Las nuevas instalaciones de Lugaritz de la Fundación Matia, en Donostia, San Sebastián, nos sirvieron de sede para acoger a las cincuenta personas que participaron. Tras una breve bienvenida institucional por mi parte como director de Matia Osasun, tuvimos la oportunidad de disfrutar de una magistral ponencia inaugural a cargo del geriatra Jordi Amblas, Director de la Estrategia de Atención Integrada de Cataluña. Jordi comenzó argumentado sobre la necesidad de desarrollar una atención realmente integrada, mostró los avances en integración vertical sanitaria en Cataluña y sus evaluaciones, y terminó hablando del reto enorme que supone avanzar en la integración sociosanitaria.

De los estudios evaluativos destacó la “Avaluació de l’atenció integrada social i sanitària a l’entorn domiciliari”, mostrando que el desarrollo de una atención más integrada disminuye el 20% el riesgo institucionalización en residencias, no incrementa el gasto sanitario global y favorece la reducción en el gasto social por efecto de la disminución de institucionalización. Asimismo, presentó información comparativa entre áreas sanitarias sobre la frecuentación de pacientes con cronicidad compleja y enfermedad avanzada, donde se aprecia cómo OSIs (Organizaciones Sanitarias Integradas) históricas y SSIBE (Serveis de Salut Integrats del Baix Emporda) alcanzan muy buenos resultados. En el plano de la integración sociosanitaria comentó la valiente decisión de desplegar plenamente la atención primaria en residencias, asumiendo que las mismas son el domicilio de las personas que viven en ellas y hay que garantizarles la misma atención de calidad que al resto de población. Es por ello que los equipos de atención primaria son los responsables de proveer las necesidades sanitarias de los residentes y de darles respuesta en el mismo centro residencial. Subrayó que la atención integrada va de interacción entre profesionales y organizaciones de diferentes ámbitos no siendo una finalidad en si misma sino un facilitador de la atención centrada en la persona.

Terminó parafraseando a Carles Blay diciendo que “El sistema de salud y social del futuro, será integrado…o no será”. Un mensaje muy claro para los policymakers que continúan mareando la perdiz a este respecto.

Posteriormente comenzó la primera mesa del Taller titulada “Innovación en gestión de los cuidados”, donde abusamos de la confianza con Jordi Amblás para que ejerciese de comentarista de los trabajos “Conciliación de la medicación al alta en una unidad de Psicogeriatría” presentado por Adriana San Juan, farmacéutica de Matia Osasun, y de la evaluación del proyecto Etxean Bizi, a cargo de Nerea Etxaniz del Instituto Matia.

Nerea Etxaniz presenta su trabajo durante el Taller.

Adriana mostró los resultados de un estudio de conciliación al alta que supone un ahorro al disminuir el número de prescripciones/paciente, la carga anticolinérgica y sedante, y el número de pacientes con errores de conciliación.

Por su parte, Etxean Bizi es una intervención compleja basada en la gestión de casos dirigida a favorecer que las personas que necesitan cuidados puedan seguir viviendo en casa si así lo desean. La evaluación del programa muestra que aumenta el gasto social de atención domiciliaria, pero es sensiblemente menor el gasto residencial y sanitario; en total, un 33% menos de coste en el grupo experimental.

Tras la pausa para tomar un café, se desarrolló la segunda mesa sobre un tema de moda como es la Gestión Sanitaria basada en Valor, con Eduardo Sánchez Iriso de la UPNA como comentarista. Esta mesa reflejó cómo el movimiento del Value-based Healthcare avanza con firmeza en algunas “islas de excelencia”, mientras en la mayoría de las organizaciones ni está ni se le espera.

Francesc López Seguí de la Dirección de Control de Gestión del Hospital del Mar mostró un trabajo incipiente y exploratorio titulado “El camino hacia la atención sanitaria basada en el valor: primer año del registro de PROM y PREM en hospitalización de agudos”, aún siendo pronto para establecer conclusiones algunos patrones como la relación entre PROMs y PREMs fueron realmente interesantes. A continuación, Borja García-Lorenzo del Instituto Biosistemak presentó “Bringing into play the value equation as decision-making tool in value-based healthcare.” en el que se estudia la aplicación práctica de la ecuación del valor de Porter para la Atención Sanitaria Basada en el Valor (ASBV). Borja abordó la ambigüedad en la definición del valor de la asistencia sanitaria proponiendo un método para estimar los resultados centrados en el paciente al tiempo que se enfrenta a las complejidades de la estimación de costes, con el objetivo de utilizar la ecuación del valor como herramienta en la toma de decisiones sobre eficiencia en la atención sanitaria. Finalizó esta mesa con el trabajo “Coste por paciente en Atención Sanitaria Basada en el Valor en Cáncer de Mama” a cargo de Iker Ustarroz de la OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces, donde mostró el trabajo colaborativo de la Comunidad VOICE y la potencialidad del benchmarking para impulsar el Value-based Healthcare.

Francesc López Seguí presenta su trabajo durante el Taller.

Y para culminar tuvimos una Mesa de Comunicaciones Cortas, bajo el título “Cuidar al cuidador, la salud de los cuidadores informales” que contó con María Errea, directora de AEETS, como comentarista de las comunicaciones “Does Informal Caregiving Heighten Loneliness? Exploring the Role of Anxiety about Ageing” de Fernanda Juma doctoranda de la UPV/EHU, y “Cuidar sin descuidarse: El desafío de la salud mental en los cuidadores informales” de Marina Barreda, doctoranda de la Universidad de Cantabria.

Cerró el Taller David Cantarero, Catedrático de la Universidad de Cantabria y coordinador de GestiónAES, junto a Carmen Pérez de la EASP. David informó de los próximos pasos de GestionAES, entre los previstos, la mesa del grupo de interés en las XLIII Jornadas AES en San Cristóbal de La Laguna y el Taller en Madrid en octubre de 2024.

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“La Evaluación de Tecnologías Sanitarias es una necesidad imprescindible para las buenas prácticas sanitarias”, estas fueron las primeras palabras de Alberto Fuentes, secretario de la Conselleria de Sanidad de la Xunta de Galicia en la apertura de la 15ª Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AEETS), que tuvo lugar en Santiago de Compostela los días 23 y 24 de marzo de 2023.

El lema de la Reunión de este año era la Evaluación de Tecnologías Digitales, con foco en diagnóstico y cirugía. El presidente de la AEETS, Juan del Llano, continuó la bienvenida con un mensaje claro: la necesidad de integración entre la evidencia, las autoridades sanitarias, médicos y pacientes. “Se debe mejorar e intensificar la evidencia científica y la transferencia de conocimiento a la práctica”, apuntó. Necesitamos tecnologías que faciliten el juicio clínico. La apertura de la jornada prosiguió con la intervención de Margarita Alfonsel, secretaria general de FENIN, quien abogó por la importancia de transformar y optimizar procesos sobre los pilares de la evidencia y la seguridad. El conocimiento experto, apuntó, es extremadamente importante. Alfonsel también hizo énfasis en la importancia de la formación en nuevas tecnologías y competencias digitales a profesionales sanitarios y en la importancia de la colaboración entre las organizaciones sanitarias y la industria tecnológica para afrontar los retos de la disrupción digital.

Tras la mesa de bienvenida, la conferencia de apertura y debate sobre el sobrediagnóstico y tratamiento corrió a cargo de Antonio Sitges-Serra y Rafael Bravo. Antonio Sitges-Serra comienza con un mensaje importante: “Hay que contar bien”, destacando la problemática del sobrediagnóstico y sobretratamiento, y de los efectos indeseados que esto puede tener sobre el paciente. Explicó cómo se dispara la incidencia por el aumento del diagnóstico precoz a consecuencia de los cribados. Sin embargo, la mortalidad apenas se ve afectada, apunta, con ejemplos muy llamativos como en el cáncer de tiroides, siendo dudoso el balance riesgo-beneficio de cribados que tenemos muy arraigados como el de cáncer de mama. Finalmente, concluyó con una llamada de atención sobre la “tecnolatría” y el consiguiente riesgo de introducción arbitraria de tecnologías sanitarias. Rafael Bravo comenzó su ponencia con el lema “Primum non-nocere” (lo primero es no hacer daño). Una proporción de los daños evitables, afirma, se debe a pruebas innecesarias o excesivas. Además, según el Dr. Bravo, estaríamos experimentando un proceso de medical reversal, asociado a la mala o errónea difusión de resultados. Y es que, apunta, de forma sistemática, “los médicos en Atención Primaria sobreestimamos la eficacia y subestimamos los daños”. Y lo primero debería de ser no hacer daño.

La siguiente mesa trató sobre “Peculiaridades de la evaluación de la tecnología diagnóstica digital”, y fue en memoria de Carlos Campillo y moderada por José Luis Díez, Presidente del Consejo Asesor de la Fundación Gaspar Casal. En esta mesa participaron como ponentes Blanca Lumbreras (Catedrática del Departamento de Salud Pública de la Universidad Miguel Hernández de Alicante), Luis Martí-Bonmatí (Director del Área Clínica de Imagen Médica en el Hospital Universitario La Fe, Valencia), y Santiago Prieto (Jefe de Servicio de Laboratorio Clínico en el Hospital de Fuenlabrada de Madrid). Blanca Lumbreras afirma que “el conocimiento es la base para poder llevar a cabo mejores acciones”. Lumbreras nos habló sobre biomarcadores. Según ella, existe poca formación en ciencias de datos, y los científicos de datos tienen pocos conocimientos de medicina. Por ello es muy importante, insiste, promover el intercambio de conocimiento. Luis Martí-Bonmatí y Santiago Prieto ahondaron sobre el efecto de la disrupción digital en radiodiagnóstico y en el laboratorio clínico, disciplinas que están experimentado una transformación radical, con grandes retos y oportunidades, que, en cualquier caso, requieren un importante esfuerzo evaluativo.

La siguiente mesa, en relación con “la evaluación de procesos quirúrgicos y el impacto de la digitalización”, fue moderada por María Errea, Directora de la AEETS. Tuvo como ponentes a Salvador Peiró (Vicepresidente de la AEETS) y María Elena Martín (Presidenta de la Asociación Española de Cirujanos). Los principales mensajes de los ponentes se resumen a continuación. Salvador Peiró nos habló sobre “la importancia de aprender de la evidencia”. Según Peiró, tenemos un sistema que aprende poco de la evidencia, y que cuando no obtiene lo que le gusta, la desecha. Los datos de la vida real nos permiten estimar la efectividad comparativa y comparar alternativas más allá del placebo, afirma. Podemos seguir pacientes a largo plazo, trabajar con bases de datos poblacionales, examinar resultados en subgrupos relevantes de pacientes,…, explica. María Elena Martín, nos habló sobre “Cirugía 4.0 o cirugía digital”. La nueva cirugía tiene la ventaja de ser menos invasiva, más inteligente, y la digitalización se usa para mejorar el estado de salud del paciente, explicó Martín. Ha mejorado la disponibilidad de información, además de la mejora asociada a la propia tecnología de imagen. Cada vez hay mejores modelos predictivos de inteligencia artificial (IA) para tomar decisiones y asesorar al paciente. La pregunta que debemos hacernos, según Martín, es si tenemos herramientas para valorar la capacidad de los hospitales de tomar decisiones de manera eficiente. Además, insiste en que no despreciemos los estudios retrospectivos. La medicina basada en la evidencia es fundamental para la toma de decisiones y ha de ser completada por la visión del experto. Tenemos que revisar la cartera de servicios, descartar lo que no sea interesante y profesionalizar la gestión. Necesitamos personas que dirijan, concluye.

La siguiente mesa de ponentes, sobre los “Retos para las agencias en la Evaluación de Tecnologías Digitales”, tuvo como ponentes a Alberto Ruano (Catedrático de Medicina preventiva de Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela), Iñaki Gutiérrez Ibarluzea (Director de Innovación Organizativa y Gestión, BIOEF), y Roberto de la Plaza (Jefe de Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Guadalajara). Esta mesa fue moderada por Fernando Jara, jefe de sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario 12 de octubre de Madrid. Según Alberto Ruano necesitamos un marco que nos permita avanzar hacia una evaluación sistemática de tecnologías digitales. Ruano defiende que existe mucha heterogeneidad en torno al concepto de tecnología digital. Por ello, apuntó, que el trabajo colaborativo y los registros son de particular importancia para algunas patologías, especialmente las poco frecuentes. Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea no dudó en comenzar su ponencia haciendo referencia a Edwards Deming, según quien “Sin datos no eres más que una persona con una opinión”. Según Gutiérrez-Ibarluzea, las evaluaciones de tecnologías sanitarias tienen muchos retos, como la heterogeneidad o el que no todas sean reembolsables (a pesar de tener una trascendencia sobre el paciente). Vivimos en una era de fascinación tecnológica. Se está trabajando en un marco (la RedETS) para evaluar las tecnologías digitales. Es una adaptación de otros marcos internacionales (como el de Corea del Sur y el del NICE) a nuestro contexto. Gutiérrez-Ibarluzea terminó anunciando que el manual estará accesible, si todo va bien, en el mes de junio. “Los cambios tecnológicos han obligado a cambiar las reglas del juego, pero también ofrecen nuevas oportunidades”, concluye. Roberto de la Plaza, último ponente de esta mesa, hizo hincapié en que en materia de complicaciones postoperatorias “hay desinformación para el cirujano, el gerente y el consejero de salud”. Sin embargo, se muestra positivo, afirmando que la auditoría de todas las intervenciones quirúrgicas es factible y una enorme fuente de aprendizaje. De nuevo, se hace mención a la transparencia, tema que se convirtió en uno de los mensajes globales de la Jornada.

La última mesa del primer día fue la titulada “PROMs y PREMs: avances y utilización en la evaluación de la práctica quirúrgica”, y corre a cargo de Monserrat Ferrer (Investigadora Senior en el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas, IMIM, de Barcelona) y Mercedes Vinuesa (Directora de la Unidad de Calidad del Hospital Universitario La Princesa de Madrid). La mesa fue moderada por Roberto Nuño, Director de Investigación y Formación de la Fundación Gaspar Casal. En esta mesa, se puso el foco en los indicadores reportados por los pacientes. Monse-Ferrer mostró una panorámica de los resultados en salud reportados por los pacientes (PROMS) en procesos quirúrgicos, mientras que Mercedes Vinuesa subrayó que llevar PROMS y PREMS (medidas de experiencias reportadas por los pacientes) a la realidad cotidiana de los hospitales supone un enorme reto de implementación en un contexto donde el Value-based Healthcare está cobrando fuerza.

El segundo día comenzó con las intervenciones de Jaime del Barrio (Presidente de la Asociación de Salud Digital), Nilo Mosquera (Jefe del servicio de cirugía vascular del CHUS) y Jorge Escartín (Neuroradiólogo en HT Médica). Ellos fueron los encargados de hablarnos sobre Transformación digital en Salud, siendo moderados por María Cruz Martín (Jefa de Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid).

Jaime del Barrio comenzó su ponencia explicando que vivimos un proceso de transformación digital permanente. La tecnología avanza de manera disruptiva y global. Además, afirma, hace falta evidencia científica consolidada. Del Barrio explicó también que el 80% de los procesos que hacemos diariamente no están automatizados. “Es necesario hacer confluir a muchos agentes en un espacio muy corto de tiempo para que esta transformación tenga éxito”, apuntó. El 40% de lo que hacemos es ineficiente según la Organización Mundial de la Salud. Existen 41 mil millones de dispositivos de Internet Of Things (IOT) que están cambiando nuestra vida. Y el paciente, que ya es digital. Estamos experimentando un aumento de la demanda superior al aumento de profesionales, lo cual exige actuar de forma urgente. Nilo Mosquera mostró la evolución de la robotización quirúrgica hasta el advenimiento de modelos virtuales puros que ya están en el mercado, resaltando que la transformación en dos décadas ha sido radical. Hace falta voluntad, formación, inversión y evaluación para completar un círculo virtuoso de beneficios para el paciente, el profesional y el sistema. Por último, Jorge Escartín, insiste en que “el proceso de digitalización es imparable”. Según Escartín, se observa aún poca aplicación en la práctica clínica de las herramientas de inteligencia artificial. “Debemos ser capaces de aumentar la calidad de vida de los pacientes como la de los propios proveedores de salud”, apuntó. Cada organización debe autoevaluarse y conocer sus necesidades. Debemos aportar valor y reducir los costes cuando sea posible, concluyó.

La siguiente mesa “Bloque Quirúrgico Inteligente: plataformas digitales”, fue moderada por Luis Quecedo, Jefe de Sección de Anestesia del Hospital Universitario La Princesa de Madrid, y tuvo como ponentes a Salvador Morales-Conde (Jefe de Sección del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla) y Marina Varela (Jefa del servicio de Anestesiología y Reanimación del área sanitaria de Pontevedra e O Sainés). Salvador Morales lanzó el importante mensaje del trabajo en equipo. “Tenemos que trabajar en conjunto para sacar más rendimiento”, apuntó. No solo no hay protocolos, sino que hay una inmensa variabilidad de procedimientos y uso de materiales en el quirófano, y sin justificación para ello, explica. Según Morales, buscamos eficacia y seguridad en el quirófano que nos viene. Y es que tenemos que cambiar la imagen de coste por la de inversión. Es clave que el procedimiento sea sostenible para hacer más eficiente el quirófano, concluye. Marina Varela comentó que el acceso inmediato a la información completa del paciente es esencial para garantizar procesos seguros y eficientes. Debemos potenciar la excelencia operacional y clínica, concluyó.

La última mesa de ponentes abordó los “Asistentes de quirófano robotizados: efectividad, eficiencia y seguridad clínica”, corriendo a cargo de Raquel Sánchez-Santos (Jefa de servicio de Cirugía General y Digestiva del Área Sanitaria de Vigo) y Alberto Francés (Jefe de Sección del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid). La mesa estuvo moderada por Juan del Llano, Presidente de la AEETS. Sánchez-Santos nos explicó que “el problema del robot ha sido siempre el coste” y mostró la evidencia sobre coste-efectividad de los robots quirúrgicos, que ha ido evolucionando y que se han convertido más eficientes a medida que se han mejorado y de que las evaluaciones han contemplado los costes sociales. Los últimos trabajos muestran una tecnología coste-efectiva, algo que era bastante dudoso en las primeras generaciones de robots. . Alberto Francés lanzó unas preguntas para la reflexión: “¿Necesitamos los robots para nuestra práctica médica? ¿Va a quedarse el robot para siempre?”. Las herramientas de planificación, afirma, son insuficientes. Los robots no reemplazan al cirujano. Hay una curva de aprendizaje, aunque no es difícil operar con robot, concluye.

La reunión contó con la conferencia magistral de Julio Mayol, Catedrático de Cirugía la Universidad Complutense de Madrid, sobre las Palancas para aprovechar la innovación digital en el sistema sanitario español, explicando que “No siempre más es mejor”. Según Mayol, ese es un concepto industrial que hay que abandonar en un proceso de transformación digital. Afirmó que las palancas que mueven al ser humano son “miedo, envidia y fantasía”. La mayoría de nosotros no se pregunta cuáles son las reglas ni los contratos de nuestro sistema sanitario. Desperdiciar recursos causa toxicidad financiera e impide utilizar recursos para otros fines, explica. Sin embargo, no se hace esfuerzo por prevenir las complicaciones ni las enfermedades, lamenta. Tenemos que avanzar en el procedimiento sistémico, aprendiendo de la variabilidad y luchando contra la variabilidad injustificada. Hay que medir y transparentar resultados, abordar redes y sistemas, y aprovechar la tecnología para la comunicación. Hay que cambiar el modelo de financiación. Hay que sentar a todos los agentes juntos para entender cómo podemos encontrar qué es el valor y cómo medirlo, concluye.

La Reunión se cerró con la intervención de Modesto Martínez, Jefe de la Unidad de Calidade – EOXI de Pontevedra, quien resumió en forma de decálogo lo debatido durante toda la Jornada, para pasar al cierre institucional por parte de Estrella López Pardo, gerente del SERGAS, quien destacó el compromiso de la sanidad gallega con la evaluación.

Terminamos esta crónica agradeciendo a todos los participantes, ponentes, y patrocinadores del evento. Sin vosotros no sería posible. Os esperamos en Pamplona a todos en 2025. Quién sabe a dónde podemos llegar en los próximos dos años. ¡Lo veremos juntos!

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Tesis doctoral titulada “Análisis de la relación entre el aprendizaje organizativo y la integración asistencial en sanidad”, defendida el 30 de septiembre de 2020 en el Departamento de Economía y Administración de Empresas de la Universidad a Distancia de Madrid, y dirigida por el Profesor Eduardo Bueno Campos (Universidad a Distancia de Madrid). Obtuvo la calificación de Sobresaliente Cum Laude. El Tribunal estuvo conformado del siguiente modo: Presidente Gregorio Martín de Castro (Universidad Complutense de Madrid), Secretario Pedro Aceituno-Aceituno (Universidad a Distancia de Madrid), y Vocal Mª Paz Salmador Sánchez (Universidad Autónoma de Madrid).

Resumen

Esta tesis surge del interés por indagar y profundizar en el proceso mediante el cual las organizaciones sanitarias aprenden, sobre cómo mejoran su rendimiento por efecto de ese aprendizaje, y acerca de cómo influye en todo ello su grado de integración organizativa y asistencial; siendo el objetivo último poder utilizar enseñanzas de la teoría del aprendizaje organizativo que sean útiles en las dinámicas de integración asistencial en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en un contexto en el que este paradigma se está asentando en España a nivel académico, político-estratégico y práctico-asistencial.

La Integración Asistencial está presente en las agendas de transformación del sector salud nacionales e internacionales como respuesta a los retos existentes de los sistemas de salud. Estos retos incluyen la transición demográfica y epidemiológica (envejecimiento, cronicidad, multimorbilidad y pandemias), la existencia de múltiples innovaciones (muchas de ellas de elevado coste) y las tensiones sobre la calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad que van emergiendo en este contexto. En España, se han diseñado e implementado múltiples y diversas iniciativas bajo el paraguas de la “integración asistencial”, estando en su mayoría no evaluadas. La ausencia de evaluación y la falta de claridad conceptual contribuyen a la llamada “caja negra” organizativa de la integración asistencial, esto es: un desconocimiento de las dinámicas y factores organizativos que contribuyen al éxito de las iniciativas pro-integración.

En este trabajo, se han adoptado las teorías y enfoques del aprendizaje organizativo para iluminar esa caja negra, y se realiza una aproximación de carácter exploratorio a la interconexión entre las áreas de conocimiento de la atención integrada y del aprendizaje organizativo. En esta interconexión pionera de ambos conceptos, se ha constatado que la aplicación de la teoría del aprendizaje organizativo dentro del campo de la integración asistencial en sanidad ha sido limitada, dispersa, incompleta y poco sistematizada.

Asimismo, de la revisión del estado del arte (Nuño-Solinís, 2017), se pudo evidenciar que:

• Existe una interconexión conceptual entre aprendizaje organizativo e integración asistencial en sanidad.
• Se dispone de herramientas para medir la integración asistencial y para medir el aprendizaje organizativo en sanidad.
• Las organizaciones sanitarias pueden mejorar sus resultados en términos de la Cuádruple Meta al mejorar sus capacidades para el aprendizaje organizativo.

A partir de la revisión de la literatura, se elaboró un Modelo de Análisis para estudiar la relación entre la capacidad de aprendizaje organizativo, la integración asistencial y el rendimiento organizativo. Este Modelo se aplicó para el estudio de ocho casos de organizaciones sanitarias españolas de excelencia (positive deviants) en términos de atención integrada (Nuño-Solinís y Urtaran-Laregoiti, 2018), tomando como métrica las hospitalizaciones evitables por condiciones crónicas. El estudio adoptó un enfoque cualitativo, exploratorio y sintético-comparativo.

Fruto del análisis, se establece una taxonomía de las organizaciones top-performers (de alto rendimiento), a saber:

• “Organización Sanitaria Integrada histórica” (Servicios Sanitarios Integrados del Baix Empordá), con una cultura propia de integración consolidada.
• “Organización integrada modelo” (Marina Salud), inspirada en la “ortodoxia” del accountable care (atención responsable).
• “Modelo empresarial no integrado” (Consorcio Sanitario Público del Aljarafe y Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol), que se corresponde con hospitales con personalidad jurídica y sin integración vertical.
• “Organizaciones Sanitarias Integradas de segunda generación” (Área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga, Departamento de Salud de Valencia-Clínico-Malvarrosa, Organización Sanitaria Integrada Bidasoa y Gerencia de Asistencia Sanitaria de Soria), que son organizaciones integradas verticalmente y que no disponen de personalidad jurídica.

Desde la óptica analítica de las dimensiones de la capacidad de aprendizaje organizativo, cabe identificar los patrones que se describen a continuación:

• Pese a que la literatura es concluyente sobre el papel de los líderes de cara a crear condiciones favorecedoras del aprendizaje y el establecimiento de procesos y prácticas de aprendizaje, en las organizaciones estudiadas no se ha podido determinar un patrón definido al respecto. Sin embargo, un patrón consistente en las organizaciones estudiadas hace referencia a la estabilidad gerencial y a la presencia de profesionales procedentes de Atención Primaria en los equipos directivos como factores coadyuvantes a crear un marco de avance en la integración asistencial y promotor del aprendizaje organizativo. En varias de las organizaciones, la alianza entre líderes clínicos de primaria y hospitalaria se mostraba como el principal impulsor del intercambio de conocimiento e impulso al aprendizaje organizativo.
• El gobierno clínico está formalizado en base a modelos participativos y con gran autonomía de gestión, de esta forma, aunque el personal está en gran medida ajeno a las decisiones clave de la organización, sí es un protagonista activo de la micro-gestión, estando ésta alineada con la meso y macro-gestión a través de los acuerdos y pactos de gestión clínica. Es importante, subrayar este punto, pues la gestión clínica se configura como uno de los principales ejes vertebradores entre las prácticas organizativas vinculadas al aprendizaje y las actuaciones organizativas ligadas a la integración. Además, allí donde existe integración vertical y se fijan objetivos compartidos entre niveles de atención, es un propulsor determinante de la consolidación de modelos integrados. Esas interrelaciones se refuerzan mediante el seguimiento regular del logro de los objetivos y el feedback periódico y sistematizado a los profesionales sobre los resultados obtenidos.
• Todas las organizaciones analizadas presentan una alta estructuración en la gestión de la formación de sus trabajadores, la cual está muy ligada, en la mayoría de los casos, a estrategias macro-corporativas de sus respectivas organizaciones matriz.
• Asimismo, las organizaciones estudiadas presentan rasgos innovadores, cierto grado de apertura a la innovación, y reconocimiento a las ideas innovadoras, aunque no puede establecerse con rigor que sean diferentes a lo habitual en el resto de las organizaciones del SNS. Lo que sí presentan modelos de gestión innovadores y diferenciales. Dentro de los mismos, se aprecia una particular apertura a la innovación en las tres organizaciones que no son de gestión pública convencional.
• El benchmarking es una práctica presente en casi todas las organizaciones, pero más desarrollada en las organizaciones cuyo modelo de financiación es más exigente por su mayor riesgo o por estar sometidas a infrafinanciación crónica (como el Consorcio Sanitario Público del Aljarafe, SSIBE y la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol), lo cual parece impulsarles a propiciar el aprendizaje por comparación.
• En cuanto a la existencia de un entorno de apoyo al aprendizaje, se aprecia otro patrón determinante como es el configurado por la cultura de mejora continua y de seguridad del paciente. Estas organizaciones presentan una gran madurez y consolidación en estos aspectos, los cuales gestionan de forma sistemática al amparo de modelos de referencia. Trabajar dentro de esos modelos y ser reconocidos implica un compromiso organizativo de largo recorrido en materia de mejora continua de la calidad y la seguridad clínica.
• En lo concerniente a la importancia del trabajo en equipo, ambas perspectivas, aprendizaje organizativo e integración asistencial lo tienen incorporado como un elemento nuclear. Se trata, por tanto, de un nexo explícito entre las dos perspectivas por solapamiento conceptual.
• En las organizaciones analizadas no se ha identificado una abundancia en lo relativo a la disponibilidad de espacios y tiempos para innovar. Ese elemento está inhibido por las restricciones derivadas de cargas de trabajo, demanda asistencial, presión para el logro de objetivos, etc. Esa realidad afecta a todas las organizaciones estudiadas, las cuales están mucho más orientadas a un ciclo de explotación frente a uno de exploración, aunque en mayor medida en las organizaciones con personalidad jurídica, ya que soportan mayores tensiones en su financiación. Por su parte, en las organizaciones de gestión pública convencional parece ser el predominio de una cultura funcionarial el factor que inhibe esa dedicación de tiempos a la innovación.
• Finalmente, en la conformación de la memoria organizativa, todas las organizaciones presentan un elevado grado de desarrollo de sistemas de información, de herramientas de ayuda a la decisión, de repositorios de información, y de sistematización de rutinas organizativas.

Los hallazgos del estudio comparado sugieren una influencia y retorno positivo entre la capacidad de aprendizaje organizativo y la integración asistencial en todas sus dimensiones. Asimismo, se aprecia un círculo virtuoso entre las características organizativas integradas como impulsoras de ese aprendizaje. Esa interrelación es enormemente compleja y no cabe establecer un patrón único, de tal manera que puede afirmarse que cada organización va construyendo una senda propia de aprendizaje organizativo modelada y modulada por su entorno y características organizativas.

En definitiva, la tesis muestra que la transformación hacia una atención más integrada puede conceptualizarse como un proceso de aprendizaje organizativo, que existe una relación positiva entre aprendizaje organizativo e integración asistencial -de carácter complejo, sistémico y multinivel- y que la lente del aprendizaje organizativo permite hacer visible la retórica de la atención integrada (Lalani et al., 2020).

Como implicaciones en materia de política y gestión sanitaria cabe destacar que:

• La integración asistencial se presenta como un factor clave para propiciar la sostenibilidad del SNS, y la capacidad de aprendizaje organizativo es una palanca para el avance de la integración, mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la gestión clínica, la confianza en el profesionalismo clínico, la cultura de calidad y seguridad clínica, y los sistemas de información integrados.
• Se hace necesario desplegar en todo el SNS las innovaciones en integración asistencial que favorecen el aprendizaje organizativo, entre las que destacan el modelo de atención a pacientes pluripatológicos, las rutas asistenciales integradas y los sistemas de estratificación poblacional.
• Es recomendable extender la integración vertical, ya que favorece el aprendizaje organizativo entre ámbitos asistenciales.
• Hay que propiciar la estabilidad gerencial, debido a que su alta rotación es un factor inhibidor del aprendizaje organizativo.
• Finalmente, el aprendizaje organizativo hacia modelos integrados requiere del alineamiento de liderazgos clínicos y gestores, dotar de capacidad de gestión a las organizaciones sanitarias y un horizonte temporal de largo plazo.

Confiamos en que algunos de los hallazgos de esta tesis doctoral (Nuño-Solinís, 2020) ayuden a una toma de decisiones más informada y redunden en beneficios para nuestro sistema de salud.

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La transformación digital afecta a todos los sectores de actividad económica, incluido el sector salud. Paralelamente, el Value-based Healthcare “porteriano” se está extendiendo en muchos sistemas de salud de referencia mundial. Parece inevitable una confluencia de ambas tendencias, ya que ambas “se necesitan” en lo estratégico y en lo operativo.

Surge así la oportunidad de explorar y delimitar un constructo integrador que se ha denominado Salud Digital basada en Valor (en adelante SDBV) y que puede servir de catalizador de los cambios que el sector necesita para mejorar su calidad, resiliencia, sostenibilidad y capacidad innovadora. Aún es pronto para valorar si esa interconexión produce efectos sinérgicos más allá de su mera adición. Hasta la fecha, en la literatura científica, se identifican dos interconexiones relevantes: por un lado, la necesidad de una plataforma digital y de sistemas de información desarrollados para permitir el avance del Value-based Healthcare, y, por otro, la aplicación de métodos de evaluación económica para determinar el valor de instrumentos, soluciones o programas de Salud Digital.

En ese contexto y con el propósito de seguir profundizando en las implicaciones de la SDBV, así como tangibilizar la forma en la que los líderes pueden operativizar el concepto en sus organizaciones, se desarrolló un Taller de trabajo en el marco de las VI Jornadas de la Fundación Signo. El Taller contó con la asistencia de unas cuarenta personas de perfil diverso: gestores, académicos, tecnólogos, clínicos y representantes de la industria, entre otros.

En el Taller se trabajaron los siguientes objetivos:

• caracterizar el estado de situación de la SDBV a partir del análisis de la literatura;
• contrastar esa panorámica con la opinión de expertos;
• aprovechar el acceso a conocimiento experto interdisciplinar para codiseñar un checklist que ayude a las organizaciones a progresar en SDBV; y, finalmente,
• reflexionar sobre el papel de los líderes en ese proceso.

Con relación al primer objetivo, se presentaron los resultados preliminares de una revisión sistemática de literatura y de la validación de un cuestionario de SDBV. Ambos estudios liderados por Deusto Business School Health y la Asociación Salud Digital.

La revisión de la literatura tiene por objetivo identificar los elementos más relevantes, según la literatura teórica y empírica, para medir la SDBV en cada una de las fases del ciclo asistencial de un paciente, así como las similitudes y diferencias encontradas entre ambos tipos de literatura. Para ello, se ha extraído información de cerca de un centenar de artículos científicos. Entre los principales resultados encontrados, se observa cómo para general valor en la fase de acceso y provisión de servicios sanitarios, la literatura teórica y empírica coinciden en elementos como la investigación, la educación, la atención centrada en el paciente, o la confianza. Mientras que la teoría propone como elemento importante la capacidad del gobierno, reguladora y de actuación, los trabajos empíricos revisados no presentan ningún tipo de medida que se corresponda con este enfoque. En relación con la fase de diagnóstico, la literatura encuentra que medir la evolución de los pacientes (monitorización clínica) es fundamental para la SDBV, lo cual se encuentra también como un elemento medible en la literatura empírica. Sin embargo, solamente la literatura teórica encuentra como elementos clave para esta fase del proceso asistencial la importancia de modelos por patologías o subespecialidades, y de transmisión ágil, centrados en el paciente, algo que todavía no ha sido estudiado empíricamente según lo identificado en la literatura revisada. En las fases de prevención, cuidados en especialista y tratamiento, no se encontró ningún elemento en la literatura teórica, mientras que empíricamente sí que se encontraron determinados elementos que demostrarían el valor de la salud digital en estas áreas. Finalmente, para la medición de resultados en salud, la literatura teórica propone la reestructuración de la práctica médica, sugiriendo que debería tender a modelos más flexibles de implementación, mientras que en la literatura empírica revisada no se identifica nada relevante a este respecto.

Por otro lado, sí se encuentran elementos coincidentes entre la literatura teórica y empírica en esta fase, como son la importancia de la investigación (en este caso enfocada en la recogida de datos, especialmente medidas de resultados y experiencia informadas por los pacientes -PROMs y PREMs-), la relevancia de la factibilidad y confianza en las nuevas tecnologías, y el papel fundamental de sistemas de información que permitan identificar barreras para optimizar la eficacia de las intervenciones basadas en nuevas tecnologías sanitarias.

En relación con los resultados del cuestionario de SDBV, se recogió información de una muestra de 146 participantes para realizar un análisis de factores exploratorio que proporcionase la estructura del cuestionario (número óptimo y composición de factores), así como permitir realizar un estudio de validación de este. Los resultados muestran una buena consistencia interna del cuestionario, demostrada por la elevada interrelación encontrada entre sus ítems (medida por el Alpha de Chronbach). El análisis de factores proporciona, además, una estructura del cuestionario, que está ordenada en función a la importancia de los factores que forman su estructura. En este caso, los dos primeros factores son los más importantes del cuestionario, y por tanto lo son también los ítems que componen estos dos factores, todos ellos relacionados con la financiación/incentivos y la innovación.

Posteriormente, se mostró como la SDBV se está asentando sobre los avances del Value-based Healthcare que promueve una estandarización internacional (a través de iniciativas como el International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM)) de la medición de resultados en salud y que favorece en las organizaciones adoptantes de estas estrategias una medición de resultados sistemática, incorporada a la práctica, y con participación del paciente (o cuidador). Se extiende, por tanto, una nueva forma de ver el rendimiento de las organizaciones sanitarias con importantes implicaciones para el benchmarking y el aprendizaje intra e interorganizativo. Implicaciones que, en función de si el tipo de sistema sanitario es más proclive a la competencia o a la colaboración, pueden generar efectos muy diversos que aún es difícil estimar. Asimismo, se planta una semilla para ir implantando esos learning health systems tan necesarios, en particular, en sistemas como el Sistema Nacional de Salud, con una enorme riqueza de datos de salud y de actividad sanitaria que están infrautilizados en la actualidad.

En ese sentido, se pasó un cuestionario a los asistentes para sondear su opinión sobre la factibilidad de cambios hacia SDBV en nuestro medio considerando un horizonte 2025. Desde su punto de vista, 2025 es una fecha cercana para conseguir el necesario cambio cultural. En la última década se ha hecho mucho esfuerzo para avanzar en temas como la interoperabilidad y ha sido muy complicado. Ahora se aprecia una ventana de oportunidad con la llega de Fondos europeos para la transformación. Otros temas, como una implantación mayoritaria de PROMs y PREMs, se percibe que requieren aún de mayores plazos, ya que, al margen de unos pocos hospitales líderes como Vall de Hebrón, Cruces o el Doce de Octubre, hay pocos avances serios. Aquí se subrayó la importancia del compromiso y determinación de la alta dirección de estos centros.

Se discutió también la necesaria formación en competencias digitales de los profesionales sanitarios y de la ciudadanía como facilitador clave en este proceso, así como de las competencias de los directivos para liderar la transformación sanitaria. Hace falta incorporar de forma masiva perfiles tecnológicos y de ciencia de datos, si se quiere liderar la disrupción desde dentro. Si no llegará desde fuera, con consecuencias poco predecibles.

Posteriormente, se trabajó en profundidad en la identificación de los elementos necesarios y los facilitadores clave para que una organización sanitaria pueda avanzar en SDBV. El resultado de ese trabajo fue una propuesta de lista de verificación con diecisiete ítems. Ese checklist nace como una herramienta pensada fundamentalmente como una ayuda a la reflexión y a la decisión en un entorno de meso-gestión.

Finalmente, se enfatizó que un esfuerzo transformacional de amplia escala como este requiere alineación de liderazgos clínicos y gestores, generar una visión compartida y una colaboración decidida entre los diversos agentes del sistema sanitario, en particular, con la industria tecnológica y farmacéutica.

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El pasado mes de octubre la Fundación Gaspar Casal organizó en Santander su IX Congreso de Gestión Clínica bajo el lema “Atención Integrada Efectiva: Imperativo Postcovid-19”. El Congreso contó con la colaboración del Gobierno de Cantabria y del Ayuntamiento de Santander junto con un importante elenco de patrocinadores del ámbito biofarmacéutico. Al Congreso acudieron unos 150 asistentes, en su mayoría clínicos y gestores del Servicio Cántabro de Salud, junto profesionales de la industria farmacéutica y tecnológica.

El Congreso fue inaugurado por Miguel Rodríguez Gómez, Consejero de Sanidad del Gobierno de Cantabria, y Juan del Llano, Director de la Fundación Gaspar Casal. En palabras del Consejero “la pandemia ha puesto de manifiesto la necesidad de reforzar la Salud Pública y la Atención Primaria, pero con enfoques innovadores potenciando las actividades preventivas y el planteamiento poblacional de la sanidad pública”. También enfatizó que el abordaje de la pandemia ha llevado a una mayor digitalización en la atención sanitaria y a un desarrollo importante de la teleconsulta y otras modalidades de atención no presencial. Situación que en la sanidad cántabra se ha podido gestionar de forma efectiva al poder contar con una Dirección General de Transformación Digital y Relaciones con los Usuarios, creada esta Legislatura con el propósito de lograr una mayor eficiencia en el sistema sanitario público, facilitar el acceso multicanal de los usuarios y mejorar la percepción y la experiencia de los mismos. Por su parte Juan del Llano destacó que hay que prepararse para «una nueva situación, que es la gestión de la infección, pero en su fase más endémica, pero sobre todo desde el punto de vista más asistencial, el tema de secuelas, de recuperación de pacientes que se han quedado con algún tipo de problemas de salud, así como de la previsible oleada de problemas de salud mental en la población joven y en colectivos vulnerables». Asimismo, argumentó que el Congreso llega en un momento oportuno para aprovechar aprendizajes procedentes de la gestión de la pandemia como sustrato de la imprescindible transformación organizativa y digital en un Sistema Nacional de Salud que ya estaba muy tensionado. Muchas de las reformas necesarias son de índole organizativa como el avance de la integración asistencial, eje central del Congreso.

Posteriormente, se dio paso a la conferencia inaugural que versó sobre la economía conductual y la inteligencia artificial en la comunicación con los usuarios, impartida por Álvaro Gaviño González, responsable global de esta área de conocimiento en el BBVA y director del Observatorio de Economía de la Conducta. Tras explicar brevemente el concepto y potencialidades de la Behavioural Economics, entendida como la intersección de la economía y la psicología para profundizar en el entendimiento de las decisiones humanas, las cuales distan de ser todo lo racionales que preconizan los enfoques económicos tradicionales. Aderezó su intervención con ejemplos de diversos campos: finanzas, retail, etc. pero fueron especialmente ricos los casos de uso aplicados a promover estilos de vida más saludables, a fomentar la donación de órganos en Reino Unido y a atajar el problema de las citas médicas a las que el paciente no acude.

La jornada se completó con una mesa de debate sobre los “Pros y Contras de la Atención Integrada” que ya fue objeto de un post en este blog y con otras tres mesas interactivas. La primera de ellas abordó los “retos del futuro y las realidades del presente en la digitalización, el envejecimiento y la atención integrada” con ponencias que se acercaron a la situación de los dependientes y los crónicos complejos. Las dos mesas vespertinas abordaron, por un lado “la digitalización como palanca de la integración corporativa”, y, por otro, se acercaron al mundo de los cuidados conjugando visiones desde la perspectiva de la enfermería y de las asociaciones de pacientes.

El plato fuerte del último día fue la conversación entre los titulares de las Consejerías de Sanidad de Castilla y León, Verónica Casado; Galicia, Julio García Comesaña y Cantabria, Miguel Rodríguez. Fue gratificante ver un elevado grado de consenso y alineamiento en la alta dirección de la sanidad de estas tres CCAA. Todos ellos manifestaron la necesidad de una estrategia nacional común de reordenación del sistema sanitario que ponga el foco, sobre todo, en reforzar la Atención Primaria, dado que la pandemia “ha agudizado los problemas que ya venía arrastrando desde hace años”.

De izquierda a derecha: Julio García Comesaña, Miguel Rodríguez, Verónica Casado y Juan del Llano. 

Los tres titulares de Sanidad han coincidido en destacar las lecciones aprendidas de la pandemia, a saber: reforzar la plasticidad del sistema sanitario, no solo frente a emergencias, sino también frente a desafíos estructurales como la cronicidad; la necesidad de generar reservas estratégicas de material; disponer de profesionales formados capaces de trabajar en estructuras flexibles y equipos multidisciplinares; destilar los aprendizajes de los modelos de atención no presencial para que permanezcan allí donde facilitan acceso y añaden valor. Finalmente, abogaron por promover entre los profesionales el impulso y adopción de proyectos innovadores con base digital, sobre todo en un momento “único” en el que se va a poder contar con la financiación procedente de la Unión Europea.

La conferencia de clausura versó sobre el negacionismo de la COVID-19 desde un punto de vista infrecuente como es el tabú. En la misma el periodista y escritor Juan Soto Ivars se acercó a la compleja caracterización del movimiento negacionista, en concreto, a los que niegan la propia existencia del virus. Tras describir la diversidad de colectivos sociales y perfiles de las personas negacionistas, realizó una magistral y heterodoxa aproximación desde el tabú de la muerte. La charla y debate posterior moderado por Jordi Colomer dejó un cierre muy satisfactorio al Congreso que además se completó con un corolario a cargo de Modesto Martínez en forma de Decálogo que reproducimos a continuación:

1.- Ha cambiado el mundo tras la COVID-19, pero no se han modificado las reglas de juego.

2.- Los factores acelerantes del cambio necesitan un plan que valore fuerzas socioeconómicas y la tecnología como cambio disruptivo con la centralidad en el paciente.

3.- El mundo es contexto y las organizaciones sanitarias deben generar un contexto para y con nuestros usuarios.

4.- Entender el comportamiento de las personas nos ayuda al diseño de estrategias.

5.- La atención integrada sigue siendo un desafío en entornos de políticas en constate evolución, con importantes retos como el ámbito sociosanitario.

6.- Reforzar el papel del ciudadano, porque el cambio está basado en sus necesidades.

7.- Debemos definir el modelo de relación con los e-pacientes.

8.- Es imprescindible estratificar los niveles de competencias tecnológicas de profesionales y pacientes.

9.- La digitalización en Atención Primaria sería recomendable desde la salud en lugar de desde la enfermedad.

10.- El objetivo de la digitalización son resultados poblacionales efectivos (y afectivos).

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La Integración Asistencial está presente en las agendas de transformación del sector salud nacionales e internacionales como respuesta a los grandes retos existentes en muchos sistemas sanitarios, como es el caso de la transición demográfica y epidemiológica (envejecimiento, cronicidad, multimorbilidad y pandemias). Desafíos todo ellos que se manifiestan tensionando la calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad de unos modelos de salud y sociosanitario altamente fragmentados en sus servicios, procesos, dispositivos asistenciales y arquitectura organizativa.

En consecuencia, emerge la atención integrada como un conjunto deseable de atributos de calidad asistencial que tienen perspectivas diversas según los distintos grupos de interés del sector, ya se trate de pacientes, familiares, profesionales sanitarios o gestores.

Hasta el momento en nuestro país se han diseñado e implementado múltiples iniciativas bajo el paraguas de la “integración asistencial”, estando en su mayoría no evaluadas, siendo eso además un déficit crónico, a diferencia de otros países europeos. Una de las iniciativas más populares ha sido la constitución de gerencias integradas, organizaciones sanitarias integradas, departamentos de salud, etc., llegando, en ocasiones, a identificarse integración gerencial con atención integrada.

Con el fin de desenredar esta madeja de conceptos e iniciativas, se dedicó una mesa de debate en el IX Congreso de Gestión Clínica celebrado el 21 de octubre de 2021 en Santander en torno a los “Pros y contras de la atención integrada”. En la mesa, moderada por David Cantarero de la Universidad de Cantabria e IDIVAL Valdecilla participaron dos gerentes: Marisa Merino de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Tolosaldea de Osakidetza y Dolores Acón del Hospital del Aljarafe junto a Jaime del Barrio de la Asociación de Salud Digital y Roberto Nuño de Deusto Business School.

A continuación, resumimos sus intervenciones. En primer lugar, Marisa Merino aportó una definición de Atención Integrada: “una atención coordinada y transversal con el resto de organizaciones y agentes sociales del entorno, para ofrecer a los pacientes una atención lo menos fragmentada y lo más coordinada, segura y eficiente posible a lo largo de su vida”. Posteriormente, presentó el modelo de integración asistencial de Osakidetza (identificado como el más avanzado de España según un estudio de SEDAP) caracterizando tres oleadas de integración en la última década: una, con un perfil de integración clínica ligada a la Estrategia Vasca frente al Reto de la Cronicidad de 2010 que dio lugar a diversas innovaciones, entre las que destacan los modelos de atención a pacientes pluripatológicos. La segunda, caracterizada por la integración organizativa con extensión del modelo de OSIs a toda la red asistencial. Y, una tercera, aún incipiente en el marco de la integración sociosanitaria con iniciativas innovadoras en el ámbito de las residencias de mayores como la integración de sistemas de información sanitarios y sociales. Asimismo, enfatizó la necesidad de articular de forma armónica un conjunto de elementos clave para conseguir las potencialidades del modelo, que, en el caso del País Vasco, ha sido evaluado mostrando resultados positivos e incluso ha permitido vertebrar una mejor respuesta frente a la pandemia. En definitiva, manifestó la Dra. Merino que “es más importante que nunca avanzar hacia un modelo que pone al paciente en el centro del sistema y al mismo tiempo le educa y comparte responsabilidad con él”.

En segundo lugar, la Dra. Acón se presentó como “creyente” en la integración asistencial, pero asumió el encargo del Comité Científico de destacar algunos “contras” de la atención integrada. Partió de una caracterización de dos tipos de integración como son la sistémico-normativa y la asistencial-funcional, ambos complementarios entre sí, para, a través, de una revisión de la literatura, identificar las inconsistencias que aún están presentes en el cuerpo de evidencia de la integración. Asimismo, destacó que los estudios existentes se centran en intervenciones dirigidas a coordinar la atención a nivel clínico (micro), existiendo la necesidad de un mayor enfoque de análisis en las estrategias de nivel meso y macro para lograr la implementación de la atención integrada a escala. También resaltó la existencia de una brecha de conocimiento en los elementos clave de los enfoques de atención integrada utilizados en los sistemas de prestación de atención sanitaria y social para responder mejor a las necesidades holísticas de las personas mayores. Por todo ello, enfatizó que “la puesta en funcionamiento e implementación de la atención integrada sigue siendo un desafío, especialmente en entornos de políticas en constante evolución” y que el avance de la atención integrada está relacionado con el progreso de “las tecnologías digitales y de la alfabetización digital de los profesionales sanitarios y de la población”.

Por su parte, Jaime del Barrio centró su intervención en el plano de la salud digital y en cómo la integración de sistemas de información es determinante para su despegue. En forma de “llamada a la acción” mostró los beneficios de esa integración para las personas, poblaciones, tejido productivo y sociedad en su conjunto y urgió al avance en asuntos de aparente alto consenso, pero que continúan frenados por múltiples barreras administrativas y organizativas. Para ello, citó el reciente informe FENIN donde se asignaba un 31% de madurez digital a nuestro sistema de salud. Finalmente, mostró ejemplos de convergencia y contribución de la Salud Digital a una atención integrada sostenible como son:

• la involucración de múltiples especialistas expertos en el proceso de decisión diagnóstica y clínica;
• su contribución para mejorar los outcomes de salud de pacientes y ciudadanos;
• la posibilidad de compartir datos de los pacientes en las organizaciones sanitarias y sociales, o el rol de la inteligencia artificial para reducir errores, duplicidades y ganar el tan ansiado tiempo de calidad y calidez en las consultas.

Para concluir, las presentaciones previas al debate, Roberto Nuño enfatizó la enorme pluralidad conceptual en la atención integrada (con más de 200 definiciones publicadas y múltiples conceptos afines). Esa diversidad, junto a la complejidad evaluativa de intervenciones multicomponente, multinivel y multipalanca, unida, a su vez, a la falta de marcos analíticos universales, contribuye a explicar la alta variabilidad de resultados y las inconsistencias presentes en la literatura. La buena noticia es que existen modelos conceptuales crecientemente asentados en esta área de conocimiento que permiten identificar con claridad de qué tipos de integración estamos hablando, como el modelo Arcoíris de Valentijn. Teniendo mejor perfilados los conceptos, puede afirmarse que la integración clínico-asistencial basada en modelos estructurados como el Chronic Care Model funciona en beneficio de pacientes, profesionales y sistema de salud, mientras que la integración organizativa vertical presenta disparidad de resultados, es altamente contextual, aunque se presenta como un factor favorecedor de la integración clínica y del aprendizaje organizativo (learning health system). En cualquier caso, es bien conocido que la integración organizativa vertical ha sido percibida como amenaza por colectivos profesionales (atención primaria, servicios sociales…) en nuestro medio. Por ello, esta es una cuestión que requerirá un particular esfuerzo de gestión del cambio, así como elaborar una narrativa ilusionante. Por último, la integración sociosanitaria presenta un potencial enorme de innovación y mejora (un verdadero blue ocean) requiriendo decisiones valientes y con riesgo, ya que no hay demasiados referentes en la materia.

En el debate quedó claro y consensuado por los participantes que es hora ya de hacer tangible lo intangible que a veces parece ser la retórica de la atención integrada. La colaboración entre empresas privadas, asociaciones y agentes sociales con las administraciones sanitarias resulta pues necesaria. Finalmente, la gestión de los tiempos resulta fundamental en esta materia, siendo preciso avanzar con pasos más firmes y decididos aprovechando las oportunidades de la salud digital y dando respuesta a los enormes retos sociosanitarios que afrontamos como sociedad y que la pandemia ha aflorado de manera dramática.

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En cualquier caso, se puede afirmar que la migración a formato no presencial funcionó perfectamente y hasta 85 profesionales estuvieron en conexión simultánea al Taller, cuyo lema fue: “Medición de valor en sanidad: costes y resultados en salud”. Durante cuatro horas se presentaron 8 trabajos y 5 comunicaciones breves.

Carmen Pérez Romero, Presidenta de AES y coordinadora del grupo (junto a Elisa Gómez Inhiesto) inauguró el Taller y el Director de Deusto Business School Health Roberto Nuño-Solinís se ocupó de su dinamización. El Comité Científico coordinado por él mismo junto con Francesc Cots Reguant (Parc de Salut Mar de Barcelona) estuvo presente a lo largo del Taller con sus representantes: Jose M. Inoriza (Serveis de Salut Integrats Baix Empordà), Eulalia Dalmau (Institut Català de la Salut, ICS), José Luis Elexpuru (Organización Sanitaria Integrada Bilbao-Basurto) y Mª José Amorín (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa).

La primera ponente fue Julieta Corral, quien en nombre del Institut Català d’Oncologia (ICO) presentó el proyecto HERO-ESTRO y su aplicación a la realidad de la Oncología Radioterápica en Cataluña. Este proyecto posibilita que cualquier país pueda obtener costes de su radioterapia aplicando un modelo común que incluye parámetros generales y que se alimenta con los datos concretos de cada país. El ICO lo ha aplicado a los datos de recursos y actividad en Cataluña. Los costes preliminares valorados ascienden a 39 M€ en 2018 y se pueden desagregar por tipo de coste, localización tumoral, técnica y esquema de fraccionamiento. El conocimiento de este coste de manera homogénea y mediante un modelo estándar, permite comparación con otros sistemas de salud (benchmarking) y a la vez, considerar impactos en costes de variaciones en los parámetros principales (simulación). El trabajo fue comentado por Álvaro Hidalgo, de la Fundación Weber, que destacó el uso de Time-based Activity Costing en el proyecto.

A continuación, Juan Carlos Alonso del Hospital Universitario Fundación Alcorcón presentó una experiencia de aplicación práctica de la Asistencia Sanitaria Basada en Valor (ASBV). Esta iniciativa se inicia con una encuesta dirigida a profesionales en la que se valora el grado de conocimiento de recomendaciones de “no hacer”, constatándose un conocimiento del 65% de las mismas. Se ha realizado una primera aplicación para la eliminación de parte del proceso preoperatorio en la cirugía de cataratas, con la que se confirma que la aplicación de estas prácticas se alinea con la iniciativa de su servicio de salud de incorporarlas en los objetivos variables sus hospitales. Juan del Llano, de la Fundación Gaspar Casal, comentó la presentación y la encuadró en los movimientos internacionales de supresión de actividades que no aportan valor.

Posteriormente, Francesc Cots en nombre del Parc de Salut Mar presentó la evolución de los costes por episodio del conjunto de su actividad de agudos 2008-2018, segmentado por grupos de edad. Se trata de 6,5 millones de episodios que suponen un coste total de 2.500 M€. El objetivo es poder discernir qué variables ligadas a pacientes y al tipo de atención impactan más en la evolución del coste. Los resultados preliminares concluyen que la actividad quirúrgica de mayor complejidad tiene mayor influencia en la evolución de los costes que cualquier otro tipo de actividad asistencial, y mucho mayor que la propia evolución de la edad de la población utilizadora. El trabajo fue comentado por Manuel García-Goñi, de la Universidad Complutense de Madrid, quien aportó antecedentes en la literatura sobre diversas estimaciones del papel del envejecimiento en el aumento del coste sanitario.

Para finalizar la primera ronda de presentaciones, Iker Ustarroz de la Organización Sanitaria Integrada Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces (OSI-EEC) de Osakidetza, presentó el impacto en reducción de costes y mejoras en los outcomes de la aplicación de un proceso de reingeniería de procesos, aplicado a la Cirugía de Parkinson, aunando en un único ingreso hospitalario la colocación de electrodos profundos que permite la implantación del neuroestimulador. Los resultados son medibles gracias al sistema de información “Gestión por Paciente” que incluye la actividad asistencial y el coste derivado de la misma. Los costes por paciente se reducen de los 33.584€ en 2017 a los 26.337€ de 2019, gracias a la reducción del tiempo quirúrgico, reducción de la estancia y mejora de los resultados en infección del neuroestimulador. Tal y como destacó Eulalia Dalmau del ICS, se trata de una aplicación práctica de la ASBV en nuestro medio que se beneficia de un potente sistema de información de costes y de la colaboración estrecha entre profesionales del ámbito clínico y de la gestión.

Tras un breve receso, se realizaron dos Mesas. La primera, centrada en experiencias de implementación de ASBV en hospitales españoles, en la que Juan Manuel Lacalle contó los avances en el Departamento de Salud de Denia y Miguel Pedrera en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, éste último focalizado en la experiencia del estándar set de ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) en Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Sus trabajos recibieron el comentario de los miembros del Comité Científico María José Amorín y José Luis Elexpuru, respectivamente. La Mesa posterior versó sobre el análisis y la predicción de costes y fue comentada por Myriam Soto, de la Universidad Mondragón. Zuzana Špacírová, de la Escuela Andaluza de Salud Pública, mostró las diferencias en las estimaciones del coste de la cirugía de cataratas en pacientes no ingresados, a partir de un análisis de los datos de European Health Care Cost Database (EU HCCD). Por su parte, Onintze Zaballa del Basque Center for Applied Mathematics centró su intervención en la identificación de clústeres de pacientes según el tratamiento en el cáncer de mama y la predicción del coste por paciente, un trabajo realizado en colaboración con la OSI EEC.

Para terminar el Taller, se presentaron cinco comunicaciones breves: la evaluación por comparación para chequear valor, a cargo de Juan del Llano; un análisis sobre cómo ha repercutido la crisis económica en la eficiencia de los hospitales en España, con datos de la Red Española de Costes Sanitarios (RECH) 2009-2017, por parte de Francesc Cots; un estudio sobre el coste de implementación de un proyecto de ASBV en el proceso asistencial de cáncer de mama en el Hospital 12 de Octubre; un estudio de evaluación económico-financiera de las diferentes opciones de prestación del servicio de estudios diagnósticos mediante resonancia magnética en la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital Alto Guadalquivir de Jaén por parte de Alfredo Segura; y una investigación sobre monetización del valor Social en el Hospital de Gorliz y su comparativa con el Hospital Santa Marina, por parte de Álvaro Molinero de Everis.

Pese a lo apretado de la agenda, la valoración global del Taller ha sido muy positiva por la calidad intrínseca de los trabajos, la homogeneidad en relación a la temática del Taller y la cimentación de un puente entre la gestión y la academia, a través de una sociedad científica como es AES. A partir de las comunicaciones presentadas cabe identificar algunos patrones emergentes:

– El movimiento “porteriano” de Value-based Healthcare avanza en grandes hospitales españoles como el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y en organizaciones integradas como la OSI-EEC de Osakidetza y el Departamento de Salud de Denia, en la Comunidad Valenciana. Es un colosal cambio de paradigma en gestión, cuyas implicaciones se empiezan a vislumbrar.

– El avance de esas iniciativas, y de otras enfocadas en medición de resultados y costes, requiere de esfuerzos de estandarización si se quiere propiciar el aprendizaje por comparación (benchlearning). El recorrido de mejora es enorme, por lo que es un campo fértil para profesionales de la gestión y de la investigación. Iniciativas como ICHOM, RECH, HERO-ESTRO, European Health Care Cost Database fueron mencionadas como ejemplos relevantes dentro de este propósito.

– Se puede avanzar hacia la eficiencia por sendas múltiples, con trayectorias adaptadas al grado de madurez de cada organización, pero en todas va a ser relevante tanto la alineación de liderazgos clínicos y gestores como la calidad de los sistemas de información. A partir de ahí, podremos dejar de hacer lo que no aporta valor, atajar la variabilidad injustificada, medir lo relevante para pacientes, organizaciones, sistema y sociedad en su conjunto, y aprender, colaborar y competir con métricas y reglas del juego homogéneas y relevantes.

Estamos, sin duda, en un camino ilusionante al que GestionAES quiere sumarse y al que os animamos a uniros. Para más información sobre el grupo, podéis consultar la Web de AES (https://www.aes.es/gestionaes/presentacion/) y seguirnos en Twitter (@GestionAES).

Finalmente, los miembros del Equipo de Trabajo de GestionAES queremos expresar nuestro agradecimiento a todas las personas que han hecho posible este Taller, tanto a quienes han enviado trabajos como a quienes los presentaron, así como al conjunto de participantes que nos acompañaron y fomentaron el debate.

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En estos meses hemos venido a admitir que no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo, que los buenos indicadores en macro-eficiencia o en calidad asistencial opacaban problemas de gestión y escasa resiliencia. La primera ola de la pandemia pasó por encima de la salud pública, de la atención primaria, para romper estrepitosamente sobre los hospitales. Allí donde se concentra el poder y el presupuesto se vivieron ejemplos encomiables de compromiso profesional, colaboración interdisciplinar e innovación bottom-up. Así, la respuesta de los profesionales sanitarios de primera línea ha de calificarse de heroica, lo cual es buena muestra de su compromiso y excelencia profesional, pero es un pobre balance como sistema, pues la resiliencia del mismo no puede fundarse en actos heroicos ni en el sacrificio, incluso con sus vidas, de los trabajadores.

Llegado octubre de 2020 y en plena segunda ola, nuestra pericia debería haber aumentado para ser capaces de surfearla con razonables resultados. ¿Hemos aprendido algo? En algunos ámbitos parece que no, como se argumentará posteriormente.

El impacto de la pandemia es demoledor. El exceso de mortalidad atribuible a la COVID-19 en España supera con creces los 50.000 fallecidos, en su gran mayoría con edad superior a los 65 años. El impacto económico en España es el mayor a nivel europeo.

Poniendo el foco en lo sociosanitario, la mortalidad de las personas mayores institucionalizadas ha sido muy alta (la mayor a nivel internacional) y ha puesto de manifiesto algunas de las debilidades en la interconexión del sistema de salud y del sistema de servicios sociales, ambos carentes de la capacidad organizativa para dar una respuesta integrada y centrada en las necesidades de las personas.

Los trabajadores de las residencias de mayores afrontaron la primera ola desprovistos de protección, sin acceso a pruebas diagnósticas, dentro de un oscurantismo y confusión normativa que puede explicar ese nivel de contagio. Cierto es que, sobre las residencias, hemos llegado a saber algo. Por el contrario, no hemos sabido y seguimos sin saber cómo ha afectado la crisis de salud pública a las personas que reciben cuidados en casa, por lo que “no es aventurado suponer que los contagios se han producido de una forma exponencial y que, tanto las cuidadoras como las personas que reciben cuidados, se han encontrado ante una importante improvisación y desprotección”. Misma invisibilidad social y en los medios la que han vivido los centros de personas con discapacidad física o intelectual, sobre los que no sabemos cómo se ha gestionado la respuesta a la pandemia, tal y como nos alertaba el análisis de Juan Oliva en este blog en mayo.

Todo esto mientras se aparcaban años de avance en el desarrollo de modelos de atención centrados en la persona, o los que pivotaban sobre servicios de proximidad sanitaria y social (incluida la apuesta por la atención primaria), y se volvían a imponer en el discurso político y en los medios de comunicación la visión hospitalocéntrica dura y “el ladrillo y la cama como tótems”.

Ante el resurgir de estos discursos, urge reconquistar el relato público y reclamar la supremacía del paradigma de atención integrada social y sanitaria. La pandemia nos ha convencido más, si cabe, de la necesidad de que se adopten con convicción modelos de atención desde este paradigma. Si ya lo era antes, ahora es todavía más urgente avanzar en la coordinación entre sistemas y entre los diferentes componentes de cada sistema: salud pública con atención primaria; entre las residencias de asistidos, atención primaria y hospital; servicios sociales. Las coordenadas del paradigma las tenemos ya claras: centrados en las personas y sus necesidades; perspectiva sistémica; el domicilio como lugar prioritario de cuidados; perspectiva comunitaria; atención basada en valor y orientada a conseguir la cuádruple meta; etc.

Uno de los escollos a superar es recuperar la concepción de la atención integrada como enfoque total, no solo como enfoque para la gestión de la cronicidad o de los cuidados de larga duración. No nos dejemos encasillar en estos sub-sectores. La atención integrada es también objetivo válido y exigencia de pleno derecho de la respuesta a una pandemia como la que estamos sufriendo. Adaptando una frase de Carles Blay sobre la atención sanitaria, “el sistema de salud del futuro, o es integrado, o no será”.

El otro elemento para reclamar el terreno perdido de la atención integrada y conquistar lo que falta depende de nuestro grado de convencimiento. La atención integrada no es cuestión de buenismo intelectual ni de voluntarismo profesional. No nace, se hace. Al interior de este movimiento de la atención integrada existe el convencimiento de que la coordinación de servicios y sistemas para avanzar hacia la atención integrada no surge espontáneamente ni como resultado de la invocación taumatúrgica. Exige esfuerzo activo y continuado, requiere y es fruto de la confianza entre las partes– es decir, demanda gobernanza con todo el alcance del concepto.

De ahí que, allá por mayo de este año, cuando nuestras élites políticas descubrieron el concepto de gobernanza, creímos que la COVID-19 traía al menos consigo algún elemento positivo. En la ilusión de aquel mes que miraba al verano, a la desescalada y a los prometedores mensajes sobre posibles vacunas que quizá tendríamos pronto –en fin, por la necesidad de agarrarnos a algo positivo en lo que creer- quisimos pensar que por fin estábamos en la senda correcta. La bendita ilusión, sin embargo, nos duró poco: el término se ha convertido en un nuevo ariete conceptual para el guerrear diario de nuestros políticos.

Para unos, gobernanza se planteó como la alternativa al “mando único”. Para los otros, ni fue mando ni nunca llegó a ser único. Para unos, supuso “ahí la llevas”. Para los otros, “yo me apaño que para eso tengo las competencias”. Para la comunidad científica, por el contrario, es un concepto que ha venido asentándose gradualmente y al que hoy le reconocemos un riquísimo alcance y profundidad. Entre los ingredientes fundamentales de la gobernanza están la transparencia, la rendición de cuentas, la participación, la integralidad y la capacidad. De ahí que proponemos reclamar su validez y necesidad, sin permitir que se banalice ni se manosee.

Nos ofrecemos a debatirlo, explicarlo y concretarlo para España como propuesta inmediata de mejora. Gobernanza no significa prolijidad normativa: de hecho, en nuestro país no han faltado normas nacionales y autonómicas de diferente rango desde el inicio de la pandemia. Tampoco significa nebulosa competencial: al contrario, deben estar claras y consensuadas las competencias y responsabilidades de cada parte. Pero tampoco creemos que significa mando único como tristemente lo predica la OMS, “de estrategia casi militar”: antes creemos en un mando consistente en perspectiva de gobernanza multinivel.

Gobernanza implica, entre otras cosas, anticipación y proactividad; decisiones informadas por el mejor conocimiento y evidencia; liderazgo distributivo; participación y co-responsabilidad. Somos absolutamente conscientes de que estos son ideales de difícil alcance y por tanto no son tanto, objetivos para lograr a corto plazo sino el rumbo de una singladura hacia la mejora. Pero, aunque sean principios ideales, deben dotarse de una arquitectura institucional que posibilite navegar hacia ellos, como ya proponían Meneu y Ortún para salir de la anterior crisis.

Espoleados por la pandemia, ahora más que nunca, se hace necesario adoptar una revisión de nuestra gobernanza a nivel sistémico que busque fórmulas alternativas a lo que ha sido el fracaso colectivo en la gestión de la pandemia. Lo proponemos para que todos nosotros, sobre todo las personas más vulnerables, disfrutemos de una atención social y sanitaria integrada. Efectivamente, la clave es la gobernanza señorías, pero no como ustedes la practican.

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Podemos decir, con gran satisfacción, que este primer Taller bajo el lema “Coste por paciente y coste de la enfermedad: innovaciones en los sistemas de información sanitaria” contó con una gran participación, que se expresó en un centenar de inscripciones. En este contexto, se presentaron 9 trabajos, distribuidos en 5 presentaciones orales (con comentaristas y posterior debate), y otras 4 comunicaciones “cortas” (sin comentarista, pero con intervención del público asistente).

Participantes del I Taller de GestionAES.

El Director Gerente de la Organización Sanitaria Integrada Ezkerraldea Enkarterri Cruces (Santiago Rabanal), inauguró el Taller junto con las dos coordinadoras del grupo (Elisa Gómez Inhiesto y Carmen Pérez Romero), mientras que el Director Económico de Osakidetza (José Ramón Calonge) fue el encargado de clausurar.

Presentación y bienvenida del I Taller de GestionAES.

Los participantes con presentación oral en el Taller fueron: Casiano A. Manrique de Lara Peñate (Universidad de Las Palmas de Gran Canaria), María Teresa Acaiturri Ayesta (Organización Sanitaria Integrada Ezkerraldea Enkarterri Cruces), Jose M. Inoriza (Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE)), Rosa Vidal Álvarez (Servei Català de la Salut), y Diego Juárez (Fundación IMIM).

Como comentaristas actuaron: Carla Blázquez (Universidad de Cantabria), Pedro Gemio (Servicio Cántabro de Salud), Iñaki Eguiluz (Jefe de Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Cruces), Iker Ustarroz (Unidad de Evaluación Económica, Organización Sanitaria Integrada Ezkerraldea Enkarterri Cruces) y Carmen Pérez Romero (Escuela Andaluza de Salud Pública).

Roberto Nuño Solinís (Director de Health en Deusto Business School) fue el encargado de moderar las comunicaciones “cortas” a cargo de: Julianna Ribera (Amalfi Analytics), Bruno Casal-Rodríguez (Universidade da Coruña), Francesc Cots Reguant (Parc de Salut Mar de Barcelona) y Luis Carretero Alcántara (Marina Salud – Departamento de Salud de Denia).

La valoración global del Taller ha sido muy positiva por la calidad intrínseca de los trabajos, la homogeneidad en relación a la temática del Taller y la orientación de convertirse en un puente entre la gestión, la academia y el papel de una sociedad científica como es AES. Entendemos que los gestores y clínicos se sintieron plenamente interesados por el contenido de los temas presentados y que los científicos y académicos vieron en los trabajos un rigor metodológico de primer nivel. En conjunto, todos los asistentes tuvieron claros ejemplos de la utilidad para toma de decisiones de los análisis de costes orientados a la gestión clínica y hospitalaria.

Como dijo el Director Económico de Osakidetza (José Ramón Calonge) es impensable que un sector clave como la sanidad no sepa hoy en día lo que cuesta lo que produce. En este sentido la reivindicación y razón de ser de GestionAES ha salido muy reforzada por el éxito de nuestro primer Taller en el que se ha demostrado que existe ya buena información de costes y que, orientada a objetivos de mejora de la adecuación y la eficiencia, debe ser una palanca de cambio clave en un futuro inmediato.

En la primera intervención, Casiano A. Manrique de Lara (ULPGC) presentó un modelo económico de simulación hospitalaria de los costes y la actividad desarrollada por el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil (CHUIMI) del Servicio Canario de Salud, a partir de un esquema contable basado en las Tablas Input-Output -trabajo realizado junto con Luis Márquez Llabrés (SCS) y Pablo Maciuniak (CHUIMI). Por su parte, la comentarista (Carla Blázquez, Universidad de Cantabria), aportó una visión académica al trabajo, resaltando cómo estos modelos de simulación hospitalaria pueden funcionar como instrumento de previsión presupuestaria ante diferentes escenarios.

En segundo lugar, se expuso un trabajo muy sólido sobre el coste de la enfermedad de Parkinson presentado por María Teresa Acaiturri Ayesta (Organización Sanitaria Integrada Ezkerraldea Enkarterri Cruces). Al ser una enfermedad sin cura definitiva, pero con distintos tratamientos que mejoran los síntomas, el trabajo permite no solamente conocer el coste de la enfermedad en el tiempo si no también la diferencia de coste de las distintas alternativas. El enfoque del estudio es la explotación de un sistema de costes por paciente que cubre todo el espectro de costes (primaria, hospital y farmacia) para los pacientes con la enfermedad que atiende el hospital a lo largo de todo el proceso. Las diferencias de costes entre las distintas alternativas son importantes y derivan de la realidad de los registros de los casos reales atendidos en condiciones normales. Además, se presenta un cuadro de mando de costes con información actualizada de los costes por paciente atendido que sirve de base a la toma de decisiones para todos los niveles asistenciales y de gestión. En los comentarios, Pedro Gemio (Gestión Farmacéutica del Servicio Cántabro de Salud) destacó la calidad de la presentación, donde se veía claramente el efecto del fármaco en el tratamiento, y resaltó el nivel de información de costes disponible.

La tercera presentación corrió a cargo de Jose M. Inoriza (Serveis de Salut Integrats Baix Empordà). La atención sanitaria y social de las demencias varía a lo largo del curso de la enfermedad e incluye un gran número de procesos. Se presenta una descripción y caracterización de una cohorte de pacientes: tipo de demencia y gravedad de la enfermedad, la comorbilidad que presentan y los niveles de control de la misma, los patrones de utilización de recursos sanitarios y los costes asociados a los mismos de modo longitudinal. Se compara esta cohorte con una cohorte de características similares de pacientes que no han desarrollado demencia. El estudio es posible gracias a la combinación de tres fuentes de información: el registro de los casos de demencia diagnosticados, el Sistema de Información Clínica y la Contabilidad de Costes. La planificación de recursos necesarios para la atención a la demencia depende de la severidad del cuadro en el momento del diagnóstico. El comentarista, Iñaki Eguiluz (Jefe de Psiquiatría, Organización Sanitaria Integrada Ezkerraldea Enkarterri Cruces) destacó la importancia del trabajo presentado y resaltó que sería muy importante resaltar la carga económica de los costes sociosanitarios.

La penúltima presentación corrió a cargo de Rosa Vidal Álvarez, del Servei Català de la Salut, que presentó un trabajo sobre tarifas en pacientes neonatos complejos. Primero se expuso el modo de organización del Servei Català de la Salut y el sistema de contraprestación, los tipos de alta según complejidad, y la necesidad de desarrollo de una tarifa específica para neonatos complejos diferente a la existente. Seguidamente explicó el trabajo que han realizado para desarrollar estas nuevas tarifas, y por último, comentó las implicaciones derivadas de este cambio para el reembolso y para los sistemas de información. En los comentarios, Iker Ustarroz (Unidad de Evaluación Económica, Organización Sanitaria Integrada Ezkerraldea Enkarterri Cruces) agradeció el esfuerzo realizado en este trabajo, ya que los cuidados de neonatos son unos de los procesos más caros de los que se realizan en el Sistema Sanitario. Además, señaló la importancia que tiene la disponibilidad de una buena información sobre costes a la hora de realizar una evaluación económica y comparó los datos presentados en este trabajo con los datos disponibles en el Sistema de Información de Coste por Paciente de la Organización Sanitaria Integrada Ezkerraldea Enkarterri Cruces.

Finalmente, Diego Juárez (Fundación IMIN) presentó un interesante trabajo sobre benchmark de costes hospitalarios en el Sistema Nacional de Salud español, en el que se proponen criterios de comparación de eficiencia en el uso de los recursos. Durante la exposición, se hizo énfasis en la importancia de un uso eficiente de recursos hospitalarios, cuestión que se ha convertido en un punto clave de la evaluación de los servicios sanitarios en los últimos años. En opinión de los autores, la distribución de recursos ideal debería responder a un nivel de eficiencia estándar funcional y ajustada al sistema, y no a los criterios históricos de cada hospital. Se propusieron y analizaron dos metodologías complementarias para el análisis de la eficiencia basada en costes por paciente ingresado. Estas metodologías se aplicaron y compararon sobre 1.269.158 altas de hospitales presentes en la base de datos de la Red Española de Costes Hospitalarios (RECH) entre los años 2010 y 2017. Como conclusión, se identificó una de las dos metodologías de benchmarking como más apropiada para la comparación de la gestión global entre hospitales, siendo la otra más conveniente para el análisis interno de la eficiencia propia de cada hospital.

Los miembros del Equipo de Trabajo de GestionAES queremos expresar nuestro agradecimiento a todas las personas que han hecho posible este Taller, tanto a los que han enviado trabajos, como a los que los presentaron y a todos los asistentes que nos acompañaron y fomentaron el debate. Esperando que ésta sea la primera de otras muchas ocasiones en las que volvamos a coincidir… ¡Nos vemos pronto en Albacete, y… en nuestro segundo Taller!

Para más información sobre el grupo, podéis consultar la Web de AES (https://www.aes.es/gestionaes/presentacion/) y seguirnos en Twitter (@GestionAES).

Programa del I Taller de GestionAES disponible aquí.

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