La sanidad pública ante la crisis. Propuestas para una actuación pública sensata y responsable

Seguramente ya lo habéis leído. Con certeza, el documento “LA SANIDAD PÚBLICA ANTE LA CRISIS. PROPUESTAS PARA UNA ACTUACIÓN PÚBLICA SENSATA Y RESPONSABLE”, mejorará tras los comentarios y sugerencias que unos y otras habéis hecho. Gracias a aquéllos que influisteis en los primeros borradores del incipiente documento. Gracias a los que ya apuntasteis líneas de avance o matices que nos obligaron a reflexión. Incluidos o no en el documento, sirvieron para mejorar el texto presentado a los medios el día 3 de noviembre en la Escuela Nacional de Sanidad y, en todo caso, resultarán de utilidad en el debate abierto dentro de AES.

Lo que impulsó su redacción – en contra de lo señalado por algún titular – fue simple. Compartido el análisis de que el sistema sanitario público debe apretarse el cinturón y que no es posible seguir con el ritmo de crecimiento en gasto público sanitario de los últimos años, no vemos aceptable, en cambio, que la receta para garantizar simultáneamente la eficiencia, equidad y solvencia de la sanidad pública, sean los recortes indiscriminados y lineales que estamos experimentando en el país. Este breve en el Boletín AES trata de poner énfasis en los aspectos que más nos preocupaba resaltar durante la rueda de prensa.

Presentado, no como un recetario, sino como un “documento para el debate” basado en el conocimiento existente, y sin el peso de defender intereses profesionales, corporativos o partidarios, el documento descansa en tres grandes ejes: 1) la financiación selectiva (priorización) de lo que añade valor; 2) la utilización de herramientas que permiten reorientar el sistema hacia ese objetivo; y 3) mejorar el gobierno del sistema.

Financiación selectiva

Si se prefiere, invertir en aquello que tiene valor clínico para los pacientes o mejora la salud de las poblaciones. Este ejercicio puede conllevar también dejar de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios de dudoso valor clínico.

Para poder implementar la financiación selectiva, el primer criterio a considerar es la efectividad; el segundo, lo que estamos dispuestos a pagar por ello. Afortunadamente contamos con experiencias de las que aprender; quizá la más próxima sea la que ejemplifica el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico. Nuestra propuesta aquí es precisa: debe existir una agencia evaluadora de ámbito estatal, independiente y equidistante del gobierno central y los autonómicos, cuyos informes sean vinculantes. (Sigue abierto, por cierto, el concurso de ideas para bautizarla con mejor nombre que HISPANICE).

Un aspecto específico a considerar dentro de la financiación selectiva son las listas de espera. Hasta ahora lo que tenemos es una gestión opaca con criterios de entrada y salida propios de la logística de almacenes, y con programas de pago por intervención. Se precisan (¡es urgente!) mecanismos de evaluación de las listas que permitan priorizar (financiar) en función de la adecuación de la indicación, la gravedad del paciente y los beneficios esperados de la actuación clínica.

Herramientas para reorientar el sistema hacia la financiación selectiva

El documento recoge varios instrumentos. Algunos apuntan reflexiones sobre el modelo organizativo, otros sobre el modelo retributivo, otros incluso pretenden reorientar el debate sobre la misión del sistema. Entre ellos, nos pareció esencial resaltar:

Entre los que proponen reorientar la misión del sistema,

1) El sistema está demasiado enfocado a tratar al paciente bajo el paradigma curativo (incluso en atención primaria), perdiendo de vista, que la mayor parte de los procesos asistenciales serán complejos (enfermos mayores, crónicos, terminales) y su objetivo será el cuidado, no la curación. En el actual sistema debemos lamentar la falta de activos profesionales orientados desde esta perspectiva (particularmente en la medicina y enfermería comunitaria), la falta de coordinación entre niveles asistenciales, y la forma en la que se ignoran entre sí los sistemas sanitario y social.

2) Llama la atención la desvinculación actual entre la salud pública y los servicios de salud –las políticas colectivas de reducción de riesgos están minusvaloradas, y como consecuencia, también lo están las fuentes de morbilidad y mortalidad futura. Más contacto entre ambos subsistemas, más intervención poblacional y comunitaria, acercarán más el sistema a sus objetivos fundacionales.

Entre las herramientas organizativas,

3) Romper con la clásica estructura de nivel asistencial, y promover la integración real de proveedores que atienden a una población –en consecuencia, presupuesto compartido basado en el criterio per cápita y en los riesgos a atender, y orientado a mantener a la población sana.

4) En el caso particular de la atención primaria, se propone un cambio de modelo contractual que se aleje de la actual integración vertical, y adopte el formato de agrupaciones de profesionales a las que el financiador público compra los servicios cualificados tras un proceso de evaluación.

5) En el terreno de la gestión de recursos humanos, dos son las prioridades: permeabilizar el trasiego de profesionales entre especialidades, reducir los silos de producción actuales, y reorganizar los servicios hospitalarios por áreas de gestión clínica; y propiciar la progresiva (y no traumática) “desfuncionarización” del sistema en el sentido de una mayor profesionalización.

Entre las herramientas financieras,

6) Las tres anteriores van de la mano con la necesidad de evaluar y retribuir en función de desempeño (esfuerzo y resultados) tanto a los profesionales como a los centros sanitarios que proveen los servicios –limitando el pago por acto allí donde más servicios no necesariamente impliquen más salud.

7) Y por último, modificar el actual (inequitativo) sistema de copago y, a lo sumo, proponer copagos de baja intensidad, evitables, poniendo límites para la protección de los más débiles y más enfermos. (En la rueda de prensa, y el posterior dossier lo confirma, apenas hubo preguntas sobre este tema; deduzco que el asunto está descontado por tanto).

Mejorar el Gobierno del Sistema.

Aquí el diagnóstico viene marcado por el deterioro institucional del SNS: órganos de gobierno demasiado contaminados por la rivalidad “partisana”, insuficiente profesionalización de la gestión, escasa o nula rendición de cuentas, experimentos público-privado de toda naturaleza de los que no se conoce su efectividad y eficiencia, etc.

Para corregir estos déficits propusimos medidas como, por ejemplo, articular consensos entre la Administración General del Estado y las Comunidades Autónomas en algún organismo de carácter técnico con representación paritaria de los Servicios Regionales de Salud; que los cargos de gestión se nombren mediante concursos por concurrencia competitiva abierta y evaluación periódica; que los resultados (medidos en efectividad, eficiencia, seguridad) de los distintos proveedores sanitarios sean públicos (especialmente, los de los experimentos público-privado), etc. Pero sobre todo, urgen mayores dosis de ejemplaridad, honestidad y un mejor manejo de los conflictos de intereses. En fin, un lavado a fondo.

Este documento, y ya termino, propone una hoja de ruta alternativa a la prevalente de los recortes lineales e indiscriminados. Una hoja de ruta que busca incrementar la credibilidad del sistema como fundamento de su sostenibilidad. Si no tomamos en serio estas medidas (y otras), la disposición a pagar por este SNS se verá mermada, creciendo el número de ciudadanos que quieran rehuirlo. Y la distribución etaria, social y epidemiológica de los “desertores”, distará mucho de representar al conjunto de la ciudadanía del país.

Enrique Bernal-Delgado
Investigador en Servicios Sanitarios

Descargo: Aunque el documento al que nos venimos refiriendo fue firmado por Carlos Campillo Artero, Beatriz González López-Varcácel, Ricard Meneu de Guillerna, Jaume Puig-Junoy, José Ramón Repullo Labrador, Rosa Urbanos Garrido y yo mismo, esta versión de los hechos es propia y salvo declaración explícita, el resto de autores no tienen por qué compartirla.

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