colaboración transfronteriza, como la ayuda ofrecida por el Estado alemán de Baden-Wuerttemberg a pacientes en la región francesa de Alsacia. El 28 de marzo, un puñado de pacientes en Lombardía fueron trasladados a Colonia, y la Comisión Europea intercedió para enviar mascarillas a Italia desde Austria, Francia y Alemania. Sin embargo, estos ejemplos de colaboración han sido la excepción más que la norma, y ​​ dicha ayuda a menudo responde a un objetivo de minimizar las externalidades potenciales de un aumento de casos en un estado vecino.

Ventajas de una Agencia Europea en materia de salud publica

Una forma de superar los problemas de acción colectiva sería crear una agencia de salud pública a nivel europeo, con poderes más allá de las limitadas actividades de coordinación desempeñadas por el ECDC. Pandemias como la de la COVID-19 afectan a los países de la UE de una manera diferente al resto del mundo (dado el diseño institucional único de los sistemas de salud definidos por la cobertura universal y la movilidad de la asistencia sanitaria), y una agencia de salud pública podría garantizar la cooperación cuando cada Estado miembro esté tentado a seguir su propio interés. Si todos los países europeos hubieran implementado la misma respuesta a la crisis actual que Alemania, Europa probablemente habría evitado algunas muertes. La segunda receta en esta línea es aprovechar el poder de monopsonio que ofrece la dimensión europea para la adquisición coordinada de vacunas y equipos. Gran parte de la lucha en este momento es conseguir suministros adecuados de equipos, como mascarillas. Esto ya sucedió, en relación con la negociación y compra de vacunas, con ocasión de la pandemia de gripe A en 2009. Dado que los problemas de acción colectiva no se solucionan espontáneamente (Costa-Font et al., 2020), es importante el establecimiento de algún diseño institucional (una agencia de salud pública europea) que promueva la colaboración entre todos los países de la UE. Si tal desarrollo institucional se llevara a cabo pronto, podría llegar a tiempo para afrontar las necesidades de una posible segunda fase de la pandemia más adelante en 2020 y en 2021, y podría apoyar, con otras agencias, la rápida difusión de una vacuna y tratamientos relacionados a medida que estén disponibles. Una agencia europea de salud pública debería ser tan independiente como lo es el Banco Central Europeo con respecto a la estabilidad de precios, con una misión clara y un cometido para la salud mundial. La agencia conferiría un valor adicional a la pertenencia a la UE en un momento de creciente populismo, y se sumaría a la orientación técnica ofrecida por la Organización Mundial de la Salud para garantizar que los países europeos desarrollen su capacidad para responder a pandemias y otros desafíos de salud pública.

Agradecimientos: Agradecemos los comentarios de José María Abellán y Carlos Campillo.

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