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Hospitalizaciones evitables por zonas básicas de salud en el área hospitalaria de la Línea de la Concepción. Factores condiciones e impacto económico.
Andrés Posada Carlos
Tesis doctoral defendida el 1 de Junio de 2012 en el Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cádiz, dirigida por los Dres. Dña. Irene Abad Pérez y D. Manuel Casanova Román, que obtuvo la calificación de APTO CUM LAUDE. Tribunal: Prof. Dr. D. Juan Rafael Cabrera Afonso, Prof. Dr. D. Rafael Peris Bonet, Prof. Dr. D Fernando Girón Irueste, Prof. Dr. D. Juan Bosco López Sáez, Dr. D. Carlos Márquez Espinos.
E-Mail: andres.posada.sspa@juntadeandalucia.es
Introducción
El concepto de hospitalización por patologías sensibles a cuidados ambulatorios fue desarrollado por Billings en 1988 como indicador indirecto de problemas de accesibilidad a la atención sanitaria. Se definen los ACSC o “Ambulatory Care Sensitive Conditions” como “los diagnósticos en los que la recepción efectiva y en el momento adecuado de cuidados ambulatorios puede ayudar a reducir los riesgos de hospitalización”. El objeto de la creación de este indicador en EEUU era analizar la accesibilidad a la atención médica de la población indigente y la presencia o ausencia de seguros de salud. Los estudios que han utilizado los ACSC han evidenciado tasas mayores de hospitalización en zonas de menor nivel socioeconómico, sobre todo de enfermedades crónicas y en grupos poblacionales con menor cobertura de seguro sanitario. Así, los ingresos disminuirían por la realización de actividades propias de la atención primaria: prevención (vacunación contra el tétanos, etc.), diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de problemas agudos (por ejemplo, neumonía), y de control y seguimiento de problemas crónicos, incluyendo una adecuada coordinación para la atención a domicilio; todo lo cual permite su uso como indicador indirecto de la capacidad resolutiva de primaria.
También puede usarse como instrumento de gestión que permite la priorización de diversas actuaciones y líneas de trabajo así como en la evaluación de políticas sanitarias, ya que en las zonas donde se ha invertido más en servicios, educación de pacientes, continuidad asistencial hay menos tasas de ingresos por ACSC.
Objetivo
El objetivo general es evaluar la calidad asistencial en atención primaria de las diferentes zonas básicas de salud del área hospitalaria de La Línea.
Los objetivos específicos son los siguientes:
- Determinar los posibles déficits de atención sanitaria existentes entre las Zonas Básicas de Salud (ZBS) del área hospitalaria según las diferentes tasas de hospitalización por ACSC.
- Determinar los posibles déficits de atención sanitaria existentes entre las ZBS del área hospitalaria en accesibilidad, resultados de salud y satisfacción del usuario.
- Determinar si las diferencias existentes entre los ACSC de las distintas ZBS se reflejan en los indicadores del Servicio Andaluz de Salud de accesibilidad, resultados de salud y satisfacción del usuario.
- Determinar el coste producido y el margen de mejora en la eficiencia asistencial del área hospitalaria de La Línea en las patologías prevenibles por cuidados ambulatorios (ACSC).
Material y método
El periodo de estudio comprende 3 años (2007-2009) para los pacientes con domicilio en el área hospitalaria, excluyendo pacientes de obstetricia. Para ello se emplea el CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) de hospitalización, con 14.172 pacientes. Se utiliza doble selección de ACSC según el estudio de Caminal de 2001: una primera más amplia obtenida de distintas publicaciones con 22 categorías, y una segunda seleccionada y adaptada a España por un estudio Delphi con 13 categorías ACSC.
Se emplean tablas de distribución de ingresos, en las dos selecciones, por ZBS, por sexo y por grupos etarios. Se estudian diferencias de las medias con test de contraste ANOVA, empleándose el test de Levene para el cálculo de homogeneidad de varianzas y pruebas post hoc de Tukey o Games-Howell según si las varianzas son homogéneas o no, respectivamente. Para las diferencias por sexo en el área y por ZBS se emplea el test t de Student para muestras independientes. Para la relación de categoría ACSC por zonas básicas de salud se elaboran tablas de contingencia entre ZBS y sexo y ZBS y grupos etarios, empleándose Chi-cuadrado y distribución de residuos estandarizados. Se presentan los indicadores de accesibilidad, salud según datos de DIABACO (indicadores provenientes del Sistema de Información de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud) y los indicadores de satisfacción del área hospitalaria por ZBS según IESA-CSIC (Instituto de Estudios Sociales Avanzados – Centro Superior de Investigaciones Científicas), comparándose con los resultados obtenidos de los test anteriores. Por último, se calcula el coste económico de los ACSC, agrupando los ACSC en GDR (Grupo de Diagnósticos Relacionados), calculando el coste medio del punto GDR según el sistema de contabilidad analítica (COAN).
Resultados, discusión y conclusiones
En los ingresos por ACSC, las mujeres son de mayor edad y presentan mayor comorbilidad que los hombres. Existen diferencias en la edad media de los ingresos de los niños varones en las diferentes ZBS del área hospitalaria.
El ACSC mayoritario lo constituyen las enfermedades cardiovasculares de origen hipertensivo con una tasa de 33,67 por 10.000 habitantes.
A mayor proximidad del hospital más ingresos se producen por ACSC. Podría estar relacionado con mayor frecuentación de urgencias hospitalarias de estos pacientes y menor uso de atención primaria.
Se aprecia relación entre los ingresos por el ACSC de complicaciones por diabetes y la proporción de hombres y mujeres de pacientes incluidos en proceso diabetes con determinación de hemoglobina glicosilada según DIABACO.
Hay diferencias por sexo en las ZBS en los ingresos ACSC por insuficiencia cardiaca, sin embargo no se aprecia correspondencia en los indicadores de DIABACO.
Existe relación entre la casuística de asma infantil y el indicador de accesibilidad de seguimiento de salud infantil.
Respecto al coste económico, se aprecia un incremento progresivo del coste, tanto de la hospitalización general del hospital como de los ingresados por ACSC, comprobándose diferencias cuando estudiamos las distintas ZBS. El coste de los ACSC adaptados respecto del total de la hospitalización crece del 16,2% al 17,51% a lo largo de este período.
En todo caso, no quiere decir que exista ese ahorro potencial, pues son ingresos que, aunque muchos son prevenibles con mejores cuidados, siempre existirán ingresos por cardiopatías isquémicas, enfermedades cardiohipertensivas, complicaciones por diabetes, asma, etc. Pero es un indicador muy útil en cuanto que permite realizar comparaciones internas horizontales y anuales y comprobar tendencias negativas o positivas. Para apreciar un ahorro potencial, deberían existir patrones comparativos estándares en hospitales de similar nivel que no existen en la actualidad y que podrían proponerse a los diferentes servicios centrales del Sistema Nacional de Salud (SNS).
En definitiva, el indicador ACSC quedaría validado a nivel de área hospitalaria, y no sólo como indicador utilizable a nivel de servicios de salud. Además, su uso se ve fortalecido cuando se comprueba la correspondencia de indicadores de categorías ACSC por ZBS con los indicadores de calidad asistencial publicados por los servicios de salud. Por último, se demuestra que es una herramienta económica muy útil que podría reflejar la eficiencia de la calidad asistencial en atención primaria.
Referencias
- Billings J, Hasselblad V. A preliminary study: use of small area analysis to assess the performance of the outpatient delivery system in New York City. New York: Health Systems Agency of New York; 1989.
- Caminal J, Mundet X, Ponsá JA, Sánchez E, Casanova C. Las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions: selección del listado de códigos válidos para España. Gac Sanit. 2001; 15: 128-41.
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