An economic analysis of vertical equity in the delivery of health care in England

Laura Vallejo Torres
Tesis defendida el día 10 de agosto de 2011 en el Departamento de Epidemiología y Salud Pública, University College London (Reino Unido), dirigida por el catedrático Stephen Morris. La tesis obtuvo el grado de PhD in Health Economics. Tribunal: Matt Sutton (Manchester University, Reino Unido) y Marcos Vera Hernández (University College London, Reino Unido). Email: l.vallejo-torres@ucl.ac.uk

La gran mayoría de investigaciones empíricas sobre la equidad en la provisión de servicios sanitarios se ha limitado al análisis de la equidad horizontal. Este principio requiere que individuos con las mismas necesidades reciban el mismo tratamiento. Los estudios que se centran únicamente en este principio asumen que el trato diferencial promedio recibido por individuos con diferentes necesidades es apropiado, ignorando así posibles inequidades verticales. El principio de equidad vertical requiere que el nivel de tratamiento recibido varíe apropiadamente según las diferentes necesidades. Por lo tanto, para que un sistema sanitario se considere equitativo no es suficiente que individuos con la misma necesidad reciban el mismo tratamiento; aquéllos que más atención sanitaria necesitan deben ser adecuadamente priorizados. Este último aspecto ha sido ignorado en la amplia mayoría de estudios realizados hasta hoy.

El objetivo de esta tesis, compuesta de ocho capítulos, es evaluar y extender las técnicas para la investigación de la equidad vertical en la distribución de servicios sanitarios, y ofrecer evidencia sobre posibles inequidades verticales en el sistema sanitario inglés.

Tras un capítulo introductorio, comenzamos investigando la magnitud del problema con respecto al nivel de desigualdades en salud en Inglaterra desde 1998 hasta 2006 en sus nueve subdivisiones geográficas. Usando índices de Gini y de concentración, encontramos desigualdades en salud que persisten en el tiempo y que en algunas zonas, particularmente las más deprimidas, tienden a aumentar.

Antes de proceder a un riguroso análisis de la equidad vertical en la provisión de servicios sanitarios, presentamos la metodología extensamente utilizada en la actualidad para la medida de la equidad horizontal, destacando sus limitaciones. Usando el Health Survey for England, medimos equidades horizontales en el uso de consultas de atención primaria, tanto de médicos de cabecera como consultas de enfermería. Este estudio expone de forma explícita el supuesto detrás de los estudios de equidad horizontal, es decir, que el trato diferencial promedio recibido por individuos con diferentes necesidades es apropiado. Nuestro análisis también muestra que no es posible extraer conclusiones sobre la inequidad horizontal en la atención primaria a menos que incorporemos al análisis las consultas de enfermería, que reciben un peso cada vez mayor en Inglaterra. Observamos un posible efecto sustitución en el que aparentes inequidades en consultas de médicos de cabecera son compensadas por inequidades opuestas en el uso de consultas de enfermería.

Los siguientes cuatro capítulos de la tesis se centran en la investigación de la equidad vertical en la distribución de recursos sanitarios. Una extensa revisión sistemática de la literatura empírica que considera la equidad vertical, tanto en la distribución sanitaria como en otros campos, proporciona el punto de partida. El objetivo de esta revisión es identificar las metodologías más apropiadas propuestas hasta ahora para la medida de la equidad vertical, así como sus principales limitaciones. La metodología desarrollada por Sutton (2002) basada en los índices de concentración, proporciona el estudio más completo de la cuantificación de la equidad vertical. Sin embargo, identificamos dos aspectos que requieren mayor estudio. Primero, la metodología propuesta solo contempla inequidades verticales que afectan a la distribución de servicios sanitarios entre grupos socioeconómicos. Nuestro objetivo es extender la metodología para que incluya inequidades verticales que afectan a la distribución de servicios sanitarios con respecto a la completa distribución de la población con diferentes necesidades. Segundo, consideramos identificar formas alternativas de estimar la variación apropiada en los niveles de provisión para individuos con diferentes niveles de necesidad como otra área que necesita mayor atención.

Con el propósito de satisfacer estos objetivos proponemos, primero, extender la metodología de forma que la medida de la equidad vertical considere la completa distribución de la necesidad en la población. Para ello, cuantificamos la inequidad vertical usando índices de concentración con respecto a la distribución de la necesidad en lugar de con respecto a la distribución socioeconómica. En segundo lugar, se estima la variación apropiada entre utilización y niveles de necesidad a través de la identificación de subgrupos de la población para los que existe evidencia sobre su uso adecuado de recursos y servicios sanitarios. Utilizando datos individuales sobre utilización y datos a nivel geográfico sobre gasto sanitario, definimos e ilustramos estas extensiones a la metodología actual.

El estudio con datos individuales se basa en información muy detallada extraída del Health Survey for England sobre individuos con un historial de enfermedades cardiovasculares. Estos datos nos ofrecen la posibilidad de estudiar la existencia de inequidades verticales en la distribución de ocho tipos de contactos sanitarios. Aplicamos técnicas econométricas apropiadas para tratar la potencial heterogeneidad en las respuestas a las variables de interés, así como la posible endogeneidad entre utilización y salud auto declarada. Por otro lado, utilizamos la evidencia externa sobre grupos de población con menor probabilidad de sufrir necesidades no cubiertas en la provisión de servicios sanitarios, para identificar el colectivo en el que se estima un balance adecuado entre uso y nivel de necesidad. Empleando la metodología propuesta por Sutton (2002) encontramos que la inclusión de aspectos de inequidad vertical junto al tradicional estudio de la equidad horizontal nos lleva en algunos casos a diferentes conclusiones acerca de las inequidades socioeconómicas presentes en el sistema.

El siguiente paso consiste en aplicar nuestra metodología y medir la equidad vertical con respecto a la distribución de la necesidad. Los resultados confirman que el estudio de la dimensión socioeconómica propuesta por Sutton proporciona sólo una fracción de la equidad vertical presente en el sistema. Cuando la inequidad vertical se mide con respecto a sus consecuencias sobre la completa distribución de necesidad, su magnitud es de 2 a 3 veces mayor que cuando sólo se tienen en cuenta las consecuencias sobre la distribución entre grupos socioeconómicos. En la mayoría de los casos, encontramos que existen equidades verticales en detrimento de los grupos sociales más desfavorecidos y, en mayor magnitud, en detrimento de los grupos con mayor necesidad de atención médica.

El último capítulo empírico de esta tesis ilustra la metodología para el análisis de equidad vertical usando datos a nivel geográfico. Este estudio nos permite aplicar las técnicas para la medición de la equidad en la distribución del gasto sanitario en distintas zonas de Inglaterra, centrándonos -en el caso del gasto- en el tratamiento de cáncer. Recopilamos una base de datos longitudinal con información sobre gasto, prevalencia, mortalidad, y gravedad para el caso de cáncer, así como indicadores sociodemográficos y de oferta sanitaria. La unidad de análisis es el Primary Care Trusts (PCTs) (con un total de 152 PCTs en Inglaterra) y la información disponible es la correspondiente al periodo 2004-2009. Aplicando técnicas econométricas para datos de panel que permiten controlar por potenciales endogeneidades de las variables empleadas, estimamos la equidad vertical y horizontal con respecto a la dimensión socioeconómica y la dimensión de necesidad. Utilizamos información sobre ratios de supervivencia y mortalidad por cáncer, capacidad de cumplir con los patrones óptimos de tratamiento y sistemas de prevención, etc., para identificar PCTs capaces de distribuir sus recursos de forma apropiada de acuerdo a las necesidades de su población. Estos PCTs forman el subgrupo que utilizamos para estimar el efecto adecuado de los indicadores de necesidad en gasto. Los resultados muestran de nuevo evidencia de equidad vertical en detrimento de áreas más pobres y, en mayor magnitud, en detrimento de áreas con mayor morbilidad.

En resumen, en esta tesis evaluamos, extendemos y aplicamos la metodología para la cuantificación de la equidad vertical en la distribución de recursos sanitarios. Los resultados muestran que la inclusión de este aspecto de inequidad puede llevarnos a diferentes conclusiones acerca de la naturaleza y la magnitud de la inequidad presente en un sistema sanitario. Dado el amplio volumen de investigación internacional en este campo que actualmente ignora consideraciones sobre la inequidad vertical, este resultado es de gran relevancia; las conclusiones sobre la existencia de inequidades en la provisión sanitaria se basan en información incompleta.

Referencias:
1. Sutton, M. (2002). Vertical and horizontal aspects of socio-economic inequity in general practitioner contacts in Scotland Health Economics, 11(6): 537-549.

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