Comité de trabajo del grupo EvaluAES.

Grace Armijos Bravo (Universidad de Especialidades Espíritu Santo; Instituto de Economía de Barcelona) presentó el artículo «Drug Tenancy Thresholds, Consumption and Newborn’s Health«, comentado por Victoria Serra-Sastre (City, University of London). En su estudio, Grace analizó una política que estableció permisos para cantidades de consumo propio de drogas ilícitas con el objetivo de no criminalizar a los consumidores de drogas ilícitas, implementada en Ecuador en 2013. Dicha política podría potencialmente aumentar la disponibilidad de drogas ilícitas. En estes estudio, Grace evaluó si esta medida podría afectar negativamente la salud de los recién nacidos.

Utilizando un enfoque de diferencias en diferencias y comparando provincias con diferentes grados de exposición a sustancias prohibidas antes de la introducción de la política, encontró que la proporción de recién nacidos con bajo peso al nacer aumentó significativamente en las provincias más expuestas a las drogas después de la introducción de la política en cuestión. Además, se documentó un aumento significativo en el consumo de sustancias tanto en mujeres como en hombres. Estos resultados sugieren que el aumento en el consumo de drogas podría ser uno de los factores que afectan la salud de los recién nacidos en las provincias más expuestas.

Victoria Serra-Sastre fue la primera comentarista de la sesión, valorando el trabajo de Grace Armijos Bravo.

Marcos Vera Hernández (University College London) presentó el artículo Cost-Sharing in Medical Care Can Increase Adult Mortality: Evidence from Colombia, comentado por Laia Maynou (Universitat de Barcelona). En este análisis sobre el impacto del copago en la atención médica en Colombia, utilizando datos mensuales a nivel individual del sector formal entre 2011 y 2018, el estudio empleó un modelo de discontinuidad en regresión dinámica. Los resultados muestran que un mayor copago disminuye el uso de atención médica en el corto plazo, pero sin embargo aumenta los diagnósticos no realizados de condiciones crónicas, que en el largo plazo aumenta la utilización de la atención hospitalaria y, en último término, la mortalidad.

Marcos Vera-Hernández y Laia Maynou fueron presentador y comentarista, respectivamente, del segundo trabajo de la sesión EvaluAES.

Helena Hernández-Pizarro (TecnoCampus Mataró) presentó el artículo To Stay or to Go: A Comparison of Institutional and Home-Based Care Options for Elderly with Long-Term Care Needs, que fue comentado por Mario Martínez-Jiménez (Imperial College London – Business School). Helena expuso una comparativa entre el cuidado institucional y el cuidado domiciliario para personas mayores con necesidades de cuidados a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) en España. Utilizando datos administrativos de solicitantes de beneficios de LTC en Cataluña y aplicando métodos de diferencias en diferencias con puntajes de propensión, el estudio no encontró efectos significativos del tipo de cuidado en la probabilidad de hospitalización, especialmente para hospitalizaciones programadas y evitables. Sin embargo, se observó una ligera disminución en la probabilidad de hospitalización de emergencia tres años después de recibir beneficios de LTC para individuos con necesidades moderadas. Estos hallazgos aportan a la discusión sobre las implicaciones de los sistemas de LTC que permiten la libertad de elección del tipo de cuidado.

Mario Martínez-Jiménez fue el encargado de comentar el artículo presentado por Helena Hernández-Pizarro.

La sesión EvaluAES de las XLIII Jornadas AES proporcionó importantes hallazgos que contribuyen al debate sobre las políticas de salud pública. Las investigaciones presentadas ofrecieron evidencia robusta sobre los efectos de las políticas de drogas, las opciones de cuidado LTC y el copago en la atención médica, subrayando la importancia de considerar estos hallazgos en el diseño de políticas de salud.

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Esta entrada resume los resultados del proyecto ganador de la Beca de Investigación en Economía de la Salud (2020)

La salud infantil tiene consecuencias a largo plazo en formación de capital humano y la salud adulta (Barker, 1990; Cunha and Heckman, 2007; Almond et al., 2018; Currie, 2020). Entre las condiciones de vida temprana, el parto prematuro (definido como nacer antes de las 37 semanas de gestación), conlleva un mayor riesgo de parálisis cerebral, deterioro del desarrollo y problemas de audición y visión, entre otras condiciones adversas (Jarjour, 2015). Además, el parto prematuro es la causa más común de muerte en el primer mes de vida (Glass et al., 2015) y las complicaciones derivadas del parto prematuro son la principal causa de muerte infantil en los primeros cinco años de vida (Perin et al., 2022). Los bebés que nacen muy prematuramente (los bebés ‘muy prematuros’ nacen entre las semanas 28 y 32 de gestación, y los que tienen menos de 28 semanas de gestación se clasifican como bebés ‘extremadamente prematuros’) requieren tratamiento intensivo en unidades de cuidados intensivos neonatales (Neonatal Intensive Care Units, NICUs, por sus siglas en inglés). Este tratamiento es altamente invasivo, largo y costoso. Las perspectivas de supervivencia de estos niños y su futura calidad de vida se relacionan positivamente con su edad gestacional; es decir, cada semana adicional de gestación mejora sus posibilidades de sobrevivir y llevar una vida sin mayores complicaciones (Larroque et al., 2004). Debido a esto, el tratamiento activo de los recién nacidos extremadamente prematuros (Extremely Preterm Infants, EPI, por sus siglas en inglés) en las NICUs solamente se recomienda cuando existe una cierta garantía de sobrevivir sin mayores complicaciones.

En la mayoría de los países occidentales, las guías médicas establecen un llamado umbral mínimo de viabilidad basado en la edad gestacional. Estos umbrales mínimos de viabilidad se definen como la edad gestacional mínima para que un recién nacido sea admitido en una NICU (Wilkinson et al., 2018). Sin embargo, las diferencias en estos umbrales entre países ilustran desacuerdos sobre dónde trazar la línea  que determina la viabilidad perinatal (Guillén et al., 2015). Por ejemplo, Suecia ha establecido el umbral para la gestión de atención activa de los EPI en 22 semanas, mientras que en el Reino Unido, a menudo, se considera que 23 semanas es el umbral de viabilidad. Un trabajo reciente de Rodrigo et al. (2015) muestra cómo las mejoras tecnológicas han puesto en entredicho la posibilidad de rebajar los umbrales de viabilidad en España, introduciendo tratamiento en cuidados intensivos a partir de la semana 22 de edad gestacional.

En los Países Bajos, el enfoque hacia el tratamiento de los bebés prematuros ha sido tradicionalmente más conservador que en otros países, con un umbral mínimo de viabilidad más alto. Desde 2010, la política holandesa en relación con los cuidados en el umbral de viabilidad perinatal recomienda iniciar una atención activa para los bebés nacidos a partir de las 24 semanas de gestación (De Kluiver et al., 2013). En comparación con la mayoría de las demás guías europeas sobre este tema, la guía holandesa se destaca por su umbral de edad relativamente alto para iniciar la atención activa y una ligera reticencia a brindar atención activa en caso de prematuridad extrema (De Proost et al., 2021). Este enfoque es un tema de discusión política, con muchos especialistas reclamando una revisión del umbral mínimo de viabilidad que alinearía la guía holandesa con las de sus contrapartes europeas.

Hay dos cuestiones sin respuesta con respecto a las consecuencias de la directriz neerlandesa. En primer lugar, ningún artículo ha estimado el verdadero efecto causal del inicio de la atención a la edad actual de viabilidad (24 semanas) sobre la supervivencia infantil. En segundo lugar, hay poca evidencia sobre el impacto del tratamiento de 24 semanas en los otros pacientes en la misma NICU.

En este proyecto, se abordan ambos problemas usando datos de los Países Bajos. En la primera parte del estudio, se mide el efecto causal del tratamiento sobre la supervivencia infantil en el umbral de la viabilidad perinatal, aprovechando una discontinuidad en la probabilidad de recibir tratamiento a las 24 semanas. La Figura 1 muestra el porcentaje de admisiones a una NICU (condicionada a nacer vivo) por edad gestacional (agrupada a nivel de día). Las tasas de ingreso se muestran en el eje vertical (en una escala de 0 a 1) y la edad gestacional se muestra en el eje horizontal, cubriendo el intervalo extremo de prematuridad (es decir, de 22 a 28 semanas de gestación). El tamaño del marcador es proporcional al número de observaciones en cada punto. La imagen revela un fuerte aumento en la probabilidad de ser admitido en una NICU, como cabría esperar si se aplica la directriz holandesa.

Figura 1: Admisiones a NICU por edad gestacional

En la Figura 2, se repite el mismo ejercicio con la mortalidad en la primera semana en el eje vertical. Aprovechando la discontinuidad en la probabilidad de recibir atención a las 24 semanas inducida por esta guía, estimo el efecto causal de la atención activa en la supervivencia infantil en el primer año de vida. Muestro que el tratamiento de los EPIs nacidos a las 24 semanas de gestación provoca un aumento en las tasas de supervivencia de 67 puntos porcentuales después de una semana de vida, que desciende a 44 puntos porcentuales después de un año de vida. Tanto después de una semana como de un año de vida, los efectos del tratamiento para las niñas son aproximadamente 15 puntos porcentuales mayores que la supervivencia de los niños.

Figura 2: Mortalidad después de una semana de vida, por edad gestacional

Los resultados de la segunda parte de este estudio sugieren que el tratamiento de pacientes de 24 semanas podría tener pequeños beneficios para los pacientes posteriores que ingresan a las unidades, incluso después de ajustar por su salud al nacer. Los bebés extremadamente prematuros que ingresan en una NICU determinada en el mes posterior a la semana 24 parecen tener una mejor salud en el primer año de vida. Varias explicaciones podrían impulsar este hallazgo. Por ejemplo, la literatura previa muestra que las curvas de aprendizaje, las respuestas de comportamiento o los cambios en la asignación de recursos podrían estar detrás de este patrón. Otro estudio del mismo autor, todavía en curso, tratará de determinar cuál de estos mecanismos es responsable de los resultados observados.

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La primera presentación fue a Sara Pinillos Franco, profesora ayudante doctor en la Universidad Autónoma de Madrid. En su trabajo, Sara analizó la relación entre las opiniones sobre inmigrantes y refugiados en la salud auto reportada de individuos residentes en 21 países europeos usando la ola de 2016 de la base de datos European Social Survey. Su hipótesis señalaba que una opinión favorable hacia los inmigrantes y refugiados va asociada a mejores niveles de salud en general. A través de regresiones Poisson multinivel su trabajo encontró una relación positiva entre tener una actitud favorable hacia los inmigrantes y refugiados y la salud auto-reportada en países con menores niveles de inmigración. Sin embargo, sus resultados mostraban un detrimento en salud por cada opinión favorable hacia los inmigrantes en aquellos países con más porcentaje de inmigración.

La discusión de este trabajo fue a cargo de Helena Hernández-Pizarro, investigadora en el Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) y profesora adjunta en TecnoCampus Mataró. Se discutieron aspectos relacionados con heterogeneidad, medidas alternativas de salud y medidas sobre los ideales políticos y respecto a la inmigración dentro de cada país.

Paula Rojas García, doctoranda y personal investigador en la Universidad de La Rioja, presentó una revisión sistemática de la literatura sobre evaluaciones económicas realizadas en técnicas de diagnóstico aplicadas a pacientes que buscan atención sanitaria por enfermedades infecciosas del tracto respiratorio. Se revisaron artículos publicados entre enero de 2000 y mayo de 2020 en tres grandes bases de datos de literatura científica (Scopus, Web of Science y PubMed). Se siguieron las pautas de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA). Como resultados se obtuvieron 70 análisis económicos, la mayoría de los cuales fueron modelos basados en árboles de decisión (46). Del total, 20 artículos incluyeron el efecto de la resistencia antimicrobiana en el modelo. Se utilizaron resultados comparables como los años de vida ajustados por calidad en 33 artículos. También, se empleó el número de antibióticos evitados con seguridad (8) o los días en tratamiento (9). Los horizontes temporales de los estudios fueron generalmente menores a un año (22). En conclusión, se encontraron diferencias en los métodos para la realización de evaluaciones económicas de pruebas de diagnóstico para infecciones del tracto respiratorio.

La discusión de la presentación fue a cargo de Marino J González, investigador asociado de la Universidad de la Rioja. Se debatió la necesidad de una formulación clara de recomendaciones y guías para la evaluación económica de pruebas de diagnóstico, así como la importancia de las pruebas de diagnóstico para infecciones del tracto respiratorio como herramienta clave en la lucha contra la pandemia de la COVID-19 y, en general, en la creciente incidencia de la resistencia a los antimicrobianos.

La tercera ponente de la sesión fue María Errea Rodríguez, Dra. en Economía y consultora freelance, quien presentó un trabajo titulado Factors influencing healthcare experience of patients with self-declared diabetes: a cross sectional population-based study in the Basque Country. La diabetes es una enfermedad que afecta a más de 400 millones de personas en el mundo, pero pocos estudios se han nutrido de cuestionarios que contengan información sobre la experiencia de cuidados de estos pacientes. Usando datos de la Encuesta de Salud del País Vasco correspondiente al año 2018, las autoras muestran que la experiencia percibida en cuidados de salud es peor en individuos que sufren multimorbilidad. Dentro de este grupo, los pacientes de más edad reportan mejor experiencia de cuidados que los más jóvenes. La discusión de esta presentación fue a cargo de Myriam Soto Ruiz de Gordoa, investigadora en la Universidad de Mondragón y se centró en posibles extensiones del análisis realizado por los autores.

Por último, Grace Armijos-Bravo, candidata a doctora en economía por la Universidad de Barcelona e investigadora pre-doctoral del Instituto de Economía de Barcelona (IEB), presentó los resultados preliminares de un estudio titulado Job competition in civil servant public examinations and sick leave behavior. En su estudio, las autoras tratan de identificar si las convocatorias de plazas de empleo público conllevan un aumento de las bajas por enfermedad, con el objetivo de los solicitantes de incrementar su tiempo de estudio. De ser cierta esta hipótesis, dichas convocatorias conllevarían una externalidad negativa en el sistema. Para evaluar esta cuestión, las autoras utilizan datos administrativos de la Seguridad Social y de la Encuesta de Población Activa entre los años 2009 y 2015, explotando la variación en el tiempo y entre provincias en la convocatoria de plazas públicas. Los resultados de su estudio sugieren que la convocatoria de plazas públicas no aumenta el período de duración de las bajas temporales, aunque este resultado esconde heterogeneidad según el tipo de plaza.

Su estudio fue discutido por Manuel Flores Mallo, profesor lector de la Facultad de Economía y Ciencias Sociales de la Universidad Internacional de Cataluña. Sus comentarios giraron alrededor del matching entre las dos bases de datos utilizadas en este proyecto, así como del horizonte temporal relevante para el event study que permite a las autoras identificar los efectos causales.

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Hoy en día existe un notable consenso científico sobre la importancia de las condiciones de salud a una edad temprana como fuente de desigualdades a lo largo de la vida. Una reciente revisión de la literatura analizando la importancia de la salud infantil para la creación de capital humano a cargo de Janet Currie nos muestra que las políticas públicas dirigidas a las edades más tempranas acostumbran a ser altamente efectivas en el desarrollo de los beneficiarios. El estudio de las consecuencias de los shocks de salud en edad temprana ha incrementado drásticamente en los últimos 20 años, convirtiéndose en un tema de actualidad en el campo de la economía de la salud.

La presidenta del Comité Científico, Pilar García-Gómez, moderó la mesa de ponencias, que contó con las intervenciones de Manuel Flores, Miriam Wüst y Anna Cristina d’Addio. En la mesa de comunicaciones, contamos con cuatro presentaciones a cargo de Juan Antonio Quesada Torres, Yolanda Pena-Boquete, Ana Costa-Ramón e Irene Bosch Frigola. Tanto las comunicaciones como las ponencias y el vídeo de la sesión están disponibles en la web de las Jornadas XL.

Juan Antonio Quesada Torres, del Servicio Sanitario Murciano y la Universidad de Murcia, nos habló sobre el ahorro que podría lograrse en el sistema sanitario español a través de un aumento de las tasas de lactancia materna. La lactancia materna es una de las actividades de salud que mayor retorno genera (alrededor de $35 por $1 invertido). En España, las tasas de lactancia materna al alta hospitalaria y a los seis meses de vida en el año 2015 se situaban en un 85% y 15% respectivamente. En un estudio conjunto con I. Méndez y R. Martín-Gil, los autores estiman el ahorro que supondría para el sistema sanitario español incrementar dichas tasas hasta el 95% y 50% (siguiendo la recomendación de la Organización Mundial de la Salud) como consecuencia de la menor incidencia de niños amamantados de otitis media, gastroenteritis, infección respiratoria y enterocolitis necrotizante.

Utilizando datos de nacimientos en España e información de los costes medios de la atención hospitalaria por diagnóstico, Juan Antonio nos mostró un ahorro potencial de 197 millones de euros si se alcanzasen las tasas de lactancia maternal objetivo. Un incremento de un punto porcentual en las tasas de lactancia materna supondría un ahorro estimado de 5,6 millones de euros. Estos resultados permiten concluir que las actuaciones de fomento, protección y apoyo a la lactancia materna son económicamente eficientes.

Yolanda Pena-Boquete de AYeconomics presentó su trabajo (conjunto con Manuel Flores y Aizhan Samambayeva) analizando las consecuencias económicas a largo plazo de la hambruna de 1930-1933 en Kazajstán. Este artículo aporta la primera evidencia sobre las consecuencias a largo plazo de una hambruna que causó más de un millón y medio de muertes en el país. Su presentación se centró en los efectos de la hambruna en educación.

Para identificar los efectos causales, los autores usan un estimador de diferencias en diferencias explotando variación en la exposición a la hambruna entre cohortes y regiones. En este tipo de estudios se tienden a infravalorar los efectos negativos de los shocks (en este caso, la hambruna) en los que los sobreviven – el denominado  sesgo de supervivencia. Por una parte, los supervivientes tienen, en promedio, unas características no observables que influyen positivamente en educación respecto a las cohortes de control; por otra, los individuos más vulnerables mueren con más frecuencia. A pesar de ello, los resultados muestran que la hambruna de Kazajstán tuvo un notable impacto en educación de aquellos individuos expuestos a la hambruna durante su primera infancia. Sus resultados se engloban dentro de la literatura que encuentra que las mejoras de nutrición en la primera infancia pueden conducir a aumentos sustanciales del capital humano, lo que sugiere que las inversiones en la nutrición en primera infancia pueden ser motores a largo plazo del crecimiento económico.

Ana Costa-Ramón (University of Zurich) presentó su análisis sobre el impacto de un shock en la salud de los/as hijos/as en la carrera laboral de sus madres y padres. Aunque las hospitalizaciones infantiles son relativamente comunes, la evidencia sobre las consecuencias de dichas hospitalizaciones en el bienestar familiar es escasa y se limita al estudio de asociaciones entre las dos variables, sin poder aislar su impacto causal. Ana estudia esta cuestión usando datos administrativos de alta calidad de Finlandia y una estrategia de diferencias en diferencias comparando madres y padres de la misma edad, con hijos de la misma edad, que sufren una hospitalización a diferentes edades.

Los resultados de su estudio muestran un efecto sustancial en los ingresos de las madres (como muestra la imagen adjunta) y un efecto no significativo para los de los padres. Las hospitalizaciones de las/os hijas/os tienen también un impacto en la salud mental de las madres y los padres, y el efecto proviene de hospitalizaciones severas que suponen una carga sustancia de cuidados para la familia. En términos de política pública, estos resultados nos indican la importancia de asistir y apoyar a las familias cuyos hijos sufren problemas de salud.

Concluyó la sesión con la presentación de Irene Bosch Frigola (Universidad San Jorge). Su trabajo analiza las variaciones regionales en las necesidades de cuidados integrales de pacientes en edades tempranas con diabetes mellitus. Usando datos administrativos de Noruega, Irene nos describió la existencia de variaciones significativas a nivel geográfico en el uso de medicación para la diabetes y las hospitalizaciones relacionadas con esta enfermedad. Así, por ejemplo, el consumo de medicación es superior al resto entre las edades de 15 a 19 años. Sus resultados pueden contribuir a la mejora de la calidad de vida de los/as pacientes diagnosticados/as con diabetes mellitus en edades tempranas.

Una vez concluida la mesa de comunicaciones, las/os investigadoras/es noveles de AES pudieron charlar con Miriam Wüst sobre estrategias para publicar en revistas científicas de economía de la salud como el Journal of Health Economics, de la cual Miriam es editora.

El día 25 de marzo tendremos la oportunidad de continuar viéndonos las caras (virtuales) en una sesión sobre los retos de la provisión de servicios de salud mental.

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Early childhood health, including in utero exposure, has an enormous influence on adult health and economics outcomes. This fact has motivated policy-makers to devote remarkable resources to understanding the nature of early health outcomes. This is particularly true in the Netherlands, a country that had amongst the highest perinatal mortality and morbidity rates in Europe in the early 2000s. The Netherlands not only compares unfavourably to other similar European countries on average, but also has large regional inequalities, even within the same city. Several nationwide policies aimed at improving perinatal health have been implemented, but little is known about their impact on perinatal outcomes.

In our paper, we exploit one of these policies –a change in the remuneration received by midwives working in deprived areas in 2009- and assess its effects on birth outcomes. We show that the reform led to a modest improvement in perinatal health of the new-borns whose mother was treated, compared to those whose mother was not. Our research contributes to three strands of literature: (i) the analysis of the role of financial incentives on healthcare professionals’ performance; (ii) the understanding of the determinants of perinatal health; and (iii) the assessment of inequalities in health outcomes.

We exploit the nature of the reform to identify its causal impact. Each neighbourhood is given a deprivation score (s) by an independent institute. Midwives working with mothers who live in neighbourhoods over a given level of deprivation (s>s*, where s* is the cut-off point) were entitled to an increased fee obtained per woman cared for, while the same midwives would only receive the standard fee for mothers living in non-deprived areas (where s<s*). Using a conventional regression discontinuity framework, we could evaluate the effects of the reform on birth outcomes. However, our study would then be confounded by a related policy which started in 2000, and which provides additional remuneration to GPs working in deprived areas and uses the same threshold s*. We overcome the presence of such confounding policy by using a difference-in-discontinuity approach. More precisely, we exploit a discontinuity along deprivation scores before and after the policy was introduced (2009), to isolate the causal effect of additional remuneration on birth outcomes. We make use of several sources of Dutch administrative data to obtain information on birth outcomes, socioeconomic characteristics of the parents, as well as of the neighbourhoods in which they live in.

Our results point at a modest increase in gestational age (around 1 day on average), a mild increase in average birth weight (around 30 grams), and a reduction in the share of babies categorised as ‘small for gestational age’ (around 25 per 1,000 births). These averages may mask heterogeneity in treatment effects, which will be further explored. Similarly, further analysis is required to understand the mechanisms explaining our findings. In other words, future work will try to pin down which factors changed after the reform and helped decrease perinatal morbidity among new-borns.

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