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Jorge Nieto ha tenido la enorme gentileza de responder a nuestra solicitud perpetrada, más que realizada (sin apenas conocerlo, tras un encuentro casual en unas jornadas en Madrid), de escribir el siguiente artículo acerca del Informe sobre la financiación y fijación de precios de medicamentos de la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia. Enorme gentileza han tenido también Vicente Ortún y Félix Lobo al aceptar comentarlo. Reciban los tres nuestro más sincero agradecimiento.
Los Editores La financiación y fijación de precios de medicamentos desde la perspectiva de la regulación económica eficiente y la promoción de la competencia. Comentarios al Informe de la CNMC
Jorge Nieto Rueda[1]
E-mail: jorge.nieto@cnmc.es
La Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC) es el organismo independiente regulador de los mercados que garantiza y promueve una competencia efectiva, en beneficio de los consumidores y usuarios. Dentro de sus funciones consultivas se encuentra la aprobación de informes sobre proyectos normativos (IPN). En ellos analiza la adecuación de la norma a los principios de necesidad, proporcionalidad y mínima distorsión competitiva. Se trata de principios propios de la regulación económica eficiente y la promoción de la competencia exigidos expresamente por el ordenamiento jurídico[2].
En diciembre del pasado año, la CNMC publicó, precisamente, un Informe[3] sobre el Proyecto de Real Decreto por el que se regula la financiación y fijación de precios de medicamentos y productos sanitarios y su inclusión en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (“PRD”, en lo sucesivo). Aunque se trata de una regulación muy reclamada por diversas instancias, el proyecto normativo muestra, en opinión de la CNMC, un considerable margen de mejora desde la perspectiva de la regulación económica eficiente favorecedora de la competencia.
Para alcanzar tales conclusiones, la CNMC realiza un análisis previo en profundidad del sector en cuanto a su estructura y dinámicas competitivas, singularidades económicas, marco jurídico e intereses públicos protegidos. Lejos de mostrar una posición aislada, su enfoque guarda, en este caso concreto, coherencia con la visión de economistas de la salud, instituciones internacionales, sector sanitario y sistemas de referencia.
De este análisis se derivan un conjunto de orientaciones generales que deben guiar la regulación de la financiación y fijación de precios de medicamentos, ya advertidas en el pasado[4]: potenciación de medidas del lado demanda, alternativas a la intervención de precios; diseño y evaluación económica de los instrumentos de intervención; aumento de la transparencia, y limitación de la discrecionalidad[5], entre otras.
De forma más particular, la CNMC emite un conjunto de recomendaciones concretas al PRD. En apretada síntesis, se reivindica:
Primero, con respecto a la financiación y fijación de precios de nuevos medicamentos:
- El desarrollo preciso y efectivo de los criterios, previo análisis exhaustivo de alternativas de intervención y tras un amplio debate con la debida transparencia.
- Generalizar la evaluación económica rigurosa en la toma de decisiones (iniciales, de seguimiento y ex post). En particular, desarrollar el principio de coste-efectividad, valorar la introducción del método de fijación de precios basado en el valor y garantizar la independencia y capacitación técnica de los órganos decisorios.
- Incluir garantías suficientes de motivación, publicidad y transparencia en la toma de decisiones.
- Simplificar y reducir, en general, los plazos del procedimiento.
- Explorar sistemas de financiación por resultados y contratos de riesgo compartido.
Segundo: eliminar el régimen de regulación de precios previsto para los productos sanitarios, especialmente en cuanto a los márgenes y la reserva de dispensación en farmacias. La CNMC advierte la falta de fundamento económico y sanitario de esta regulación y los precedentes de colusión[6] en el sector, recientemente corroborados y sancionados. En su lugar cabe extender mecanismos de aprovisionamiento competitivos y la ampliación del sistema de agrupaciones homogéneas.
Tercero: la concreción de los mandatos de suministro de la información de facturación y precios de medicamentos hospitalarios, actualmente desconocida y reclamado por múltiples instancias[7].
Cuarto: valorar sistemas alternativos de retribución a los márgenes vigentes. Resultan cuestionables por su justificación, configuración, proporcionalidad y nulo incentivo a la eficiencia.
Quinto: eliminar la limitación a los descuentos a los consumidores sobre el precio de los medicamentos publicitarios y repercutir los beneficios de los descuentos que obtienen las farmacias a los consumidores y al contribuyente.
Sexto: concretar el régimen de precios notificados y limitar su aplicación únicamente al supuesto de medicamentos desfinanciados. Reconducir el régimen de precios seleccionados hacia la filosofía pro competitiva inicial del Texto Refundido de la Ley de Garantías y de borradores previos del PRD.
Séptimo: suprimir el procedimiento de intercambio de información para la aplicación y el reparto entre todos los agentes de la cadena farmacéutica de las deducciones por otro plenamente respetuoso con la normativa de defensa de la competencia que no facilite eventuales conductas colusorias.
Alcanzar un marco normativo óptimo en la financiación y determinación de precios de medicamentos y productos sanitarios es una tarea ciertamente compleja al tener que ponderar diferentes intereses públicos en juego, de difícil conciliación en muchas ocasiones. Los principios de regulación económica eficiente y de la promoción de la competencia resultan no solo un fin en sí mismo de la política farmacéutica sino una valiosa herramienta para la consecución del conjunto de objetivos públicos perseguidos: acceso a fármacos seguros, eficaces, de calidad y coste-efectivos en condiciones de equidad a precios accesibles, sostenibilidad de las finanzas públicas, e incentivo a la innovación, entre otros. Las propuestas del Informe de la CNMC constituyen una interesante aportación para tales fines. Su consideración por el regulador en el futuro inmediato sería muy positiva.
[1] Jorge Nieto Rueda es Administrador Civil del Estado y Jefe de Área de la Subdirección de Ayudas Públicas e Informes de Proyectos Normativos del Departamento de Promoción de la Competencia en la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC). Salvo cuando así se mencione expresamente, las opiniones vertidas en esta contribución son exclusivamente las de su autor.
[2] En la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (art. 129) o la Ley 20/2013, de 9 de diciembre, de garantía de la unidad de mercado (art. 5).
[3] IPN/CNMC/023/15 Informe sobre el proyecto de Real Decreto por el que se regula la financiación y fijación de precios de medicamentos y productos sanitarios y su inclusión en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud.
[4] En su IPN/CNMC/005/15 Informe sobre el Proyecto de Real Decreto Legislativo por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
[5] No se publican decisiones motivadas de los precios fijados, en clara contradicción con los mandatos de la Directiva 89/105/CEE relativa a la transparencia de las medidas que regulan la fijación de precios de los medicamentos para uso humano y su inclusión en el ámbito de los sistemas nacionales del seguro de enfermedad.
[6] En la >Resolución de 26 de mayo de 2016, la CNMC sancionó, finalmente, a siete empresas fabricantes de absorbentes de incontinencia urinaria para adultos, a su asociación y a cuatro directivos por pactar, desde al menos 1996, los precios de los absorbentes de incontinencia urinaria (AIO). Se trata de un producto sanitario financiado por el Sistema Nacional de Salud y regulado en el PRD. La sanción alcanzó los 128,8 millones de euros.
[7] El Consejo de la UE advirtió que “sigue siendo esencial mantener controlado el aumento de los gastos farmacéuticos y, en concreto, realizar un seguimiento de los gastos farmacéuticos de los hospitales”. Recomendó expresamente al Reino de España a “mejorar la relación coste-eficacia del sector sanitario y racionalizar los gastos farmacéuticos de los hospitales”. RECOMENDACIÓN DEL CONSEJO de 14 de julio de 2015 relativa al Programa Nacional de Reformas de 2015 de España y por la que se emite un dictamen del Consejo sobre el Programa de Estabilidad de 2015 de España.
El durián de nuevo
Vicente Ortún
CRES, Universidad Pompeu Fabra, Barcelona
E-mail: vicente.ortun@upf.edu
El rigor, claridad y contundencia del artículo de Jorge Nieto no necesita muchos comentarios más allá de constatar que el aprecio de sus obras precedía al conocimiento del autor y de insistir en la importancia decisiva que para España tiene el buen funcionamiento de la CNMC.
Ya en el nº 59 de Gestión Clínica Sanitaria utilizábamos el durián como metáfora para comentar el Estudio sobre Distribución de Medicamentos publicado un mes antes que el Informe sobre el Proyecto de Real Decreto. Tanto el Estudio como el Informe son auténticos durianes, frutas sabrosísimas no exentas de cierta pestilencia contextual originada por el controvertido nacimiento y funcionamiento de la CNMC.
En 2013 se unifican los órganos reguladores (energía, telecomunicaciones, servicio postal, industria audiovisual y transporte ferroviario) y de defensa de la competencia creándose la CNMC, que ha de garantizar la competencia efectiva en todos los mercados, en beneficio de consumidores y usuarios. Se seguía el modelo holandés y se trataba de evitar, o como mínimo dificultar, la captura del regulador por parte de sectores específicos con reguladores, hasta entonces, también específicos. Muy posiblemente también se perseguía ejercer un mayor control político sobre mercados y empresas.
Los miembros del Consejo de la CNMC elegidos de forma mejorable se han comportado, en general, con encomiable independencia, empezando por su presidente, lo cual puede no ser del agrado de los artífices de la CNMC. La mejora de la calidad institucional y la conveniente erradicación del ‘capitalismo de amiguetes’ requieren una CNMC tan potente como el durián que ahora comentamos. Una mayor competencia genera menores precios para los consumidores (y empresas). Como resultado, los menores beneficios obligan a las empresas a innovar y a mejorar su eficiencia, lo que redunda en beneficio de todos.
Comentario al artículo de Jorge Nieto
Félix Lobo
Universidad Carlos III, Madrid
E-mail: flobo@eco.uc3m.es
Hay gran acuerdo en que el “Buen Gobierno” – del que las agencias reguladoras pueden ser pieza importante - es necesario para la eficiencia y el crecimiento económico. Aunque la actual legislación de la CNMC es perfectible en cuanto a independencia, capacidad sancionadora y dotación de medios a la altura de la quinta economía de la Unión Europea, parece que el esfuerzo personal está consiguiendo logros, como este excelente informe (en la línea que inició el antiguo Tribunal de Defensa de la Competencia -“La competencia en España: Balance y nuevas propuestas”, 1995 -con un análisis de las farmacias todavía vigente y que ha retomado la propia CNMC con su estudio de 2015 sobre farmacias).
El informe sobre el “non nato” Real Decreto de precios apunta diagnósticos y propuestas con los que los economistas de la salud sólo podemos estar de acuerdo. Por ejemplo, la falta de transparencia, clamorosa y peor que en el pasado. A este mal idiosincrático se añade ahora la globalizada confidencialidad de los acuerdos con las empresas, para evitarles las consecuencias de la imitación de precios, pomposamente llamada “precios de referencia internacionales”, que algún día nos dará un susto. El remedio en la UE es más Europa no menos, como otras muchas veces. También nuestro coro profesional percibe acordada la reclamación de evaluación económica rigurosa.
Precisamente con el empujón de la UE algún progreso se ha producido respecto del informe comentado: el Ministerio de Hacienda ya publica los datos de gasto farmacéutico de los hospitales.
Le queda mucho trabajo a la CNMC. Parece increíble, pero los consumidores, hoy por hoy, no podemos saber el precio del medicamento, ni “a priori”, ni cuando lo vamos a comprar, desde que se suprimió el precio de los envases. Y el mercado privado es un cuarto del total, aunque también a efectos del copago importa saber el precio en las adquisiciones vía SNS.
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