Porter y el laberinto del valor

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Porter es un cachondo.

Habré escuchado esta frase varias veces a lo largo de los últimos meses. El tono puede variar, pero la raíz es siempre la misma: que medio siglo después invierta numerador y denominador de la Razón de Coste-Utilidad (ACU) y lo rebautice como Valor (Porter y Teisberg, 2006) parece algo a medio camino entre un ejercicio de trilerismo barato y una broma de mal gusto.

Hay algo en lo que no puedo sino coincidir.

Relacionar resultados con costes puede sonar todo lo novedoso que quieras ahí afuera, pero la realidad es que las estanterías de las universidades están llenas de artículos de coste-efectividad y coste-utilidad (Coste por AVAC (año de vida ajustado por calidad- QALY en inglés)) desde hace más de cincuenta años (Drummond, 2021; Weinstein y Stason, 1977).

Y justo ahí subyacen dos argumentos importantes en los que espero que convengamos y que son la base sobre la que se asienta lo que sigue: uno, que esto de Porter, nuevo, lo que se dice nuevo, no es. Y dos, que el único lugar donde abunda el ACU es en estanterías de universidad.

Llámame malpensado, pero me da que el primero de esos argumentos tiene que ver con que la Economía de la Salud en general haya acogido con cierto desdén las aportaciones de Porter. Y lo haya hecho equivocadamente, a mi modo de ver. Porque es un hecho que nadie que decida algo en el día a día del sector usa lo más mínimo el concepto de AVAC (o nada que se le parezca). Y un concepto puede ser elegante (y los AVAC lo son) pero completamente inútil si nadie lo acoge como moneda de curso común.

Lo cierto es que en los tiempos que corren no necesitamos elegancia o sofisticación. Necesitamos impacto.

Y para impactar hay que simplificar.

Y no me refiero a simplificar en el sentido de sintetizar la complejidad en un índice – algo que hacen muy bien los AVAC. Más bien en el sentido de hacerlo comprensible – y, en consecuencia, legítimo – para aquellos que deben ponerlo en práctica.

Por qué los AVAC nunca arraigaron: lo mejor suele ser enemigo de lo bueno.

La abstracción necesaria para enfrentarse a los AVAC puede funcionar en según qué despachos. Tiene todo el sentido desde la óptica de un pagador, tentado por disponer de un índice sintético que le permita distribuir a todos sus proveedores en un continuo que legitime pagos distintos.

Pero esa abstracción, desgraciadamente, no se lleva bien con la concreción necesaria de la gestión clínica diaria.

No la llevan bien los pacientes, quienes difícilmente entenderíamos que el médico nos dijera que algo nos va a impactar en promedio 0.26 AVAC. En su lugar, preferiremos que nos diga, más allá de la supervivencia, el efecto en nuestro día a día de forma clara: las veces que nos despertaremos por la noche por dolor, o para ir al baño, o simplemente por el efecto secundario de un fármaco determinado; o cómo puede afectar un tratamiento determinado a nuestra salud sexual o a la imagen que nos devuelva el espejo. Podemos llegar a los 0.26 AVAC de muchas formas. Y llegar de una forma u otra puede ser la noche o el día desde dos perspectivas y dos problemas de salud distintos.

Tampoco sirve a los médicos, porque ninguno entiende la asociación entre práctica diferencial y AVAC adicionales. Sin resolver ese vínculo, ninguna propuesta es una solución.

Y todo eso nos lleva al siguiente punto: ¿por qué el discurso de Porter sí llega a las bases?, y ¿por qué es nuestra mejor bala para sacudir la alfombra bajo nuestros pies?

¿Por qué Porter sí llega?: la simplicidad es la máxima sofisticación.

El discurso de Porter llega porque por primera vez en mucho tiempo habla de cosas concretas y relevantes a personas concretas y relevantes.

Para empezar, Porter gusta a los profesionales asistenciales, entre los que suscita coherencia y comprensión, cansados de medir insustanciales indicadores de actividad porque era lo que se podía medir fácilmente.

Les ayuda a enfocar el problema: les hace partícipes de lo que es relevante medir. Y eso depende de cada problema de salud. En la medida en que se reconocen en los indicadores a medir, se comprometen con los resultados. La jerarquización de resultados y las alternativas son claras (incluidas las preferencias del paciente). Las métricas del éxito, también.

En un momento como el actual hay pocas palancas más poderosas para rescatar el interés de los profesionales que reconectarles con lo esencial y con el propósito por el que se metieron en esto: impactar en la calidad de vida de la gente. El Value Based Healthcare (VBHC) es una poderosa arma para reenganchar al clínico. Y hay que haber estado allí para ver el brillo en sus ojos.

El discurso gusta, cómo no, a los pacientes, cansados de una abrumadora falta de transparencia que impide albergar un mínimo de expectativas sobre el desarrollo esperable de un problema de salud. Se echa de menos esa información en el momento del diagnóstico. Ante las distintas alternativas. A lo largo del proceso.

La música de Porter (y Teisberg) suena bien a (casi) todos.

Hay músicos que se atreven con la partitura. Puede que suenen todavía algo desafinados, pero la melodía es reconocible. Clínicos aislados. Equipos asistenciales responsables de algún proceso. Apoyados en mayor o menor medida por equipos directivos. Y por sistemas de información. Pero siempre de abajo a arriba. Y con resultados en la mano.

Sólo hay un ligero problemilla: la cosa no termina de escalar.

La música gusta, pero la partitura nos termina pareciendo demasiado exigente. Es cierto que hay complejidad en la implementación de todo esto.

En otras palabras: hay barreras que saltar.

Hay barreras en los sistemas de información para medir lo que es relevante medir. Cada vez menos, digitalización mediante. El momento nunca fue más propicio: Voz a texto. Procesado de Lenguaje Natural para activación de biomarcadores. Interoperabilidad semántica. Sensorización de procesos. Y por fin una legislación supranacional que exige a todos.

Hay también potentes barreras organizativas. Orientarse al problema de salud supone, por definición, dinamitar dos arraigadas características de nuestro sistema de salud, como son la organización por especialidades y el consabido abismo entre Atención Primaria y Especializada. Sin embargo, ya es común encontrar equipos, como algunas Unidades Funcionales multidisciplinares para patologías concretas, que beben de ese mismo paradigma.

Y hay, sobre todo, barreras que saltar en la capa de incentivos. Y ahí es donde a mi parecer la cosa embarranca de verdad.

Pagar por valor sigue siendo la asignatura pendiente. Me refiero a la compra de resultados a proveedores asistenciales, no a la compra de dispositivos o fármacos basada en valor (Value Based Procurement) – que algo sí avanza porque siempre ha sido más fácil transferirles el riesgo a operadores privados.

El ángulo más débil de Porter necesita de la Economía de la Salud

En resumen. Ya es mucho lo que podemos medir en cuanto a resultados y procesos. Y ya existen Unidades Integradas de Práctica Clínica con las que pilotar y comparar resultados y costes.

Nos falta querer pagar por valor (que es mucho faltar).

Pero para esto último nos falta antes saber cómo pagar. Y de todas las barreras, esta es donde las cosas están menos claras. Y en la que más luz puede aportar la Economía de la Salud.

Hay que decir que es justo aquí donde la propuesta de Porter cojea de verdad: porque él resuelve con brillantez el lado micro de la relación proveedor/paciente. Pero ni está ni se le espera para reconciliar el modelo “por arriba”: la relación pagador/proveedor. Especialmente en un sistema de salud como el nuestro.

Para Porter puede no ser relevante, porque él parte del supuesto de mercados independientes por problema de salud, con sus oferentes y sus demandantes en plena competencia.

Pero esto no es, de momento, EE.UU. Y si queremos empezar a pagar por problemas de salud a lo largo del tiempo (y superar de una vez los pagos por existir), un sistema como el nuestro necesita articular no solo una forma de valorar un problema de salud en concreto – para lo que existen referencias muy interesantes (García-Lorenzo, Alayo, Arrospide, Gorostiza y Fullaondo, 2024; Walraven, Jacobs y Uyl-de Groot, 2021). Necesitamos además ser capaces de comparar ese valor entre problemas de salud. Porque sólo así podremos priorizar recursos finitos entre usos alternativos.

Irónicamente, eso nos devuelve a la lógica de síntesis de los AVAC. Pero si queremos que sirva de algo necesitamos, además, que rime bien con la perspectiva micro que pacientes y médicos necesitan para avanzar y mejorar.

Cuando intentas perforar una montaña desde lados opuestos hay un riesgo claro: que las tuneladoras no se encuentren a medio camino.

El enfoque del ACU es una de esas tuneladoras. Abre la montaña desde el lado del financiador. Y para ello necesita la simplicidad de un índice único.

El VBHC es la segunda tuneladora. Y abre la montaña desde el lado opuesto: el de la provisión de asistencia. Ese lado de la montaña necesita especificidad y multiplicidad de medidas. Porque es lo que el paciente necesita y lo que permite alinear al equipo asistencial.

Para que podamos cruzar la montaña, necesitamos poder conectar esas dos tuneladoras. Y para ello, necesitamos ser capaces de movernos a lo largo de un eje de medición maleable que nos permita expandir y contraer la unidad de análisis en juego.

Ahí hay una pieza clave del rompecabezas.