El informe adopta un enfoque esencialmente propositivo. Su objetivo no es culpabilizar a ninguna institución de los errores que pudieron cometerse ante una situación en la que era imposible hacerlo todo bien. En algunos casos ni siquiera debería hablarse de errores, pues algunas acciones fueron producto de deficiencias previas del sistema que no daban opción a hacer otra cosa. Por el contrario, el fin último de la evaluación ha sido aprender de la experiencia, y ofrecer información útil que oriente la toma de las decisiones para fortalecer y cohesionar el SNS y hacerlo más resiliente frente a futuras amenazas pandémicas. La metodología empleada en la evaluación sigue las líneas marcadas por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para realizar “After-Action Reviews” o Evaluaciones Post-Actuación (EPAs) (ECDC, 2020, 2021; WHO, 2018, 2019), y fue acordada con el Grupo de Trabajo del CISNS que definió los términos del encargo, en los que se establecían 15 dimensiones de análisis estructuradas en tres grandes áreas:

1. gestión de la crisis,
2. capacidades del sistema, e
3. información y comunicación.

El Informe ha sido el resultado de un intenso esfuerzo colectivo, en el que han participado centenares de personas que han aportado su experiencia y juicio experto, así como miles de ciudadanos y profesionales del ámbito sanitario y sociosanitario. Tanto el análisis como las recomendaciones que contiene se han sustentado sobre numerosos informes técnicos elaborados por las distintas Administraciones Públicas, y sobre un conjunto de trabajos de campo que incluyen 16 cuestionarios de autoevaluación, 15 grupos focales, 60 entrevistas individuales, dos encuestas de base poblacional y tres talleres tipo panel, además de una exhaustiva revisión de la literatura elaborada tras una llamada pública que permitió recabar numerosa documentación relevante, adicional a la recopilada a través de las búsquedas bibliográficas pertinentes (ver Figura 1).

Figura 1 Metodología

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

En el informe final se señalan distintas lecciones que deberíamos aprender de la experiencia. La primera es que España debería reforzar su acción en los organismos internacionales para apoyar política y financieramente las actividades de prevención de la próxima pandemia. También sabemos que, en enero de 2020, no estábamos suficientemente preparados (pese al conocimiento de que una pandemia era posible), que nuestro marco legal no era adecuado para afrontar la crisis sanitaria, y que una parte de los errores en la respuesta a la pandemia se debió a problemas preexistentes en el sistema sanitario, entre los que destacan la distancia entre la salud pública y los niveles asistenciales, las deficiencias en los sistemas de vigilancia epidemiológica, unos recursos humanos estructuralmente infra-dimensionados para la actividad cotidiana de los servicios de salud pública, y la ausencia de un adecuado sistema de información a nivel nacional. La falta de protocolos previos en las residencias de personas mayores y otros colectivos vulnerables, y la limitada coordinación entre el sistema sanitario y los servicios sociales, son también errores notables a corregir. A ello se suman los fallos de coordinación en múltiples áreas (como en los mecanismos para compartir recursos médicos entre territorios), la debilidad del CISNS como instrumento para adoptar decisiones homogéneas en algunos casos, y algunos errores de comunicación muy llamativos.

Es importante reconocer, no obstante, que más allá de los aspectos claramente mejorables hubo muchos aciertos importantes en la respuesta a la pandemia de COVID-19. Destacamos particularmente: la respuesta a menudo autónoma, y en algunos casos heroica, de los y las profesionales de la asistencia sanitaria, la salud pública y la atención sociosanitaria, así como la profesionalidad y entrega de las Fuerzas Armadas y las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad; la excelente campaña de vacunación; la creación de un mando único al comienzo de la pandemia y la comunicación continua que se produjo entre el gobierno central y las Comunidades Autónomas; la orientación prioritaria del sistema de ciencia y tecnología hacia la investigación en COVID-19; la rápida aplicación de tecnologías de la información y comunicación; la implantación de los expedientes de regulación temporal de empleo (ERTEs) y otras medidas de protección social; la disponibilidad de buenas infraestructuras de producción, logística, distribución y comunicación, y la entrega de millones de profesionales de servicios esenciales; y la comunicación permanente de las autoridades, muchas sociedades científicas y profesionales independientes con la ciudadanía, así como la información casi inmediata y de alta calidad proporcionada por los grandes medios de comunicación.

La aplicación completa de estas lecciones conduciría a lo que llamamos un “escenario ideal” para afrontar una nueva pandemia. Para que este escenario ideal se haga realidad, hacemos un conjunto de recomendaciones clave:

1. Desarrollar un marco normativo específico para la situación excepcional de emergencia sanitaria.
2. Desarrollar el Sistema de Alerta Precoz y Respuesta Rápida de la Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública.
3. Realizar los simulacros establecidos en el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante emergencias sanitarias.
4. Establecer una reserva estratégica para emergencias de salud pública.
5. Promover la colaboración, en situaciones de emergencia para la salud, del sector sanitario privado con el público y la cooperación cívico-militar.
6. Desarrollar los mecanismos para mantener actualizado el registro de centros y perfiles profesionales de establecimientos que se consideren estratégicos en una pandemia.
7. Fortalecer la participación española en los ECDC, la Autoridad de Preparación y Respuesta ante Emergencias Sanitarias (HERA), y WHO Pandemic Hub.
8. Reforzar la salud pública.
9. Reorientar la atención primaria hacia lo importante y fortalecerla.
10. Aumentar la flexibilidad de la atención hospitalaria, su capacidad para expandirse en situaciones críticas y mejorar su coordinación con el resto del sistema.
11. Potenciar las actividades de apoyo a la salud pública y a la asistencia sanitaria.
12. Ampliar los recursos humanos y perfiles profesionales en los sistemas de información para la gestión sanitaria.
13. Desarrollar y testar aplicaciones avanzadas de rastreo.
14. Adaptar la comunicación social durante las emergencias sanitarias a las necesidades percibidas de la población, incorporando la perspectiva de los grupos más vulnerables.

Todas estas recomendaciones, y otras muchas mencionadas en el Informe, se desarrollan mediante una Hoja de Ruta que contiene un total de 72 acciones relevantes y factibles (ver Figura 2), en la que se especifican los actores responsables de su desarrollo (¿Quién?) y un horizonte temporal razonable para llevarlas a cabo (¿Cuándo?). La identificación de responsables para llevar a cabo las distintas acciones propuestas es imprescindible para lograr que las medidas deseables se conviertan en una realidad. Pero, además, es necesario: a) interiorizar que una nueva pandemia no es solo posible, sino probable, a corto o medio plazo; b) proporcionar los medios precisos para que dichas medidas resulten creíbles; y c) desarrollar un mecanismo de rendición anual de cuentas sobre el trabajo y los logros alcanzados.

Figura 2 Hoja de Ruta

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

Nuestro trabajo se ha regido, desde su inicio, por el principio de transparencia, siendo de dominio público la metodología para obtener la información procesada. Consideramos, y así se lo trasladamos al Pleno del CISNS que, en cumplimiento de ese mismo principio, todos los informes producidos en el proceso de evaluación  deberían estar a disposición del público lo antes posible (en el momento de redactar esta entrada aún no aparecen en la página web del Ministerio de Sanidad). Además, entendemos que toda la documentación generada contiene información extremadamente valiosa que podrá servir de base para ulteriores análisis de la crisis sanitaria provocada por el SARS-Cov-2. Por eso, lanzamos una llamada de atención a las autoridades, con el ruego de que a la mayor brevedad hagan públicos los anexos que acompañan al informe de evaluación final.

Epílogo

El subtítulo del informe reza “Lecciones de y para una pandemia”, pero a la vista de la virulencia de la gripe en esta temporada y la situación actual del sistema sanitario, altamente tensionado por la presión asistencial, cabe preguntarse si realmente hemos aprendido algo de la terrible experiencia vivida. Resulta poco edificante asistir al enfrentamiento partidista que aboca al desacuerdo político sobre medidas de prevención básicas. Lamentablemente, sin la necesaria voluntad de cooperar con la vista puesta en el bienestar de la población, ningún informe podrá ayudarnos a dar mejores respuestas a las amenazas contra la salud de hoy y de mañana.

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La garantía de que todas las personas puedan disponer de los servicios de salud que requieran es una de las principales prioridades en la agenda para la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, los pagos directos por la atención sanitaria (es decir, aquellos pagos que salen directamente de los bolsillos de las personas), pueden llegar a ser, por un lado, una importante barrera en el acceso a determinados servicios, con la consecuente renuncia a los mismos debido a los altos costes y, por otro lado, pueden ocasionar serias dificultades financieras para los hogares (denominado gasto catastrófico). Estas dificultades financieras se producen cuando el pago directo realizado por los hogares supera el 40% de la capacidad de pago del hogar una vez se descuentan los gastos para cubrir necesidades en servicios básicos (también considerada como línea de necesidades básicas o línea de pobreza).

La problemática que genera a la sociedad que los hogares incurran en dificultades financieras ha originado una serie de estudios sobre protección financiera en el contexto de los sistemas sanitarios europeos, entre los que se encuentra el publicado recientemente por la OMS referido al sistema sanitario español, cuya recensión publicamos en esta entrada del Blog de AES.

Se trata de un estudio pormenorizado de la protección financiera en España a través del análisis de los microdatos recopilados de las encuestas de presupuestos familiares, que miden el consumo de los hogares como indicador del nivel de vida. El periodo de estudio abarca los años 2006 a 2019 (último año disponible en el momento de la publicación), y cubre, por tanto, los años de la crisis económica global desencadenada en 2008, la cual tuvo un importante impacto, tanto en los presupuestos sanitarios como en la normativa reguladora de la cobertura sanitaria. Durante el período de estudio se produjeron cambios significativos en las tres dimensiones de las políticas de cobertura:

• la población con derecho a la asistencia,
• la cartera de servicios financiada públicamente, y
• el porcentaje de participación en el coste de los servicios cubiertos.

El estudio constata, por un lado, el aumento del gasto catastrófico, particularmente entre los años 2008 y 2014, que tiende a concentrarse fundamentalmente en el quintil de hogares más pobres. También se observa que el perfil de los hogares con gasto catastrófico varía a lo largo del período analizado: si inicialmente se trataba en su mayor parte de hogares encabezados por pensionistas, en los últimos años están encabezados por personas en edad laboral. La atención dental y el consumo de productos sanitarios aparecen como las principales causas de gasto catastrófico en todos los quintiles, lo que se relaciona con el hecho de que la atención dental y óptica estén excluidas en su mayor parte de la cobertura del Sistema Nacional de Salud (SNS). Sin embargo, en el quintil más pobre también destaca la proporción de gasto catastrófico que representa el gasto en medicamentos. Entre los aspectos positivos que se extraen del análisis cabe citar, por un lado, que las necesidades insatisfechas en atención sanitaria (excluyendo la atención dental) están por debajo de la media de la UE y, por otro, que el gasto catastrófico en España es mucho menor de lo que cabría esperar dada la elevada proporción que los pagos directos representan sobre el gasto sanitario total. La explicación a este último hecho se encuentra en la universalidad del SNS (pese a que algunos colectivos siguen enfrentándose a barreras de acceso), su amplia cartera de servicios y su bajo nivel de copagos.

Otro detalle importante que destaca el trabajo es el crecimiento que experimenta en los últimos años la contratación por parte de la ciudadanía de los Seguros Voluntarios de Salud (SVS). En 2018, 8,4 millones de personas (el 18% de la población) estaban cubiertas por un SVS, sin incluir a los 1,8 millones de funcionarios que prefieren recibir servicios sanitarios de proveedores privados. La tenencia de SVS no se distribuye homogéneamente entre la población: mientras en el quintil más rico el porcentaje de los hogares que tiene contratado un seguro privado de salud llega al 40%, en el quintil más pobre es de aproximadamente el 10%. La percepción generalizada de que la atención sanitaria privada ofrece ventajas en cuanto a acceso más rápido en comparación al SNS, sobre todo teniendo en cuenta el aumento progresivo de las listas de espera pre-pandémicas, es uno de los principales factores del crecimiento de los SVS, lo que puede derivar en un debilitamiento de la sostenibilidad social del SNS.

En definitiva, políticas de cobertura amplias y el diseño de copagos inteligentes, de baja intensidad y con exoneración de los colectivos más vulnerables, son elementos clave para reducir las dificultades financieras que el pago de servicios sanitarios puede llegar a generar en los usuarios, favoreciendo que el sistema de salud se centre en aquellos que más protección requieren. Por ello hemos de saludar las iniciativas de ampliación de los colectivos a los que se exonera del copago y las partidas presupuestarias destinadas a mejorar la cobertura en atención bucodental. No obstante, también es necesario avanzar en otros ámbitos: sin duda, un factor crucial para reforzar la protección financiera de los hogares radica en combatir la pobreza.

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La Fundación Ernest Lluch, junto con la Obra Social de la Caixa, está organizando un ciclo de debates sobre desigualdad, en el que tuvimos el placer de participar en su segunda sesión* con el título de esta entrada, sobre la cual desarrollamos el contenido que sigue centrado en el impacto de la Covid-19 en la desigualdad, la evolución histórica de ésta, el entorno de ‘capitalismo nada más’ que caracteriza el momento actual, para rematar con un par de políticas sanitarias reductoras de las desigualdades en salud: dos sanitarias y una externa a los servicios sanitarios, la educación.

Impacto de la epidemia Covid-19

Los más vulnerables sufren más el  efecto de la pandemia y, además, la pandemia aumenta el número de vulnerables. El Informe AROPE (At Risk of Poverty or Social Exclusion) sobre el estado de la pobreza en España nos informa de esta evolución. Entre 2019 y 2020 ha crecido ligeramente (de 20,7 a 21,0%), respecto a niveles que ya eran comparativamente elevados en el entorno europeo. Afortunadamente, se dispone de datos de alta frecuencia para España a partir de febrero del 2020 –un liderazgo europeo- que nos permiten seguir en tiempo real los cambios en la desigualdad. Oriol Aspachs et al. se basan en las nóminas y transferencias por subsidios de paro o ERTE de cuatro millones de personas representativas de la población. Impacto inicial fortísimo en los indicadores de desigualdad hasta niveles nunca vistos, siendo los jóvenes y los nacidos fuera de España los más afectados -y por regiones, las turísticas- hasta que ERTE y subsidios de paro suavizaron la caída de la desigualdad en renta disponible. Ahora la rápida recuperación del mercado laboral mitiga las desigualdades que recuperan niveles previos a la crisis. A diferencia de la crisis 2008-2013, la caída del empleo provocada por la Covid-19 ha sido menor que la del PIB y la recuperación del empleo mucho más rápida. Este noviembre de 2021 se conseguirán niveles de empleo (afiliados a la Seguridad Social sin ERTE) iguales al período pre-Covid.

La crisis de la Covid-19 ha llevado a la recuperación del concepto de sindemia: el virus se suma a patologías preexistentes, más prevalentes y graves para los socialmente peor situados, y en este proceso, las interacciones biológicas y sociales juegan un papel central. Son ya varios los trabajos que demuestran la existencia de una relación entre las condiciones socioeconómicas y las tasas de incidencia y mortalidad, contradiciendo cualquier hipótesis que establezca que el virus es igual para todos (aquí y aquí).

Una buena noticia: uno de nosotros acaba de publicar un trabajo en el que comprobamos que en España, y en la mayor parte de los países europeos, no hay inequidad (desigualdades de trato por condición socioeconómica) en las necesidades no atendidas (citas denegadas y tratamientos pospuestos) que se produjeron durante los primeros meses de la Covid-19 para los mayores de 50 años.

Evolución de la desigualdad

El análisis de Scheidel coincide con el de Piketty y Milanovic al situar entre el final de la primera guerra mundial y el final de la década de los setenta del siglo XX la mayor reducción de la desigualdad habida en Europa y Estados Unidos. Las guerras mundiales fueron relativamente cortas  y sus efectos se han desvanecido con el tiempo: las tasas impositivas sobre las rentas altas y la afiliación sindical han disminuido, la globalización ha ido a más, bastantes mercados son menos competitivos, el comunismo ha desparecido como alternativa, la Guerra Fría parecía haber finalizado…Desde 1980 la desigualdad ha aumentado en el seno de los países mientras que la desigualdad de la población mundial se ha reducido por la salida de la pobreza de centenares de millones de personas, fundamentalmente en China e India.

Capitalismo, nada más

Sirva el título de este nuevo trabajo de Branko Milanovic para situar las perspectivas de evolución de desigualdad en el mundo. China, con elevados niveles de desigualdad, es un país capitalista, pues el 80% de los medios de producción son de propiedad privada -como la Francia de los años ochenta con Miterrand, la mayoría de los trabajadores están asalariados, y las decisiones económicas de producción y consumo se toman de manera descentralizada, coordinadas, en todo caso, por el mecanismo de los precios.

Que el mundo sea capitalista implica, de nuevo según Milanovic, tres desigualdades sistémicas:

1/ Concentración del capital que acompaña la creciente participación de las rentas de capital en el PIB;

2/ La aparición de una nueva élite rica tanto en rentas de trabajo como en rentas de capital;

3/Transmisión intergeneracional de ventajas en riqueza, educación y conocidos (estos últimos muy importantes en relación con conocimientos en países como Italia o España).

Esta transmisión intergeneracional atenta directamente a la percepción de futuro que pueden tener los padres sobre sus hijos, ya que se pasa a contemplar la pobreza o la riqueza como dinásticas. El grado de funcionamiento del ascensor social lo tendremos que ir siguiendo con trabajos como éste, que optan por ver hasta qué punto la educación de los hijos (medida más disponible y válida que la de renta) viene explicada por la de los padres, tal como resume el gráfico siguiente que representa la movilidad relativa de la cohorte de los nacidos en los años ochenta del siglo pasado utilizando la educación como medida (1 menos correlación entre años escolaridad hijos y padres).

Fig. 1: Movilidad vertical de los nacidos en la década de los ochenta del s. XX

Fuente: Banco Mundial. Intergenerational Mobility Around the World, p 17.

La falta de competencia nos hace más desiguales y más pobres (como se indica en el libro de Jan Eeckhout  y en el artículo de Lina Khan), pero también habrá que considerar explicaciones alternativas al aumento de la desigualdad y la caída de los salarios: sindicatos que pierden peso, sistemas fiscales que se hacen menos progresivos, además de una “liberalización” de la política de competencia. Es decir, la falta de competencia puede bien ser un síntoma de un problema social más complejo.

Políticas para reducir desigualdades actuando sobre determinantes de la salud

Hace tiempo que en algunas Facultades de Economía y Empresa se utilizan manuales como Mostly Harmless Econometrics, de 2009, o Causal Inference for Statistics, Social and Biomedical Sciences, de  2015, cuyos primeros autores han recibido el Nobel de Economía 2021. En el Boletín Economía y Salud, de AES, son numerosas las reseñas de artículos que utilizan los métodos allá descritos; a título de ejemplo, el artículo firmado por un ex-director del Boletín, Carlos Campillo, junto con otros tres socios de AES, Ana Costa, Ana Rodríguez y Miquel Serra, donde se analiza la relación entre cesáreas y salud neonatal utilizando la hora del parto como variable instrumental. En Salud Pública, el epidemiólogo Miguel Hernán, uno de los líderes mundiales en el establecimiento de relaciones causales a partir de datos observacionales, continúa realizando propuestas prácticas y viables.

Viene lo anterior a cuenta de que no se debe llegar a la parálisis por el análisis. Por exquisitas que sean las causalidades que se van estableciendo sobre determinantes de la salud no tiene por qué ser Utrera como Esparraguera (validez externa) ni, mucho menos aún, Vietnam como Lesotho. Al fin y al cabo, el conocimiento científico que proporcionan las ciencias sociales debe aplicarse al estilo de la Medicina, tal como escribió Rodrik, sin saber que parafraseaba a William Osler: Más importante que establecer qué diagnóstico tiene un paciente (sociedad) es conocer qué paciente (sociedad) tiene un diagnóstico.

Políticas para reducir desigualdades en salud

La riqueza crea poder y el poder crea riqueza. La desigualdad creciente genera riesgos muy serios pues erosiona la cohesión social y estimula movimientos anti-democráticos, pudiendo, además, perjudicar al crecimiento futuro. La competencia fiscal entre países dificulta tanto la introducción de una mayor progresividad como la creación de un registro global en el cual conste la propiedad de los activos financieros, un antídoto del lavado de capitales y la evasión fiscal. Una buena noticia ha sido el anuncio por parte de la OCDE, el pasado 8 de octubre,  de que 136 países han acordado que las multinacionales paguen un impuesto mínimo sobre sociedades del 15%, cuestión que ya se había impulsado tanto desde el G-7 como desde el G-20. Resulta difícil dejar de suscribir las tres grandes familias de recomendaciones de políticas que los autores del World Inequality Report 2018 formulan: mayor progresividad impositiva, registro global en el que conste la propiedad de los activos financieros (antídoto del lavado de capitales, la evasión fiscal y la creciente desigualdad) y mejor acceso a la educación.

El mantenimiento de esa conquista de la humanidad llamada Estado del Bienestar necesita participación mayoritaria. La votación con los pies hacia un mayor aseguramiento privado recuerda que se ha de revertir la tendencia a la disminución del porcentaje de gasto sanitario financiado públicamente para que se mantenga la asignación de recursos según necesidad clínica o sanitaria, así como potenciar la capacidad resolutiva orientando el sistema de cuidados hacia la atención primaria.

Sanidad financiada públicamente, y sobre todo Educación, en la medida que ‘crean’ capital humano, fomentan la ‘pre-distribución’ de renta y riqueza. Secundariamente, la Sanidad -especialmente la atención primaria en España- es redistributiva. De hecho, el Gini de renta disponible, cuando se extiende para incorporar las prestaciones en especie del Estado del Bienestar en España, mejora notablemente tal como calculó Goerlich.

En todo caso, las políticas con mayor potencial reductor de las desigualdades están fuera del ámbito sanitario y entra ellas destaca la educación, pues incluso medida como años de escolaridad formal, constituye la variable más explicativa del estado de salud. Para igualar las oportunidades hay que centrarse en la educación preescolar y la primaria complementada con un gasto social centrado en los niños y niñas con mayor riesgo de exclusión social: las condiciones uterinas y de los primeros 5 años de vida, afectan tanto las condiciones de vida futuras como la salud de las personas. Además, la educación como inversión en capital humano es la que puede permitir a un país aumentar su productividad y cimentar su cohesión, pues una mejor educación se correlaciona no sólo con estar ocupado con sueldos más altos y mejor salud sino también con mayor confianza en la sociedad, más efectividad en la actuación política y participación más elevada en tareas de voluntariado social.

Las políticas siempre implicarán una cierta lucha entre racionalidad social e intereses creados -sea hablando de calentamiento global (mal público también global) o reducción de desigualdades (bien público global)- y necesitarán siempre ensayo y error, así como evaluación continua (por tanto, Estado más potente y, al mismo tiempo, más democráticamente controlado). Conocemos las barreras: una gestión pública más pendiente del control legal que de la eficacia; la polarización política, que impide que las reformas cuenten con un grado de consenso imprescindible; o el secuestro de la administración por los partidos políticos. Nos jugamos mucho con ‘NextGenerationEU’: los proyectos están condicionados a su éxito y la tasa de absorción (sic) de España de fondos estructurales fue entre 2014 y 2020 la más baja de la UE (un 39%). Esperemos que el Real Decreto-ley 6/2020, de 30 de diciembre 2020, palíe el problema. Si no fuera así, habría que considerar el estado de alarma el que permitió una respuesta asistencial ágil y eficaz a la Covid-19.

* La sesión organizada por la Fundación Ernest Lluch puede verse aquí:

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La ausencia de una verdadera cultura evaluadora en la Administración española impide contar con evidencia suficiente y rigurosa sobre cómo han funcionado hasta el momento las distintas fórmulas de gestión sanitaria, ya sean integralmente públicas o de colaboración público-privada (incluimos en este último grupo desde los tradicionales conciertos hasta los más complejos contratos de alta tecnología o las concesiones administrativas, que prestan asistencia sanitaria integral en determinadas áreas de salud). En lo concerniente a la colaboración en el ámbito de la atención primaria, los pocos estudios disponibles que evalúan las Entidades de Base Asociativa (EBAs), una experiencia de ámbito exclusivamente catalán formada por cooperativas de profesionales con las que el Servei Catalá de la Salut concierta la asistencia a cambio de una cápita, muestran resultados positivos tanto desde la perspectiva del ahorro en costes como en lo concerniente a indicadores de calidad y satisfacción. Sin embargo, en lo que respecta a la atención especializada no existe evidencia concluyente que incline la balanza de manera sistemática hacia las entidades privadas.

Los habituales ejercicios de medición de la eficiencia de las organizaciones sanitarias indican que más que el modelo (público o privado), lo que importa es la forma concreta en que se gestiona cada centro (JM Alonso et al. aquí y Salvador Peiró aquí). Un trabajo reciente (Pérez-Romero et al.) sugiere que una mayor eficiencia tiende a asociarse a un marco flexible de regulación y gestión, alejado de las limitaciones autoimpuestas para la Administración Pública común. No obstante, es necesario destacar la orientación excesivamente productivista de la mayor parte de estos estudios. Los pocos trabajos que incorporan indicadores de resultado final y de calidad indican que no hay diferencias significativas en términos de adecuación, seguridad, eficiencia y efectividad clínica (Serra et al. y Comendeiro-Maaløe et al). En cambio, un buen número de informes alerta de los problemas asociados a los contratos de colaboración de alta complejidad, como los que caracterizan a las fórmulas de contratación más novedosas (concesiones administrativas de obra y servicio). Entre ellos se encuentran las limitaciones a la competencia efectiva que han supuesto en la práctica estos contratos, la ausencia de objetivos explícitos remotamente asociados con la calidad o la deficiente supervisión de los distintos aspectos (financieros y clínicos) de la relación contractual. Asimismo, cabe mencionar los riesgos de quiebra en la integralidad de la prestación sanitaria o la pérdida de conocimiento clínico que puede derivarse de algunos procesos de externalización completa de algunas tecnologías.

Ciertamente, el crecimiento de las fórmulas de colaboración con el sector privado se ha fundamentado más en la creencia apriorística de verosímiles mejoras de la eficiencia en la gestión que en ninguna realidad contrastada. Ese prejuicio, combinado con la posibilidad que los contratos de concesión ofrecían a los gobiernos de acometer importantes inversiones sorteando (al menos en un primer momento) los límites de deuda pública, contribuyen a explicar el recurso a esas fórmulas en las dos últimas décadas. A este respecto, el propio Tribunal de Cuentas Europeo recomienda de cara al futuro que las decisiones de contratación con el sector privado se basen en “análisis comparativos sólidos” que permitan seleccionar la mejor opción.

No obstante, y por más que se reivindique la toma de decisiones públicas “basada en la evidencia”, todo proceso de elección colectiva se ve influido por la interacción entre votantes y políticos. La presión profesional y, en menor medida, ciudadana, ha condicionado de forma importante lo que ha ocurrido en España con algunos contratos de concesión en los últimos años. Así, la intención de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) de aprobar nuevos concursos para ceder la gestión al sector privado de 6 hospitales y 27 centros de salud, topó con las movilizaciones de la Marea Blanca, un movimiento contra los recortes sanitarios y la “privatización”. Finalmente, y tras una inopinada paralización cautelar del proceso de externalización de la gestión por parte del Tribunal Superior de Justicia de Madrid ante una vulneración procedimental, el gobierno de la CAM desistió de sus intenciones, lo que provocó la dimisión del entonces Consejero de Sanidad de la Comunidad en 2014, hoy Consejero de Hacienda y Función Pública en funciones. En el caso de la Comunidad Valenciana, la reversión de las concesiones fue una de las medidas estrella en la campaña electoral de los partidos de izquierda en 2015, que de momento ha dado como resultado la renuncia a la renovación por cinco años improrrogables del contrato de Alzira tras su finalización en 2018, así como la misma medida para el de Torrevieja que así se extinguirá en octubre de 2021.

Hasta el momento, las decisiones de uno u otro signo sobre las relaciones entre sector público y privado han sido más fruto de la ideología que de un debate fundado que permitiera analizar de forma objetiva las virtudes, resultados y riesgos de los distintos modelos de gestión. Los partidarios de conceder al sector privado mayor protagonismo ignoraron el hecho de que en algunas ocasiones los obligados a vigilar por el interés general priorizaron, en cambio, la defensa de intereses particulares, y pervirtieron asimismo las propias reglas del juego del mercado: la asunción de riesgos como requisito para la obtención de un beneficio económico. Por su parte, los partidarios de mantener la gestión en un entorno puramente público agitaron el fantasma de la privatización, contribuyendo así a la deslegitimación social de la colaboración público-privada.

Es importante recordar que el contexto institucional juega un papel crucial en el funcionamiento de las distintas fórmulas de colaboración público-privadas, de manera que en entornos caracterizados por una fuerte captura regulatoria, los riesgos asociados a estas fórmulas pueden fácilmente superar a sus ventajas. Como apuntan Gimeno-Feliu et al. (2018), “El éxito de cualquier iniciativa de colaboración público-privada viene determinado por tres elementos transversales: la seguridad jurídica, la transparencia y la accountability”.

¿Cómo mejorar la colaboración entre sector público y privado?

Se necesita de una muy buena (más que mejor) gestión pública para que funcionen tanto las formas más intensas de colaboración público-privada como las opciones más conservadoras o regresivas de republificar y reestatutarizar, en un retorno al pasado poco justificable para la sociedad del siglo XXI. Algo sabemos sobre cómo mejorar la calidad de la política y el diseño de nuestras instituciones gracias, en parte, a la benéfica influencia de la Unión Europea para, por ejemplo, propiciar la evaluación o ayudar en la puesta en marcha de entes como la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF), en funcionamiento desde 2013, o la Oficina Independiente de Regulación y Supervisión de la Contratación, creada por la Ley 9/2017, que será clave para el diseño que da título a este artículo.

Los beneficios económicos obtenidos de la prestación privada de servicios públicos pueden resultar socialmente convenientes, pero más que por la vía de reducciones limitadas de gasto, por las de premiar la eficiencia, la innovación y compensar el riesgo. Pero serán socialmente perjudiciales si se obtienen sobre la base de restringir la competencia, el aprovechamiento de contactos, la deriva hacia extender el botín electoral y la captura regulatoria (la riqueza crea poder, el poder crea riqueza).

La acción concertada en los ámbitos sociales, sanitarios y educativos constituye un nuevo instrumento de relación con la Administración Pública de tipo no contractual, con financiación, acceso y control públicos. El artículo 11.6 de la Ley 9/2017 de Contratos del Sector Público dice: “Queda excluida de la presente Ley la prestación de servicios sociales por entidades privadas, siempre que esta se realice sin necesidad de celebrar contratos públicos, a través, entre otros medios, de la simple financiación de estos servicios o la concesión de licencias o autorizaciones a todas las entidades que cumplan las condiciones previamente fijadas por el poder adjudicador, sin límites ni cuotas, y que dicho sistema garantice una publicidad suficiente y se ajuste a los principios de transparencia y no discriminación”. La disposición adicional 49ª habilita a las CC.AA. para que legislen, articulando instrumentos no contractuales. Muchas ya lo han hecho y no necesariamente reservando esta “acción concertada social” a las entidades sin ánimo de lucro. Se trata pues de una solución ad hoc adaptada al statu quo, adecuada para servicios sin economías de escala ni competencia entre ellos.

Sabemos, no obstante, que el grado de competencia constituye un factor exógeno que afecta a la calidad de la gestión. Y aunque el sector sanitario está más “a prueba de Amazon” que otros sectores, hay que ir introduciendo la idea de que los recursos que una organización sanitaria reciba dependerán, inicialmente en una mínima parte, de la calidad que ofrezca en relación con sus comparables. Habrá que ir más allá del statu quo, especialmente en los servicios sanitarios más alejados de la “artesanía local” susceptibles de acción concertada. Aquellos que conocen las economías de escala, gama y aprendizaje, que necesitan innovar en un mundo en el que las técnicas de edición genética, las interfaces neuronales o la inteligencia artificial hace tiempo que son realidades difíciles de ignorar, han de acompasar el cambio organizativo en un contexto regulatorio que facilite la contratación pública competitiva entre Administración y sector privado.

La dicotomía entre contrato de servicios, con transferencia de riesgos, y contrato de servicios, sin ella, ha de superarse con una visión a medio y largo plazo que aprenda de experiencias como la de Holanda. Transferir riesgos como allí se ha hecho no requirió únicamente la eliminación de los incentivos a la selección de los mismos por parte de las aseguradoras mediante pagos capitativos ajustados por riesgo. Hizo falta también una transferencia gradual en el tiempo, desde casi nada al inicio, a una importante transferencia de riesgo veinte años después. Es importante destacar que tanto el aprendizaje –sobre cómo ajustar por riesgo- como la perseverancia y previsibilidad en las políticas resultan esenciales en la relación entre las Administraciones Públicas y el sector privado.

La dicotomía con y sin transferencia de riesgo afecta igualmente a otro tipo de colaboraciones público-privadas, particularmente a las que suponen inversión en infraestructuras. Con riesgo total o parcialmente público la inversión cuenta como gasto público. Sería más lógico, como propone Andreu Mas-Colell, dar sentido económico a las normas contables europeas y graduar la parte de la inversión que se considera pública en función del grado de riesgo asumido, algo que siempre se ha hecho en el sector financiero.

El marco legal para la contratación con el sector privado ofrece menús suficientes, y afortunadamente homogéneos dentro de la Unión Europea (UE), con antecedentes sanitarios que no descartan un buen uso de ese marco. Pesa mucho, no obstante, la experiencia disponible sobre la incompetente manera de contratar infraestructuras, con gran impacto en la opinión pública: sirvan como ejemplos las radiales de Madrid, el túnel de Perthus y el depósito de gas Castor. En los tres casos, los beneficios conseguidos en la construcción compensaron sobradamente las pérdidas del escaso capital privado aportado por las concesionarias. Las pérdidas públicas han sido, en cambio, formidables.

Por ello, insistimos en señalar que existe un importante margen de mejora en el diseño de los pliegos, las condiciones especificadas en los contratos y el seguimiento y la supervisión que se hace de los mismos, que debería aprovecharse para fomentar la competencia, la calidad del servicio que se contrata y, en definitiva, la eficiencia en el uso de los recursos públicos.

Pero más acá de la competencia entre los actores privados que contratan con la Administración, es un requisito ineludible estimular la competencia por comparación, en lo que concierne a la gestión de los servicios financiados colectivamente, entre dichos actores y los entes públicos, y también, y con particular interés, dentro de estos últimos. La competencia por comparación entre entes del sector público crea tanto cultura cívica (que estimula la rendición de cuentas) como datos y algoritmos que pueden ayudar a reducir mucho la asimetría informativa (lo que favorecería la entrada en el mercado de servicios públicos de otros agentes, con o sin ánimo de lucro).

Los entes del sector público en los que cabe la competencia por comparación pueden recibir el estímulo de la Comisión Nacional de Mercados y Competencia (CNMC) y de la AIReF sobre la base de tres pilares de evolución muy reciente:

1. La creciente demanda social de transparencia, condición necesaria para el logro de la democracia y la eficiencia.
2. La muy aumentada posibilidad técnica de proporcionar datos muy ricos, desglosados por centros, de utilización, satisfacción, resultados, etc., posibilidad esta inexistente hace 10-20 años. En la época del dato como input fundamental, no se puede dar la espalda a todas las aplicaciones de inteligencia artificial que están viniendo y que pueden servir, no solo para diagnosticar una degeneración macular mejor de lo que puede hacerlo un oftalmólogo, sino también para comparar centros sanitarios (o docentes) mejor que cualquier análisis clásico de frontera.
3. Un marco normativo de contratación nuevo, adaptable y vigilado por la UE, autoridades como la CNMC, y la ciudadanía responsable, interesada tanto en una buena regulación como en el mejor funcionamiento del sector público.

En definitiva, nada nuevo: a la competencia por la transparencia (con una inédita riqueza de datos, y un marco legal moderno y sensato). Eso sí, empezando por dar algo de ejemplo que permita muscular, sin fiarlo todo al proteccionismo permanente, en una sociedad donde cada vez más solo debería haber una forma de hacer las cosas: como quien mejor las haga.

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If your plan is for one hundred years, educate children.”

Kuan Chung (7º siglo AC)

La educación como input en la función de producción salud

Hoy por hoy existen pruebas más que suficientes del valor de la educación como input de la función de producción de salud. La salud de los individuos (y, por ende, la de las poblaciones) se ve positivamente influida por su nivel educativo, que además correlaciona de forma importante con la educación de los progenitores. Una mayor educación se asocia con una mayor inversión en salud y una mejor gestión del stock de salud existente, entre otras cosas porque también se asocia positivamente a un mayor nivel de ingresos, lo que finalmente proporciona una esperanza de vida media más elevada, menor morbilidad a igualdad de otras circunstancias (edad, sexo, etc.) y, en definitiva, mayor bienestar. Por otra parte, la educación es el arma más poderosa y eficaz en la lucha por la igualación de oportunidades y la promoción de la movilidad social, por lo que la garantía de un acceso igual para todos a una educación de calidad representa una de las claves para reducir los niveles de desigualdad social que se alcanzaron tras la Gran Recesión, y que amenazan con crecer durante la crisis desatada por la pandemia de la Covid-19. Conviene no olvidar que la desigualdad social, más allá de cómo se definan los objetivos de justicia distributiva, tiende a socavar la cohesión social, debilita la calidad de las instituciones y la democracia, y supone un lastre para el crecimiento económico (OCDE, 2014; IMF, 2019).

Como ocurre con las hambrunas, los déficits en educación despliegan sus efectos a lo largo de períodos de tiempo prolongados y son más graves cuanto más tempranos en el ciclo vital, de ahí que se insista en la educación infantil (de 0 a 3 años) (ver aquí), y en la nutrición y atención a la salud infantil como claves para el desarrollo futuro. Experimentos naturales de privación en la infancia y durante la etapa uterina, como el de parte de Holanda al final de la Segunda Guerra Mundial, muestran con extraordinaria claridad los efectos a largo plazo sobre la salud en la edad adulta, el nivel educativo alcanzado, el nivel socioeconómico y la mortalidad prematura  (ver aquí, aquí y aquí). También se han demostrado los efectos a largo plazo sobre la salud de la malnutrición fetal durante la gran hambruna en China en 1959-61 (Kin,  Fleisher y Sun, 2016). Los análisis del seguimiento de la cohorte de los 17,415 niños británicos nacidos en una semana específica de 1958 aporta evidencia causal sobre el efecto persistente de las circunstancias socioeconómicas desfavorables durante la infancia, que incluso condicionan la forma de envejecer.

La situación de España

En un período de apenas 30 años se han producido avances notabilísimos en algunos indicadores educativos. El porcentaje de población adulta (25-64 años) que cuenta únicamente con estudios secundarios obligatorios ha disminuido de forma espectacular (del 76,0% en 1992 al 38,7% en 2019), mientras que la proporción de adultos con educación superior se ha triplicado hasta alcanzar ese mismo nivel (del 12,8% al 38,6%) (ver aquí). Sin embargo, y a pesar de los logros, persisten algunos problemas importantes, que lo son más si los observamos desde la perspectiva de un mundo cada vez más globalizado y con economías progresivamente interrelacionadas, en el que los fenómenos de automatización y robotización tienden a incrementar la demanda de trabajadores con altas competencias o habilidades (véase la contribución de Cabrales al informe económico y financiero de Esade, 2020).

Los indicadores de resultado de las pruebas objetivas que proporcionan los famosos informes PISA, que evalúan las competencias en ciencias, matemáticas y comprensión lectora de los estudiantes de 15-16 años, así como los resultados del programa de evaluación de competencias para la población adulta entre 16 y 64 años (PIAAC, por sus siglas en inglés), sitúan a España por detrás de la media de la OCDE (porcentaje de adultos que puntúa bajo en comprensión lectora: 27,5% vs. 19,7%, respectivamente; porcentaje que puntúa bajo en matemáticas: 30,6% vs. 23,5%) (aquí). Algo similar sucede con otros estudios realizados por la IEA (International Association for the Evaluation of Educational Achievement), como el TIMSS (Trends in Mathematics and Science Studies) y el PIRLS (Progress in international Reading Literacy Study), en los que se evalúan las competencias de los estudiantes de 4º de Primaria. Además, en España persisten elevadas tasas de abandono temprano y de retraso en los estudios y nuestros estudiantes han desarrollado menos que en otros países la capacidad para el trabajo autónomo (ver aquí), lo que se traduce en un menor aprovechamiento de la experiencia del aprendizaje durante el confinamiento de la Covid-19.

Por otra parte, es bien conocido el papel que el entorno socioeconómico juega en los resultados académicos, y cómo en España existe una notoria segregación de los estudiantes en las etapas obligatorias entre aquellos con entornos más desfavorables (relativamente concentrados en centros de titularidad pública) y los mejor situados (concentrados en los de titularidad privada), lo que reduce el efecto igualador de las oportunidades que se presupone a la educación. Las cifras a este respecto son muy llamativas: el 33% de los estudiantes procedentes de entornos menos favorables están escolarizados en centros de titularidad pública, frente al 8% en centros privados; por su parte, el 65% de aquellos que proceden de entornos socioeconómicos más favorables acuden a centros de titularidad privada, y solo un 7% a centros públicos (ver aquí).

Los efectos a corto y a largo plazo de la Covid-19

La suspensión de las clases presenciales como consecuencia de las medidas de lucha contra la propagación de la Covid-19 ha hecho tangibles, primero, y amplificado, después, las diferencias existentes en el desempeño educativo por estrato social. El acceso a los medios técnicos (ordenador o tableta que pudiera dedicarse al estudio, conexión a internet) y el apoyo del medio familiar (particularmente importante en los niveles no universitarios) es radicalmente diferente según niveles socioeconómicos, y es de esperar que tenga consecuencias ya a corto plazo en el rendimiento académico. Por ejemplo, el estudio internacional TIMSS muestra cómo, en España, las diferencias entre los resultados de los estudiantes cuyos padres tienen estudios primarios y los de aquellos con estudios universitarios alcanza los 87 puntos en matemáticas y los 86 en ciencias, lo que marca el salto entre un nivel de rendimiento bajo y un nivel medio (aquí).

Todo apunta a que la enseñanza on-line, aunque combinada con la presencial, ha llegado para quedarse, sobre todo en las aulas universitarias. Algunas universidades clásicas habían estado experimentado en los últimos años con cursos y programas on-line, en plataformas propias o en grandes redes como cursera o edX, así como en el apoyo remoto a través de internet como complemento de la enseñanza presencial. Ahora, el proceso se ha acelerado y muchas, las menos preparadas, han tenido que improvisar. Pero más allá del espacio donde tenga lugar la clase, este cambio de modelo implica una redefinición del papel de profesores y alumnos, donde los segundos deberán abandonar su papel pasivo y erigirse en sujeto activo de su aprendizaje, actuando los primeros más como guías y acompañantes en ese proceso que como transmisores de conocimientos. No es solo una cuestión individual de los profesores, sino un cambio en profundidad de la organización de la docencia y de la búsqueda de nuevos estándares. El éxito de este modelo estará condicionado, no solo por cómo se desenvuelvan los profesores en este nuevo entorno, sino también por cómo de preparados estén los estudiantes para el aprendizaje “autónomo” y por la disponibilidad de los recursos necesarios para que los centros puedan promover ese cambio de paradigma. De nuevo, es previsible que el gradiente social deje su huella. Además, se atisba la posibilidad de importantes diferencias en las iniciativas de adaptación entre regiones, centros y profesores, que de materializarse derivarán en desigualdades notables en los resultados educativos (aquí).

La epidemia de la Covid-19 nos ha recordado la vulnerabilidad de la economía española, con una productividad total de los factores en descenso desde hace décadas, atribuible a la excesiva especialización en construcción y hostelería (aquí), donde además el turismo tiene un peso muy notable y las actividades productivas con un elevado contenido tecnológico registran un peso relativamente reducido. Para responder a estos problemas, el sector educativo deberá hacer un importante esfuerzo, tanto para mejorar las competencias de los estudiantes (sobre todo de las que no son fácilmente sustituibles por máquinas), como para producir el tipo de egresados que se requieren para el tan reclamado cambio de modelo productivo. De hecho, ese es el foco principal del dictamen de la Comisión de reactivación económica del Congreso de los Diputados, que menciona la palabra “digital” en 20 de sus 29 páginas.

¿Podemos hacer algo?

Es fácil trazar el paralelismo entre las acciones que deberían desarrollarse para mejorar la educación y las que deberían abordarse para mejorar el Sistema Nacional de Salud.

El conjunto del sistema educativo debería ofrecer y proveer formación a lo largo de la vida (como los profesionales de atención primaria, de la cuna a la tumba), capaces de reconvertir a los nuevos parados hacia las competencias digitales y a los cambios en el mercado laboral. Programas y centros progresivamente internacionalizados (competencias lingüísticas, asegurando al menos el dominio del inglés, y digitales), y coordinados entre niveles educativos.

A corto plazo, se hace necesaria la vuelta a la presencialidad, garantizándola de menos a más edad, y rescate de los que han quedado atrás, además de un plan de escenarios emergentes de cierre local o general, en línea con lo que propone el grupo FEDEA (ver aquí) y la mayor parte de protocolos de vuelta a la actividad docente de las Comunidades Autónomas.

A medio y largo plazo hay retos relacionados con la selección del profesorado, con sus incentivos, incluyendo el marco regulatorio laboral, con la formación continua del profesorado, con el diseño de las titulaciones y su orientación a contenidos, y con la financiación del sistema.

1. Selección de profesorado. Prácticamente ningún otro aspecto medible de las escuelas es tan importante y determinante del rendimiento académico de los estudiantes como los profesores. Los países que mejores resultados obtienen en las pruebas internacionales tienen un denominador común muy sólido: son capaces de atraer a los mejores estudiantes a la profesión docente. Hanushek y otros han trabajado reiteradamente estos temas para tratar de identificar el perfil del profesor más adecuado. No se encuentra una relación consistente entre el rendimiento de los estudiantes y el hecho de que el profesor haya adquirido más formación, obteniendo un título de máster o siguiendo un programa de estudios intensivo dirigido a mejorar dicho rendimiento. Tampoco importaría demasiado la experiencia, excepto en los primeros años en los que el profesor va desarrollando su cualificación. Dicho de otro modo: “el que vale, vale” y esto no se puede saber hasta que ha estado en su puesto unos cuantos años. En cualquier caso, la falta de validez externa de investigaciones desarrolladas en otros entornos aconseja prueba y error en relación con propuestas como la de un sistema tipo MIR para la formación de profesores. Desde 2010, se ha introducido ya como requisito previo para acceder a la docencia el Máster de Formación del Profesorado, aunque se necesita una evaluación objetiva de estos programas.

En la era de los algoritmos de aprendizaje automático, el futuro de la inteligencia es humano. Deberíamos aprender a usar los últimos dispositivos, pero las escuelas y los sistemas educativos están formados por personas. Necesitamos reclutar a los mejores maestros, entrenarlos bien y darles la libertad de mejorar.

2. Retribuciones, otros incentivos y autonomía de gestión. En la comparativa internacional, nuestros profesores de primaria y secundaria no salen mal parados. Falta claramente carrera profesional, que bien puede ser horizontal (reconocimiento de categorías) para quienes no quieran dedicarse a la gestión. En España, las condiciones laborales “clásicas” de los profesores son razonablemente buenas en comparación con otros países de la OCDE: muy buen salario medio y no demasiadas horas de clase, pero hay otros factores que también importan y a los que prestamos atención seguidamente.

El sistema de oposiciones no se interesa en absoluto por las habilidades no cognitivas de los profesores o su nivel de madurez para gestionar un grupo de niños. Además, el coste de preparación (monetario y temporal) de las oposiciones supone una importante barrera de entrada, especialmente para los mejores, y el máster obligatorio de secundaria, una barrera de acceso cuyo coste-efectividad desde la perspectiva social habría que conocer.

Coyunturalmente, con urgencia por razones de Covid-19 pero tal vez con efectos permanentes, las Comunidades Autónomas están contratando un gran contingente de profesores, extraídos de las llamadas «bolsas», sin posibilidad de selección y sin más exigencia que poseer las credenciales mínimas de titulación. El riesgo es que puedan consolidarse en sus puestos profesores mediocres que terminen perpetuando la ignorancia, especialmente en la enseñanza pública. Esa contratación masiva tendría además limitada su efectividad por el blindaje sin parangón de los docentes: exención de dar clase presencial si tiene más de 60 años, o presenta condiciones tan frecuentes como la hipertensión. Además, junto a un buen sistema de incentivos a los profesores para la reconversión digital, sería necesario exigir un nivel mínimo de competencias digitales a los nuevos contratados en el curso 2020-21, en el que con alta probabilidad tendrán que estar transitando entre los entornos presencial y remoto.

Una reforma que persiga mejorar la calidad de los docentes en la enseñanza secundaria pública no sería completa si no dotara a los centros de cierta autonomía en la configuración de sus plantillas, eligiendo y reteniendo a los más adecuados.

3. Rediseño de las fórmulas contractuales de los profesionales de la enseñanza, reduciendo el peso del funcionariado. El Ministerio de Universidades está preparando una reforma en profundidad de las figuras del profesorado universitario (ver aquí). La idea es ir simultaneando funcionarios y laborales en transición hacia un concepto de ‘servicio público’ y no de ‘función pública en propiedad’. Se trataría de una estrategia de ‘radicalismo selectivo’ para evitar la formación de coaliciones de bloqueo, utilizando un proceso gradual de selección abierta de los mejores cuyos eventuales buenos resultados ayudarían a la difusión y generalización del proceso. Sorprende ver la reacción a las intenciones del ministro Castells, quien simplemente pretende imitar aquello que sabemos funciona, también en España: autonomía de gestión en un marco de competencia por comparación en calidad que insta a seleccionar a los mejores candidatos, pues de ello depende sobremanera el futuro del centro.

4. Formación continuada del profesorado, con programas que se incorporen de manera obligatoria a sus tareas, y que sustituyan al modelo actual, de oferta desestructurada y voluntaria. En este aspecto, los profesores se enfrentan (nos enfrentamos) a la misma situación que muchos estudiantes: ausencia de capacidad o criterio para seleccionar los recursos que pueden resultarnos útiles de entre una oferta amplísima y muy heterogénea.

Convendría asimismo, en las actuales circunstancias, recuperar y ampliar el Plan de Refuerzo, Orientación y Apoyo, así como otras medidas aquí propuestas, para paliar el muy desigual impacto que la prolongada falta de presencialidad está teniendo. En general, existe un acervo de experiencias aprovechables y difundidas por intermediarios del conocimiento como la Fundación Bofill, What Works Network, la Education Endowment Foundation, la Evidence for ESSA, el Instituto Nacional de Evaluación Educativa hasta 2014, entre otros.

5. Racionalización de la oferta, tanto en lo que respecta a centros (difícil aspirar a la excelencia si hemos de satisfacer el capricho de tener de todo en todas partes) como a titulaciones (restringirnos a lo que aporta valor, aplicando criterios de coste-efectividad e impacto presupuestario con participación que permita expresar preferencias). Los procedimientos de acreditación y modificación de nuevas titulaciones han de ser ágiles y flexibles, permitiendo adaptaciones a los rápidos cambios en el conocimiento. En el mapa de titulaciones, la formación profesional y sus conexiones con la enseñanza secundaria post-obligatoria y superior han de ser impulsados y reforzados con criterios de necesidad social. Porque en último término el sistema educativo no está solo para adaptarse a las demandas del mercado laboral, también está para cambiar esas demandas ofreciendo vías de reconversión productiva. Ese cambio ha de ser coordinado y factible.

El viraje necesario y repentino impuesto por la Covid-19 hacia el uso extensivo e intensivo de nuevas tecnologías para el aprendizaje en remoto se complica administrativamente en un país cuyo mapa de titulaciones está hiper-reglamentado y supervisado por una agencia, la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA), que requiere una extraordinaria energía para desbrozar la jungla administrativa con acreditaciones y Modificas de los títulos oficiales. La reforma de Bolonia se inició hace ya veinte años (en 1999 se pasa a medir la producción con el Sistema Europeo de Créditos ECTS, equivalentes a 25 horas de trabajo activo), pero la transición hacia el nuevo modelo formativo ni ha culminado ni se ha asimilado. El mapa de titulaciones oficiales de grado, máster y doctorado en España contiene 9.833 titulaciones. En el Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT) aparece la palabra “Economía” en 63 títulos de grado,  127 de máster y 128 de doctorado.

Los procedimientos VSMA (Verificación-Seguimiento-Modificación-Acreditación) se parecen a las partes de ‘metodología’ de muchas memorias para plazas universitarias: todo eso de Kuhn y Feyerabend se copiaba…como se copia ahora lo relativo a VSMA cambiando lo que haya que cambiar según titulación. Hace falta un control público de mínimos, pero no sustituir el juicio de rankings internacionales, nacionales, preferencias de alumnos, etc.

6. Orientación de la educación hacia las competencias (el equivalente a los resultados en salud) en lugar de hacia los contenidos (procedimientos, equivalente a medir actividad en el sector sanitario). La formación orientada al mercado, a cargo de multinacionales, empresas, universidades, plataformas educativas tipo coursera y similares, está ya muy internacionalizada y provocará que muchas de las universidades presentes desaparezcan. Para evitar la extinción, es preciso cambiar la gestión, como se señala en la colección de ensayos Higher education in 2040. A sinking ship?, editado en 2017 por Bert van der Zwaan. Para el caso de España, de momento y previendo refugio universitario en el monopolio para otorgar títulos que permitan presentarse a oposiciones, ayudaría tanto a un ‘mejor Estado’ como a la orientación a competencias que las pruebas de acceso dejaran de ser memorísticas, mientras persista el funcionariado, y se basaran también en habilidades, aptitudes y actitudes.

7. Financiación adecuada. La tasa de rendimiento de la inversión educativa decrece según se crece en edad, y se escala hacia arriba en nivel socioeconómico. Pero en España la pirámide de financiación pública de la enseñanza está invertida. La universidad constituye el estadio más barato para muchas familias del proceso formativo. En el capítulo IV de la Crítica del programa de Gotha, Karl Marx escribía en 1875 (traducción al inglés): «In some states higher education institutions are also ‘free’, that only means in fact defraying the cost of education of the upper classes from the general tax receipts». Esa afirmación está vigente en la actualidad (Cabrales, Güell, Madera y Viola, 2019).  Y más ahora tras la reducción de tasas universitarias. Hablamos mucho de progresividad fiscal, pero olvidamos completamente el otro platillo de la redistribución de renta, el de la utilización de servicios financiados públicamente: en España el 20% de las familias de renta más alta reciben el 25% de los beneficios sociales mientras que el 20% de las familias de renta más baja recibe únicamente el 10% de los beneficios sociales (García Montalvo, La Vanguardia 18 julio 2020).

Concluyendo

En suma, se trata de aplicar el buen sentido y, como recomienda el World Development Report 2018, valorar los resultados de la educación, actuar basándose en el conocimiento científico y alinear intereses de los actores con el interés general. En el caso específico de España, destacamos dos retos: invertir en capital humano y buen gobierno para una buena gestión de la educación:

• No se trata de subir generalizadamente sueldos y contratar personal, sino de efectuar inversiones en capital humano, capital físico y organizativo, con un período de inicio y otro de final (no adquieren carácter permanente), financiables por el programa Next Generation de la Unión Europea, y que bien escogidas pueden ayudar a subir la productividad total de los factores, el talón de Aquiles de nuestra economía.
• Mejorar la gestión pública. No se ha cogido por los cuernos el toro de la reforma de la administración pública, cuando se sabe que una mayor autonomía de gestión y la personalidad jurídica propia favorecen la eficiencia. Las pandemias y, sobre todo, la inevitable transición energéticaexigen no tanto más Estado como mejor Estado. Puede hacerse, pero no será fácil cambiar a un marco de autonomía responsable, pues para vencer conservadurismos y propiciar una mejor gestión pública, como la de Dinamarca o Portugal,  se precisa de una mejor política. Si la imparcialidad, calidad regulatoria, efectividad gubernamental, control de la corrupción, respeto a la ley, -buen gobierno, en suma-, ya sabíamos eran la auténtica riqueza de las naciones, ahora, cuando se precisa de mejor Estado, esa mejora de la gestión pública se ha convertido casi en clave definitoria de nuestro futuro.

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¿Qué cabe esperar del impacto de la actual crisis sobre la desigualdad y la pobreza?

Dicho impacto va a depender, al menos, de cuatro factores:

1. La “intensidad” de la crisis (definida como la magnitud de las pérdidas productivas que tengan lugar cada año),
2. Su duración,
3. La distribución de las pérdidas de renta y empleo entre sectores productivos y grupos de población, y
4. La respuesta institucional ante la situación provocada por la pandemia.

La aparición de la COVID-19 ha desatado el comienzo de una recesión económica que, de acuerdo con las previsiones del Banco de España, puede desembocar en una caída del PIB de entre un 6,6 y un 13,6% en 2020, y un incremento del desempleo hasta el 18,3-21,7% de la población activa. Otros organismos internacionales, como el Fondo Monetario Internacional, presentan previsiones similares. Así pues, nos encontramos, al menos a corto plazo, ante una crisis muy intensa con un elevado potencial de generación de pobreza (que ya ha comenzado a aflorar) y desigualdad.

Por otra parte, la incertidumbre acerca del ritmo al que se recuperará la economía es total, pues depende entre otras cosas de cómo evolucione la pandemia y de cuándo esté disponible una vacuna con la que inmunizar masivamente a la población. En el mejor de los escenarios, hasta 2022 no se espera una recuperación completa (si llega) de los niveles de PIB y empleo. En todo caso, la incertidumbre es mucho mayor ahora que en una crisis convencional, entendida como la parte recesiva en un modelo de ciclos sucesivos.

Un elemento común con la Gran Recesión es que la pandemia de la COVID-19 impacta directamente –entre otros- sobre uno de los sectores clave de la economía española. Si antes fue la construcción, ahora es el turismo, un sector que concentra mucho empleo poco cualificado y que no requiere grandes capacidades relacionadas con las nuevas tecnologías. Los trabajadores menos formados y con dificultades para el reciclaje correrán un serio riesgo de pobreza y exclusión social (por no hablar del riesgo de otros colectivos ya de por sí vulnerables, como el de los trabajadores migrantes). La pandemia ya está cambiando los modos de trabajar, sustituyendo la presencialidad por el teletrabajo, y previsiblemente forzará un cambio en la estructura productiva, acelerando procesos ya en marcha, como la robotización y la expansión de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). Salvo que los gobiernos adopten medidas para evitarlo, entraremos en terreno fértil para el aumento de la desigualdad, y para que quienes carezcan de la necesaria capacidad de adaptación se vean abocados a la pobreza.

La aceleración de la brecha digital, además de tener consecuencias para los trabajadores, repercutirá en los usuarios de los servicios. Así como es probable que el comercio on-line gane cuotas con respecto al comercio tradicional, la telemedicina y la educación no presencial también ganarán peso: es improbable que, tras la epidemia, marcada por la necesidad de distanciamiento físico, despreciemos las ventajas que ofrecen los nuevos modelos de prestación de servicios. Los cambios han llegado para quedarse. Esto implica que aquellos grupos de población sin acceso –o con más dificultades de acceso- a las “nuevas tecnologías” se encontrarán en una posición particularmente vulnerable. Incluso garantizando un acceso universal al mundo digital, es previsible que las personas con menor nivel de renta y educación se beneficien menos de la digitalización, lo que tenderá a incrementar las desigualdades. Y no solo las puramente económicas: también es de esperar que aumente la brecha intergeneracional, pues las dificultades de adaptación de las cohortes de más edad al nuevo contexto son obviamente mayores.

Sin embargo, el impacto de la brecha digital seguramente es más preocupante en los niños, en tanto signifique comprometer de forma importante la capacidad de los grupos menos favorecidos para invertir en capital humano (educación y salud), lo que tendrá efectos a lo largo de toda su vida.

En lo que respecta a la atención sanitaria, la extensión de la telemedicina puede tener un impacto negativo en el acceso a la asistencia de los grupos peor situados socialmente, lo que contribuiría a incrementar unas desigualdades que, hoy por hoy, están relativamente acotadas, pese a que en los últimos años parece haberse producido una cierta polarización en los patrones de uso de servicios, con una intensificación del gradiente pro-pobres en el acceso a las urgencias y del gradiente pro-ricos en el acceso a algunos servicios preventivos (Oliva et al., 2018). Obviamente, la respuesta que se dé desde el sistema sanitario a la actual crisis determinará la evolución de las desigualdades. Una cuestión para seguir de cerca será el acceso a las deseadas pruebas de detección del virus SARS-CoV-2, que ya hoy pueden solicitarse a empresas privadas. Como es de esperar, el gradiente social en el acceso a los servicios no financiados, tales como la asistencia dental en adultos o los fármacos y productos sanitarios excluidos de la cobertura pública, aumentará. Por otra parte, y al igual que ocurrió durante la Gran Recesión, es más que probable que se produzca un claro empeoramiento de la salud mental: el desempleo, la incertidumbre y el cambio de pautas de interacción (posibles confinamientos intermitentes, distancia física y, en muchos casos, también social), son el combustible perfecto para incrementar la prevalencia de los trastornos mentales (y para acentuar su gradiente socioeconómico). Finalmente, dado el importante papel que desempeñan los determinantes sociales, los efectos económicos de esta nueva crisis previsiblemente se traducirán también en un aumento de las desigualdades sociales en salud. Un incremento, además, que podría verse acentuado si se tiene en cuenta que las condiciones de vida de los más desfavorecidos, y su mayor carga de enfermedad y cronicidad preexistentes, en principio les exponen más al virus y a sus consecuencias más severas.

Una de las lecciones que deberíamos haber aprendido tras la última crisis es que las políticas públicas que se adopten serán un elemento clave en el diseño del escenario post-crisis. Calonge y Manresa (2019) han cuantificado que, durante la Gran Recesión, la desigualdad de la renta de mercado o primarias experimentó un aumento de siete puntos entre 2007 y 2015, mientras que la desigualdad de la renta disponible (es decir, una vez tenida en cuenta la acción correctora del Estado mediante las pensiones y otras transferencias monetarias, así como los impuestos directos) creció 1,6 puntos. El grado de desigualdad se aminora aún más cuando a la renta disponible se le añade el papel de la sanidad y la educación, las principales prestaciones públicas en especie, obteniendo así lo que estos autores llaman la renta disponible extendida. En conjunto, en 2015 el esfuerzo redistributivo de las políticas públicas consiguió mitigar un 52,4% la desigualdad de la renta de mercado. Las pensiones contribuyeron algo más de la mitad a esta reducción, seguidas muy de lejos por el tándem sanidad-educación y por los impuestos directos sobre renta y patrimonio. Aun así, el porcentaje de hogares pobres (con renta inferior al 60% de la mediana) aumentó considerablemente durante estos años.

En esta crisis deberíamos ser capaces de hacerlo mejor. El epicentro de la nueva desigualdad y pobreza radica en la precarización de las relaciones laborales. El gran reto será evitar que la desigualdad de las rentas de mercado aumente, lo que supone actuar fundamentalmente sobre el mercado laboral. Los ERTEs y las ayudas a autónomos y empresas para mantener el empleo han sido una buena herramienta para evitar el primer choque de la pandemia, pero también hay que evitar que la salida de esta crisis se base, como en la anterior, en los ajustes salariales a la baja, ajustes que fueron más intensos en los niveles inferiores de salarios.

Además del paro, el crecimiento mediocre de los salarios se debió, según Felgueroso y Jansen (2018), a los elevados porcentajes de subempleo, precariedad y temporalidad. La combinación de todo ello arroja como resultado menos días y/o menos horas trabajadas al año y con menor salario que en los contratos indefinidos a tiempo completo. Puede que la modificación de la reforma laboral de 2012 que quiere acometer el gobierno aborde algunos de estos problemas estructurales (fundamentalmente, la dualidad) del mercado laboral español. Pero la trayectoria de disminución de las horas totales trabajadas al año forma parte de una tendencia secular más fuerte (hacia 1900 la jornada anual en los países industrializados estaba alrededor de las 3.000 horas; en la actualidad la media ronda las 1.650 horas. En Holanda, con el porcentaje más alto de trabajadores a tiempo parcial, la jornada anual media está sobre las 1.300 horas). Por ello se ha de pensar en algún tipo de complemento salarial para los trabajadores con menores salarios y/o horas trabajadas, de modo que se evite la ampliación de la desigualdad y la lacra de los “trabajadores pobres”. Se trataría de avanzar hacia un modelo de flexiseguridad que haga hincapié en la seguridad (proteger al trabajador) y no se centre sólo en la flexibilidad.

Proteger a los más desfavorecidos es el objetivo del ingreso mínimo vital, el nuevo instrumento que la Seguridad Social seguramente habrá puesto en marcha cuando estas líneas se publiquen. Por lo que sabemos, una buena noticia es que éste será estructural. Ello da oportunidad de crear -al menos en el medio plazo- un auténtico sistema de última garantía eficaz, en lugar de aportar una pieza más al mosaico de ayudas existente, forjado por las comunidades autónomas (CC.AA.) y los ayuntamientos. Según ha anunciado el ministro Escrivá, otra característica importante es que será compatible con el trabajo. Ello ayudará a no desincentivar la participación laboral de aquellos que desean trabajar, pero no pueden hacerlo todas las horas que quisieran. La experiencia a este respecto en otros países y, sin ir más lejos, en el País Vasco, es que esta medida funciona.

En cuanto a las pensiones, a pesar de la anormalidad que supone que su cuantía media haya crecido por encima del crecimiento de los salarios, dado su carácter de puntal de las políticas públicas redistributivas habría que ser muy prudentes a la hora de revisarlas y, en todo caso, su revisión no tendría que ser ni proporcional ni lineal.

En sanidad y educación, que tan importantes han sido para reducir la desigualdad, se requieren actuaciones de distinta índole. En sanidad, uno de los aspectos que se debe modificar es la regulación del copago. Hace tiempo que los economistas de la salud venimos reclamando que se elimine la distinción entre activos y pensionistas y que, en su lugar, las aportaciones se hagan depender de la renta de los individuos/hogares, excluyendo las rentas más bajas y con algún tope máximo, que podría ser un cierto porcentaje (1-2%) de la renta del hogar. En según qué situaciones, tener que pagar incluso una pequeña cantidad puede ser un impedimento para el acceso a medicamentos esenciales para la salud. Así, los datos del Barómetro Sanitario indican que en 2018 un 7,4% de los parados dejó de consumir algún medicamento prescrito por no poder pagarlo. En todo caso, será necesario prestar más atención a los más vulnerables (rentas bajas, desempleados, personas mayores con dificultades de acceso a teleconsulta, etc.) y diseñar acciones específicamente dirigidas a cubrir sus necesidades (reforzando y mejorando los circuitos de atención a la salud mental, por ejemplo).

Posiblemente, más importantes aún sean las actuaciones en el campo de la educación. En primer lugar, hay que dar un impulso público a la educación de 0 a 3 años, con personal bien pagado (las guarderías privadas pueden ser otro de nuestros problemas ocultos, como las residencias). Y puesto que la educación a distancia se va a arraigar, para no dejar a nadie atrás en la brecha tecnológica hay que garantizar el acceso a las TIC de los hogares con niños a cargo (Garín et al., 2020), además de cuestionar de una vez la uniformidad de la ratio alumnos/aula -virtual o presencial- en primaria y secundaria, aumentando la dotación de recursos allí donde se localizan los estudiantes con menor renta y más necesidades. La reducción de las desigualdades también exigiría repensar el modelo de concertación educativa, claramente segregador. Finalmente, en la educación superior creemos que sería muy preferible establecer un buen programa de becas que reducir precios, reducción que a la postre beneficia relativamente más a las clases más altas, hoy sobrerrepresentadas en las aulas universitarias.

Por último, aunque el peso de la función redistributiva del sector público recaiga fundamentalmente en el gasto, no hay que ignorar el papel que los impuestos pueden jugar como instrumento de reducción de las desigualdades (véase Piketty, 2014). A este respecto, destacamos las figuras impositivas sobre la riqueza, como el impuesto sobre el patrimonio y el impuesto sobre sucesiones y donaciones, que en los últimos años se habían configurado como impuestos “a extinguir”. El Gobierno ha anunciado ya sus planes para profundizar en la fiscalidad de la riqueza y subir el IRPF a los tramos más altos de renta, entre otras medidas. Las reformas que se articulen deberían diseñarse para amortiguar el previsible desplome de la recaudación, pero asegurando que se refuerza la progresividad del sistema fiscal.

En definitiva, esta crisis va a alterar con una rapidez y profundidad inauditas las circunstancias laborales y vitales de todos nosotros. El papel de las políticas públicas en el corto plazo tiene que ser mitigar las pérdidas generadas por ese cambio, sobre todo entre quienes tienen menor capacidad de reacción y adaptación. En el largo plazo, el objetivo ha de ser mejorar esa capacidad de enfrentar un mundo nuevo.

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El acto comenzó con una brillante introducción de Félix Lobo, que enmarcó el tema a tratar señalando la importancia de los determinantes sociales de la salud -más allá del papel que juegan los servicios sanitarios-, y destacando las importantes desigualdades en salud que se registran en algunos indicadores, como la esperanza de vida ajustada por discapacidad, en función del lugar de residencia. Mi intervención se centró en resumir los aspectos más importantes de los dos trabajos anteriormente comentados. El primero de ellos cuenta con tres objetivos básicos sobre la desigualdad relacionada con la renta en el uso de las citologías: a) cuantificarla; b) identificar los factores que la determinan y calcular su contribución a la desigualdad; y c) analizar su evolución entre los años 2006-07 y 2011-12. El período de estudio está marcado por las Encuestas Nacionales de Salud, que se emplearon como bases de datos, y de las que se extrae la muestra correspondiente a las mujeres que habitualmente entran en los protocolos de cribado de cáncer cervical (aquellas entre 25 y 64 años). El trabajo emplea una metodología convencional de cálculo y descomposición de índices de concentración, y aplica una descomposición tipo Oaxaca clásica en el estudio de la evolución de la desigualdad. Los resultados indican que el acceso a la citología por motivos preventivos muestra una clara desigualdad que tiende a favorecer a las mujeres con mayor nivel económico, que aumenta ligeramente en el período considerado, en paralelo a una mayor prevalencia de los hábitos preventivos por parte de las mujeres. Las principales características que favorecen el acceso al screening son las siguientes: ser española, trabajar, vivir en pareja, tener un elevado nivel educativo y un elevado nivel de renta, contar con acceso directo al médico especialista (por poseer un seguro privado o estar cubierta por alguna Mutualidad de funcionarios en la modalidad de provisión privada), y realizar algún tipo de actividad física en el tiempo libre (como proxy de la importancia que se concede a la prevención y los estilos de vida saludables). Entre los resultados obtenidos cabe destacar la menor contribución a la desigualdad que tanto la renta (que no obstante sigue siendo el factor más determinante) como el acceso directo al especialista, muestran en 2011-12 en relación con 2006-07, básicamente como consecuencia de su menor influencia en la probabilidad de acceder al screening. Por el contrario, la educación y la nacionalidad ganan peso en su contribución a la desigualdad; en el primer caso por su mayor influencia sobre el acceso, y en el segundo debido a que se acentúa la desigualdad en la distribución de la población extranjera, que tiende a concentrarse progresivamente en los deciles de renta más bajas. Los resultados sugieren que la creciente importancia de la educación se asocia a un papel cada vez más relevante del acceso a la información y a la capacidad de procesarla, mientras que la menor relevancia del acceso directo al especialista vendría dada por la cada vez más extendida incorporación del cribado en el ámbito de la atención primaria. Como conclusiones se destacan dos: la necesidad de poner el acento en los colectivos más vulnerables (mujeres pobres, con bajo nivel educativo, extranjeras) si se desea reducir la desigualdad de acceso al screening, y la conveniencia de sustituir el cribado oportunista por uno de tipo poblacional. Aunque no fantaseamos con la idea de que nuestro trabajo haya tenido que ver con la decisión del Ministerio de Sanidad, lo cierto es que en abril de 2019 se publicó una Orden Ministerial que aprobaba la implantación progresiva en un plazo máximo de 10 años del cribado poblacional del cáncer de cérvix.

Rosa Urbanos, Félix Lobo y Marisol Rodríguez durante el seminario del pasado 15 de enero.

El segundo de los trabajos presentados muestra, por su parte, la presencia de un gradiente tal que el acceso a la atención primaria y urgente (así como a la vacunación antigripal) tiende a concentrarse relativamente en la población con menor nivel de renta, mientras que el acceso a las consultas al especialista y al cribado de cáncer de mama tiende a concentrarse en los económicamente mejor situados. Estos resultados son consistentes con la evidencia previa. Además, se comprueba que la desigualdad en el cáncer de mama aumentó entre 2006 y 2012, en línea con lo apuntado por el primero de los trabajos expuestos. Por su parte, se constata una reducción en el gradiente correspondiente al acceso a primaria, acompañado de un aumento del gradiente relativo al acceso a urgencias. Estos resultados parecen sugerir que durante la crisis se acentuaron las barreras de acceso a la atención primaria, lo que pudo propiciar la búsqueda de un acceso preferente a través de las urgencias por parte de aquellas personas que tienen más dificultades para recibir la asistencia que necesitan. Por último, el análisis de las necesidades de atención médica no cubiertas a partir de datos de la Encuesta de Condiciones de Vida para el período 2004-2016 permite comprobar cómo la desigualdad social en este caso (que sistemáticamente perjudica a los menos favorecidos socialmente) evoluciona en paralelo a la coyuntura económica, reduciéndose en las épocas de crecimiento económico y aumentando de forma notable durante los años de la crisis. Como ideas finales se apuntaron las siguientes: 1) si se quiere reducir la desigualdad, el “café para todos” no sirve; 2) la no por más repetida menos necesaria reforma de la atención primaria (en el sentido de reforzar su capacidad resolutiva y mejorar su reputación), contribuiría a mejorar los indicadores de equidad del Sistema Nacional de Salud; 3) los resultados de los estudios presentados podrían considerarse como un indicador de que se está produciendo un proceso de polarización, también en la sanidad; y 4) no obstante, y pese a que la equidad de acceso tiene importancia per se, su relevancia viene determinada fundamentalmente por la forma en que las desigualdades de acceso se traducen en los resultados en salud. Es en este ámbito donde necesitamos más investigación y mejores datos para desarrollarla.

En su réplica, Marisol recordó un trabajo publicado en Gaceta Sanitaria para ilustrar cómo las dificultades de acceso al cribado están claramente asociadas a la mortalidad por cáncer de cérvix, y también disertó sobre las paradojas que nos dejó la crisis, aludiendo al cambio en el perfil de la población pobre como consecuencia del empobrecimiento de los jóvenes y del papel protector de las pensiones de jubilación para las cohortes de más edad. Señaló asimismo cómo el sistema sanitario público sigue siendo redistributivo, apoyándose para ello en el reciente trabajo publicado por Funcas de Samuel Calonge y Antonio Manresa, para concluir que, no obstante, en el detalle aparecen las inequidades. Terminó su intervención señalando, a propósito del posible riesgo de polarización, cómo a lo largo de los últimos veinte años el sector privado apenas ha experimentado cambios reseñables en lo que respecta a su peso sobre el gasto sanitario total.

El acto terminó con un breve debate entre los asistentes y las ponentes, tras el que nos emplazamos para la próxima sesión del seminario.

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