El Taller comenzó con un curso de formación, el jueves 17 de octubre, titulado “La elección de la función paramétrica de riesgos de eventos para su uso en modelos de evaluación económica: teoría y práctica”, impartido por los doctores David Epstein (Universidad de Granada) y Leticia García Mochón (Escuela Andaluza de Salud Pública). El objetivo del Taller fue mostrar a los asistentes los principales conceptos a tener en cuenta para modelizar las funciones de supervivencia a partir de datos observados de curvas de Kaplan-Meier procedentes de ensayos clínicos, conocer los problemas metodológicos, así como tener soluciones para la elección de la función de riesgo más adecuada a utilizar en modelos de evaluación económica. Para ello, se utilizó un paquete software en R creado por el doctor David Epstein y otros colegas.

El viernes 18 de octubre tuvo lugar la presentación de trabajos de investigación. Se presentaron cinco trabajos de investigación que fueron posteriormente comentados por expertos.

La apertura del Taller vino de la mano de Carlos Martín Saborido, miembro de la Dirección General de Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia; Zuzana Spacirová, investigadora de la Escuela Andaluza de Salud Pública y David Epstein, ambos coordinadores del Taller.

El primer trabajo titulado “Comparación internacional de procedimientos y metodologías en la evaluación de medicamentos: un análisis de las principales agencias de tecnologías de salud”, fue presentado por Anisia Martínez, estudiante de doctorado de la Universidad de Granada. En este trabajo, los autores analizan los enfoques y procedimientos de las principales agencias de evaluación de tecnologías de salud, destacando la notable diversidad en los procesos y enfoques, con un tercio de los países teniendo tiempos de evaluación variables y un 45,83% sin umbrales oficiales de coste-efectividad. Jaime Espín, investigador de la Escuela Andaluza de Salud Pública, comentó el trabajo destacando su importancia en este momento clave para la Evaluación Económica. Propone una discusión del análisis de las implicaciones que tiene en la práctica la existencia de umbrales explícitos o implícitos por parte de cada agencia, así como si el mismo medicamento con misma evidencia es financiado o no en cada país.

El segundo trabajo fue presentado por Mario García Díaz, investigador predoctoral de la Escuela Andaluza de Salud Pública, y titulado “Ventajas, barreras, soluciones y estrategias de financiación pública para llevar a cabo proyectos de “drug repurposing” eficientes para los Sistemas de Salud”. Mario nos explica la revisión de la literatura internacional que han llevado a cabo a través de la técnica de ‘snowballing’ para buscar evidencia sobre soluciones financieras y regulatorias a los programas de reposicionamiento de medicamentos genéricos. La falta de interés por parte de las compañías farmacéuticas ante el reducido retorno de inversión y la falta de conocimiento en el proceso de autorización comercial por parte de los académicos y las organizaciones sin ánimo de lucro dificulta la potencial investigación del uso de medicamentos genéricos para otras enfermedades distintas a las que fueron investigados en su origen y la búsqueda de la eficiencia en los sistemas de salud. Se han encontrado diferentes soluciones exitosas en EE. UU., la Unión Europea y Reino Unido. Marta Ortega, profesora de la Universidad Complutense de Madrid, ha sido la encargada de comentar el trabajo destacando su relevancia económica para una gestión eficiente de los recursos sanitarios. Alude a la necesidad de crear una línea estratégica para España partiendo de la reorganización de ideas del trabajo y aplicación de cada una de las posibles soluciones a los potenciales escenarios a los que se enfrenta nuestro sistema sanitario. Como estrategia complementaria a las obtenidas en la revisión de la literatura, plantea la aplicación de incentivos fiscales a la investigación en el reposicionamiento de medicamentos genéricos.

Tras una breve pausa para el café, que permitió a los asistentes recargar energías, se presentó el trabajo de Modou Diop, personal investigador de la Paris School of Economics, titulado «Point of care in acute ischemic stroke triage: Empirical estimates of economic value and implications for medical decision-making». Los autores evalúan el impacto de una nueva herramienta de diagnóstico rápido (Point-of-Care) en las decisiones de triage del ictus isquémico agudo y sus implicaciones económicas para el sistema sanitario. Basándose en datos del registro Endovascular Treatment in Ischemic Stroke (ETIS) y del ensayo clínico BOOST, desarrollaron un modelo teórico que determina los umbrales diagnósticos basados en la sensibilidad y especificidad de la herramienta. Los resultados sugieren que estas tecnologías pueden reducir de manera significativa los retrasos en el tratamiento del ictus, destacando que el equilibrio óptimo entre sensibilidad y especificidad varía en función del contexto geográfico. Raúl del Pozo Rubio, profesor de la Universidad de Castilla-La Mancha, y comentarista del trabajo, subrayó el carácter innovador del trabajo y sugirió que sería útil ampliar la explicación sobre el valor añadido del estudio, además de incorporar más literatura relacionada. Por otro lado, abrió el debate sobre la necesidad de incluir los costes en el análisis y reflexionar sobre el uso de dispositivos médicos (como los botones de teleasistencia) que podrían ser utilizados en la población en soledad para evitar eventos no deseados, y cuya discriminación en el uso podría hacerse mediante el análisis de las escalas de funcionamiento familiar.

Oscar Navarro Campàs del Health Management Unit, MUESOL-MUESIOL, presentó el cuarto trabajo titulado «The Effect of a Cost-sharing Reform on Dispensed Drugs for Breast Cancer: Evidence from Spain,» en el que los autores analizaron el impacto de la reforma del copago de medicamentos implementada en 2012 en pacientes con cáncer de mama en Cataluña. Utilizando una metodología de diferencias en diferencias y un estudio de panel de eventos, se basaron en datos de 2.163 pacientes diagnosticados entre 2007 y 2011. Los resultados revelaron que los pensionistas de bajos ingresos experimentaron una disminución significativa en la cantidad de medicamentos dispensados, un efecto que duró 10 meses tras la reforma. Oscar Navarro Campàs destacó la importancia de diseñar esquemas de copago dirigidos a los grupos más vulnerables, particularmente para medicamentos de alto valor, como la terapia endocrina para el cáncer de mama. En sus comentarios, Jorge Mestre, profesor de la Universidad Carlos III y consultor económico, felicitó a los autores y sugirió enriquecer el estudio con más literatura sobre copagos farmacéuticos, así como incorporar conceptos económicos clave, como la elasticidad, para mejorar la interpretación, junto con otras recomendaciones para perfeccionar el análisis.

Por último, Hoover Quitian-Reyes, de la Universidad de los Andes de Colombia, presentó el quinto trabajo de la jornada titulado “Efectos de los límites de la efectividad de las tecnologías sanitarias sobre la demanda de productos de cuidado médico”. En este trabajo los autores proponen una nueva formulación al modelo del Capital Humano de Grossman (1972) para la demanda de tecnologías sanitarias, con base en los hallazgos de la literatura médica y los estudios econométricos que evalúan el efecto del gasto en salud sobre el estado de salud. El resultado corrige todas las fallas del modelo y brinda explicaciones plausibles a los hechos estilizados. Además, tiene nuevas implicaciones de política, porque en base a sus análisis, no es óptimo utilizar un único umbral de coste-efectividad para la evaluación de tecnologías sanitarias; en su lugar, deberían establecerse diferentes umbrales que se apliquen según la gravedad de la condición de salud. La profesora de la Universidad Autónoma de Madrid, Sara Pinillos Franco, fue la encargada de comentar el trabajo. Dio la enhorabuena a los autores y propuso distintas reflexiones y preguntas para incluir en el modelo y de este modo, quizás poder capturar otros efectos adicionales y complementarios.

En resumen, ambos días fueron muy enriquecedores. Se creó un fabuloso ambiente de trabajo donde se compartieron experiencias, inquietudes y conocimiento. La proactividad de los organizadores del curso de formación y de todos y cada uno de los participantes contribuyó al desarrollo de un entorno de aprendizaje y diversión.

Para terminar, agradecer a todas las entidades que han hecho posible la realización de este evento. En primer lugar, a la Asociación de Economía de la Salud (AES) por su apoyo a los Grupos de Interés, y en especial a Zuzana Spacirova y David Epstein por la coordinación del mismo. A ISPOR Spain Chapter, por contar con su colaboración en la organización del evento por sexta edición consecutiva. A World Health Management (WHM), por patrocinar el evento por tercer año consecutivo. Y, por último, a Carlos Martín Saborido por permitir organizar el evento en las instalaciones del Ministerio de Sanidad. Nos vemos en el próximo XI Taller de Evaluación Económica EEconAES 2025.

La entrada Crónica del X Taller de Evaluación Económica EEconAES se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Bienvenida al XIII Taller EvaluAES.

La primera presentación estuvo a cargo de Juan Marcelo Virdis (University of Manchester), con su trabajo titulado Crowd out of private insurance and take up of public insurance: evidence from nearly universal health care coverage for the elderly. El estudio abordó el efecto desplazamiento que un seguro de salud público puede tener sobre la compra de seguros sanitarios privados utilizando la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) de Argentina para el periodo 2016-2023. En Argentina, las personas mayores de 70 años sin cobertura social y los jubilados pueden beneficiarse de los servicios médicos, asistenciales y sociales del Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI). Dicho programa depende del Ministerio de Salud y garantiza la cobertura médica y la gratuidad de muchos medicamentos a sus afiliados. El trabajo se beneficia de la discontinuidad que existe en la edad legal de jubilación en Argentina, momento a partir de la cual los individuos pueden beneficiarse del Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI). Se utiliza un enfoque de diseño de regresión con punto de quiebre (Regression Kink Design) para medir, en la edad legal de jubilación, la variación en el nivel de cobertura del seguro de salud público de los individuos, así como la pendiente y la variación en la cobertura del seguro privado. Los resultados revelan un efecto desplazamiento significativo del seguro privado frente al público una vez alcanzada la edad legal, aunque muy débil. Además, se presentaron algunos resultados desglosados por ingresos y nivel educativo. El comentarista de este trabajo fue Manuel Serrano (European Commission, Joint Research Centre (JRC)), quien destacó el interés de la pregunta de investigación y sugirió complementar el análisis con un estudio de la variación en la cobertura total de los seguros de salud tras el acceso de la población jubilada a PAMI. Además, ofreció varios consejos para mejorar la calidad del trabajo. Entre ellos, enfatizó la necesidad de una mejor justificación de las estrategias de identificación utilizadas, aclarando el proceso de acceso de la población a la pensión de jubilación y a PAMI. También recomendó una explicación más detallada de las diferencias entre los trabajadores registrados y no registrados antes de la jubilación, con el fin de entender mejor quiénes son realmente los “tratados” por la política.

Juan Marcelo Virdis (University of Manchester) presentando su trabajo y Manuel Serrano (European Commission) como comentarista en el XIII Taller EvaluAES.

Tras una pequeña pausa, tuvo lugar la ponencia de la keynote speaker, la comadrona Lucía Alcaraz Vidal (Institut Català de la Salut), con el trabajo titulado El lugar planificado para el parto y el nacimiento en mujeres de bajo riesgo. Impacto en los resultados maternos y neonatales. Lucía, coordinadora del Centro de Nacimientos Casa Laietània-Hospital Germans Trias, compartió con la audiencia una evaluación de la experiencia del centro, implementada en 2021, sobre la salud del neonato y su madre. El Centro de Nacimientos Casa Laietània ofrece un modelo de atención a la maternidad centrado en la mujer y la familia, que garantiza una atención respetuosa y segura durante todo el proceso de embarazo, parto y posparto a las personas gestantes con embarazos sin complicaciones. La muestra analizada incluyó a 512 mujeres que dieron a luz en el centro de nacimientos y a 1.391 que lo hizo en la sala de partos del hospital, todas ellas de bajo riesgo. Las primeras eran en promedio, de mayor edad, tenían un nivel cultural más alto y mostraban un menor índice de masa corporal. Los resultados obtenidos fueron muy positivos para el Centro de Nacimientos y se tradujeron en menos cesáreas, menos partos instrumentalizados y menos episiotomías, así como una mayor adherencia a lactancia materna exclusiva, entre otros beneficios. No obstante, Lucía subrayó la necesidad de evaluar los resultados a 3 ó 5 años, además de incorporar información sobre costes que permita llevar a cabo una evaluación económica que ayude a los gestores sanitarios a explorar con evidencia suficiente la eficiencia de este tipo de partos.

Lucía Alcaraz Vidal (Institut Català de la Salut) presentando su trabajo en el XIII Taller EvaluAES.

Tras la necesaria pausa del café para recuperar energías y charlar de manera más informal entre los asistentes, se pasó a la presentación de Laia Maynou (Universitat de Barcelona) quien presentó el trabajo titulado The Effects of Physical Activity Prescription on Mental Health: Evidence From Primary Care, donde los autores analizan el impacto del Programa de Promoción de Actividad Física a través de profesionales médicos de atención primaria (PAFES) en la salud mental. El programa está dirigido a hombres y mujeres mayores de 45 y 55 años, respectivamente, que tienen al menos dos enfermedades cardiovasculares o Diabetes Mellitus tipo 2. A diferencia del grupo sin PAFES a quien se le proporcionó consejo sobre actividad física, a este grupo se les incluyó en un programa de entrenamiento de tres días durante seis meses. Tomando datos de la Encuesta de Salud de Cataluña, se observó que PAFES ayudó a mejorar la salud mental de ambos grupos, con un impacto mayor en el grupo PAFES. Sin embargo, no se percibieron cambios en la mayoría de la utilización de recursos; únicamente se percibió un descenso en el consumo de medicamentos en el grupo PAFES. Asimismo, se observó que la política tenía un mayor impacto en las mujeres, que partían de una peor situación. En cuanto a los mecanismos, las autoras encontraron que la prescripción de actividad física tiene un impacto positivo en su práctica, pero no en el estilo de vida. Emma Motrico (Universidad de Sevilla), manifiesta la originalidad del programa por prescribir actividad física a nivel comunitario. Comenta las diferencias entre los términos: actividad física y ejercicio físico. Estudios clínicos aleatorizados han probado que es necesario hacer ejercicio aeróbico moderado para observar resultados, el tipo de entrenamiento proporcionado con PAFES. Asimismo, sugiere incluir recomendaciones para el resto de comunidades que estén implantando este tipo de políticas en la actualidad, incluyendo la idoneidad de definir políticas diferentes por género o incluso grupo de edad.

Laia Maynou (Universitat de Barcelona) presentando su trabajo y Emma Motrico (Universidad de Sevilla) en el XIII Taller EvaluAES.

Juan David García-Corchero (Universidad de Granada), lideró la siguiente presentación titulada The socioeconomic gradient in waiting times: evaluating the impact of provider choice in a universal healthcare system, la cual versó sobre el impacto que tiene la libre elección de profesionales médicos sobre las listas de espera, poniendo el foco en averiguar si esa medida disminuye las desigualdades socioeconómicas. Partiendo de datos del Barómetro Sanitario de España, los autores emplearon técnicas de estimación de control sintético para analizar posibles palancas y factores del lado de la demanda que afectan al gradiente de tiempo de espera, y diferencias en diferencias para explorar la heterogeneidad entre niveles socioeconómicos. Los resultados muestran mayores bajadas en los grupos más desfavorecidos. Se sugiere que la accesibilidad a la atención médica impulsada ha mejorado por el aumento de iniciativas público privadas. En sus comentarios, Myriam Soto-Gordoa (Mondragon Unibertsitatea) felicitó a los autores por la relevancia del tema y sugirió explicar mejor la propia política y analizar su despliegue. Asimismo, incidió en que la proporción de pacientes con aseguramiento privado también es relevante en la Comunidad de Madrid y podría ocurrir que los pacientes combinaran servicios privados con públicos para aligerar ciertos procesos. Un indicador que se recoge en este Barómetro Sanitario y que se podría explorar es la proporción de profesionales con exclusividad para trabajar en la atención pública.

Juan David García-Corchero (Universidad de Granada) presentando su trabajo y Myriam Soto-Gardoa (Mondragon Unibertsitatea) en el XIII Taller EvaluAES.

Tras recobrar energía con el brunch que nos tenían preparado, Borja Garcia-Lorenzo (Instituto Biosistemak), en representación de la Comunidad VOICE, presentó el trabajo Bringing into play the value equation as a decision-making tool in value-based healthcare, en el que se estudia la aplicación práctica de la ecuación del valor de Porter para la Atención Sanitaria Basada en el Valor (ASBV). Borja abordó la ambigüedad en la definición del valor de la asistencia sanitaria proponiendo un método para estimar los resultados centrados en el paciente (PCOs, por sus siglas en inglés), al tiempo que se enfrenta a las complejidades de la estimación de costes, con el objetivo de utilizar la ecuación del valor como herramienta en la toma de decisiones sobre eficiencia en la atención sanitaria basada en el valor. Clara Bermúdez-Tamayo (Escuela Andaluza de Salud Pública), destacó el propósito innovador del trabajo presentado por Borja y trajo a debate la importancia de valorar los trabajos previos de la literatura a pesar de que abordasen un enfoque cuantitativo, así como el área de estudio de pacientes diagnosticadas con cáncer de mama, un área con mayor intensidad de innovación.

Borja García-Lorenzo (Instituto Biosistemak) presentando su trabajo y Clara Bermúdez-Tamayo como comentarista en el XIII Taller EvaluAES.

Para concluir esta jornada enriquecida de sinergias, ¡esta vez no nos olvidamos de la foto de grupo! ¡Y en menos de un mes, ycon muchas ganas!, para seguir con #LoDeEvaluAES, celebraremos la mesa EvaluAES en las XLIII Jornadas AES en San Cristóbal de La Laguna. ¡Este año todavía nos depara más y mejor!

Asistentes al XIII Taller EvaluAES.

Sede del XIII Taller EvaluAES.

La entrada #LoDeEvaluAES: Crónica del XIII Taller se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Tesis doctoral titulada “Desafíos   empíricos   para   la   evaluación   económica   de   programas   de salud   mediante   métodos cuantitativos y cualitativos” defendida el 28 de octubre de 2022 en el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada, dirigida por el profesor David Epstein (Universidad de Granada). Obtuvo la calificación Sobresaliente Cum Laude. Tribunal: Juan Oliva Moreno (Universidad de Castilla-La Mancha), María Ángeles Sánchez Domínguez (Universidad de Granada), y Zuzana Spacirova (Escuela Andaluza de Salud Pública).

Las evaluaciones económicas a menudo se utilizan para la evaluación de los impactos de los programas de salud o las tecnologías sanitarias. Esta rama de la Economía de la Salud ha permitido el desarrollo de toda una corriente de investigación que consiste en identificar, medir, valorar y comparar los costes y consecuencias de las alternativas estudiadas (Briggs et al. 2006; Drummond et al. 1998). Sin embargo, la identificación de los resultados (costes y consecuencias) de las intervenciones necesita evidencias que aborden cuatro preguntas clave:

1. ¿Es eficaz la intervención?
2. ¿Cuál es el impacto a largo plazo en la calidad de vida o a la supervivencia?
3. ¿Qué recursos requiere la intervención y los costes de estos recursos?
4. ¿Cuál es el impacto a largo plazo en otros usos de la atención médica (por ejemplo, en términos de efectos adversos del tratamiento o prevención de la recurrencia de la enfermedad)?

Estas cuatro preguntas pueden considerarse equivalentes a un análisis “microeconómico” de la intervención. En la evaluación económica, por razones pragmáticas, estas preguntas generalmente se consideran desde la perspectiva clínica o del proveedor de atención médica, sin tener en cuenta el contexto institucional más amplio en el que se provee y consume la atención médica, ni las influencias más amplias en la salud pública- demográficas, económicas, conductuales y culturales (Culyer & Maynard, 1997; Solar & Irwin, 2010) o las percepciones y motivaciones de los actores involucrados (ver Figura 1).

Figura 1. Factores asociados con los costes de atención médica y los resultados de salud

Fuente: elaboración propia.

Un análisis microeconómico de una intervención suele ser un ejercicio cuantitativo para medir los recursos utilizados en una intervención y los resultados de atención médica y luego valorar esos elementos desde la perspectiva del proveedor. Un análisis social tiene como objetivo adoptar una perspectiva más amplia, teniendo en cuenta los impactos de una intervención en otros sectores de la sociedad, como la familia y los empleadores. Sin embargo, incluso cuando las evaluaciones económicas toman una perspectiva social, el enfoque habitual se limita a datos cuantitativos de encuestas o cuestionarios, por ejemplo, para estimar el número de días perdidos de empleo. Los economistas de la salud son cada vez más conscientes del valor de los métodos cualitativos, para obtener una mejor comprensión de la perspectiva de las personas involucradas y afectadas (Coast, 2017).

La tesis que se presenta aborda ejemplos de ambos tipos de análisis empírico (cuantitativo y cualitativo), centrándose en tres desafíos metodológicos específicos en la evaluación económica, y muestra medidas prácticas que pueden mejorar y enriquecer este campo de investigación.

Primero abordamos un desafío metodológico común en el análisis económico de los estudios clínicos (análisis de coste-efectividad, ACE), que es cómo manejar los datos faltantes. Los datos faltantes son una preocupación en los ACEs porque los costes o los resultados de salud de las personas con datos faltantes pueden ser sistemáticamente diferentes de aquellos con información completamente observada. Por lo tanto, el manejo inadecuado de los datos faltantes puede sesgar los resultados, hacer un uso ineficiente de los datos disponibles y, finalmente, inducir a error en las decisiones de asignación de recursos. Abordamos un análisis económico cuantitativo de un ensayo clínico aleatorio (EVRA –Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration–) con datos faltantes. EVRA tenía como objetivo evaluar la rentabilidad clínica y económica del tratamiento endovenoso temprano del reflujo venoso superficial en comparación con la atención estándar sola en pacientes con ulceración venosa crónica. Comparamos seis métodos diferentes: análisis de caso completo, imputación múltiple por regresión lineal, imputación múltiple por emparejamiento predictivo de medias, modelo mixto de medidas repetidas también conocido como efecto aleatorio, efecto fijo de medidas repetidas y un enfoque paramétrico bayesiano usando el modelo de selección en el Paquete missingHE de R. El estudio tenía una cantidad considerable de datos faltantes derivados del reclutamiento escalonado, lo que significa que el conjunto de datos era un panel desequilibrado. Hemos mostrado y explicado las ventajas y las debilidades de estos métodos de forma sintética y didáctica, y comentar la idoneidad de cada uno.

En segundo lugar, la tesis aborda algunos de los desafíos particulares de las revisiones sistémicas y la síntesis cuantitativa de este tipo de datos. Investigamos los costes y la calidad de vida posteriores a la lesión de la medula espinal (LME) en adultos. Este trabajo tuvo como objetivo informar la evaluación económica del ensayo PAPAARTIS (Petroff et al., 2019). Los pacientes con aneurismas abdominales torácicos necesitan un procedimiento quirúrgico urgente que puede salvarles la vida, pero también conlleva un alto riesgo de dejarlos con LME y posiblemente paraplejía o tetraplejía. Así, para evaluar el perfil beneficio/riesgo del procedimiento, es fundamental conocer y, si es posible, cuantificar el impacto de la LME en la calidad de vida del paciente y de la sociedad en general. Hasta el momento no ha habido revisiones sistemáticas sobre este tema. Las revisiones sistemáticas de estas variables (costes a largo plazo y calidad de vida) en esta población (personas con LME) plantean una serie de retos para el investigador que no están presentes en el mismo grado en las revisiones sistémicas de variables clínicas. El primer reto es la diversidad de diseños de estudios realizados en estos pacientes. El segundo desafío fue la considerable diversidad de tipos de pacientes, medidas de resultado, horizontes de tiempo y otros factores que influyen en las estimaciones de costes y calidad de vida y pueden confundir los intentos de sintetizar estos datos. Este estudio se centró en cuantificar los costes, la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes en los meses y años posteriores a la lesión medular. Esta revisión recopiló datos en 67 estudios (longitudinales y transversales) de diferentes países. La heterogeneidad entre los estudios se abordó mediante tabulación, metaanálisis, meta-regresión y análisis gráficos.

El último desafío que aborda la tesis consiste en entender la asistencia sanitaria desde la perspectiva del paciente o del usuario. Hacemos uso del enfoque cualitativo para recopilar evidencia, de manera más amplia, de los factores que influyen en el acceso y la financiación de la atención médica en una comunidad de inmigrantes residentes en España que son poco conocidos por la sociedad de acogida. Este estudio muestra lagunas en la protección de la salud pública para los inmigrantes en España. El estudio también reveló la importancia cultural de estos servicios comunitarios, en particular las opciones para buscar atención médica en su país de origen, acceso a la medicina tradicional y entierro en su país de origen. Asimismo, este estudio fue el primero en proporcionar una comprensión del esquema de seguro comunitario desarrollado, de manera autónoma, por esta población para financiar la atención en salud.

La entrada Desafíos empíricos para la evaluación económica de programas de salud mediante métodos cuantitativos y cualitativos se publicó primero en Blog Economía y Salud.

El grupo EvaluAES viene cargado de bonne nouvelles en este último acto del 2022. Primero, anunciando el XII Taller EvaluAES, que sobrevolará los montes vascos en 2023, y se celebrará en el Instituto de Investigación en Servicios de Salud Kronikgune, en el Bilbao Exhibition Center. De hecho, hoy mismo abrimos con mucha ilusión el call for abstracts  hasta el 23 de diciembre, para que todos aquellos interesados envíen el resumen de sus investigaciones en marcha. En este no parar de evaluar, la mesa EvaluAES tendrá su particular sesión en las XLII Jornadas de Economía de la Salud, que el próximo año se celebrarán en la Universitat de Girona en el mes de julio. Igualmente, les invitamos a enviar el resumen de sus evaluaciones en marcha aquí.

Con ánimo de motivarles a ser cómplices y participantes activos de nuestras inicitativas, esta entrada se dedica a un estudio presentado por Modou Diop (Universidad de Granada) y comentado por Jorge García Hombrados (Universidad Autónoma de Madrid), en el pasado XI Taller EvaluAES. Este trabajo analiza los determinantes sociales de la salud para el acceso a la atención médica en la comunidad de migrantes senegaleses, y evalúa las funciones y el papel de una clase particular de financiación informal conocida como tontina, un método de ahorro colectivo donde la noción de grupo es determinante en la recaudación y distribución de fondos.

El aumento progresivo de la población migrante, especialmente la indocumentada, supone un desafío importante para las políticas sanitarias y sociales del país receptor. Un ejemplo claro es el cese de cobertura de salud universal en España desde el Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012, que excluyó a las personas migrantes indocumentadas del acceso al conjunto de los servicios de salud, a excepción de mujeres embarazadas, niños y la atención de urgencia (Boso et al. 2016, Bruquetas-Callejo et al. 2020, Cimas et al. 2016,  López-Fernández et al.2012). Estas restricciones del RDL 16/2012 contribuyeron en España a un aumento de desigualdad socioeconómica, menor uso de la atención sanitaria planificada, menores niveles de salud y una mayor tasa de mortalidad en la comunidad de migrantes indocumentados (Devillanova et al., 2016;  López-Valcárcel et al., 2017;  Jiménez‐Rubio et al., 2020; Mestres et al., 2021). En determinadas comunidades autónomas, se han puesto en marcha otros programas alternativos para seguir dando acceso al sistema sanitario a las personas migrantes indocumentadas, como es el caso de Canarias, Andalucía y País Vasco (Cimas et al., 2016; Gallo et al., 2013).

Una de las primeras medidas del nuevo Gobierno de España en 2018 fue restablecer la cobertura sanitaria universal a las personas migrantes que acrediten haber residido más de 90 días en el país. Si bien los cambios resultantes mejoraron el acceso a la atención sanitaria, no restablecieron la cobertura sanitaria universal en España. El Real Decreto Ley 7/2018 fue aprobado en septiembre 2021 por el Parlamento español, y se ha convertido en un tema político de primer orden, dada la tendencia generalizada en Europa, y más allá, de negar la cobertura sanitaria universal a las personas migrantes indocumentadas (Beck et al., 2017; Bruquetas-Callejo et al., 2020; Zaklaki, 2019).

En ausencia de sistemas formales capaces de proveer financiación para la atención médica a las personas migrantes indocumentadas, este colectivo depende en gran medida de mecanismos informales. Precisamente, nuestro estudio presentado en el XI Taller EvaluAES evalúa las funciones y el papel de una clase particular de financiación informal conocida como tontina, así como los determinantes sociales de la salud para el acceso a la atención médica en la comunidad de migrantes senegaleses. La tontina es un método de ahorro colectivo donde la noción de grupo es determinante en la recaudación y distribución de fondos. Sus miembros se presentan como mediadores entre agentes que tienen bien capacidad o necesidad de financiación. Seumo (2007) define las tontinas como asociaciones que se crean sobre la  base de un objetivo social común, de un clan o de un patronímico, con fines religiosos o educativos, comerciales o profesionales e incluida la vocación inicial de asistir a los miembros ante dificultades de la vida diaria. Funcionan como asociaciones regionales  de asistencia para sus miembros. Por lo tanto, la capacidad de asumir la protección social de sus miembros les diferencia del sector formal (Sow, 2006).

Existen numerosas publicaciones científicas que analizan la situación de la población migrante. Sin embargo, los datos sobre el uso y financiación del acceso a la salud de parte de los indocumentados son escasos (Beck et al., 2017; Muñoz Martínez, 2013), y son a menudo infrarrepresentados en las encuestas convencionales de salud. Además, comprender cómo las personas migrantes utilizan los servicios de salud, es importante por dos motivos:

• Primero, hay escasa evidencia sobre las necesidades de esta población y su capacidad financiera.
• Segundo, es fundamental para establecer una política sanitaria y social eficiente.

Este estudio emplea un enfoque mixto, cuantitativo y cualitativo en tres ciudades españolas para:

• evaluar los determinantes sociales de la salud, accesibilidad y uso de servicios sanitarios de las personas migrantes senegaleses y establecer una comparación con los de la población general española,
• estimar los costes de los servicios sanitarios formales y tradicionales para el paciente (copagos, tarifas públicas y precios privados), y su método de financiación (pago de bolsillo, tontina o seguridad social), y
• evaluar la contribución de las tontinas en el acceso a la atención sanitaria formal y tradicional, y si la tontina sustituye o complementa los servicios de sistema sanitario formal.

La parte cuantitativa, que aún se está llevando a cabo, implica recogida de datos mediante encuestas mientras que en la cualitativa realizamos entrevistas semiestructuradas y discusiones de grupo focales. Los datos cualitativos se basaron en un análisis fenomenológico interpretativo (Duque et al., 2019), y los datos cuantitativos se basarán en un análisis comparativo con los datos de la Encuesta Nacional de la Salud de 2022.

Modou Diop, presentando su trabajo en el XI Taller de EvaluAES

Nuestro análisis cualitativo pone de manifiesto que el estatus de migrantes indocumentados constituye una potencial barrera para el acceso a la atención médica. Asimismo, muestra que las protecciones sanitarias públicas no tienen en cuenta la importancia que, para las personas migrantes, puede tener seguir un tratamiento cerca de sus familiares en su país de origen, o tener la alternativa de medicamentos tradicionales ya sea por sus creencias religiosas o culturales, falta de confianza en la medicina “occidental”, o sus altos costes, entre otros motivos.

Por otro lado, la tontina permite la financiación de los servicios de salud de las personas migrantes indocumentadas, y las prácticas de importancia cultural como seguir un tratamiento con la medicina tradicional, así como, si fuese necesario, la financiación de la expatriación de los cadáveres por avión a su país de origen. Además, la tontina permite seguir un tratamiento en su país de origen.

Mejorar las políticas destinadas a mejorar la salud y la provisión de acceso a los servicios de salud adecuado no está exento de desafíos. Considerar las necesidades y prioridades de las personas migrantes indocumentadas es crucial para la eficiencia de estas acciones, así como tener en cuenta la capacidad financiera y todos los sistemas de financiación presente en la sociedad.

Participantes en el XI Taller de EvaluAES en la Universitat de Barcelona

Aunque la recogida de datos para el análisis cuantitativo se encuentra todavía en proceso, los resultados cualitativos abren hipótesis interesantes que con los datos cuantitativos podrán testearse empíricamente. Aunque el fuerte sesgo de selección en la participación en estas instituciones y la falta de una variable instrumental dificultan la estimación de los efectos causales de la tontina, los datos cuantitativos permiten análisis muy interesantes.

En primer lugar, utilizando modelos de regresión lineal, los autores podrían estudiar qué características socioeconómicas o demográficas afectan la participación en seguros y sistemas de ahorro informales como la tontina, así como comprender mejor cómo se comparan estos participantes con las comunidades migrantes y con el resto de la población.

En segundo lugar, los datos cuantitativos permitirían entender aspectos fundamentales sobre esa institución. Por ejemplo, podrían examinar de qué forma las políticas que restringen el acceso al sistema de salud formal de los migrantes irregulares– por ejemplo, el Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012– tienen un efecto en la participación en instituciones como la tontina.

Adicionalmente, los datos permitirían entender si instituciones como la tontina podrían ayudar a moderar los efectos negativos sobre la salud de dichas políticas, cuyos impactos negativos han sido documentados en el reciente artículo de Mestres et al., 2021. Para estos análisis, los autores podrían utilizar regresiones de diferencias en diferencias comparando la salud de las comunidades Senegalesas en lugares en los que operan tontinas y en las que no operan antes y después de la introducción del citado Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012.

Las tontinas ofrecen además un contexto idóneo para realizar experimentos de laboratorio sobre contribuciones y comportamiento de sus miembros a la tontina y entender mejor no sólo el funcionamiento de esta institución, sino cuestiones tan importantes y generales como el altruismo, la identidad, y el capital social que caracterizan el funcionamiento de estas instituciones informales.

El Taller se grabó y se puede visualizar el vídeo de la presentación aquí:

La entrada Accesibilidad y uso de la asistencia sanitaria en España entre personas migrantes de Senegal: determinantes y financiación se publicó primero en Blog Economía y Salud.

El primero en presentar su trabajo (How innovation can be defined, evaluated and rewarded in Health Technology Assessment) fue Juan Carlos Rejón-Parrilla (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía), que fue comentado por Jorge Mestre.

Durante la introducción, Juan Carlos explicó que no existían estudios previos que definieran la innovación de forma más holística, por lo que la incorporación de este término en los criterios de evaluación económica generaba unas reglas difusas. Por este motivo, la investigación se centró en la creación de unos indicadores que pudieran delimitar el concepto ‘innovación’. Este trabajo se llevó a cabo analizando el uso que las diferentes agencias evaluadoras hacen del término, con especial énfasis en los casos de Inglaterra, Italia, España y Francia. Finalmente, el ponente nos presentó cuatro dimensiones que podrían ser consideradas para la definición del concepto en España, y dados los criterios recogidos actualmente en la legislación española: step-change (dimensión del cambio), conveniencia, fortaleza de la evidencia e impacto en la I+D futura.

El segundo trabajo (Coste-efectividad de la colocación de stents venosos profundos en pacientes con síndrome post-trombótico: un modelo de Markov) fue presentado por Daniel Pérez Troncoso (Universidad de Granada), y comentado por Javier Soto.

Daniel nos presentó un estudio coste-efectividad basado en un modelo de Markov para comparar dos tipos de tratamiento contra el síndrome post-trombótico (SPT): stent vs estándar. El modelo contaba con 4 estados de salud dependiendo de la severidad del SPT (severo, moderado, leve y no SPT). En el análisis se contempló la incertidumbre alrededor de la mayoría de los parámetros empleados (costes, calidad de vida, diferencias entre los dos grupos, etc.) y se realizó un análisis tanto determinista como probabilístico. Finalmente, el estudio concluye que:

1) el tratamiento es más efectivo si todos los pacientes implantados con stent se encuentran en estado severo; y

2) es necesario un ensayo clínico aleatorio para despejar la incertidumbre existente.

La tercera ponencia, justo antes del descanso, llegó de la mano de Alessio Gaggero con “Adjusting costs for inflation in economic evaluations of healthcare”, y comentado por Néboa Zozaya.

En su presentación, Alessio comentó las ventajas y desventajas de los índices usados para el ajuste de los costes sanitarios por la inflación. En este debate abierto, en el que muchas investigaciones difieren en el índice usado, Alessio nos mostró las diferencias en fiabilidad y volatilidad de los índices generales y sanitarios empleados. Pese a que algunas guías metodológicas inciden en la superioridad de algunos índices, el artículo presentado por Alessio matiza estas afirmaciones y presenta algunas conclusiones aplicables al día a día del investigador en economía de la salud.

Tras el descanso, Modou Diop (UGR) nos presentó el trabajo titulado “A systematic review of the economic and quality of life burden of spinal cord injury on health services, patients and wider society”, comentado por Luz María Peña Longobardo.

Modou nos presentó una revisión sistemática de las consecuencias tanto para el sistema público de salud como para el paciente y la sociedad de las lesiones de la médula espinal. En la presentación se discutieron los lugares donde más estudios sobre lesiones de médula espinal existen, la población donde son más frecuentes y las causas más comunes. Se descubrió que existe una correlación positiva (tanto en el aspecto mental como físico) entre tener empleo tras sufrir la lesión y la calidad de vida reportada tanto en dominios físicos como mentales. Finalmente, la presentación concluyó con algunas recomendaciones en el ámbito de la investigación y de las políticas públicas para mejorar la calidad de vida de las personas que conviven con estas lesiones.

En penúltimo lugar presentó Zuzana Špacírová (EASP), con su trabajo “Are costs derived from Diagnosis Related Groups suitable for use in economic evaluations? A comparison across nine European countries”, comentado por José Luis Navarro.

Zuzana nos trajo un estudio muy interesante con el objetivo de describir los costes de los GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico) hospitalarios a partir de fuente oficiales. Si bien el artículo compara 9 países europeos, en esta presentación se centra en España y Reino Unido. Para cada país, se analizó la metodología subyacente de cómo se construyen los costes de GRD y se discutió su idoneidad para ser implementados en estudios de evaluación económica.

La estrategia usada fue doble:

(1) búsqueda de informaciones en ministerios de salud en cada país;

(2) cuestionario semi-estructurado.

Los países se compararon según 5 propiedades principales: (1) Transparencia; (2) Rigor metodológico; (3) Reflejo del coste de oportunidad; (4) Publicación y actualidad; (5) Incertidumbre.

Los resultados principales fueron:

(1) En el Reino Unido se informan de los costes de los GRD de una manera más transparente que en España;

(2) Si bien ambos países utilizan top-down micro-costing, existe una variación regional significativa en la metodología utilizada en España;

(3) El Reino Unido publica los datos regularmente (anualmente) mientras España irregularmente;

(4) Finalmente, mientras que el Reino Unido usa una muestra considerando todos los proveedores públicos, en España solo se usa una muestra de 79 hospitales.

Última, pero no menos importante, llegó Celia Muñoz Fernández (IACS) con su investigación “Coste-utilidad de los dispositivos de inserción percutánea y perventricular para el tratamiento de la Comunicación Interventricular”, comentado por Nuria García Agua Soler.

En el trabajo de Celia se realizó un análisis de coste-utilidad para evaluar la eficiencia de dos alternativas en la comunicación interventricular (CIV) desde la perspectiva social: (a) cierre percutáneo (PC) y (b) cierre quirúrgico (Qx). La CIV es la cardiopatía congénita más frecuente, y tiene asociadas complicaciones como la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o la hipertensión. El tratamiento habitual para ello es el cierre quirúrgico: estrategia segura pero con probabilidad de reintervención a 30 días. El cierre percutáneo constituye una estrategia de cierre de la CIV poco invasiva, una alternativa de menor agresividad e incomodidad para la paciente. Para el análisis, en el estudio se usa un árbol de decisión con horizonte de toda la vida de las pacientes, usando una tasa de descuento del 3% para costes y resultados. Las dinámicas reflejadas en el modelo fueron validadas por los profesionales colaboradores en este informe. Se obtuvo una ratio coste-efectividad incremental (RCEI) de -861.940 €/AVAC (año de vida ajustado por calidad) con la perspectiva de la sociedad, que sitúa a la inserción percutánea del dispositivo como una tecnología sanitaria dominante. La robustez de los resultados fue comprobada con un análisis de sensibilidad.

Finalmente, Miguel Ángel Negrín y David Epstein pusieron punto y final a una sesión que esperamos se repita el próximo año, pero eso sí, de forma presencial.

La entrada Por primera vez virtual, séptimo Taller de Evaluación Económica EEconAES se publicó primero en Blog Economía y Salud.