Este artículo analiza el impacto de la cirugía robótica sobre la eficiencia y la productividad de los hospitales del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS). La cirugía robótica se introdujo por primera vez en el NHS a principios de los años 2000 para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata y, muy rápidamente, se convirtió en el principal procedimiento quirúrgico utilizado para la prostatectomía radical. Antes de su introducción, los pacientes con cáncer de próstata tenían disponibles dos tecnologías quirúrgicas alternativas: la prostatectomía abierta y la prostatectomía laparoscópica. Tanto la laparoscopia como la cirugía robótica implican incisiones menos invasivas que la cirugía abierta y, por ello, se suelen denominar cirugías mínimamente invasivas.

El interés por estudiar la expansión de la cirugía robótica en el NHS se explica por varias razones. En primer lugar, el uso de cirugía robótica para la prostatectomía radical aumentó del 5% en 2006 al 88% de todas las prostatectomías realizadas en el NHS inglés en 2018, mientras que los procedimientos abiertos y laparoscópicos disminuyeron durante ese periodo: la cirugía abierta pasó del 83% al 6% y la laparoscópica del 12% al 6%. La Figura 1 muestra el volumen de prostatectomías por tipo de cirugía entre 2000 y 2018: mientras que la prostatectomía abierta era el procedimiento predominante al inicio del periodo, el volumen de cirugía robótica creció de forma exponencial a partir de 2006. En 2010, las intervenciones robóticas superaron a las laparoscópicas y, a partir de 2012, la cirugía robótica superó también a la cirugía abierta, dejando a los procedimientos abiertos y laparoscópicos con volúmenes similares. Además, tal y como se muestra en el artículo, el volumen de prostatectomías realizadas en hospitales adoptantes (aquellos que compraron al menos un robot) sigue una tendencia similar, mostrando niveles más altos que los hospitales no adoptantes.

Figura 1. Volumen de prostatectomía radical

En segundo lugar, aunque las técnicas laparoscópica y robótica tienen mejores resultados clínicos que el procedimiento abierto (Moran et al., 2013), existe evidencia clínica limitada sobre los beneficios relativos para el paciente derivados de la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia (Nossiter et al., 2018). En tercer lugar, aunque ambas técnicas son mínimamente invasivas, sus costes difieren de manera sustancial. La cirugía laparoscópica estaba ampliamente disponible en los hospitales del NHS, mientras que los robots implican costes elevados de adquisición y costes de funcionamiento considerables. Analizar la cirugía robótica es especialmente relevante en el contexto más amplio de la tecnología sanitaria, ya que esta innovación se ha identificado como uno de los principales factores que contribuyen al crecimiento del gasto sanitario (Newhouse, 1992; Lamiraud & Lhuillery, 2016; Smith et al., 2009).

Dada la rápida expansión de la cirugía robótica para pacientes con cáncer de próstata, el artículo cuantifica los cambios en eficiencia y las ganancias de productividad asociadas a la rápida difusión de esta tecnología. Para el análisis de eficiencia, se adopta un enfoque de diferencias en diferencias escalonadas (staggered difference-in-differences) siguiendo a Callaway y Sant’Anna (2021). Este estimador permite capturar efectos heterogéneos del tratamiento tanto a lo largo del tiempo como entre grupos de control apropiados. Para la segunda cuestión, centrada en los cambios de productividad tras la adopción de la cirugía robótica, se utiliza una especificación de la función de producción estructural y semiparamétrica basada en Ackerberg et al. (2015), que aprovecha diferencias en el calendario de demanda de inputs para abordar problemas de endogeneidad.

Los datos utilizados provienen de Hospital Episode Statistics (HES), un conjunto de datos administrativos muy rico que recoge todas las admisiones hospitalarias en Inglaterra. La base incluye a todos los pacientes admitidos para una prostatectomía radical abierta, laparoscópica o robótica entre los años fiscales 2000/2001 y 2018/2019. Para evaluar la eficiencia, consideramos el impacto de la elección tecnológica sobre varias medidas: la estancia hospitalaria total, la estancia postoperatoria, los reingresos urgentes en los 30 días posteriores, el número de visitas ambulatorias al urólogo después de la cirugía dentro del primer año y dentro de los dos años posteriores al alta, y el tiempo de espera. Estas medidas de eficiencia postquirúrgica se incluyen bajo el supuesto de que las complicaciones tras la cirugía serán menores con intervenciones mínimamente invasivas, lo que llevaría a una reducción en la utilización de recursos tras la prostatectomía. Los resultados muestran que, en los hospitales que adquieren un robot para cirugía de prostatectomía, la estancia hospitalaria total y la estancia postoperatoria se reducen en 1,7 y 1,5 días, respectivamente, lo que equivale aproximadamente a una reducción del 50% y del 49%. Asimismo, se observa una reducción media de 1,7 visitas ambulatorias de urología en el año posterior a la cirugía y de 2,5 visitas en los dos primeros años tras el alta, lo que supone disminuciones del 44% y del 46%, respectivamente.

En el segundo análisis, centrado en los cambios de productividad asociados a la adopción de cirugía robótica, se utilizan datos agregados a nivel de hospital. A partir de datos de HES se construye un panel longitudinal que incluye el volumen total de cada uno de los tres procedimientos por hospital y año, dando lugar a un panel no balanceado de 173 hospitales. De estos hospitales, 89 realizan únicamente prostatectomía abierta, 30 realizan cirugía abierta y laparoscópica, y 54 realizan las tres intervenciones. La estimación de ganancias potenciales de productividad derivadas del uso de cirugía robótica se apoya en la literatura de funciones de producción y requiere incluir medidas de capital, trabajo, inversión hospitalaria e inputs intermedios. Como medida de capital se utiliza la tasa de ocupación de camas en urología, definida como la ratio entre camas ocupadas y camas disponibles por hospital y año. En términos de productividad, la producción total —medida como el número de intervenciones urológicas realizadas— aumenta con la adopción del robot entre un 21% y un 26%. También se encuentra un aumento del 29% en la productividad laboral en los hospitales que adoptan un robot para prostatectomía (Figura 2).

Figura 2. Productividad laboral entre los hospitales adoptantes (adopter) y no adoptantes (non-adopter) de la tecnología

a) Adopter versus non-adopter

b) Adopter versus non-adopter (with and without laparoscopic)

En conjunto, las ganancias de eficiencia y productividad derivadas del uso de la cirugía robótica parecen ser sustanciales en comparación con los proveedores hospitalarios que no adoptan esta tecnología. Para contextualizar las ganancias estimadas, calculamos los ahorros potenciales derivados de una menor utilización de recursos atribuible a la cirugía robótica, principalmente por la reducción de visitas ambulatorias (−1,7 por paciente) y de la estancia hospitalaria (−1,7 días). En 2018, con 9.536 pacientes y un coste de £105 por visita de seguimiento, esto implicaría un ahorro aproximado de £1,68 millones, mientras que la menor estancia hospitalaria, valorada en £216 por día de ingreso, supondría cerca de £3,58 millones adicionales; en total, unos £5,3 millones, aunque en un sistema con restricciones de capacidad como el NHS estos ahorros pueden no materializarse plenamente y más bien liberar recursos para otros usos. Sin embargo, dado que existe poca evidencia de mejoras clínicas de la cirugía robótica frente a la laparoscopia y que su coste es sustancialmente mayor (£6.462 frente a £4.264 en 2018), el artículo señala que, si las 8.388 cirugías robóticas realizadas ese año se hubieran hecho por laparoscopia, el NHS podría haber ahorrado alrededor de £18,5 millones, una cifra muy superior a los beneficios monetarios directos estimados.

En conclusión, aunque la cirugía robótica parece generar mejoras en eficiencia y productividad (incluida la productividad laboral) en el procedimiento estudiado, sus elevados costes de inversión y la ausencia de un beneficio clínico claro sugieren que, en comparación con la laparoscopia, está lejos de ser coste-efectiva, y no queda claro que las ganancias observadas justifiquen la rápida adopción.

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Comité de trabajo del grupo EvaluAES

Resumen del trabajo, presentado por Marcos Vera-Hernández:

¿Deberían los usuarios asumir parte del coste de los servicios sanitarios que utilizan? Esta pregunta genera opiniones diversas y, a menudo, apasionadas. Una de las respuestas más categóricas provino de Aneurin Bevan, el ministro británico de salud responsable de la creación del National Health Service. Apenas dos años después de este logro histórico, Bevan dimitió en protesta cuando el Ministerio de Economía insistió en introducir copagos para los medicamentos y algunos otros servicios que hasta entonces eran completamente gratuitos.

Si la contribución de los usuarios al coste de los servicios sanitarios es elevada, su capacidad de consumo de otros bienes y servicios se verá afectada cada vez que enfermen, ya que deberán destinar parte de sus ingresos a cubrir dichos costes. Por el contrario, si la contribución es demasiado baja, existe el riesgo de que algunos usuarios abusen del sistema y hagan un uso excesivo de los servicios sanitarios. Un médico me comentaba recientemente su frustración por tener que atender complicaciones derivadas de los piercings.

En mi presentación en la mesa de EvaluAES busqué aportar evidencia sobre esta cuestión, centrándome en si una mayor contribución al coste de los servicios sanitarios afecta negativamente la salud de la población adulta. Se trata de una pregunta de investigación relevante, pero difícil de responder. Esto porque los efectos de los cambios en los copagos (u otras formas de participación en el coste de los servicios médicos) no son inmediatos. Es esperable un desfase temporal, especialmente a nivel poblacional, lo que hace imprescindible disponer de datos a lo largo de un periodo prolongado.

Además, siguiendo la mejor tradición de EvaluAES, no basta con comparar los niveles de salud entre quienes se enfrentan a copagos altos y aquellos a copagos bajos. Sería una coincidencia excepcional que la única diferencia entre ambos grupos fuera el nivel del copago, por lo que una comparación directa no permitiría aislar el efecto del copago de otros factores que también pueden influir en la salud.

Colombia vino al rescate: sus datos y características del sistema de salud nos proporcionó lo que necesitamos para hacer el estudio. Las bases de datos en Colombia registran el uso de servicios de salud (ambulatorio, secundario y terciario, así como medicamentos) de los trabajadores del sector formal, es decir, de aquellos que tienen contrato y están dados de alta en el sistema de seguridad social. Además permiten seguir al trabajador a lo largo del tiempo. Para este estudio, los autores, Javier Amaya, Giancarlo Buitrago, Grant Miller y yo utilizamos bases de datos de 2011 a 2019.

En cuanto a cómo conseguimos aislar el efecto del copago de otras diferencias que puedan existir entre los grupos de copago alto y bajo, aprovechamos que hay un cambio abrupto en el nivel de copago según la renta laboral del cotizante. El copago equivale al 46% del salario mínimo diario para los trabajadores cuyos ingresos laborales oscilan entre dos y cinco salarios mínimos. Para aquellos que perciben más de cinco mensuales, el copago aumenta al 122% del salario mínimo diario. Esta variación abrupta en el copago permite la aplicación de la técnica de regresión discontinua, la cual nos permite aislar el efecto del copago de otras diferencias que puedan existir entre estos dos grupos de personas.

No es una aplicación estándar de esta técnica porque el nivel de copago no es fijo para cada individuo, sino que cambia en el tiempo según cambia su renta laboral. Además, puede aumentar y disminuir en períodos cortos de tiempo. Resolver esto nos llevó bastante tiempo. Empezamos por intentar aplicar nuestra propia adaptación del modelo estándar de regresión discontinua. De hecho, avanzamos bastante con dicha adaptación, hasta que nos dimos cuenta de que existe el artículo de Cellini, Ferreira y Rothstein, publicado en 2010, que proporciona una solución ideal para nuestro caso.

Ya centrándonos en los resultados, la Figura 1 ilustra cómo el uso de consultas médicas varía cuando se mantiene un copago alto durante un período prolongado. Nuestras estimaciones indican que, tras 36 meses de copago alto, los pacientes tienen en promedio 0.4 consultas menos que aquellos sujetos a un copago bajo. No obstante, después de 96 meses, la diferencia se reduce a poco más de 0.1 consultas. ¿A qué se debe esta disminución en la brecha a largo plazo? Una posible explicación es que la reducción en la atención médica inicial termina afectando la salud, lo que eventualmente incremente la demanda de consultas.

Figura 1. Efecto del copago alto en las visitas al médico.

La Figura 2 muestra que, tras 66 meses de un copago alto, la utilización de servicios hospitalarios de cuidados intensivos es mayor en comparación con un escenario de copago bajo. Este patrón de resultados es consistente con la hipótesis de que un copago elevado afecta negativamente el estado de salud de los pacientes por un retraso en recibir la atención oportuna, llevando a una mayor necesidad de atención en cuidados intensivos.

Figura 2. Efecto del copago alto en el uso de cuidados intensivos.

La Figura 3 revela que el copago alto incrementa la mortalidad respecto al copago menor, con un efecto que se vuelve estadísticamente significativo después de 80 meses. En términos cuantitativos, este aumento equivale a 4 muertes por cada 10,000 personas. Resultados similares se obtienen al emplear un modelo de supervivencia de Weibull, en el que se incorpora un polinomio en el ingreso laboral para mantener la lógica del análisis de regresión discontinua.

Figura 3. Efecto del copago en la mortalidad.

En resumen, nuestro estudio indica que un copago del 122% del salario mínimo diario en Colombia, en comparación con uno del 46%, reduce la frecuencia de consultas médicas, lo que tiene implicaciones significativas sobre la salud. En particular, observamos un aumento en el uso de cuidados intensivos y en la mortalidad a largo plazo, probablemente porque la menor asistencia a consultas impide la detección temprana de ciertas enfermedades.

Es importante destacar que estos hallazgos no implican que cualquier copago deteriore la salud, ya que el estudio solo compara dos niveles específicos. Además, los copagos analizados son elevados y se aplican a cada tipo de servicio ambulatorio—consultas, medicamentos, pruebas de laboratorio e imágenes diagnósticas—lo que significa que un paciente que requiera los cuatro servicios deberá pagar cuatro copagos, lo que representa una carga financiera considerable.

Comentarios de Laia Maynou

El artículo presentado por Marcos Vera-Hernández en la mesa de EvaluAES tiene como objetivo identificar la relación causal entre el copago ambulatorio y el riesgo de mortalidad en adultos en Colombia. Tras su presentación, mis primeros comentarios fueron para felicitar a los autores, ya que el artículo es muy interesante y su contribución a la literatura existente es clara.

Mis observaciones se centraron en distintos aspectos del artículo. En la introducción, les sugerí enfatizar más la contribución del estudio desde el inicio, explicar con mayor detalle por qué Colombia es un caso de estudio relevante y aportar información sobre el grado de conocimiento que tienen los individuos respecto al copago. En cuanto a la metodología, destaqué el valor de los datos utilizados, ya que permiten un análisis muy detallado, y sugerí definir con mayor precisión el funcionamiento del copago y los grupos analizados. También planteé la cuestión sobre si los resultados de salud se estimaban únicamente en el momento t o si sería posible analizar su impacto en el corto y largo plazo.

En relación con los resultados, comenté la Figura 1 y la necesidad de explicar el pequeño salto en cinco salarios mínimos mensuales. Además, pregunté cómo se trataban en el análisis a los individuos que cambian de grupo de copago a lo largo del período. Finalmente, en la discusión, sugerí tratar con mayor profundidad las recomendaciones a esta política pública derivadas de los resultados del estudio.

En definitiva, el artículo ofrece una contribución relevante y bien fundamentada, con oportunidades de mejora en la claridad de algunos aspectos metodológicos y en la conexión con el debate de políticas de salud.

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Durante tres días, expertos nacionales e internacionales-había más de 300 inscritos- se sumergieron en debates profundos sobre los desafíos y oportunidades de la nueva era post-Covid en el sector sanitario. Se recibieron más de 150 comunicaciones que evidenciaron el interés y la relevancia de las Jornadas en el panorama nacional e internacional.

Imagen 1. Plenaria con Adelina Comas: «Economía de la demencia: más allá de las previsiones catastrofistas»

Las Jornadas empezaron con la primera plenaria a cargo del Prof. Dipak Kalra, titulada “Data driven digital transformation in healthcare”, que trató la digitalización y la revolución de los datos como las grandes palancas de cambio de los sistemas de salud. En la segunda plenaria, que tuvo lugar el día 6 por la tarde, la Dra. Adelina Comas se centró en los retos de los sistemas de salud para abordar el manejo de una enfermedad estrechamente relacionada con la longevidad, la demencia, a través de la economía y con una visión más allá de las previsiones catastrofistas.

Una novedad destacada de este año fue la reducción del número de plenarias (de 3 a 2) y mesas de ponencias (de 6 a 4), una decisión del Comité Científico que permitió aumentar la audiencia en las sesiones y potenciar el debate. En las mesas de ponencias, se abordaron temas variados, desde el fomento de modelos innovadores de atención integrada hasta el análisis del papel de la información de costes en la gestión y los diferentes modelos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, culminando con un debate sobre la desinformación en Salud Pública desde múltiples perspectivas.

Imagen 2. Mesa de Ponencias IV: «Divulgación como vacuna para la epidemia de la desinformación»

El programa científico tuvo también tres sesiones organizadas lideradas por socios de AES, las sesiones de los Grupos de Interés de AES, las mesas de comunicaciones de los participantes, los speakers’ corners, presentaciones de libros e informes y sesiones paralelas en inglés. Con todo ello, se intentó dar respuestas a cuestiones de actualidad, desde diferentes visiones, contando con la participación de ponentes de prestigio contrastado, tanto nacionales como internacionales.

El programa científico de las Jornadas AES fue posible gracias a un increíble trabajo en equipo. Solo tengo palabras de agradecimiento para Laura Vallejo, Francesc Cots, Juan-Carlos Rejón, Manuel Flores y Marina Rodés, miembros del Comité Científico, que aceptaron sin pensárselo cuando les llamé durante el verano del 2022. Con el equipo formado nos pusimos a trabajar desde septiembre de 2022 para tenerlo todo listo para las Jornadas de julio de 2023. Quiero mencionar y agradecer también el gran trabajo de los doce revisores, socios de AES, que voluntariamente aceptaron evaluar las más de 150 comunicaciones que recibimos. ¡Muchas gracias a todos!

El Comité Científico tuvo el apoyo incondicional del Comité Organizador, con el que trabajó codo con codo (gracias Marc Carreras), de la Junta Directiva y de la Secretaría Técnica, para conseguir que las Jornadas AES fueran un éxito. El escenario de Girona brindó el toque perfecto, acogiendo a los participantes en la Facultad de Letras y permitiendo descubrimientos de sus pintorescas calles durante las actividades sociales.

Para concluir, dar las gracias a todos los participantes, que permitieron mantener el alto componente científico de las Jornadas AES y contribuyeron a generar un impacto positivo a través del debate y la reflexión. Las próximas Jornadas ya tienen fecha y lugar, prometiendo seguir siendo un foro de conocimiento y debate en el campo de la economía de la salud. ¡Nos vemos en Tenerife!

La entrada Crónica del Comité Científico de las XLII Jornadas de Economía de la Salud (Girona, 5-7 julio de 2023) se publicó primero en Blog Economía y Salud.

El primero en presentar fue Albert Dalmau, del Área del Observatorio del Sistema de Salud (AQuAS), con el artículo “Utilización de servicios de salud al sufrir soledad sobrevenida”. Albert nos presentó una estimación del impacto de la pérdida de la pareja o el conviviente (soledad sobrevenida) en la utilización de los servicios sanitarios. El estudio, basado en datos administrativos del CatSalut, compara hospitalizaciones y visitas a atención primaria (entre otros), en función de los tipos de unidad de convivencia para una población mayor de 65 años. Los resultados muestran que los individuos que sufren soledad sobrevenida utilizan más los servicios sanitarios durante el año posterior a la pérdida del conviviente respecto a la observada el año anterior, y en comparación con las demás tipologías de hogares. Donde se observan unas mayores diferencias relativas son en el porcentaje de hombres y mujeres atendidos en centros de salud mental ambulatoria, en el número de visitas en Atención Primaria y en el porcentaje de mujeres atendidas por trabajadores sociales en Atención Primaria. El grupo de edad más afectado es el de 65 a 79 años. Seguidamente, Marc Sáez (Universidad de Girona, UdG), como comentarista, se centró sobre todo en los datos, ya que los conoce de primera mano, así como en el análisis. Sugirió algunos cambios y cuestionó, junto con el resto de los asistentes, si en realidad el individuo necesita utilizar más recursos o si el sistema de salud tiene un protocolo de actuación para hacer un seguimiento más cercano a la persona que se ha quedado sola que se traduce en un aumento de visitas. El debate con el público fue muy interesante y seguro que ayudará a los autores a mejorar el artículo.

Una diapositiva de la presentación llevada a cabo por Albert Dalmau (AQUAS) en las XLII Jornadas AES

La segunda presentación fue a cargo de Elisa Sicuri, de Instituto de Salud Global Barcelona (ISGlobal), con el título, “New technologies for house improvement in rural Gambia: evidence on learning and adoption from a malaria RCT”. Este artículo trata sobre la demanda de viviendas con mejoras tecnológicas en Gambia para la protección contra la malaria. Se basa en un estudio exploratorio (RCT) para investigar si las personas expuestas a la construcción de viviendas nuevas, con mejoras tecnológicas, sencillas y relativamente asequibles, aprenden y modifican la demanda hacia construcciones similares. Los resultados del estudio muestran algunos efectos modestos en el aprendizaje y muy pequeños en la adopción de la nueva tecnología en el periodo de un año. La principal conclusión de los autores es que se necesita más investigación en este ámbito, ampliando el periodo de estudio y el tamaño muestral. El comentarista de este artículo, Miquel Serra-Burriel (University of Zurich), destinó gran parte de su discusión a este tema en concreto, sobre todo refiriéndose al diseño del estudio y su tamaño muestral. A continuación, se pasó a un debate muy enriquecedor con el público asistente.

Una diapositiva de la presentación llevada a cabo por Elisa Sicuri (ISGlobal) en las XLII Jornadas AES

La última presentación fue a cargo de Andrew Street, de la London School of Economics and Political Science (LSE), con el título, “Did the Acute Frailty Network improve outcomes for older people living with frailty?”. Este trabajo es una evaluación de la Acute Frailty Network (AFN) de Inglaterra, que consiste en una red de profesionales hospitalarios con una membresía voluntaria. La AFN tiene por objetivo compartir aprendizajes y “tool kits” para mejorar el apoyo a las personas mayores con fragilidad para que vuelvan a casa del hospital antes y más saludables. El análisis muestra que 66 hospitales se unieron a la AFN secuencialmente: la primera comenzó en enero de 2015 y la sexta, y última, en mayo de 2018. Los resultados muestran que ser miembro de la AFN no afectó significativamente en ninguno de los cuatro resultados analizados (estancia hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria, institucionalización y reingreso hospitalario). La conclusión principal fue que, para alcanzar sus objetivos, la AFN necesitaría desarrollar estrategias de intervención más personalizadas y con mejores recursos. Después de la presentación, Luz María Peña (Universidad de Castilla-La Mancha,  UCLM)  comentó el artículo, enfatizando los puntos fuertes del análisis, pero también haciendo sugerencias de cómo mejorar su contribución a la literatura y de cómo redactar la discusión de unos resultados no significativos. Seguidamente, se dio paso a un debate con los asistentes y pasamos al coffee break.

Andrew Street (LSE) presentando su trabajo en las XLII Jornadas AES

Una vez más, la mesa de EvaluAES nos permitió presentar tres evaluaciones de políticas públicas en el ámbito de la salud y mostrar que los resultados de estos estudios pueden ser relevantes para diseñar e implementar políticas en estos ámbitos. Esperemos que pronto pasen de las Jornadas a la Imprenta.

¡Desde EvaluAES seguiremos trabajando para transmitir la importancia de la evaluación!

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Del 5 al 7 de julio de 2023 nos reuniremos en Girona para la XLII edición de las Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud (AES) bajo el lema “Rumbo a un sistema sanitario sostenible, innovador y digital”. Un año más las jornadas demuestran su atractivo e impacto a nivel nacional e internacional. Nos llena de orgullo (y responsabilidad) comprobar como algunos de los profesionales más reputados del ámbito han confirmado su presencia sin dudarlo y que hemos recibido más de 150 comunicaciones. Dos indicadores que demuestran el posicionamiento sólido de las jornadas en años anteriores y la magnitud del reto que tenemos por delante este 2023.

A pocos meses de subir el telón en Girona y mientras terminamos la evaluación de las comunicaciones, es momento de poner la lupa en la programación y explicar con más detalle como en el equipo del Comité Científico hemos diseñado un programa con un alto componente científico, atractivo y equilibrado para las Jornadas AES XLII.

El foco en 2023 no podía ser otro que los desafíos y oportunidades más relevantes de la nueva era post-Covid, retomando prioridades previas a la pandemia y utilizando los aprendizajes de estos últimos dos años. Empezaremos las Jornadas XLII, el miércoles 5 de julio, con la primera plenaria a cargo del Prof. Dipak Kalra (European Institute for Innovation through Health Data y University College London). Esta plenaria, titulada “Data driven digital transformation in healthcare”, tratará la digitalización y la revolución de los datos como las grandes palancas de cambio de los sistemas de salud. En la segunda plenaria, que tendrá lugar la tarde del 6 de julio, la Dra. Adelina Comas (Care Policy and Evaluation Centre, London School of Economics and Political Science) se centrará en los retos de los sistemas de salud para abordar el manejo de una enfermedad estrechamente relacionada con la longevidad, la demencia, a través de la economía y con una visión más allá de las previsiones catastrofistas.

A lo largo de los tres días de las Jornadas XLII tendremos cuatro mesas de ponencias. La primera se centrará en el fomento de modelos innovadores de atención integrada para atender la creciente multimorbilidad y la longevidad de la población. En ella, el Dr. Ewout Vaan Ginneken (European Observatory on Health Systems and Policies) nos presentará el marco conceptual de los modelos de atención integrada y el Dr. Søren Kristensen (University of Southern Denmark) nos hablará de cómo se pueden financiar desde el Sistema Nacional de Salud. Seguidamente, tendremos dos experiencias nacionales de implementación de modelos de atención integrada, en el País Vasco, con Ane Fullaondo Zabala (Kronikgune Instituto de Investigación en Servicios de Salud), y en Cataluña, con Anna Ribera (Fundació Hospital de Palamós, Serveis de Salut Integrats Baix Empordà).

Centrándonos en enfoques que faciliten el acceso a la innovación y velen por la sostenibilidad del sistema, en la segunda mesa de ponencias analizaremos el papel de la información de costes en la gestión. En esta mesa, el Prof. Stephen Duckett (University of Melbourne) nos hablará del estado actual y futuro de los costes en la gestión de los servicios sanitarios. A la ponencia del Prof. Stephen Duckett le seguirán dos aplicaciones en la utilización de los costes en la gestión sanitaria en España con Miquel Arrufat (Institut Català de la Salut, Generalitat de Catalunya) y Elisa Gómez Inhiesto (OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces-Osakidetza). Siguiendo con el reto de la innovación y la sostenibilidad, en la tercera mesa de ponencias nos preguntaremos sobre los modelos óptimos para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS). Para ello, proponemos una mesa con una comparativa entre tres países con diferentes modelos de ETS moderada por Sandra García Armesto (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud y RedETS). En concreto, Valerie Paris (Haute Autorité de Santé) nos presentará el modelo de Francia, la Dra. Katarina Steen Carlsson (Lund University y Swedish Institute for Health Economic) nos hablará del modelo de Suecia y finalmente, el Prof. Jonathan Karnon (Flinders University y Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) del modelo australiano.

Finalmente, en la última mesa de ponencias debatiremos sobre la desinformación en Salud Pública, desde tres perspectivas: académicas, divulgativas y periodística. De la vertiente académica se encargará el Prof. José María Abellán (Universidad de Murcia), de la divulgativa, Dr. Gonzalo Casino (Centro Cochrane Iberoamericano) y de la periodística, Oriol Güell (El País).

El programa científico no termina con las plenarias y las mesas de ponencias, ya que también contaremos con tres sesiones organizadas lideradas por socios de AES, con las sesiones de los Grupos de Interés de AES, con las mesas de comunicaciones, y con mucho más. Con todo ello, intentaremos dar respuestas a cuestiones de actualidad más candente, desde diferentes visiones, contando con la participación de ponentes de prestigio contrastado, tanto nacionales como internacionales.

Tras el éxito de las Jornadas AES XL+1 en Zaragoza, nos volveremos a reunir en Girona para debatir sobre el presente y el futuro del sistema sanitario. Deseamos que sean unas jornadas participativas, con un alto componente científico, y contribuyan a generar un impacto positivo en la sociedad a través del debate y la reflexión. Tenemos mucho que aportar y en Girona tendremos la oportunidad perfecta para avanzar en los importantes desafíos que tenemos por delante.

El programa científico de las Jornadas AES XLII es posible gracias a un increíble trabajo en equipo. Aprender de la visión y el trabajo de todo el Comité Científico ha sido un reto personal realmente estimulante. Solo tengo palabras de agradecimiento para Laura Vallejo, Francesc Cots, Juan-Carlos Rejón, Manuel Flores y Marina Rodés, miembros del Comité Científico, y para los doce revisores que voluntariamente han aceptado evaluar las comunicaciones que hemos recibido. El Comité Científico está trabajando codo con codo con el Comité Organizador, la Junta Directiva y la Secretaría Técnica para que las Jornadas AES XLII sean un éxito.

¡Nos vemos en Girona!

Laia Maynou Pujolràs

Presidenta del Comité Científico

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El pasado 15 de junio volvieron las Jornadas AES XL+1 de manera presencial después de tres años de espera, y con ellas también volvió la sesión organizada del grupo de interés en Evaluación de Políticas de Salud y Servicios Sanitarios (EvaluAES). Lo hizo además con aforo complete en la sala, un reflejo del continuo interés que los asistentes a las Jornadas AES muestran hacia la evaluación de políticas públicas. A continuación, os resumimos el contenido de las tres presentaciones que se llevaron a cabo en dicha sesión.

La primera presentación corrió a cargo de Manuel Serrano Alarcón de la Universidad de Bocconi, que nos habló sobre los efectos en la salud de la reforma de pensiones de 2011 del gobierno italiano. Algunos recordaréis las imágenes de la entonces ministra de trabajo, Elsa Fornero, conteniendo las lágrimas, al anunciar esta reforma que tenía como objetivo el ahorro de costes del sistema de pensiones. Dicha reforma aumentó de manera brusca e inesperada la edad de jubilación, especialmente la de las mujeres, en hasta siete años. En esta investigación, los autores se preguntan si este aumento afectó a la salud de las trabajadoras que se vieron obligadas a alargar significativamente su vida laboral. Si esto fuese así, parte del ahorro causado en el sistema público de pensiones se podría perder por mayores costes sanitarios y de la seguridad social.

Los autores utilizan datos registrados de la Seguridad Social italiana cruzados con datos hospitalarios además de datos de la encuesta europea SHARE, y técnicas de diferencias en diferencias, comparando diferentes cohortes de mujeres. Los resultados preliminares muestran que la reforma solo aumentó a corto plazo algunas hospitalizaciones relacionadas con el trabajo, como las lesiones y aquellas por salud mental. Sin embargo, estos efectos no se sostienen a medio y largo plazo. Además, no tuvo efectos en diversos indicadores de salud física, mental y deterioro cognitivo. En general, los autores concluyen que los costes en salud no fueron lo suficientemente grandes como para contrarrestar los ahorros en el sistema de pensiones.

En la segunda presentación, Judit Vall Castelló de la Universidad de Barcelona, nos habló de un estudio que no podría estar más de actualidad después de la sentencia de la Corte Suprema de Justicia de Estados Unidos sobre el aborto. En concreto, el estudio evalúa los efectos de la legalización del aborto de 1985 en España en diversos indicadores demográficos y de bienestar de las mujeres. Para evaluar los efectos de la Ley, los autores explotan la variación en la presencia de clínicas de aborto por provincias y comparan, en un modelo diferencias en diferencias, cohortes de mujeres afectadas o no por la Ley.

A corto plazo, sus resultados muestran que la legalización del aborto disminuyó la tasa de fertilidad y de nupcialidad. Sin embargo, a largo plazo no tuvo efectos en la fertilidad completa ni en la probabilidad de casarse de las mujeres. Las mujeres expuestas a la nueva Ley se casaron más tarde y disminuyeron su probabilidad de divorciarse, sugiriendo que encontraron una pareja más adecuada. Además, aumentaron su nivel de educación y mostraron un mayor nivel de satisfacción vital. Estos resultados muestran como el acceso al aborto puede tener efectos positivos muy relevantes durante toda la vida de las mujeres. Sin duda, elementos para tener en cuenta en el debate público, ahora que el derecho al aborto de las mujeres parece estar amenazado en algunos países de nuestro entorno.

La última presentación corrió a cargo de María Dolores Jiménez Rubio de la Universidad de Granada. En ella, nos habló de su trabajo sobre el efecto de recibir un diagnóstico de diabetes en la salud mental del paciente. Para ello utilizan datos hospitalarios de Badalona y una metodología de Regresion Discontinuity. En concreto, explotan el umbral de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en base a un biomarcador (hemoglobina glicosilada (HbA1c)). La idea subyacente de esta metodología es que los pacientes diagnosticados con diabetes justo por encima del umbral, y aquellos no diagnosticados justo por debajo del umbral son, de media, similares, y solo se diferenciarían en el hecho de haber recibido el diagnóstico.

Los resultados muestran como el hecho de ser diagnosticado por DM2 aumenta la probabilidad de sufrir una depresión en las mujeres, pero no en los hombres. Además, los resultados revelan como la relación entre recibir el diagnóstico y desarrollar depresión puede venir explicada por el cambio en hábitos saludables. Por un lado, las mujeres que no perdieron peso después del diagnóstico son las que aumentaron la probabilidad de padecer depresión. Por otro lado, los hombres que, al ser diagnosticados cambiaron sus hábitos saludables y perdieron peso, redujeron su probabilidad de sufrir depresión.

Como vemos, la mesa de EvaluAES sirvió una vez más para mostrar cómo diversas políticas públicas, ya sean de salud, laborales o sociales, pueden tener efectos (esperados o no) en muchas dimensiones del bienestar. Efectos que se deberían tener en cuenta a la hora de planificar, ejecutar y evaluar dichas políticas públicas. Desde EvaluAES seguiremos trabajando en ello y por aquí os seguiremos informando.

La entrada Crónica de la mesa EvaluAES de las XL+1 Jornadas AES. Seguimos evaluando, y por fin, de manera presencial se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Por fin, un punto de reencuentro personal, presencial, dejando la sutileza de la virtualidad, al menos un tanto de lado.

Y nos vimos, algunas, algunos, en un acogedor salón de grados de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza y con el apoyo del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) para generar un buen debate y remover conciencias en torno a la Jornada Técnica “Lo que ha pasado mientras todos mirábamos a la COVID-19”.

Maestros de la ceremonia: dos socios de AES, enérgicos y contundentes, con elegante pero incisivo estilo y, por supuesto, bien conocidos, Vicente Ortún y Ricard Meneu.

La Jornada, en horario vespertino, se organizó con dos mesas de debate abierto, presentadas por Vicente Ortún, catedrático emérito del departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu i Fabra, y Ricard Meneu, vicepresidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Su temática central: abordar cómo debiera evolucionar el Sistema Nacional de Salud (SNS) en España, más allá del impacto de la pandemia “COVID-19”.

Invitaron a cuatro reconocidas figuras profesionales: Vicente Salas Fumás, catedrático emérito de la Universidad de Zaragoza, Olga Pané Mena, gerente del Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona, Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria y Enrique Bernal-Delgado, investigador principal del grupo de Ciencia de Datos para Investigación en Servicios y Políticas del del IACS.

Vicente Ortún presentó la primera mesa de debate con el título “¿Vuelve España al sistema benéfico-privado del que partimos no hace tanto?”, centrándose en el aumento del gasto sanitario privado en España y el crecimiento del nivel del aseguramiento privado. Seguidamente dio paso a Vicente Salas quien, desde una visión más académica, destacó las pautas a seguir en el diseño y la aplicación del gobierno corporativo y la gestión pública:

• provisión, qué proveer, cómo y a quién en los servicios sanitarios;
• la visión del mercado y la organización desde la teoría de los contratos, con los contratos completos y los contratos incompletos.

Cerrando con una crítica constructiva dedicada a la gestión pública, con la referencia de Minztberg y su apuesta de gestión normativa por principios y valores, lanzando la pregunta (Salas, como funcionario público, profesor universitario), “¿a mí me han gestionado así?”.

Por su parte, Olga Pané desde su experiencia personal, profesional y como gerente del Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona, dibujó “el paisaje después de la batalla”, el paisaje que ha dejado la pandemia, con una reflexión sobre el impacto que ha tenido, primero en los ciudadanos, en la sociedad, así como en los profesionales sanitarios. Destacó dos áreas, cualitativa y cuantitativa. Desde la cualitativa: la gestión de las personas mayores (sobre todo en centros sociosanitarios), los casos perdidos de cáncer, el impacto en la salud mental (incremento de suicidio en mujeres jóvenes), menos accidentes de tráfico y en las listas de espera, el “tsunami actual”. Sobre los profesionales sanitarios, el panorama señala el aumento de la ideación suicida (sobre todo en las primeras oleadas de la COVID-19), el estrés postraumático y también, la aparición de nuevas posiciones profesionales en el ámbito sanitario (administrativos, por ej., rastreadores). En el ámbito cuantitativo: el aumento de la plantilla, la adecuación respecto a la nueva normativa laboral, la estabilización de la plantilla y el coste incremental por cada contrato, así como la pérdida de capacidad de compra del sistema sanitario. Aumentan en esta situación, los seguros privados y el gasto en teleasistencia privada. Apuntó a la cronicidad como principal problema sanitario en el futuro, introduciendo conceptos relevantes para optimizar el gasto sanitario e incluso con una aportación sobre el impacto en el calentamiento global.

Vicente Ortún moderó el debate sobre las intervenciones de Vicente y, Olga: colaboración público-privada, la resolución de los contratos incompletos y la misma contratación pública, la funcionarización para que el sistema sea gestionable y la concertación con centros privados. Cerró esta primera parte, Ricard Meneu.

Y el mismo Ricard Meneu retomó el micrófono para centrar la segunda mesa de debate, sobre “Los aspectos de salud, utilización, variaciones y recursos humanos del Sistema Nacional de Salud”.

Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, reflexionó sobre los grupos de población que en España se han visto afectados por el retroceso en la esperanza de vida: España ha perdido durante la pandemia tanta ganancia de esperanza de vida como habíamos acumulado hasta 2010, mientras que en los países EU27 han retrocedido hasta cifras de 2015, por lo que en España tenemos una mayor carga de la pandemia sobre el nivel de salud.

Apuntó la necesidad de conocer a los grupos de población que han sido particularmente afectados por la pandemia, por esta pérdida de salud, diferenciando con los estudios de exceso de mortalidad en 2020-2021. Aportó en esta línea, Enrique Bernal-Delgado, que incidió en la importancia de saber qué parte del exceso de mortalidad es atribuible al sistema sanitario y qué parte es intrínseca a las condiciones de vida de las personas (mediante tasas de mortalidad estandarizadas) con datos de Aragón. A los pacientes se les ha tratado por igual, sin suponer tratos preferentes por el nivel de renta (“las rentas no suponen una diferencia de trato ni suponen un trato preferente» (Ricard Meneu)).

Se mencionó el crecimiento de prácticas comerciales de atención por videollamada y de cómo se entiende como una señal de alarma de la situación actual del sistema sanitario, representado como un deterioro catastrófico de una parte importante del sistema sanitario (en concreto, la atención primaria). De las listas de espera, de nuevo y, la digitalización (o, nuevas formas de utilización de servicios), importante utilizar buenos métodos para evaluar a priori qué formas de la digitalización son beneficiosas y cuáles son, incluso, dañinas. Apuntaló Enrique Bernal en esta línea con aportes en su caso, para la gestión de pacientes EPOC pero no, con insuficiencia cardiaca durante este período de pandemia. Final, sobre los recursos profesionales de la medicina familiar y comunitaria en la atención primaria: datos sobre su ubicación, los incentivos adecuados, selección en el MIR, cuota de investigación para la atención primaria y, medidas que contribuyan a su mejor posición profesional. Presupuestos, medida y, resultados en la atención sanitaria, como factor incidente trasladado por Enrique. Olga opinó sobre la atención primaria, con asuntos que se pueden realizar: enseñarles emprendimiento, ubicar dónde están los que lo hacen bien, dar capacidad de gestión, ingresos para refinanciar y gestionar horarios para atender los flujos de pacientes. “Hay cosas que no son grandes inventos pero que deberían romper esas costuras rígidas, organizativas, que ahora tenemos” (Olga Pané). En suma, mesa igualmente interesante con la participación cruzada, de Beatriz, Enrique y, Ricard.

Durante el debate se compartieron, además, ideas sobre cómo repensar la atención primaria, o cómo evaluar los beneficios de servicios como la telemedicina desde el punto de vista del paciente, entre otros.

Se concluyó la Jornada con participación del público, sobre el papel de la atención primaria, la pediatría en la atención primaria, la contratación en las organizaciones sanitarias públicas, las salidas laborales y la vocación real en las carreras de grado de enfermería y medicina.

Con sinceridad, sesión tan interesante que estas reseñas esperamos que fomenten la necesidad de visionar la sesión completa (ver abajo su “directorio”) de la Jornada y que se encuentra disponible en el canal de Youtube de AES (https://youtu.be/ufF1V-T18TI) y que os podemos trasladar que ha generado por ahora (en el momento de escribir esta crónica) cerca de las 4.000 visitas, e incluso ha propiciado el aumento de las y los suscriptores del propio canal. Asunto de interés para la promoción del debate desde las redes sociales.

El vídeo de la Jornada Técnica se puede ver aquí:

Directorio para el vídeo:

• Minuto 5 a 18: Vicente Ortún, con la presentación de mesas y, ponentes. Inicio de 1ª mesa.
• Minuto 18 a 49: Prof. Vicente Salas.
• Minuto 49 a 1h.26’: Olga Pané.
• 26’ – 1h. 39’: Intervención de Ricard Meneu.
• 09’ – 2h. 11’: Ricard Meneu. Presentación de 2ª mesa.
• 11’ – 2h. 52’: Participación de Beatriz González y Enrique Bernal, con Ricard Meneu como moderador.
• 52’ – 3h. 10’: debate con ponentes (Olga Pané, Beatriz González, Ricard Meneu).
• 10’ – 3h. 32’: participación del público asistente.
• 33’: cierre de la Jornada.

La entrada Un relato (breve) de la Jornada Técnica AES “Lo que ha pasado mientras todos mirábamos a la COVID-19” se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Para resumir la evidencia existente, revisamos aquellos artículos y literatura gris, que tratasen al menos una medida de actividad física y al menos un trastorno mental (objetivo vs. subjetivo, pero clínicamente relevante), en personas de todas las edades.

De los 2.263 resúmenes examinados, extrajimos, finalmente, veintisiete artículos y sintetizamos, de éstos, la evidencia con respecto a la asociación entre la (in)actividad física y una o más medidas de resultado de salud mental. Confirmamos, con nuestra revisión, que la actividad física es beneficiosa para la salud mental. Sin embargo, también observamos que la evidencia se basa principalmente en medidas de salud mental y actividad física auto reportadas. Solo un   comparó poblaciones más jóvenes y ancianas, y encontró que el aumento del nivel de actividad física mejoró la salud mental de las mujeres de mediana edad y ancianas (no se observó asociación para las mujeres más jóvenes). Los estudios que incluyeron solo a los ancianos encontraron una mejora restringida de la salud mental debido a la actividad física.

Concluimos que encontramos, en general, asociaciones inversas entre actividad física y salud mental, indicando que ésta es beneficiosa para la salud mental. Sin embargo, se necesita más evidencia sobre el efecto del envejecimiento al medir las asociaciones entre la actividad física y la salud mental. De esta forma, la prescripción de actividad física podría orientarse con mayor precisión.

La entrada Asociaciones de la (in)actividad física con la salud mental. Diferencias entre poblaciones de ancianos y jóvenes: una revisión sistemática de la literatura se publicó primero en Blog Economía y Salud.

En este artículo, presentado en las XXXIX Jornadas AES en Albacete, analizamos la adopción y difusión de la cirugía robótica en los hospitales del National Health Service (NHS), el sistema público de salud de Inglaterra, para una intervención concreta, la prostatectomía radical. En el año 2000, el robot da Vinci fue el primer robot que la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó para intervenciones quirúrgicas laparoscópicas. En el año 2001, se compró el primer robot quirúrgico en Inglaterra. Entre las ventajas de usar la cirugía robótica frente a la cirugía abierta es que es mínimamente invasiva (al igual que la intervención laparoscópica), hay menos sangrado, menos dolor y para el caso concreto de la prostatectomía radical, menos riesgo de incontinencia urinaria y de disfunción eréctil. Aunque estas mejoras se consideran las principales ventajas en favor de su uso, hay poca evidencia en la literatura. La adquisición del robot da Vinci para llevar a cabo prostatectomía asistida por robot conlleva un alto coste puesto que de media el robot cuesta 2€ millones, tiene unos gastos anuales de mantenimiento de 160.000€ y unos gastos de funcionamiento de 1.100€/paciente. La poca evidencia de la eficiencia de la cirugía robótica y el alto coste de la tecnología son la principal motivación de nuestro estudio. Nuestro objetivo es examinar la introducción y difusión de esta tecnología en Inglaterra y mostrar evidencia de las mejoras en los resultados en salud.

Nos centramos en la prostatectomía radical ya que es una de las primeras intervenciones llevadas a cabo con el robot da Vinci y es la intervención robótica con más volumen en los hospitales del NHS. La prostatectomía radical es una cirugía para el tratamiento del cáncer de próstata mediante la cual se extirpa la glándula prostática y sus vesículas seminales. Existen tres técnicas para este tratamiento: cirugía abierta, laparoscópica o robótica. Mientras que en la cirugía abierta el cirujano hace una incisión en la parte de abajo del abdomen para extraer la próstata y los nódulos, en la laparoscópica se inserta un laparoscopio a través de unas pequeñas incisiones en el abdomen para hacer la extracción. La cirugía robótica es la técnica más nueva y es una variante de la laparoscopia. El robot permite tener una visión tridimensional del campo quirúrgico y tiene unos instrumentos laparoscópicos que mimetizan los movimientos de las manos y muñecas humanas.

En enero de 2014, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó una guía de práctica clínica para el tratamiento del cáncer de próstata. En ella, el NICE aconseja a los urólogos el uso de la cirugía robótica para tratar el cáncer de próstata localizado. Pero para garantizar que el tratamiento sea coste-efectivo, NICE recomienda utilizar esta técnica solo en centros que hagan un mínimo de 150 intervenciones anuales de cirugía robótica para prostatectomía radical.

Con el objetivo de comparar las tres técnicas quirúrgicas para la prostatectomía radical y ver la difusión de la cirugía robótica, utilizamos datos administrativos, Hospital Episode Statistics (HES), que contienen todos los ingresos hospitalarios en Inglaterra. Del HES extraemos los datos de aquellos pacientes intervenidos con una prostatectomía radical desde el año financiero 2000/2001 a 2014/2015 con los tres tipos de cirugías. HES contiene las características del paciente, el código anonimizado del cirujano que realiza la operación, información detallada del hospital y su localización geográfica. La Figura 1 muestra la evolución de los volúmenes ajustados por población (>=55 años) para los tres tipos de intervenciones. Los datos muestran que la cirugía laparoscópica va sustituyendo a la abierta, pero una vez introducida la cirugía robótica, ésta sustituye a la laparoscópica de manera rápida.

Figura 1. Volúmenes de prostatectomía radical

Fuente: Hospital Episodes Statistics (HES). Construcción propia.

La Figura 2 presenta la adopción de la cirugía robótica en los hospitales del NHS. Un dato interesante es que mientras que todos los hospitales de nuestra muestra utilizan la cirugía abierta para prostatectomía radical (139), 82 también hacen cirugía laparoscópica y solo 41 de ellos hacen cirugía robótica. Los puntos rojos de la Figura 2 muestran la adopción de la cirugía robótica, mostrando un incremento en el número de centros que realizan este tipo de procedimiento a lo largo del tiempo. En la mayoría de los casos, el hospital ya practica la cirugía laparoscópica cuando adopta la robótica.

Figura 2. Adopción de cirugía robótica en los hospitales (2006-2014)

 Leyenda: los puntos representan los distintos hospitales. Azul – solo laparoscopia / Rojo – las dos, laparoscopia y robótica / verde – solo robótica.

Fuente: Hospital Episodes Statistics (HES). Construcción propia.

La difusión de la cirugía robótica la analizamos a nivel hospitalario tomando como referencia las especificaciones econométricas de Cutler y Huckman (2003) y McGuire et al. (2010). El principal objetivo es cuantificar el nivel de sustitución/complementariedad entre las tres tecnologías para cada hospital y año. La Tabla 1 presenta los resultados de estas especificaciones con un modelo de panel de efectos fijos para diferentes muestras. En todas las especificaciones, la variable dependiente es el volumen de cirugías abiertas y ajustadas por población de riesgo (Open_Prost/Pop55), excepto en la última columna donde la variable dependiente es el volumen de laparoscopias (Lap_Prost/Pop55). Las especificaciones difieren en la muestra utilizada y en las tecnologías que comparamos. Todos los coeficientes son negativos y significativos, lo cual refleja sustitución entre intervenciones. No solo encontramos sustitución entre la cirugía abierta y las mínimamente invasivas, sino también entre la laparoscópica y robótica.

También examinamos el efecto de la expansión de la cirugía robótica en otras especialidades. La principal hipótesis es que en cuanto los hospitales invierten en un robot da Vinci, el uso del robot se expande a otras cirugías dentro del mismo hospital. Con un modelo de panel de efectos fijos por hospital y año, examinamos esta expansión a otras cirugías robóticas, creando dos grupos: la cirugía abdominal (colon y recto, hígado, pulmones, vejiga, prostatectomía endoscópica, vesícula biliar y arterias coronarias) y la obstetricia (vagina y útero). Los resultados muestran complementariedad entra la cirugía robótica en prostatectomía radical y el resto de cirugías robóticas. No obstante, mientras que el resultado es significativo para la cirugía abdominal, no lo es para la obstetricia.

Tabla 1. Difusión de tecnología

El segundo objetivo del artículo es estimar el efecto de la cirugía robótica para tres resultados en salud: 1) duración de la estancia hospitalaria después de la intervención, 2) reingreso a 30 días (=1 si, =0 no) y 3) número de visitas al especialista durante el año o los dos años posteriores a la intervención. Para determinar el efecto, utilizamos un modelo de diferencias-en-diferencias (diff-in-diff). La Tabla 2, muestra los resultados al comparar la cirugía robótica con la laparoscópica, ya que éstas son las cirugías mínimamente invasivas que pasan a dominar la práctica clínica. Aun así, en el artículo también comparamos robótica y laparoscópica con abierta. La variable que define el tiempo es igual a 1 cuando el hospital adquiere el robot y 0 antes de la compra. El modelo econométrico es a nivel de paciente para los años 2006 a 2014. No encontramos evidencia en favor de la cirugía robótica, excepto para el caso del número de visitas al especialista en el año posterior a la cirugía para el cual la robótica requiere mayor seguimiento del paciente que la laparoscópica.

Tabla 2. Efecto de la adopción de cirugía robótica en resultados en salud

También analizamos el efecto de la adopción de la cirugía robótica en la composición de personal sanitario, en particular en el número de cirujanos y enfermeras. Los resultados muestran, que, durante el periodo de estudio, el número de cirujanos urólogos y enfermeras de quirófano, no varía significativamente. Una explicación a este resultado es que el robot no sustituye al personal sanitario en el quirófano, sino que el cirujano y su equipo continúan siendo necesarios en la operación.

En conclusión, nuestros resultados muestran que, aunque la cirugía robótica se ha extendido rápidamente en los hospitales ingleses, los resultados en salud no son significativamente diferentes a los de la cirugía laparoscópica. No podemos corroborar las ventajas que se le atribuyen a la cirugía robótica respecto a la laparoscópica. Siendo esto cierto, queda por determinar si la inversión en el robot da Vinci de los hospitales del NHS queda justificada.

Lista de autores

Dr. Laia Maynou – Fellow in Health Economics, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy. Investigadora del Centre de Investigació en Economia i Salut (CRES), Universitat Pompeu Fabra.

Prof. Alistair McGuire – Professor in Health Economics, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy.

Dr. Victoria Serra-Sastre – Senior Lecturer, City, University of London, Department of Economics. Research Fellow, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy.

Georgia Troutman – Research Officer, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy.

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