La evaluación de políticas públicas es una herramienta clave para mejorar la rendición de cuentas del sector público mediante la formulación de políticas basadas en la evidencia. En los últimos años, la evaluación de políticas se ha generalizado en las Ciencias Sociales, y particularmente en el área de Economía.

Los experimentos aleatorizados son ampliamente reconocidos como el estándar de oro en la evaluación de políticas, particularmente para estimar efectos causales. En un experimento aleatorizado, los participantes son asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento o a un grupo de control. La aleatoriedad de la asignación asegura que los grupos de tratamiento y control sean estadísticamente equivalentes, permitiendo una comparación directa de resultados de una determinada política o intervención entre estos grupos. Sin embargo, llevar a cabo experimentos aleatorizados no es siempre factible, principalmente debido a consideraciones éticas y restricciones presupuestarias; por lo que en su ausencia los investigadores han desarrollado varios métodos innovadores para estimar relaciones causales robustas. Estos métodos generalmente explotan eventos naturales que originan que los participantes estén expuestos o no a un tratamiento determinado de manera cuasi-aleatoria. Los importantes avances en métodos cuasi-experimentales, junto con la aparición de bases de datos extraordinariamente ricas y detalladas, que incluyen en muchos casos datos genéticos, han abierto el camino para un nuevo campo de estudio que fusiona la genética y la economía (por ejemplo, ver este post del blog Nada es Gratis).

El objetivo de esta investigación es evaluar las consecuencias de uno de los trastornos de salud mental más común entre los 3 y los 17 años: el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) (Bitsko y colaboradores, 2022). Según datos recientes de los EE.UU., existe una tendencia creciente en la prevalencia de este trastorno, que pasó del 6,1% (1997) al 10,5% (2022) (Li y colaboradores, 2023). Esta condición se diagnostica frecuentemente durante la niñez o la adolescencia y en gran medida persiste hasta la edad adulta. Entre los síntomas más comunes del TDAH, reconocibles antes de los 6 años, se incluyen la falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad excesiva y los problemas en la comunicación social y el rendimiento académico. En algunos niños este trastorno está acompañado de otros problemas como es la ansiedad, trastorno negativista desafiante, depresión o el trastorno del espectro autista. En particular, este proyecto tiene por objetivo abordar hasta qué punto el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes tiene repercusiones o “spill-over effects” que se extienden más allá del individuo afectado por esta condición.

Así, en un primer estudio, publicado reciente como Documento de Trabajo, queremos investigar la relación existente entre la condición de TDAH en los hijos/adolescentes y la estabilidad marital de sus padres. La literatura médica ha documentado una asociación positiva entre poseer TDAH y los problemas conyugales o el divorcio de los progenitores (Kvist y colaboradores, 2013; Wymbs y colaboradores, 2008). Sin embargo, estos hallazgos se basan principalmente en asociaciones estadísticas, frecuentemente no tienen en cuenta problemas de endogeneidad y no son concluyentes ya que a menudo generan resultados mixtos.

Para llevar a cabo esta investigación hemos usado la base de datos ELSA (English Longitudinal Study of Ageing) que es un panel representativo de la población de 50+ años y sus parejas en Inglaterra. Una característica importante de ELSA es que en la oleada 3 se realizó una entrevista específica a una submuestra de participantes «Entrevista de Historia de Vida», recopilando datos retrospectivos sobre eventos importantes que ocurrieron anteriormente en sus vidas y que han podido ser trascendentales, como el estado civil de los padres antes de cumplir 16 años y la edad que tenían los entrevistados cuando sus padres se divorciaron. Aunque ELSA no incluye información sobre el diagnóstico clínico del TDAH o sus síntomas, proporciona información biológica y genética amplia y abundante, incluyendo índices de riesgo genético (o “polygenic risk scores” -PGS-) para el TDAH, así como diversas variables relacionadas con la situación socioeconómica familiar y la salud de los padres. Los PGS capturan la propensión genética a sufrir una determinada condición y los PGS relacionados con el TDAH han demostrado ser robustos predictores del diagnóstico y de los rasgos de personalidad de los individuos con esta condición (Ronald y colaboradores, 2021). No debe ignorarse la gran herencia genética de estos trastornos del neurodesarrollo, estimado entre un 70-80% para el TDAH (Faraone y Larsson, 2019).

Una importante ventaja de los PGS (determinados en el momento de la concepción del niño) es que consistentemente con las Leyes de Mendel son similares a un ensayo clínico aleatorizado, permitiendo inferir un efecto causal no confundido por influencias ambientales. Otra ventaja es que no están sujetos a errores en el diagnóstico del TDAH, que son bastante frecuentes (ver por ejemplo el estudio de Furzer y colaboradores, 2022). Además, al contrario que el diagnóstico, los PGS permiten capturar mejor el amplio y complejo espectro de severidad de los síntomas relacionados con esta condición.

A partir de estimar diversos modelos “pooled OLS” y de panel con efectos aleatorios en base a un amplio grupo de controles individuales, fijos y el problema de la estratificación de la población (Price y colaboradores, 2006), los primeros resultados sugieren que un aumento de un punto en la desviación típica de la propensión a desarrollar TDAH aumenta la probabilidad de divorcio de los padres en un 1,4% (teniendo en cuenta que la media de divorcios en el periodo considerado es del 5%, esto supone aproximadamente un incremento del 25%). Aunque no hemos encontrado diferencias muy significativas en función del género, sí que se aprecian diferencias notables en base a la severidad de la condición y la edad del individuo (ver Figura 1), que sustentan la hipótesis de que el impacto positivo del TDAH en el divorcio de los padres tiende a acumularse con el tiempo a medida que el niño crece tal y como sugiere la literatura. Nuestros resultados ponen de relieve la importancia de las intervenciones en la salud mental de individuos con TDAH que tengan en cuenta no solo al individuo en cuestión sino a la familia en su conjunto.

Figura 1. Impacto de la propensión al TDAH en el divorcio de los progenitores por quintiles de severidad de la condición, género (panel izquierdo) y edad del individuo (panel derecho)

En una segunda fase queremos examinar los efectos que tiene el TDAH sobre la salud mental de los padres. Existe abundante evidencia que muestra que los padres de niños con TDAH tienen un mayor riesgo de padecer peor salud mental (Peasgood y colaboradores, 2020). Aislar el efecto de esta condición en los niños en la salud mental de los padres es una tarea difícil dada la compleja interacción en el bienestar mental dentro de las familias. Por ejemplo, algunos estudios recientes muestran que los padres de niños con TDAH, que están a su vez diagnosticados con esta condición, experimentan niveles más elevados de trastornos mentales (van Steijn y colaboradores, 2014). Además, la literatura económica reciente se ha enfocado en gran medida en estudiar los efectos de un “shock” de salud en la infancia en los resultados laborales de los padres en términos de empleo o ingresos. Es por ello por lo que las consecuencias de los trastornos de salud que se manifiestan en una edad temprana como el TDAH en aspectos más amplios relacionados con el bienestar general de los padres es un área de estudio menos explorada y que merece mayor atención en la literatura.

La entrada Genética y Economía. El impacto del riesgo genético de padecer TDAH en los conflictos maritales que acaban en divorcio se publicó primero en Blog Economía y Salud.

En la Asociación de Economía de la Salud estamos de enhorabuena, ya que últimamente vamos de aniversario en aniversario. Como todos nuestros socios recordarán, hace no tanto que celebramos por todo lo alto, nada más y nada menos que las XL Jornadas AES (que estaban programadas para el 2020 pero que tuvieron que ser pospuestas debido a la pandemia). Como se nos quedaron un poco cortas, decidimos celebrar y ya sí, de forma presencial, las Jornadas XL+1 que aterrizaron en Zaragoza con “sólo” dos años de retraso. Pero, además, hace poco que se cumplieron 10 años (o dos lustros) desde que algunas de nuestras socias y socios se pusieron manos a la obra y decidieron crear los Grupos de Interés más veteranos de AES: EvaluAES y EEconAES. Aprovechando que en este 2023 tanto el grupo de interés más benjamín AESEC- como GestionAES cumplen su primer lustro en AES, os traemos de la mano de sus coordinadores y/o colaboradores un recorrido por la trayectoria y las actividades más importantes organizadas por cada uno de los cuatro grupos de interés de AES (en orden de creación).

EvaluAES

El grupo EvaluAES tiene como objetivo contribuir a promover la generación de una cultura de evaluación aplicada a las políticas que afectan al conjunto de los sistemas de salud. La coordinación actual del grupo está a cargo de Laia Maynou y Helena Pizarro.

Existe una leyenda que sitúa el origen de EvaluAES en el mundo artístico de principios del siglo XX, pero la primera evidencia data de 2011, cuando dos artistas de la Economía de la Salud, Pilar García Gómez (entrando por la puerta de la Economía) y Sandra García Armesto (ídem, por la de la Salud) crearon la obra vigente de EvaluAES. En estos 12 años de EvaluAES destacan dos grandes hitos que se han convertido en eventos imperdibles con algunas ediciones a sus espaldas: el Taller EvaluAES y la mesa EvaluAES en las Jornadas AES, que ofrecen protagonismo a los participantes y sus trabajos científicos, músculo sin duda de la actividad y de la filosofía del grupo. Hace ya 11 años del primer Taller EvaluAES que se celebró en el Centre Superior d’Investigació en Salut Pública en Valencia, y acabamos de llegar de vernos en Euskadi en la XII edición celebrada en el Instituto Kronikgune.

Por su parte, la mesa EvaluAES pudo desplegar sus intenciones por primera vez en la XXIII edición de las Jornadas AES en Santander: “Tú, Santander amada; tú, mi sino; lugar de mi nacencia y despedida”, por Matilde Camus. Y podrán imaginar que estarán en Girona con una nueva mesa EvaluAES ¡en la XLII edición de las Jornadas!, ¡casi nada! Ambas actividades han funcionado con éxito desde sus inicios, tanto por el número y calidad de los trabajos, su innovador formato con la figura del “comentarista”, su enfoque interdisciplinar, su número de asistentes, y el feedback positivo recibido por la totalidad de sus participantes. Y para predicar con el ejemplo, ¡EvaluAES tiene evidencias! Más del 80% de los trabajos presentados y comentados en las mesas y talleres – ¡y haciendo pleno en muchas ediciones! – consiguen salir del Taller a la Imprenta, siendo publicados en revistas de alto impacto o en series de Working Papers. Y un último detalle, su “Club de lectura” cuenta con al menos veinte recomendaciones anuales de referencias bibliográficas de interés, publicadas en revistas de alto impacto y comentadas por miembros del grupo o invitados externos.

EEconAES

El subgrupo EEconAES proporciona un espacio multidisciplinar para los profesionales interesados en la metodología, difusión y aplicación de la evaluación económica (EE) de medicamentos y tecnologías sanitarias. Fundado en 2011, cuenta actualmente con unos 70 miembros. Los coordinadores actuales del grupo son Miguel Ángel Negrín y David Epstein.

En estos años se han organizado nueve talleres. El formato del Taller ha ido cambiando con los años, pero desde 2021 dispone de dos elementos: un curso práctico, y la presentación de trabajos en curso comentados por expertos. Los temas de los cursos han incluido “Experimentos de Elección Discreta para la evaluación económica”, “Meta-análisis en red” e “Introducción a la utilización de datos de vida real”. Además, el grupo de EEconAES también ha coordinado mesas organizadas en las Jornadas de Economía de la Salud de 2016, 2019, 2022, así como una mesa de debate en 2012 y un Taller práctico con OpenMarkov en 2016.

El grupo EEconAES participan en las redes sociales a través de la cuenta de Twitter AES @aeseconsalud con el hashtag #EEconAES. En 2021 se puso en marcha un club de lectura, aunque no ha tenido la continuidad deseada.

En 2011, los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs) que deben guiar las decisiones de financiación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios comenzaron a incluir la Evaluación Económica (EE). En 2022, AES pasó a formar parte de las sociedades profesionales independientes seleccionadas para realizar la revisión externa de los IPTs. El grupo EEconAES ha coordinado esta participación y hasta la fecha hemos participado en la evaluación de seis IPTs. Se espera que los miembros de EEconAES impulsen de forma constructiva la aplicación de EE de máxima calidad.

Quisiéramos también agradecer a todos aquellos investigadores y miembros de AES que han participado en las actividades del grupo, así como a los anteriores coordinadores del grupo Leticia García, Araceli Caro y Javier Mar. Por último, nos gustaría agradecer la colaboración de Ispor Capítulo Español en la organización de los últimos talleres.

 GestionAES

GestionAES se constituyó en 2017 como un espacio de encuentro promovido por AES para intercambiar conocimiento, experiencias e innovaciones entre profesionales del ámbito académico y profesionales del ámbito de la gestión de Organizaciones Sanitarias, con el objetivo de contribuir a mejorar los resultados en salud, eficiencia, sostenibilidad y transparencia de los sistemas sanitarios. El grupo cuenta actualmente con más de 60 miembros, coordinado por Elisa Gómez Inhiesto y Carmen Pérez Romero.

¿Por qué GestionAES? Para seguir respondiendo desde la sanidad pública las necesidades de pacientes y ciudadanía, afrontamos retos importantes y complejos. En este contexto queremos propiciar oportunidades para compartir el conocimiento y la experiencia de los diferentes grupos profesionales que trabajan en estos ámbitos.

 ¿Qué se hace en GestionAES? Anualmente organizan un Taller de Gestión Clínica y Sanitaria, para compartir metodologías innovadoras aplicables a la gestión sanitaria. Damos continuidad al debate en las Jornadas AES mediante una sesión organizada y una reunión para definir futuras líneas de trabajo.

El primer Taller de GestionAES se celebró en 2019 en el Hospital Universitario Cruces, bajo el lema “Coste por paciente y coste de la enfermedad: innovaciones en los sistemas de información sanitaria”, coordinado por Elisa Gómez Inhiesto. Le han seguido otros talleres organizados juntamente con Deusto Business School of Health, en 2020, con Roberto Nuño Solinis, el Parc de Salut Mar Barcelona, en 2021, de la mano de Francesc Cots, y recientemente en el Hospital de Valdecilla con la Cátedra UC-Galápagos de Economía de la Salud, dedicado al “Coste de la enfermedad”, con la colaboración de David Cantarero Prieto.

GestionAES no sería una realidad sin la generosa contribución de su Comité de Trabajo y sin el apoyo de quienes habéis participado en nuestras actividades compartiendo vuestras experiencias en este punto de encuentro. Os damos por ello las gracias.

AESEC

AESEC, la sección de AES para «Early Careers» o «Investigadores e Investigadoras Noveles», también quiere compartir sus orígenes y logros como parte de esta gran comunidad.

Un poco de historia. AESEC se consolidó en el curso académico 2018/19 con la creación del grupo dentro de AES y su primera participación en las XXXIX Jornadas de Economía de la Salud en Albacete. Sin embargo, su historia se remonta a las XXXVI Jornadas de Economía de la Salud en Murcia en 2016, cuando se celebró la primera reunión de «Jóvenes AES». De esta manera, se consolidó un grupo cuya misión es la de identificar las necesidades de los/las investigadores/as noveles, así como sus inquietudes, con el fin de transmitirlas a AES para que se puedan considerar y contribuir así con el desarrollo de las nuevas generaciones de Economistas de la Salud.

¿Qué aporta AESEC? AESEC promueve la visibilidad de los/as investigadores/as nóveles en las actividades de AES y fomenta su participación en talleres de los grupos de interés, conferencias nacionales e internacionales y cursos de formación.

Dentro de las Jornadas de Economía de la Salud, AESEC promueve la sesión organizada AESEC desde 2019, que brinda a los/as investigadores/as noveles la oportunidad de que sus trabajos sean comentados por profesionales con amplia experiencia en el ámbito. Además, AESEC otorga becas a jóvenes investigadores/as para financiar su participación en conferencias de prestigio y realizar cursos de formación.

AESEC también ha puesto en marcha recientemente el programa mentoring Carlos Campillo, que tiene la finalidad de que jóvenes investigadores puedan discutir diferentes aspectos de la carrera profesional con seniors de referencia en el campo de la Economía de la Salud.

Como habréis comprobado, la actividad de los Grupos de Interés de AES es frenética y muy variada, ofreciendo principalmente tareas de asesoramiento y feedback, no sólo a académicos e investigadores, sino incluso a órganos de gobierno del más alto nivel. Además, los Grupos de Interés se nutren de los cursos y talleres que sus coordinadores organizan de forma periódica, y apuestan de forma decidida por dar soporte y apoyo no sólo económico, sino también profesional, a nuestros investigadores más jóvenes (consultar en la página web dedicada a «actividades» de cada Grupo de Interés de AES el resumen anual de sus principales contribuciones). Desde la Junta Directiva de AES damos las gracias a todas las personas que participan y, han participado en los Grupos de Interés en alguna de sus muchas actividades porque sin duda cada una de ellas hace posible la continuidad de estas magníficas iniciativas,  mejorando y potenciando la relevancia y la posición profesional, académica y social para el conjunto de AES.

Lista de autores:

Dolores Jiménez Rubio, Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales, Universidad de Granada

Ana Magdalena Vargas-Martínez, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Castilla-La Mancha

Borja García-Lorenzo Instituto de Investigación en Servicios de Salud Kronikgune

Miguel Ángel Negrín, Facultas de Ciencias Económicas y Empresariales, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

David Epstein, Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales, Universidad de Granada

Elisa Gómez Inhiesto, OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces

Carmen Pérez Romero, Escuela Andaluza de Salud Pública

Juan David García Corchero, Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales, Universidad de Granada

Laia Bosque-Mercader, Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford.

La entrada Por muchos lustros más: los Grupos de Interés de AES están de aniversario se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Históricamente la transparencia ha sido la excepción, más que la norma en la mayoría de sistemas sanitarios. Esto está cambiando lentamente, aunque no sin cierta resistencia. La provisión de datos públicos a nivel de proveedor, o public reporting, es muy necesaria porque mejora la transparencia, un principio básico de cualquier sistema democrático que permite el control de la acción pública por parte de la población. Además, se ha demostrado que puede tener algunos efectos positivos en la mejora de la salud poblacional y otros indicadores y puede contribuir a incentivar la autoevaluación y mejora por comparación de proveedores. Sin embargo, su efectividad como método para mejorar la calidad de los servicios es limitada en la mayoría de sistemas nacionales de salud en los que, como en el caso español, no se financia a proveedores en función de la calidad, no se remunera a los profesionales en función de sus resultados, no se compite por población, y no existe por lo general capacidad de elección de proveedores. Además, la evidencia de los efectos del public reporting sobre la eficiencia, incluso en sistemas donde se dan más contundentemente las condiciones anteriormente mencionadas, no es del todo concluyente. Pese a ello, resulta positivo que España sea uno de los 10 países de Europa que realiza rendición de cuentas, aunque sólo dos de las Comunidades Autónomas –Madrid y Cataluña- lo hacen de manera sistemática a través de sus respectivos Observatorios de Resultados (Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud y Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña, Aquas). Por último, en las Jornadas se defendió que la colaboración (más que la competencia) entre profesionales y proveedores podría ser un mecanismo más efectivo para abordar los retos futuros de los sistemas sanitarios.

Las transformaciones sociales en el siglo XXI debido entre otros factores al envejecimiento, el cambio en la estructura familiar, o las migraciones, hacen que debamos enfrentarnos a esta nueva realidad buscando respuestas. En concreto, en las Jornadas se abrió el debate en torno a la financiación de la dependencia. En este sentido, se destacó la necesidad de buscar fórmulas de financiación alternativas y específicas que no minen la equidad del sistema, y se abogó en particular por la continuidad del impuesto de sucesiones, y por la financiación mediante un impuesto que grave el patrimonio de las personas jurídicas no relacionado con la actividad económica. Además, para generar recursos con los que enfrentarnos al imparable crecimiento del gasto en mayores sería importante complementar las pensiones públicas con otras alternativas tanto públicas como privadas y mixtas. Por último, se puso de relieve que no es sólo importante lo que se gasta en cuidados de larga duración, sino que es igualmente importante “cómo” se gasta, y por ello se debe apostar sobre todo por las prestaciones de servicios (derivadas de la Ley de Dependencia que incluyen conceptos como la ayuda domiciliaria o centros de día) frente a las económicas (en las que se da el dinero a la familia para que lo destine a lo que prefiera ligado a la situación de dependencia) ya que generan más empleo y de mejor calidad.

A lo largo de las Jornadas también se reflexionó sobre uno de los retos futuros más importantes en nuestro país, el crecimiento desmedido de la obesidad en edad temprana. Muchas de las soluciones clave para este problema, se encuentran fuera del sector sanitario, especialmente en las prácticas corporativas, los acuerdos comerciales y la legislación. En esta línea, se discutió sobre la captura corporativa, entendida como el proceso intencionado por el cual las decisiones políticas responden a un interés particular, privado, en detrimento del interés público. El resultado es una regulación injusta o la ausencia de regulación cuando esta es necesaria para la protección del bien común. Se describió el caso de la captura corporativa de las políticas nutricionales en España durante la última década, y otros como el alcohol, tabaco, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados. Igualmente se mencionaron algunos ejemplos de empresas del  sector salud. Finalmente se debatió sobre la objetividad de la ciencia, la independencia de los investigadores y conflictos de interés, y la influencia en la política.

Por otra parte, la evaluación económica, como herramienta óptima de priorización de los recursos disponibles, ha vuelto a tener un papel principal en las Jornadas. Se han analizado algunos de los retos futuros en esta área, donde el desarrollo de técnicas estadísticas complejas, basadas en muchos casos en la metodología bayesiana, tendrá un papel fundamental. La definición del análisis coste-efectividad como un problema de decisión estadístico o la definición de nuevas medidas basadas en el valor de la información fueron algunos de los temas tratados. Además, se evaluó el impacto de la denominada “medicina de precisión o personalizada” en la futura evaluación de tecnologías sanitarias, y cómo las agencias reguladoras deberán adaptar sus métodos a esta nueva realidad.

Las Jornadas también sirvieron como foro de discusión sobre los efectos de la crisis económica. Así, se destacó cómo la crisis económica ha supuesto un importante deterioro de la salud mental de la población, con costes importantes para el sistema sanitario, debido no sólo a factores individuales como el desempleo, o la precariedad, sino también debido a decisiones políticas que han resultado en una importante reducción en la partida destinada a sanidad. Además, el fraude bancario que se ha producido en paralelo a la crisis económica en nuestro país ha empeorado la salud mental de la población, como revelan varios de los trabajos presentados en el congreso con microdatos específicos referidos a la situación financiera, e interesantes iniciativas  para tratar de aproximar la asociación entre la exposición a oficinas pertenecientes a bancos con prácticas fraudulentas y la salud mental a nivel geográfico.

Una parte importante de las soluciones para proteger la salud poblacional de los efectos adversos del ciclo económico han de venir de mano de políticas sociales, no estrictamente sanitarias. Además, se debe apostar por fomentar la educación financiera de la población y por establecer una regulación más estricta que evite problemáticas similares a las del fraude financiero vividas recientemente en España en el futuro.

La Economía de la Salud ha crecido a una gran velocidad, se ha diversificado, y pese a ello la contribución de los economistas de la salud se percibe como orientada únicamente a la contención de costes. La creciente presión para que la política se lleve a cabo siguiendo los principios de rendición de cuentas y transparencia, hace necesario estrechar los débiles vínculos entre decisores políticos e investigación. Para fomentar la relación entre ambos actores, sería necesario, entre otras cosas, incentivar la contribución social de la investigación, así como promover la colaboración con otras disciplinas y subáreas de esta rama de la economía, y mejorar las habilidades de comunicación simplificando los mensajes que se quieren trasladar a los decisores políticos. Para la consecución de estos objetivos, es fundamental contar con iniciativas concretas de la mano de asociaciones profesionales de economistas de la salud, como iHEA (International Health Economics Association) o EUHEA (European Health Economcis Association).

Esta es sólo una selección de algunos de los mensajes más relevantes que trascendieron en las últimas Jornadas AES. Sin duda, además de estos, hubo otros muy significativos también que trataron sobre aspectos tan importantes como el efecto del nivel socioeconómico sobre la salud o los estilos de vida. Os animamos a través de este post a que nos hagáis llegar los mensajes que más os impactaron a vosotros.

Comité Científico de las XXXIX Jornadas AES

La entrada Reflexionando sobre los retos futuros del sistema nacional de salud. Lecciones de las XXXIX Jornadas AES se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Las Jornadas se abrieron el martes 11 de junio con el Taller pre-congresual titulado “Methods for addressing missing data in health economic evaluation”, con Gianluca Baio, del University College London (Reino Unido) y Andrea Gabrio, de la misma Universidad. El Taller estuvo coordinado por Javier Mar y en él se trataron metodologías innovadoras para abordar el problema tan común de los datos faltantes, particularmente en el área de la evaluación de tecnologías sanitarias. Tras el Taller, se llevó a cabo la tercera edición de la CarrerAES, que partió de la emblemática plaza de la Universidad, el centro neurálgico de la misma, y que este año fue todo un éxito a tenor de la gran cantidad de asistentes gracias a la estupenda labor del Comité Organizador local.

Con el programa ligeramente alterado debido al privilegio de contar con la presencia en el acto inaugural de un Ministro del gobierno (¡por segunda vez en la larga historia de AES!), se dio el pistoletazo de salida al programa científico del congreso, con la primera conferencia plenaria a cargo de Enrique Bernal. La ponencia versó sobre los beneficios y limitaciones del public reporting (o provisión de datos públicos a nivel de proveedor), un aspecto clave para mejorar la transparencia de los sistemas sanitarios.

Enrique Bernal durante la primera sesión plenaria.

A continuación, la inauguración oficial de las Jornadas se retrasó ligeramente hasta las 11.30 aproximadamente, debido a la expectación por la llegada de la Excelentísima Ministra de Salud, Consumo y Bienestar Social, Dña. María Luisa Carcedo, y a las numerosas preguntas que los medios convocados le formularon a su entrada. Junto a ella, nos acompañaron un buen número de representantes institucionales de diversos ámbitos: la Presidenta de AES Laura Vallejo, quien delegó en el Vicepresidente de AES, David Cantarero -debido a una más que justificada causa, y es que estaba a punto de salir de cuentas- la presidenta del Comité Organizador, Isabel Pardo, la Presidenta del Comité Científico, Dolores Jiménez, el Excelentísimo Señor Don Jesús Fernández Sanz, Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha, el Presidente en funciones de la Diputación Provincial de Albacete, el Excelentísimo señor Don Santiago Cabañero, y el Rector Magnífico de la Universidad de Castilla-La Mancha, el Excelentísimo Señor Miguel Ángel Collado Yurrita. María Luisa Carcedo subrayó la importancia de la rendición de cuentas y la transparencia, los ejes sobre los que giraba el lema del congreso, como herramientas para la mejora de la toma de decisiones y el control de la acción pública por parte de la ciudadanía, y concluyó citando la analogía empleada por Jaume Puig y Juan Oliva,  que asemejaba la falta de rigor en la evaluación de políticas sanitarias con el cuento del emperador, señalando que “el emperador más que desnudo hace tiempo que va enseñando sus vergüenzas”.

Acto inaugural de las XXXIX Jornadas.

El programa científico de este año destacaba por estar muy feminizado, no sólo por la presencia de tres mujeres presidentas en la organización de las Jornadas, sino porque 2 de las 3 plenarias corrieron a cargo de mujeres de gran talla profesional, algo que desgraciadamente no suele ser tan usual en eventos científicos de esta índole. Además de 96 comunicaciones orales y 60 gráficas, distribuidas en 20 mesas de comunicaciones (7 de ellas en inglés) y 12 sesiones de comunicaciones gráficas, el programa incluía 6 mesas de ponencias, 6 sesiones organizadas, 4 speaker’s corners y una sesión de presentación de libros. Pese a la intensidad del programa, los asistentes hicimos buen uso de nuestro tiempo, y también pudimos relajarnos y disfrutar de los muchos encantos de Albacete y sus gentes.

A pesar del importante retraso en el programa, la rapidez y diligencia de la Secretaría AES que actualizó inmediatamente el nuevo horario en la App del congreso, permitieron que el programa se desarrollase con normalidad. En la primera mesa de ponencias, denominada “Nuevos retos en la Evaluación Económica” y moderada por Miguel Ángel Negrín, se discutieron algunas metodologías de incipiente desarrollo en esta área y se trató el impacto de la denominada “medicina de precisión o personalizada” en la futura evaluación de tecnologías sanitarias. Durante la pausa para la comida, disfrutamos de la compañía de Pedro Pita y Andrew Street en los dos speaker’s corners que había organizados. Después de la comida tuvo lugar la segunda mesa de ponencias, en la que se trató el reto de la financiación de la dependencia y la búsqueda de fuentes de financiación alternativas para afrontar el imparable crecimiento del gasto en mayores. En paralelo, contamos con la sesión organizada por la asociación de jóvenes investigadores AESEC para jóvenes investigadores en Economía de la Salud, en la que tres trabajos previamente seleccionados fueron comentados por tres expertos, y para cerrar el día tuvimos la primera sesión organizada sobre “Building Learning Health Systems Data”. A lo largo de esta jornada se puso de manifiesto desde distintas esferas la importancia del public reporting y de la transparencia y la rendición de cuentas para una toma de decisiones basada en la evidencia, que permita afrontar de mejor manera los importantes retos relacionados con el gasto sanitario futuro.

Andrew Street durante su speaker’s corner.

El jueves 13 de junio comenzó con la tercera mesa de ponencias coordinada por Judit Vall y moderada por Guillem López-Casasnovas, denominada “Fraudes financieros, efectos sociales y sobre la salud”. En esta sesión se analizaron varios trabajos que abordaron los importantes costes para el sistema sanitario de los fraudes financieros ocurridos en paralelo a la crisis económica, principalmente debido al deterioro de la salud mental. Después de la pausa para el café estaba prevista la cuarta mesa de ponencias coordinada por Dolores Jiménez bajo el título “Transparency, Choice of Provider and Competition: experience form recent experiences in Europe”, en la que se contrastó la experiencia de diversos sistemas sanitarios que en mayor o menor grado han implementado medidas orientadas a mejorar la información pública sobre su desempeño.

Durante la pausa para la comida, Lise Rochaix de la Universidad de París nos deleitó con su compañía en uno de los dos speaker’s corners previstos para este día. En el segundo de los speaker’s corners, coordinado por AESEC, algunos socios interesados tuvieron la oportunidad de abordar cuestiones de particular interés para ellos bajo el apadrinamiento de un investigador veterano. Tras la comida, la ponencia de Lise Rochaix nos hizo cuestionarnos el papel de los economistas de la salud y reflexionar sobre los retos futuros de este colectivo. Con objeto de promover la interacción entre la investigación y las políticas sociales, y la sanitaria en particular, la profesora Rochaix abogó por incentivar la contribución social de la investigación, promover la colaboración con otras disciplinas y subáreas de la Economía, y simplificar los mensajes destinados a los decisores políticos.

Para cerrar este intenso día de trabajo la quinta y última mesa de ponencias trató sobre los “Determinantes Comerciales de la Salud”, y en ella se discutieron aspectos relacionados con la objetividad de la ciencia, la independencia de los investigadores y los conflictos de interés, y la influencia en la política, y se ofrecieron ejemplos concretos del sector salud. En líneas generales, la jornada del jueves nos dejó importantes mensajes como que el public reporting es muy necesario porque mejora la transparencia y facilita el control de la acción pública por parte de la población, pero sin embargo la evidencia sobre sus efectos en la eficiencia y calidad del sistema sanitario no está tan clara y merece mayor atención. También se puso de relieve que muchas de las soluciones clave para frenar uno de los retos sanitarios y sociales más importantes en la actualidad, el crecimiento incesante de la obesidad, sobre todo la infantil, se encuentran fuera del sector sanitario, especialmente en las prácticas corporativas, los acuerdos comerciales y la legislación. Por otro lado, con el objetivo de proteger la salud poblacional de los efectos adversos del ciclo económico se insta al gobierno a mejorar la educación financiera de la población y a establecer una regulación bancaria más estricta.

Y tras la estupenda y “fresquita” cena en el Parador de Albacete, amenizada con una genial orquesta cortesía del Comité Organizador, llegó la mañana del viernes, que se abrió con una original mesa de ponencias sobre docencia en Economía de la Salud.

Participantes durante la mesa de ponencias sobre docencia.

Las Jornadas se cerraron con la conferencia de clausura de Carol Propper, Imperial College (Reino Unido), quien, pese a lo complicado del día y la hora, nos lo puso fácil con su magistral ponencia sobre la influencia del estilo gerencial sobre los resultados en el sistema de salud inglés. Por último, se dio paso al tradicional acto de entrega de premios y clausura de las Jornadas, en el que el nuevo presidente de AES Toni Mora, acompañado de Isabel Pardo, y de la Decana de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Castilla La Mancha, Carmen Córcoles, puso el punto final a este evento.

Carol Propper durante la sesión plenaria de clausura.

Tres intensos días de puesta en común de ideas, de debate y convivencia con el objetivo común de mejorar la transparencia y los resultados de nuestro sistema sanitario. ¡Muchas gracias a todos por acompañarnos! ¡Nos vemos en las XL Jornadas AES en Zaragoza!

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1. Antecedentes

Las reformas descentralizadoras se han extendido en los últimos años en muchos países. Pese a la indudable motivación política que sustenta la implementación de estas reformas, la teoría económica sostiene que la descentralización podría además tener efectos significativos sobre la eficiencia, la equidad en la provisión de los servicios públicos o el crecimiento económico (Ahmad, Brosio y Tanzi, 2008).

El impacto positivo de la descentralización se basa en el supuesto de que la descentralización mejora la información de los decisores sobre las necesidades locales e incentiva la corresponsabilidad política de los decisores políticos que deben responder ante sus votantes. Sin embargo, existen algunos otros argumentos que contrarrestan estos efectos, como son la existencia de importantes externalidades en la provisión de determinados bienes como las vacunas, que podrían incentivar el efecto “free rider” o “gorrón”, o las deseconomías de escala, por ejemplo en la oferta hospitalaria. Además, a menos que haya una adecuada compensación niveladora para las regiones menos prósperas, una descentralización financiada exclusivamente a través de recursos propios podría derivar en importantes desigualdades territoriales. Es por todo ello que resulta complicado establecer a priori el efecto de la descentralización sobre la salud.

Actualmente, existe cada vez más literatura que trata de investigar la relación entre descentralización fiscal y varios indicadores de salud, como es la mortalidad infantil (ver por ejemplo, Cavalieri y Ferrante, 2016). En general, los resultados de estos estudios apuntan a una asociación negativa entre mortalidad infantil y descentralización fiscal, especialmente cuando la descentralización implica una corresponsabilidad fiscal amplia para las regiones en términos de autonomía en el gasto o en el ingreso. Sin embargo, posiblemente debido a la falta de datos, los resultados asociados a otros tipos de descentralización han sido escasamente estudiados hasta la fecha.

España constituye un interesante caso de estudio, puesto que la descentralización en materia de sanidad se implementó de forma gradual (desde 1981) y el orden por el cual las Comunidades Autónomas reciben las trasferencias en materia sanitaria se debe a motivos políticos y culturales, más que a indicadores relacionados con la salud (Rico y Costa-Font, 2005). Esto nos permite obtener el impacto causal que estas reformas tienen sobre la salud infantil.

2. ¿Cómo contribuye nuestro artículo a la literatura científica?

Nuestro trabajo contribuye a la literatura sobre descentralización sanitaria y resultados en salud de varias maneras. En primer lugar, a diferencia de la mayoría de estudios sobre esta cuestión, la metodología utilizada en este estudio explota las diferencias exógenas en el proceso descentralizador entre Comunidades Autónomas, empleando técnicas estadísticas que se están extendiendo progresivamente en el campo de la evaluación de políticas públicas (event study, diseño cuasi-experimental).

En segundo lugar, la estrategia empírica empleada nos permite evitar las medidas de descentralización típicamente basadas en volumen de gasto o en ingresos a cargo de los gobiernos regionales, que no permiten capturar otros aspectos relevantes del proceso descentralizador, como son el nivel de autonomía en el gasto/ingreso o la adecuación a las necesidades a nivel local.

En tercer lugar, nuestras medidas de resultados incluyen no sólo la mortalidad infantil convencional, empleada en la mayoría de estudios publicados en esta área, sino también la mortalidad neonatal. Mientras que la mortalidad post-neonatal está estrechamente asociada a factores tanto socioeconómicos como sanitarios, la mortalidad neonatal es un indicador de resultados en salud más estrechamente relacionado con la calidad del sistema sanitario (Nolte, Bain and McKee, 2010).

Por último, nuestro estudio explota la implementación asimétrica de la descentralización en España, permitiendo así comparar el impacto de diferentes tipos de descentralización: descentralización total (fiscal y política, financiada mediante fuentes de ingresos propios) frente a descentralización puramente política (financiada mediante transferencias, en su mayoría). Según la literatura sobre federalismo fiscal, los diferentes tipos de descentralización pueden tener un impacto diferenciado en los patrones de gasto del gobierno regional (ver, por ejemplo, Liberati y Sacchi, 2013).

3. ¿Cuáles son los resultados principales de nuestro trabajo?

Los principales resultados de nuestro estudio se muestran en la Figura 1 (mortalidad neonatal) y en la Figura 2 (mortalidad infantil). Los gráficos muestran el efecto de la reforma tras los dos primeros años de su implementación, en los siguientes dos años, en los años 5 y 6 desde la reforma, y a partir del séptimo año desde su implementación. A la vista de los resultados se observa cómo, aunque en general la descentralización tuvo un efecto limitado tanto en el corto como en el largo plazo, los efectos agregados enmascaran dos tipos de efectos. Por un lado, encontramos que para las regiones forales (“Full decentralization” en Figura 1 y Figura 2; País Vasco y Navarra), la descentralización tiene un efecto positivo (reducción en mortalidad neonatal/infantil) a partir del tercer año, estabilizándose a partir del quinto año aproximadamente. Por otro lado, observamos algunos efectos negativos de la descentralización política durante los primeros años de su entrada en vigor. Sin embargo, estos efectos negativos desaparecen en todos los casos en el largo plazo.

Figura 1. Efectos de la descentralización en la mortalidad neonatal

Nota: Aggregate effects: Efectos de la descentralización sin distinguir por tipo de descentralización; Full decentralization: descentralización política y fiscal en regiones forales  que accedieron a las competencias sanitaria entre 1988 (País Vasco) y 1991 (Navarra); Political decentralization 1: descentralización política en regiones que accedieron a las competencias sanitarias antes del 2002; Political decentralization 2: descentralización política en regiones que accedieron a las competencias sanitarias después del 2002.

 Figura 2. Efectos de la descentralización en la mortalidad infantil

Nota: Aggregate effects: Efectos de la descentralización sin distinguir por tipo de descentralización; Full decentralization: descentralización política y fiscal en regiones forales  que accedieron a las competencias sanitaria entre 1988 (País Vasco) y 1991 (Navarra); Political decentralization 1: descentralización política en regiones que accedieron a las competencias sanitarias antes del 2002; Political decentralization 2: descentralización política en regiones que accedieron a las competencias sanitarias después del 2002.

Uno de los resultados fundamentales de nuestro trabajo apunta por tanto a que la descentralización en España redujo de forma considerable tanto la mortalidad infantil como la neonatal. Sin embargo, la reforma afectó única y exclusivamente a aquellas regiones que implementaron la descentralización tanto fiscal como política de sus servicios sanitarios, es decir, las regiones forales. Además, la magnitud del efecto es considerable: la descentralización en las regiones completamente descentralizadas redujo potencialmente en 1.1 el número de muertes de menores de un año por cada mil nacidos vivos, y de aproximadamente 0.8 menores de un mes de edad por cada mil nacidos vivos. Para el resto de regiones, no se encontraron efectos significativos de la descentralización, típicamente financiada mediante transferencias y con escasos niveles de autonomía local.

Aunque los cambios en los niveles de oferta (aproximados mediante la tasa de médicos por 100.000 habitantes) son un posible mecanismo explicativo, es posible que otros factores pudiesen haber contribuido a la mejora en salud, puesto que el efecto de la descentración se mantiene tras ajustar por la tasa de médicos.

Por otro lado, estos resultados no (solo) se deben al mayor nivel de renta de las comunidades forales, dado que los mismos efectos no se encuentran entre las comunidades de mayor renta que solo llevaron a cabo la descentralización política.

4. ¿Cuáles son nuestras principales conclusiones?

Los resultados de este trabajo sugieren que la descentralización intensifica la existencia de desigualdades entre regiones con diferentes niveles de renta, tal y como ya apuntaron estudios anteriores para el caso de la enseñanza en Argentina (Galiani et al., 2008), y la sanidad en Colombia (Soto et al., 2012), y al contrario que en el caso de Italia, donde la descentralización parece haber favorecido a las regiones con menores recursos (Cavalieri y Ferrante, 2016). Nuestro estudio además corrobora los resultados de estudios previos para España que apuntan a una falta de convergencia y un aumento en la evolución de las desigualdades en mortalidad infantil y esperanza de vida durante el largo proceso de traspaso de competencias (Montero et al., 2007). No obstante, conviene señalar que tanto en el estudio de Montero et al. (2007) como en el nuestro, la dispersión o desigualdad inter-regional no sería consecuencia de una reducción en los resultados en salud de las regiones más pobres, sino de una mejora en los resultados de salud en las regiones más prósperas.

Nuestros resultados también corroboran y complementan con medidas de salud objetivas los resultados de la literatura empírica que muestran que la descentralización en España no tuvo efecto sobre medidas subjetivas de satisfacción auto-percibida con el sistema sanitario (Antón et al., 2014). Aunque nuestros resultados están en la misma línea que los de este estudio, nuestro análisis señala la importancia de tener en cuenta la tipología de descentralización. De hecho, existe una corriente de la literatura que señala que la descentralización financiada con recursos propios –que hacen a los gobiernos locales más responsables de sus fuentes propias de recursos- podría derivar en patrones de gasto local más conservadores (Liberati y Sacchi, 2013).

Es probable, a la vista de nuestros resultados, que la descentralización en las regiones forales, que disfrutan tanto de un elevado volumen de ingresos propios como de una holgada autonomía a nivel local, haya tenido no solo un efecto considerable en los patrones de gasto local, sino que también haya servido para reforzar la visibilidad política de los gobiernos locales y su capacidad de respuesta a las necesidades locales (Rodden, 2003). Además, posiblemente el mayor nivel de autonomía les ha permitido desarrollar políticas sanitarias y reformas relevantes y efectivas para mejorar la salud de la población local. De hecho, las regiones forales han sido pioneras en la implementación de medidas sanitarias estrechamente vinculadas con la mortalidad infantil y neonatal, como la extensión de la cobertura a toda la población, incluyendo a niños, inmigrantes e individuos de escasos recursos (Rico, 1998; Rico y Costa-Font, 2005).

Los resultados de nuestro estudio deben tomarse con cautela; no necesariamente se debe concluir que la descentralización por sí misma es siempre beneficiosa. En el caso de España, la descentralización, junto con otras reformas de calado orientadas a la universalización sanitaria implementadas a finales de los ochenta y principios de los noventa, habrían estimulado los beneficios de esta reforma en las regiones que recibieron las competencias sanitarias tanto en materia fiscal como política durante el mismo periodo. Aunque nuestro trabajo aporta evidencia que la salud mejora tras las reformas de descentralización incluso tras ajustar por indicadores de oferta (tasa de médicos), no podemos explorar los mecanismos exactos que están detrás de nuestros resultados por limitaciones de los datos.

La entrada La descentralización de los servicios sanitarios y los resultados en salud: evidencia de un experimento natural se publicó primero en Blog Economía y Salud.