Tesis doctoral titulada “Análisis de la relación entre el aprendizaje organizativo y la integración asistencial en sanidad”, defendida el 30 de septiembre de 2020 en el Departamento de Economía y Administración de Empresas de la Universidad a Distancia de Madrid, y dirigida por el Profesor Eduardo Bueno Campos (Universidad a Distancia de Madrid). Obtuvo la calificación de Sobresaliente Cum Laude. El Tribunal estuvo conformado del siguiente modo: Presidente Gregorio Martín de Castro (Universidad Complutense de Madrid), Secretario Pedro Aceituno-Aceituno (Universidad a Distancia de Madrid), y Vocal Mª Paz Salmador Sánchez (Universidad Autónoma de Madrid).
Resumen
Esta tesis surge del interés por indagar y profundizar en el proceso mediante el cual las organizaciones sanitarias aprenden, sobre cómo mejoran su rendimiento por efecto de ese aprendizaje, y acerca de cómo influye en todo ello su grado de integración organizativa y asistencial; siendo el objetivo último poder utilizar enseñanzas de la teoría del aprendizaje organizativo que sean útiles en las dinámicas de integración asistencial en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en un contexto en el que este paradigma se está asentando en España a nivel académico, político-estratégico y práctico-asistencial.
La Integración Asistencial está presente en las agendas de transformación del sector salud nacionales e internacionales como respuesta a los retos existentes de los sistemas de salud. Estos retos incluyen la transición demográfica y epidemiológica (envejecimiento, cronicidad, multimorbilidad y pandemias), la existencia de múltiples innovaciones (muchas de ellas de elevado coste) y las tensiones sobre la calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad que van emergiendo en este contexto. En España, se han diseñado e implementado múltiples y diversas iniciativas bajo el paraguas de la “integración asistencial”, estando en su mayoría no evaluadas. La ausencia de evaluación y la falta de claridad conceptual contribuyen a la llamada “caja negra” organizativa de la integración asistencial, esto es: un desconocimiento de las dinámicas y factores organizativos que contribuyen al éxito de las iniciativas pro-integración.
En este trabajo, se han adoptado las teorías y enfoques del aprendizaje organizativo para iluminar esa caja negra, y se realiza una aproximación de carácter exploratorio a la interconexión entre las áreas de conocimiento de la atención integrada y del aprendizaje organizativo. En esta interconexión pionera de ambos conceptos, se ha constatado que la aplicación de la teoría del aprendizaje organizativo dentro del campo de la integración asistencial en sanidad ha sido limitada, dispersa, incompleta y poco sistematizada.
Asimismo, de la revisión del estado del arte (Nuño-Solinís, 2017), se pudo evidenciar que:
- Existe una interconexión conceptual entre aprendizaje organizativo e integración asistencial en sanidad.
- Se dispone de herramientas para medir la integración asistencial y para medir el aprendizaje organizativo en sanidad.
- Las organizaciones sanitarias pueden mejorar sus resultados en términos de la Cuádruple Meta al mejorar sus capacidades para el aprendizaje organizativo.
A partir de la revisión de la literatura, se elaboró un Modelo de Análisis para estudiar la relación entre la capacidad de aprendizaje organizativo, la integración asistencial y el rendimiento organizativo. Este Modelo se aplicó para el estudio de ocho casos de organizaciones sanitarias españolas de excelencia (positive deviants) en términos de atención integrada (Nuño-Solinís y Urtaran-Laregoiti, 2018), tomando como métrica las hospitalizaciones evitables por condiciones crónicas. El estudio adoptó un enfoque cualitativo, exploratorio y sintético-comparativo.
Fruto del análisis, se establece una taxonomía de las organizaciones top-performers (de alto rendimiento), a saber:
- “Organización Sanitaria Integrada histórica” (Servicios Sanitarios Integrados del Baix Empordá), con una cultura propia de integración consolidada.
- “Organización integrada modelo” (Marina Salud), inspirada en la “ortodoxia” del accountable care (atención responsable).
- “Modelo empresarial no integrado” (Consorcio Sanitario Público del Aljarafe y Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol), que se corresponde con hospitales con personalidad jurídica y sin integración vertical.
- “Organizaciones Sanitarias Integradas de segunda generación” (Área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga, Departamento de Salud de Valencia-Clínico-Malvarrosa, Organización Sanitaria Integrada Bidasoa y Gerencia de Asistencia Sanitaria de Soria), que son organizaciones integradas verticalmente y que no disponen de personalidad jurídica.
Desde la óptica analítica de las dimensiones de la capacidad de aprendizaje organizativo, cabe identificar los patrones que se describen a continuación:
- Pese a que la literatura es concluyente sobre el papel de los líderes de cara a crear condiciones favorecedoras del aprendizaje y el establecimiento de procesos y prácticas de aprendizaje, en las organizaciones estudiadas no se ha podido determinar un patrón definido al respecto. Sin embargo, un patrón consistente en las organizaciones estudiadas hace referencia a la estabilidad gerencial y a la presencia de profesionales procedentes de Atención Primaria en los equipos directivos como factores coadyuvantes a crear un marco de avance en la integración asistencial y promotor del aprendizaje organizativo. En varias de las organizaciones, la alianza entre líderes clínicos de primaria y hospitalaria se mostraba como el principal impulsor del intercambio de conocimiento e impulso al aprendizaje organizativo.
- El gobierno clínico está formalizado en base a modelos participativos y con gran autonomía de gestión, de esta forma, aunque el personal está en gran medida ajeno a las decisiones clave de la organización, sí es un protagonista activo de la micro-gestión, estando ésta alineada con la meso y macro-gestión a través de los acuerdos y pactos de gestión clínica. Es importante, subrayar este punto, pues la gestión clínica se configura como uno de los principales ejes vertebradores entre las prácticas organizativas vinculadas al aprendizaje y las actuaciones organizativas ligadas a la integración. Además, allí donde existe integración vertical y se fijan objetivos compartidos entre niveles de atención, es un propulsor determinante de la consolidación de modelos integrados. Esas interrelaciones se refuerzan mediante el seguimiento regular del logro de los objetivos y el feedback periódico y sistematizado a los profesionales sobre los resultados obtenidos.
- Todas las organizaciones analizadas presentan una alta estructuración en la gestión de la formación de sus trabajadores, la cual está muy ligada, en la mayoría de los casos, a estrategias macro-corporativas de sus respectivas organizaciones matriz.
- Asimismo, las organizaciones estudiadas presentan rasgos innovadores, cierto grado de apertura a la innovación, y reconocimiento a las ideas innovadoras, aunque no puede establecerse con rigor que sean diferentes a lo habitual en el resto de las organizaciones del SNS. Lo que sí presentan modelos de gestión innovadores y diferenciales. Dentro de los mismos, se aprecia una particular apertura a la innovación en las tres organizaciones que no son de gestión pública convencional.
- El benchmarking es una práctica presente en casi todas las organizaciones, pero más desarrollada en las organizaciones cuyo modelo de financiación es más exigente por su mayor riesgo o por estar sometidas a infrafinanciación crónica (como el Consorcio Sanitario Público del Aljarafe, SSIBE y la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol), lo cual parece impulsarles a propiciar el aprendizaje por comparación.
- En cuanto a la existencia de un entorno de apoyo al aprendizaje, se aprecia otro patrón determinante como es el configurado por la cultura de mejora continua y de seguridad del paciente. Estas organizaciones presentan una gran madurez y consolidación en estos aspectos, los cuales gestionan de forma sistemática al amparo de modelos de referencia. Trabajar dentro de esos modelos y ser reconocidos implica un compromiso organizativo de largo recorrido en materia de mejora continua de la calidad y la seguridad clínica.
- En lo concerniente a la importancia del trabajo en equipo, ambas perspectivas, aprendizaje organizativo e integración asistencial lo tienen incorporado como un elemento nuclear. Se trata, por tanto, de un nexo explícito entre las dos perspectivas por solapamiento conceptual.
- En las organizaciones analizadas no se ha identificado una abundancia en lo relativo a la disponibilidad de espacios y tiempos para innovar. Ese elemento está inhibido por las restricciones derivadas de cargas de trabajo, demanda asistencial, presión para el logro de objetivos, etc. Esa realidad afecta a todas las organizaciones estudiadas, las cuales están mucho más orientadas a un ciclo de explotación frente a uno de exploración, aunque en mayor medida en las organizaciones con personalidad jurídica, ya que soportan mayores tensiones en su financiación. Por su parte, en las organizaciones de gestión pública convencional parece ser el predominio de una cultura funcionarial el factor que inhibe esa dedicación de tiempos a la innovación.
- Finalmente, en la conformación de la memoria organizativa, todas las organizaciones presentan un elevado grado de desarrollo de sistemas de información, de herramientas de ayuda a la decisión, de repositorios de información, y de sistematización de rutinas organizativas.
Los hallazgos del estudio comparado sugieren una influencia y retorno positivo entre la capacidad de aprendizaje organizativo y la integración asistencial en todas sus dimensiones. Asimismo, se aprecia un círculo virtuoso entre las características organizativas integradas como impulsoras de ese aprendizaje. Esa interrelación es enormemente compleja y no cabe establecer un patrón único, de tal manera que puede afirmarse que cada organización va construyendo una senda propia de aprendizaje organizativo modelada y modulada por su entorno y características organizativas.
En definitiva, la tesis muestra que la transformación hacia una atención más integrada puede conceptualizarse como un proceso de aprendizaje organizativo, que existe una relación positiva entre aprendizaje organizativo e integración asistencial -de carácter complejo, sistémico y multinivel- y que la lente del aprendizaje organizativo permite hacer visible la retórica de la atención integrada (Lalani et al., 2020).
Como implicaciones en materia de política y gestión sanitaria cabe destacar que:
- La integración asistencial se presenta como un factor clave para propiciar la sostenibilidad del SNS, y la capacidad de aprendizaje organizativo es una palanca para el avance de la integración, mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la gestión clínica, la confianza en el profesionalismo clínico, la cultura de calidad y seguridad clínica, y los sistemas de información integrados.
- Se hace necesario desplegar en todo el SNS las innovaciones en integración asistencial que favorecen el aprendizaje organizativo, entre las que destacan el modelo de atención a pacientes pluripatológicos, las rutas asistenciales integradas y los sistemas de estratificación poblacional.
- Es recomendable extender la integración vertical, ya que favorece el aprendizaje organizativo entre ámbitos asistenciales.
- Hay que propiciar la estabilidad gerencial, debido a que su alta rotación es un factor inhibidor del aprendizaje organizativo.
- Finalmente, el aprendizaje organizativo hacia modelos integrados requiere del alineamiento de liderazgos clínicos y gestores, dotar de capacidad de gestión a las organizaciones sanitarias y un horizonte temporal de largo plazo.
Confiamos en que algunos de los hallazgos de esta tesis doctoral (Nuño-Solinís, 2020) ayuden a una toma de decisiones más informada y redunden en beneficios para nuestro sistema de salud.
