Arrow y el nacimiento de la economía de la salud

Manuel García Goñi
Departamento de Economía Aplicada II
Universidad Complutense de Madrid
mggoni@ccee.ucm.es

Kenneth Arrow es uno de los primeros teóricos que introdujo el problema de la información imperfecta y asimétrica en economía. De hecho, la teoría económica dio un importantísimo paso adelante en la década de 1950 cuando Kenneth Arrow y Gerard Debreu incorporaron el riesgo en los mercados (Arrow y Debreu, 1954). Es decir, hasta ese momento, la existencia del equilibrio competitivo en los mercados se ceñía a un mercado sin fallos, donde, entre otras condiciones, existía información perfecta y por tanto, la capacidad de observar las utilidades (desde un punto de vista teórico) y rentabilidades de los bienes y activos sin error en el tiempo.

Continuando con su análisis del efecto de la información imperfecta en los mercados, Arrow publicó en 1963 en la revista American Economic Review el artículo titulado “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”. Este es en mi opinión uno de los artículos que más ha influido en la teoría económica del último medio siglo y que se ha considerado como el nacimiento de la Economía de la Salud. En este artículo, Arrow pone de manifiesto que en ocasiones hay bienes para los que no existe un mercado perfecto (non-marketability) en el sentido de que no hay un precio que se pueda pagar para evitar o propiciar algunas acciones aunque éstas sean identificables y afecten al bienestar de los individuos que las acometen o de otros cualesquiera. Como consecuencia, no es posible llegar al equilibrio competitivo Pareto óptimo. El ejemplo que Arrow utiliza para aclarar este concepto de la falta de mercados eficientes es el de la atención sanitaria y el aseguramiento, ya que el hecho de contraer una enfermedad es un fenómeno  en buena medida impredecible. Además, no sólo existe incertidumbre en cuanto a la probabilidad de enfermar, sino también en cuanto a la probabilidad de recuperarse total o parcialmente.

De esta manera, cuando la incertidumbre impide la existencia de un mercado perfecto, la información se convierte en un bien muy preciado con su propio mercado imperfecto. El problema que se plantea es que el comprador de información (diagnósticos, tratamiento, etc.) no suele conocer el valor real de la información. Como consecuencia, y de alguna manera, el bienestar de los individuos se reduce en primer lugar, porque no se puede transferir todos los riesgos que uno quisiera ni pagando (o cobrando) un precio, y en segundo lugar, porque se reduce el deseo de comprar un bien incierto, del que no se conoce por completo su valor. Así, nos acabamos de salir del mundo de los equilibrios óptimos de Pareto, para adentrarnos en el mundo de los equilibrios subóptimos. Este es el motivo por el que la provisión sanitaria y el aseguramiento constituyen mercados imperfectos y en ellos es habitual la actuación del sector público, mediante esquemas de subsidios y prestaciones que ofrecen seguros o provisión a determinados tipos de (o a todos los) individuos.

Arrow en este artículo presenta también las especificidades del mercado sanitario, como la dificultad de predecir la función de demanda en contraposición a otros la de otros bienes, o la importancia del código ético en la profesión sanitaria, que hace que existan (y muchos individuos prefieran) hospitales o instituciones sanitarias que no buscan maximizar el beneficio sino que son subsidiadas de alguna manera. Y en relación a la incertidumbre, Kenneth Arrow presenta por primera vez la asimetría en la información entre pacientes y médicos. La razón por la que los pacientes vamos al médico es muy simple: ellos tienen un más amplio conocimiento de las enfermedades que nosotros. Las restricciones a la entrada en la oferta sanitaria representan una diferencia notable con respecto a otros mercados (licencias, patentes, o límites en las plazas ofrecidas para distintas especialidades en las universidades, etc.). Además, la política de precios incluso en el mercado privado sanitario, no parece ser totalmente libre como en el caso de un mercado en competencia perfecta.

Por otra parte, Arrow describe el mercado de los seguros sanitarios y la ganancia en bienestar social que surge de las distintas actitudes frente al riesgo de los individuos (normalmente aversos al riesgo)  y de las compañías aseguradoras (normalmente menos aversas al riesgo que los individuos o incluso neutrales al riesgo), y presenta también los problemas de incentivos que existen en este mercado. Uno de ellos es el riesgo moral dado el nexo de unión entre la probabilidad de contraer una enfermedad y la actitud del asegurado respecto a la prevención, o de una mayor o menor utilización de servicios sanitarios dependiendo de si se está o no asegurado. Otro es el método de pagos elegido para los proveedores de salud, y el problema de incentivos que se puede crear entre el proveedor y la compañía aseguradora. También nos presenta el problema de la selección adversa dada la necesidad de separar a los asegurados en grupos que dependen del nivel de riesgo, cosa que no siempre es factible debido a la información imperfecta y asimétrica, y el problema de las posibles diferencias entre los objetivos del médico y del paciente, que debe delegar sus cuidados en el médico (problema principal-agente).

Así pues, Kenneth Arrow presentó ya en 1963 las bases de muchos de los problemas que todavía hoy se estudian en economía de la salud. De hecho, lo que Arrow denomina equilibrios subóptimos ya entonces, tiene una importancia clave hasta el día de hoy, como es que la sociedad puede querer distribuir un bien o servicio (como la provisión sanitaria o el aseguramiento sanitario) entre toda su población según principios que por ejemplo podrían ser de igualdad. Como nos dicen los teoremas del bienestar, si esta distribución se hace de la manera adecuada, podremos obtener como solución un equilibrio competitivo que maximice el bienestar social. Y esa teoría del bienestar ha ido evolucionando hasta incorporar conceptos como los de la racionalidad limitada, distintas medidas de satisfacción, o la evaluación económica.

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