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Aspectos jurídicos en torno al documento de AES Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance
David Larios Risco
Vicepresidente de la Asociación Juristas de la Salud
E-mail: diarios@jcm.es
En febrero de 2014 ha visto la luz el segundo documento elaborado por la Asociación de Economía de la Salud (AES) que realiza un riguroso diagnóstico del Sistema Nacional de Salud (SNS) e incluye una batería de ciento sesenta y seis propuestas de avance.
Si en el año 2008, fecha del primer diagnóstico del SNS realizado por AES, la motivación fue la contribución al debate previo a un eventual y (para muchos) necesario Pacto por la Sanidad que hasta la fecha no ha llegado a producirse, en esta ocasión el documento de AES se justifica en la reforma sanitaria llevada a cabo en el contexto de la profunda y prolongada crisis económica que venimos padeciendo, y que ha dado lugar o ha servido de pretexto para la introducción de importantes ajustes y mecanismos de racionamiento en las prestaciones sanitarias públicas.
En menos de tres años hemos asistido a la aprobación (por vía de urgencia y al margen del debate parlamentario previo) de cinco Reales Decretos-Leyes, que han introducido importantes reformas orientadas a la reducción del gasto del SNS, y que, por vez primera desde su creación, suponen no sólo una modificación de la estructura organizativa de la asistencia sanitaria pública, sino una restricción en su contenido.
La reforma sanitaria se ha centrado en (i) la reducción de la cobertura sanitaria pública, retrocediendo de la vocación universalista (art. 1 de la Ley General de Sanidad y DA 5ª de la Ley General de Salud Pública) al régimen de aseguramiento de los seguros sociales, pese a mantenerse la financiación vía impuestos, lo que ha supuesto la automática retirada de la asistencia sanitaria a inmigrantes en situación irregular (salvo a menores, embarazadas y atención urgente), (ii) el racionamiento de las prestaciones mediante creación de una carta básica común, dos complementarias y accesorias sujetas a copagos, y una propia de cada una de las CCAA; la generalización de la prescripción por principio activo de medicamentos, el incremento de los copagos farmacéuticos de activos en función del nivel de renta y la introducción por vez primera en nuestro país del copago farmacéutico para pensionistas, y (iii) la reducción de costes de personal que inciden sobre los más de 600.000 profesionales del SNS a través de congelación salarial y recortes lineales en las retribuciones, congelación de la oferta de empleo público, restricciones en la prestación por incapacidad temporal, extinción del complemento por jubilación, incremento de horarios, e introducción del despido colectivo en el seno del empleo público (Reales Decretos-Leyes 8/2011, 20/2011 y 3/2012).
Esta inusitada reforma sanitaria, cuyo colofón es el Real Decreto-Ley 16/2012, de medidas urgentes para la sostenibilidad del SNS, ha recibido una amplia respuesta política, institucional, social y corporativa materializada en posicionamientos críticos, entre los que se encuentra el de la Asociación de Juristas de la Salud 1.
El documento de AES supera estos posicionamientos coyunturales en torno a la reforma sanitaria y se adentra en el análisis y propuestas para la mejora de aspectos estructurales del SNS. Su análisis jurídico permite extraer una serie de consideraciones acerca de los cuatro epígrafes en que se estructura.
(i) Financiación y cobertura pública
El impulso hacia la pretendida universalización del SNS y los progresos en su consolidación se han hecho sin una visión global: la transferencia generalizada de la gestión de la asistencia sanitaria a los Servicios Autonómicos de Salud ha tenido como consecuencia evidente el incremento del gasto. Las desviaciones presupuestarias de la sanidad autonómica, la ausencia de mecanismos reales de gobierno, coordinación y cohesión del SNS, y una sociedad poco concienciada con el gasto sanitario, arrojan una difícil perspectiva en términos de sostenibilidad. Cuando la crisis económica ha hecho mella, el sistema sanitario se encontraba en el peor de los escenarios posibles: gasto estructural disparado, sin elementos de autodisciplina, y situado en unos subsistemas incontrolables a nivel central.
Las propuestas contenidas en el documento de AES sobre financiación y contención del gasto implican una reforma de la normativa que regula el sistema de financiación autonómica (LOFCA y normas de desarrollo) en un doble sentido: aumento de la capacidad normativa de las CCAA y establecimiento de mecanismos que garanticen la equidad y la suficiencia de recursos para el mantenimiento de unos estándares mínimos y comunes de calidad, lo que necesariamente exigiría una revisión de los actuales mecanismos de cohesión (Fondo de Garantía de Servicios Públicos Fundamentales, Fondo de Suficiencia Global, Fondo de Competitividad, Fondo de Cooperación y Fondo de Compensación Interterritorial), reformas que van más allá de las competencias propias del Ministerio de Sanidad y que exigen un compromiso político general para destinar al SNS los recursos necesarios en detrimento de otras partidas presupuestarias.
En cuanto a la cobertura poblacional y acceso a las prestaciones, el documento apuesta por la ruptura definitiva de la atención sanitaria pública del régimen de Seguridad Social, tanto en su configuración legal (universalidad frente a aseguramiento) como en su financiación (imposición general frente a cotizaciones sociales), propuesta que contradice abiertamente las últimas reformas operadas por el ejecutivo.
De forma paralela, y sin necesidad de cambios legislativos reseñables, se propone la mejora de los sistemas de facturación y cobro de las prestaciones sanitarias dispensadas a ciudadanos de otros Estados, lo que no resulta incompatible con la universalidad del sistema para las personas que acrediten residencia efectiva en España e insuficiencia de recursos económicos.
En cuanto al racionamiento de las prestaciones, se apuesta por la sustitución del sistema lineal de copagos introducido por el Real Decreto-Ley 16/2012 por uno de copagos evitables basados en coste-efectividad, cuyos criterios diferenciales sean la renta y la condición de salud, y no la condición de activo o pensionista, con límites máximos mensuales y plazos de reembolso asumibles por el conjunto de la ciudadanía.
(ii) Organización de la asistencia sanitaria
La ineficacia de los sistemas y los procedimientos de coordinación y cooperación interadministrativa que diseñó la Ley de Cohesión y Calidad (mera declaración retórica de principios tales como equidad, calidad, seguridad, cooperación, cohesión, etc.) lleva a plantearnos si lo que falla es la definición del modelo o si el modelo está bien definido y lo que falla es el aparato orgánico para hacerlo efectivo.
Las propuestas para la mejora de la organización que realiza AES pivotan, más que sobre elementos regulatorios del sistema, sobre avances en los mecanismos de gestión de la atención primaria y especializada y sobre la necesaria coordinación, no sólo entre los referidos niveles de la atención sanitaria, sino entre éstos y los dispositivos de atención socio-sanitaria y salud pública. Las propuestas en este sentido vienen siendo tradicionales y nunca bien abordadas pese a la unificación meramente formal de tales funciones en algunas consejerías de sanidad autonómicas.
La coordinación entre niveles asistenciales no parece suficiente si no se integra con los sistemas de asistencia social y salud pública. La superación generalizada de este modelo de compartimentos estancos que diera lugar a un verdadero sistema integral de protección de la salud individual, colectiva y de las necesidades sociales, no parece posible sin un pacto político de gobernabilidad en el que las CCAA aceptasen esa suerte de recentralización, pues exigiría una norma básica que obligase a las CCAA a aglutinar las competencias, estructuras, recursos y prestaciones bajo una dirección política y un aparato gestor uniforme, de manera que la defendida integración no dependa de la voluntad de cada comunidad autónoma.
Otro de los aspectos relevantes del documento que analizamos tiene que ver con la proliferación de modelos de gestión público-privada de centros del SNS que las CCAA han emprendido de manera tan decidida como temeraria, teniendo en cuenta la total ausencia de evidencia respecto a las ventajas e inconvenientes de estas fórmulas. La extensión incontrolada de estos modelos puede poner en grave riesgo la sostenibilidad futura del Sistema, por lo que resulta perentorio establecer mecanismos jurídicos que obliguen a la evaluación previa y continuada de estos modelos y a la necesaria justificación y limitación del recurso a estas fórmulas encubiertas de endeudamiento público.
En materia de profesionales, se postula la introducción de fórmulas de evaluación del desempeño que sirvan de base tanto para la incentivación como en procesos de selección y provisión de plazas, superando el inmovilismo de los actuales parámetros (retribuciones lineales, complementos que no dependen del rendimiento, privilegios asociados en exclusiva a la antigüedad, etc.). La implantación de un modelo de gestión de personal basado en la evaluación del desempeño es una de las asignaturas pendientes de la gestión del empleo público en nuestro país, y exigiría la previa negociación con los representantes sindicales, el acuerdo de la Comisión de Recursos Humanos del SNS, ratificado por el Consejo Interterritorial, y la modificación de las normas de cabecera del régimen de personal estatutario y de los diferentes instrumentos autonómicos en materia de retribuciones, promoción profesional, selección y provisión de plazas (Pactos, Acuerdos, Instrucciones, etc.).
(iii) Políticas de salud
La visión amplia con el documento de AES aborda la protección de la salud individual y colectiva se refleja con vigor en las propuestas sobre formulación y evaluación de políticas de salud, que trasciendan las competencias estrictamente sanitarias.
La mayor parte de las propuestas de avance que se formulan en este apartado no exigen necesariamente modificaciones legislativas, sino más bien acuerdos programáticos entre agentes políticos, administrativos, corporativos y sociales que contribuyan a la concienciación sobre el papel de la política sanitaria más allá de la esfera puramente sanitaria.
En el plano jurídico, la introducción de una disposición con rango de ley que obligue a incorporar una “memoria de impacto en salud” en la tramitación de normas laborales, educativas, medioambientales y fiscales, a semejanza de lo que sucede con la “memoria de impacto de género”, coadyuvaría sin duda a esa necesaria concienciación sobre las repercusiones en salud de las políticas de otros departamentos.
Para materializar el resto de medidas propuestas para combatir hábitos no saludables (consumo de alcohol, tabaco, drogas) o promover prácticas saludables (deporte, alimentación, educación vial, etc.) no se precisan tanto instrumentos normativos propios de la función administrativa de coacción o policía, como elementos propios de la función de fomento a través de una adecuada formulación y evaluación de instrumentos tales como planes y programas de prevención de la enfermedad y de protección de la salud frente a los riesgos derivados de actividades potencialmente peligrosas y hábitos no saludables.
(iv) Buen gobierno de la sanidad
Haciéndose eco de las conclusiones de la Comisión de Buen Gobierno Sanitario del Consejo de Europa, el documento de AES realiza una apuesta decidida por la introducción de elementos de buen gobierno en la sanidad, tales como mecanismos de rendición de cuentas, transparencia, responsabilidad, participación, eficiencia, calidad, atención a los conflictos de intereses y prevención del fraude y la corrupción.
Muchas de estas medidas exigen cambios en la normativa vigente que el Estado no puede abordar a riesgo de entrometerse en el ejercicio legítimo de las competencias sobre desarrollo legislativo y ejecución en materia sanitaria propias de las comunidades autónomas, de forma que medidas tales como la generalización de procesos selectivos meritocráticos para puestos directivos, la exigencia de declaración de conflictos de intereses de todos los cargos sanitarios, o la generalización de órganos colegiados de gobierno en las instituciones sanitarias, exigirían un acuerdo previo entre el Estado y las comunidades autónomas.
La deseable transparencia de la gestión de la sanidad pública a través de publicación de datos de calidad asistencial y de actividad económico-presupuestaria de los centros sanitarios públicos también exigiría un acuerdo en el seno del Consejo Interterritorial previo a su incorporación a una norma básica aplicable a todo el Sistema, pues de otro modo, y teniendo en cuenta la falta de fuerza vinculante de los acuerdos del máximo órgano de coordinación del SNS, las medidas que se deberían adoptar quedarían al albur de las decisiones políticas y administrativas de cada comunidad autónoma.
Lo mismo cabe decir del desarrollo de órganos y cauces de participación ciudadana y profesional en la toma de decisiones sanitarias, pues a falta de una norma unificadora y básica, las medidas que pudieran adoptarse en cada comunidad autónoma incrementarían aún más el ya de por sí complejo panorama actual, en el cual no resulta posible reconducir a un patrón mínimamente coherente el papel de estos órganos colegiados en la formulación y evaluación de políticas sanitarias en cada Servicio autonómico de Salud.
Conclusión
En definitiva, el documento de AES aporta una gran variedad de soluciones a problemas tanto estructurales como coyunturales de nuestro SNS desde una perspectiva técnica, objetiva y profesional, alejada de condicionantes ideológicos o políticos, un extenso menú de recetas para corregir bolsas de ineficiencia y lacras de desgobierno que los responsables de la sanidad española debieran adoptar como libro de cabecera.
La puesta en marcha de la mayor parte de las medidas propuestas no implica grandes cambios normativos, pero sí importantes cambios en la gobernanza del SNS y una decidida reorientación de la política sanitaria en la que prime la lealtad al sistema, la defensa del interés general, la transparencia en la gestión de los recursos sanitarios, la participación efectiva de ciudadanos y profesionales en el gobierno de la sanidad pública, una integración efectiva de las políticas de atención sanitaria, salud pública y servicios sociales, y un compromiso institucional para acometer los cambios necesarios sin renunciar a los atributos esenciales de un sistema sanitario público de enorme peso específico en un Estado Social y Democrático que quiera seguir mereciendo tal denominación.
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