Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2012. Noviembre. nº 75
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Políticas de prevención e interrupción de embarazos no deseados




Laura Vallejo Torres
UCL Clinical Trials Unit, University College London
l.vallejo-torres@ucl.ac.uk


Micaela Comendeiro Maaløe
Departamento de Economía Aplicada, Universitat de les Illes Balears
micaelacomendeiro@gmail.com

Situación en España

En el año 2010 (último dato oficial publicado), 113.031 mujeres interrumpieron voluntariamente su embarazo (IVE) en el conjunto del territorio español. Esto supone un 11,49 por mil de las mujeres en edad fértil, es decir, entre los 15 y los 44 años de edad. Esta cifra asciende a 20 por mil si se considera el subgrupo de mujeres de edades comprendidas entre los 20 y los 24 años.

El número de IVE que anualmente se realizan en España aumentó un 115% en la década 1998-2008, aunque a partir del año 2009 se observa una ligera estabilización. De hecho, en España, y en promedio, se interrumpen anualmente un 23% del total de embarazos, de ahí que los abortos sean considerados un problema de salud pública que no sólo afecta a las mujeres directamente involucradas, sino a la sociedad en su conjunto. Por otra parte, es importante señalar el disperso y heterogéneo comportamiento que se observa al analizar la situación por Comunidades Autónomas. Mientras que Galicia, Extremadura y Castilla-León presentan tasas de 6,46, 6,47 y 6,62 por mil respectivamente, las Islas Baleares, Murcia, Madrid y Cataluña se sitúan muy por encima de la media con tasas del 13,82, 14,72, 14,77 y 15,20 respectivamente.

En diciembre del 2009 se hicieron públicos los resultados de la primera, y todavía única, Encuesta Nacional de Salud Sexual. Fue llevada a cabo por el Observatorio de Salud de la Mujer, perteneciente a la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, en colaboración con el Centro de Investigaciones Sociológicas. Se realizó en el marco del todavía vigente Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que contempla entre sus objetivos la realización periódica de una encuesta que genere conocimiento sobre la salud sexual de la población que ayude a identificar las necesidades de información, formación y atención sanitaria existentes. Esta primera encuesta, pionera entre los países de la Región Europea de la OMS (Organización Mundial de la Salud) por la inclusión de la perspectiva de género, proporcionó información a nivel nacional sobre el estado de la salud sexual de la población española. En ella se aportan datos relativos a la exposición al riesgo de embarazo no deseado, tales como:

  • El 40% de la población encuestada, tanto hombres como mujeres, refirió no haber hecho uso de ningún método de anticoncepción en sus primeras relaciones sexuales y un 25% no lo consideró necesario. No obstante, se observan diferencias entre cohortes de edad, siendo esta cifra del 15% entre los jóvenes encuestados, de edades comprendidas entre los 16 y los 34 años.

  • El 8,1% de la población refiere recurrir a la popularmente conocida como “marcha atrás” como método de prevención de embarazos no deseados.

  • El 1,7% de los jóvenes de entre 16 y 34 años declaró haber recurrido a la anticoncepción de urgencia en su primera relación sexual.

  • A la pregunta sobre la utilización de métodos anticonceptivos en relaciones sexuales mantenidas con la pareja habitual en los últimos 12 meses, sólo un 50,4% de los hombres y un 55,5% de las mujeres refiere usarlos siempre o casi siempre. Un 25,2% y un 23,5% de hombres y mujeres respectivamente, declara nunca haber hecho uso de método anticonceptivo alguno. Estos porcentajes disminuyen a medida que disminuye la franja de edad. No obstante, el 6,9% de las chicas jóvenes con pareja estable nunca ha utilizado métodos anticonceptivos.

  • Únicamente el 1,1% de la población declaró haber recurrido a la anticoncepción de urgencia con su pareja estable en el último año. La utilización de este fármaco se concentra principalmente en la población joven, de 16 a 34 años, para la que el porcentaje de utilización declarada asciende al 1,9%.

Otras encuestas realizadas a este mismo efecto son:

  • El Estudio Daphne que, en octubre de 2011, presenta la VII edición de la Encuesta de Anticoncepción en España, elaborada por Daphne y Bayer Healthcare, y que estima en cerca de dos millones las mujeres que al año se exponen en España al riesgo de un embarazo no deseado. Esto representaría el 20,3% de la población fértil femenina.

  • La 3ª Encuesta Bayer Schering Pharma: Sexualidad y anticoncepción en la juventud española, realizada en el año 2009 a jóvenes de edades entre los 15 y los 24 años de edad en la que se concluye que el 36% de los encuestados reconoce haber estado expuesto al riesgo de un embarazo no deseado (un 15,3% del total de mujeres de este grupo de edad) a pesar de que se observó un incremento de la utilización de métodos anticonceptivos con respecto a encuestas anteriores, principalmente en los subgrupos de edad más jóvenes (de 15 a 19 años).

A la luz de este conjunto de resultados, queda claro que las nuevas generaciones parecen mejorar en la adopción de conductas de prevención saludables con respecto a sus antecesores. No obstante, en España se mantiene una utilización inconsistente del preservativo junto con falsas creencias o mitos que impiden el uso normalizado de éste y otros métodos como los anticonceptivos orales. A pesar de los últimos avances científicos, el desarrollo de nuevas tecnologías favorecedoras de la difusión de esta información y conocimiento y la mayor facilidad de acceso a los diversos métodos de anticoncepción, no se detecta un impacto proporcional en la disminución a la exposición al riesgo, tanto a embarazos no deseados como a enfermedades de transmisión sexual.

A diferencia de otros países europeos, la despenalización de la utilización de los métodos anticonceptivos no llega a España hasta 1978. En el caso de las IVE, no fue hasta 1985 cuando la Ley orgánica 9/1985 introduce un artículo 417bis al código penal mediante el cual se despenaliza el aborto en ciertos supuestos: evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la embarazada, que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo de delito de violación (siempre que el embarazo se interrumpiera dentro de las doce primeras semanas de gestación) o que se presuma que el feto nacería con graves malformaciones físicas o psíquicas (dentro de las veintidós primeras semanas de gestación).

Actualmente, la Ley 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, reconoce el derecho a la maternidad libremente decidida, lo que implica la libre elección de las mujeres sobre su embarazo y que esta decisión, consciente y responsable, sea respetada dejando un plazo de 14 semanas en el que se garantiza a las mujeres la posibilidad de tomar una decisión libre e informada sobre la IVE, sin interferencias de terceros. La IVE por causas médicas (riesgo para la vida o salud de la embarazada o de graves anomalías para el feto) podrá realizarse dentro de la vigesimosegunda semana de gestación y a partir de ésta, la ley configura dos supuestos excepcionales de IVE, detección de anomalías fetales incompatibles con la vida o la detección en el feto de una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y que así lo confirme un comité clínico. Los aspectos más discutidos de esta ley, denominada popularmente como “Ley del aborto”, han sido los referentes al cambio de una ley de supuestos a una ley de plazos en la IVE. Ley, que el Gobierno actual está revisando y sobre la que ya ha anticipado que en breve presentará modificaciones.

Junto con la modificación de la IVE, en los objetivos de la Ley 2/2010 se incluía la disminución del número de embarazos no deseados. Para ello se contemplan una serie de medidas, no sólo de facilitación en el acceso a métodos anticonceptivos sino también de carácter educativo y formativo que hoy por hoy no se han materializado, como es el caso de la incorporación generalizada de la formación sobre salud sexual en el sistema educativo. De hecho, para garantizar el cumplimiento de los objetivos de esta ley, se estableció que el Gobierno, junto con las Comunidades Autónomas, sociedades científicas y profesionales, elaborasen y aprobasen la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del SNS. Dicha estrategia, finalmente aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS en octubre del 2010, al igual que muchas otras Estrategias en materia de salud, cuyo impulso e implantación queda al arbitrio de cada Comunidad Autónoma, han quedado relegadas en el actual marco de la “crisis económica” a meros documentos expuestos en estanterías, sin planteamiento ni análisis previo de su potencial como vía para garantizar la aplicación coste-efectiva y homogénea de criterios, tanto clínicos como de provisión de servicios.

Con respecto a la cobertura y acceso, tanto a los métodos anticonceptivos como a las IVE como prestación dentro del SNS, con anterioridad a la Ley Orgánica 2/2010, dependía de lo que dispusiese la Cartera de Servicios complementaria de la Comunidad Autónoma en la que residiera la mujer, poniéndose de manifiesto una clara heterogeneidad y con ello inequidad. Así lo reflejó El Libro Blanco de la Anticoncepción en España, publicado por la Sociedad Española de Contracepción (SEC) en 2005. Según este estudio, la financiación pública de las IVE realizadas en clínicas privadas/concertadas variaba entre el 0% y el 50%. La prescripción generalizada y la financiación de los métodos anticonceptivos también variaban enormemente entre las Comunidades Autónomas e igualmente al respecto de la facilitación a la anticoncepción de urgencia.

Debido a esta heterogeneidad, otro de los principales objetivos de Ley 2/2010 era garantizar la equidad en el acceso de estos servicios. Para ello la Ley garantiza la IVE como prestación incluida en la Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y, además, reconoce la inclusión de anticonceptivos de última generación, cuya eficacia haya sido avalada por evidencia científica, dentro de la cartera de prestaciones. Hoy por hoy invita a la reflexión el hecho de que, aun no estando de forma explícita incluidos en la Cartera de Servicios comunes del SNS, los procedimientos de contracepción permanente, como las ligaduras de trompas y las vasectomías, están siendo financiados por los servicios públicos de salud de las comunidades autónomas, al igual que las IVE, mientras que los métodos anticonceptivos no permanentes mantienen su estatus de fármaco y/o producto sanitario excluido o, algunos desde julio 2011, sujeto a copago como es el caso de algunos anticonceptivos orales e intradérmicos de larga duración.

Evaluación de impacto

Varios son los aspectos que se han visto afectados por los cambios recientes ocurridos en España en cuanto a la legislación y la cobertura de los métodos de prevención e interrupción de embarazos no deseados. Las consecuencias, éxitos y fracasos de estas políticas solo pueden discutirse y/o cuestionarse a partir de una evaluación del impacto que las mismas hayan podido ejercer sobre el número de embarazos no deseados y el número de IVE realizadas, así como en la equidad en el acceso y los costes, tanto incurridos como ahorrados, por los servicios públicos de salud.

Dicha evaluación del impacto de las medidas incorporadas requiere del uso de métodos apropiados ya que muchos pueden ser los factores que incidan en los indicadores de interés. Un ejemplo es la posible relación entre las medidas de facilitación al acceso de la anticoncepción de urgencia promovida por algunas Comunidades Autónomas (iniciativas que en su conjunto no son coincidentes en el tiempo pero que afectan al dato agregado nacional) junto con la liberalización en 2009 del fármaco en España y la reducción en ese año (del 3,7%) del número de IVE realizadas. Sin embargo, el cambio en los flujos migratorios al inicio de la crisis económica podría ser también en parte causante de esta reducción. El mayor descenso en el número de abortos (un 9,28%) se produjo en la población inmigrante, frente a un pequeño aumento en la población autóctona (2,72%). Se recomiendan, por tanto, evaluaciones apropiadas del impacto de las políticas introducidas.

El objetivo de equidad en el acceso a los métodos de anticoncepción e interrupción de embarazos no deseados puede no cumplirse simplemente con la introducción de estos servicios en la Cartera de Servicios común del SNS. El actual desconocimiento de gran parte de la población, incluyendo el propio personal asistencial que debiera ofrecer el servicio, de la introducción de algunas de estas medidas (como la financiación pública de la anticoncepción) hace evidente este hecho. Por tanto, se hace aún más necesario el análisis de la implementación de las medidas aprobadas, así como el estudio de las dificultades que aún limitan el acceso a estos servicios.

Los embarazos no deseados imponen un fuerte coste económico. El coste total en España se desconoce, entre otras cuestiones porque al no haber un registro sistemático a tal efecto, se desconoce cuántos de estos embarazos se abortan de forma espontánea, acaban en IVE, o continúan y llevan a término. Si consideramos las cifras en países con un sistema y cobertura parecida al español, encontramos que en Inglaterra, los costes directos incurridos por el National Health Service (NHS) asociado a embarazos no deseados ascendieron a 193 millones de libras (240 millones de euros) en 2010. Esta cifra es resultado de la estimación de 225.600 embarazos no deseados, de los cuales 218.100 fueron financiados por el NHS. De éstos, 155.500 terminaron en abortos voluntarios, 53.900 en nacimientos, 7.500 en abortos espontáneos y 1.200 en embarazos ectópicos. Este tipo de evaluaciones fomentan el debate y facilitan la evaluación del impacto de las políticas destinadas a la reducción del número de embarazos no deseados.

El coste económico de la incorporación de los métodos anticonceptivos en la Cartera de Servicios del SNS podría estar frenando su implementación. Sin embargo, continuando con la comparación con Inglaterra (donde la toma de decisiones acerca de la introducción de servicios en la cartera de la seguridad social se basa explícitamente en criterios de coste-efectividad) los anticonceptivos se financian completamente (sin copago) por el NHS. Un estudio realizado por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en 2005 concluía que los anticonceptivos de larga duración, como el implante intradérmico y el dispositivo intrauterino (DIU), eran más costo-efectivos que los anticonceptivos orales y el uso del preservativo, y recomendaban el aumento de su uso para reducir el número de embarazos no deseados. Estudios de estas características no se han realizado en España, país en el que han aumentado exponencialmente el número de IVE realizadas en la última década. Según los últimos datos de 2012 recogidos por la Sociedad Española de Contracepción, el preservativo es el método más usado por los españoles (56%), seguido de la píldora (22%), la vasectomía (12%) y el anillo vaginal (6%). El uso de los anticonceptivos de larga duración es muy limitado. Las evaluaciones sobre el impacto en los costes sanitarios y en beneficios en términos de embarazos no deseados deberían informar sobre la selección de prestaciones anticonceptivas a incluir en la Cartera de Servicios del SNS y los métodos que deban fomentarse.

La financiación de la IVE dentro del SNS se introdujo con el objetivo de alcanzar la igualdad en el acceso a una prestación que garantiza el cumplimiento del derecho a la maternidad libremente decidida. El impacto económico de la cobertura de las IVE así como de las modificaciones en la legislación en su práctica debe considerarse con el objetivo de garantizar su sostenibilidad. La evaluación de estos cambios introducidos por las nuevas políticas abriría la vía de debate informado acerca de las consecuencias económicas de una posible vuelta a la ley de supuestos. Por ejemplo, la aprobación del aborto a petición única de la mujer dentro de las primeras 14 semanas hace innecesario el dictamen médico requerido bajo la anterior legislación, ahorrando la visita al médico especialista, especialmente de psiquiatría que se requerían como trámite para la práctica de la IVE (con anterioridad a la Ley 2/2010, cerca del 97% de los casos alegaban razones de salud mental materna para la interrupción). Asimismo, la nueva ley enfocada en los plazos podría aumentar el número de intervenciones realizadas en las primeras semanas de gestación, donde el procedimiento a utilizar (IVE farmacológica) no sólo resulta menos agresivo para la mujer sino además significativamente menos costoso. Se recomienda, por tanto, la consideración del impacto en la utilización de recursos sanitarios necesarios y su optimización para garantizar la sostenibilidad de la prestación de la IVE.

En definitiva, el impacto de los cambios introducidos se desconoce y su evaluación debería ser la base del diseño de futuras políticas y de las decisiones acerca de su continuación o modificación. Los análisis deberían centrarse en el impacto de estas políticas en los objetivos marcados, como son la reducción del número de embarazos no deseados, reducción del número de IVE y la igualdad en el acceso a los métodos anticonceptivos y a la propia IVE. El contexto económico actual hace además inevitable la consideración del impacto económico de los embarazos no deseados en España, la identificación de los métodos anticonceptivos más costo-efectivos y las prácticas de la IVE que optimicen el uso de recursos sanitarios.


Los comentarios sobre la noticia:

Esas cosas que no tenemos tiempo para entender hasta que pasan... (Toni Bauzá / 28/11/2012 23:40:20)
Un pronóstico en marcado un estudio muy bien expuesto, objetivo, documentado en datos sin sesgo y un hipotético pronostico previsible a la falta de posibilidad, para algunos, por tomar uno de los ejemplos, de acceso a recursos sanitarios a tales efectos no intervencionistas y menos costosos.

Una excelente aproximación a un más que probable problema.

Enhorabuena.



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Editores del boletín: Ignacio Abásolo Alessón (iabasolo@ull.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk)

Editora de redacción: Ana Tur Prats

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Carlos Campillo, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Angel Negrín, Vicente Ortún.

Han colaborado en este número:
Laura Cabiedes Miragaya, Cecilia Calvo Pita, Carlos Campillo Artero, Micaela Comendeiro Maaløe, Manuel García Goñi, Patricia Gómez Costilla, Ricard Meneu de Guillerna, Andrés Posada Carlos y Laura Vallejo Torres.