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Hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atención primaria en Chile
Alejandro Arrieta
Robert Stempel College of Public Health & Social Work,
Florida International University
Email: alejarri@fiu.edu
Ariadna García Prado
Universidad Pública de Navarra
Email: ariadna.garcia@unavarra.es
Es bien conocido que la falta de acceso a servicios de atención primaria oportunos y de calidad puede conllevar complicaciones que requieren hospitalización, dando lugar a un coste económico y humano innecesario. Hay una amplia evidencia internacional que muestra cómo mejoras en la atención ambulatoria pueden reducir la necesidad de hospitalizaciones (Starfield, 1991; Fleming, 1995; Caminal et al, 2004; Macinko et al, 2010). Esta vinculación es especialmente cierta en el caso de las condiciones sensibles a la atención ambulatoria, que son aquéllas que, si se atienden puntualmente, son fácilmente manejables por los servicios de atención primaria.
Las hospitalizaciones evitables por condiciones sensibles a la atención ambulatoria (Ambulatory Care Sensitive Conditions, ACSC) se han utilizado como indicador para monitorear el desempeño de los sistemas de salud en Estados Unidos, Canadá y en varios países europeos (Billings et al, 1996; Billings et al, 2000; Bindman et al, 1995). Este indicador se vincula, en particular, al acceso y la calidad de la atención primaria y se ha utilizado con este fin en Australia, Canadá, España y Estados Unidos. La idea detrás de este indicador es que las hospitalizaciones debidas a ciertos problemas de salud revelan problemas de eficiencia del sistema sanitario, en particular, de acceso a una atención primaria de calidad que permita detectar ciertos tipos de enfermedades al principio de su progresión, reducir su gravedad y prevenir la aparición de complicaciones, evitando así la necesidad de hospitalización. Este indicador apenas ha sido utilizado para estudiar el desempeño de los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medios, a pesar del aumento en la incidencia de enfermedades crónicas, donde las ACSC son más relevantes.
En Chile, la prevalencia de las enfermedades crónicas ha aumentado notablemente durante la última década (Bitrán et al, 2010). Un estudio hecho en 2007 muestra que el 84% del total de enfermedades en Chile son no transmisibles (Universidad Católica de Chile, 2008). La Encuesta Nacional de Salud de 2003 evidencia que sólo una pequeña proporción de los afectados por enfermedades crónicas tienen la enfermedad médicamente controlada (Bitrán et al, 2010). Como respuesta a este problema, en 2004, dentro del marco de la reforma sanitaria chilena, muchas de las enfermedades crónicas se incluyeron bajo un programa de salud pública conocido como AUGE. El Plan AUGE asegura la cobertura universal de un grupo cada vez mayor de enfermedades crónicas. Puesto que muchas de estas enfermedades son prevenibles, el gobierno está interesado en identificar qué pacientes que las padecen no deberían ser hospitalizados y cuáles son los mecanismos que permiten mejorar su prevención y cobertura en el primer nivel de atención. Por otro lado, el gobierno también está preocupado por el aumento dramático de las hospitalizaciones que se producen en el sector sanitario privado chileno, cuya evolución en la última década ha cuadruplicado la de las visitas ambulatorias. En este contexto, estudiar el impacto que el coseguro tiene en la utilización de servicios ambulatorios y hospitalarios es relevante para identificar cuál es el nivel óptimo de coseguro para cada nivel de atención, de modo que se promocione la atención ambulatoria para aquellas enfermedades cuya hospitalización puede evitarse.
El objetivo de este trabajo es doble. En primer lugar, se estima el efecto del coseguro ambulatorio y hospitalario en las hospitalizaciones por ACSC en el seguro privado (ISAPREs) en Chile. En segundo lugar, se estima cuál es el coseguro óptimo que permite reducir las hospitalizaciones por ACSC y aumentar las visitas ambulatorias.
Para realizar este análisis se utilizan datos de 2007 de las aseguradoras privadas chilenas (ISAPRES). Estos datos se obtuvieron de la Superintendencia de Salud, que recoge información de las ISAPRES quincenalmente. La base de datos utilizada incluyó 3.004.102 observaciones de los asegurados y sus beneficiarios. Tras la exclusión de los recién nacidos y los mayores de 60 años (que normalmente utilizan con más frecuencia los servicios de salud), la muestra se redujo a 2.884.819 individuos. Para cada individuo, construimos un indicador de visita ambulatoria y de visitas hospitalarias subsecuentes a la visita ambulatoria en el plazo de 30, 60 y 90 días. Para clasificar las hospitalizaciones como ACSC usamos códigos ICD-10 y seguimos la definición de Alfradique et al (2009), que es la utilizada generalmente para América Latina.
Para la estimación se utiliza un modelo estructural integrado por un sistema de dos ecuaciones, una para las visitas ambulatorias y otra para las visitas hospitalarias. Como estrategia de identificación, suponemos que las visitas hospitalarias dependen sólo del coseguro hospitalario, mientras que las visitas ambulatorias dependen tanto del coseguro hospitalario como del ambulatorio. Éste es un supuesto razonable en tanto en cuanto los pacientes pueden evitar la visita ambulatoria si la visita hospitalaria es relativamente barata.
Los resultados obtenidos confirman que al aumentar las visitas ambulatorias, se reduce la probabilidad de tener una hospitalización. Este resultado se alinea con la hipótesis de partida de que la amplia utilización de un sistema de atención primaria de calidad y oportuno puede reducir las hospitalizaciones. También encontramos que el aumento del coseguro ambulatorio disminuye la probabilidad de que se realicen visitas ambulatorias.
Estos dos resultados indican que sería necesario reducir el coseguro ambulatorio del sector privado chileno para reducir las hospitalizaciones de enfermedades sensibles a la atención ambulatoria. El nivel óptimo de coseguro ambulatorio que permite reducir las hospitalizaciones innecesarias a cero y que corresponde a un nivel de coseguro hospitalario del 15% debería estar alrededor del 18-19%. Esto implica que el coseguro ambulatorio en el sector privado chileno debería reducirse en casi 10 puntos porcentuales, del 28% actual a 18-19%.
Por otro lado, los resultados también muestran que cambios del coseguro hospitalario no parecen tener un efecto significativo sobre el número de hospitalizaciones, lo que podría explicarse por la menor elasticidad demanda precio de las visitas hospitalarias. Sin embargo, un coseguro hospitalario más alto sí aumenta la probabilidad de utilización de la atención ambulatoria, y muestra un efecto sustitución entre visita ambulatoria y hospitalaria. Estos resultados van en la línea de otras investigaciones enmarcadas en las publicaciones sobre seguro de salud y coseguro (Ellis et al, 2011; Besley, 1989).
Aunque este es un estudio de demanda, no se debe olvidar que en el seguro privado chileno es probable que exista demanda inducida, algo que no hemos podido considerar en este estudio y cuyo análisis futuro sería extremadamente interesante.
Referencias
Alfradique M, Bonolo P, Dourado I et al (2009). Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP – Brasil). Cad. Saúde Pública, 25(6): 1337-1349.
Besley T (1989). The Demand for Health Care and Health Insurance. Oxford Review of Economic Policy, 5(1): 21-33. Oxford; Oxford University Press.
Billings J, Anderson GM, Newman LS (1996). Recent findings on preventable hospitalization. Health Affairs, 15(3): 239-249.
Billings J, Parikh N, Mijanovich T (2000). Emergency department use in New York City: a substitute for primary care? Issue Brief (Common Fund), 433: 1-5.
Bindman AB, Grumbach K, Osmond D, et al (1995). Preventable hospitalizations and access to health care. JAMA, 274(4): 305-311.
Bitran R, Escobar L, Gassibe P (2010). After Chile’s Health Reform: Increase in Coverage and Access, Decline in hospitalizations and Death rates. Health Affairs, 29(12): 2161-2170.
Caminal J, Starfield B, Sánchez E, Casanova C, Morales M (2004). The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. European Journal of Public Health, 14(3): 246-251.
Ellis RP, Manning WG (2007). Optimal health insurance for prevention and treatment. Journal of Health Economics, 26(6): 1128-1150.
Ellis, RP and Albert Ma, CT (2011). Health insurance, costs expectation and adverse job turnover. Health Economics, 20(1): 27 - 44.
Fleming ST (1995). Primary Care, Avoidable Hospitalization, and Outcomes of Care: A Literature review and methodological approach. Medical Care, 52(1): 88-108.
Macinko J, Dourado I, Aquino A, De Fátima Bonolo P, Lima-Costa MF, Medina MG, Mota E, Berenice de Oliveira V, Turci MA (2010). Major Expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs, 29(12): 2149-2160.
Starfield B (1991). Primary care and health: a cross-national comparison. JAMA, 266(16): 2268-2271.
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