La evaluación económica en el sistema de salud

Carlos Campillo
Servei de Salut de les Illes Balears
carlos.campillo@ibsalut.es

La utilización de la evaluación económica en la planificación y las decisiones de cobertura de tecnologías médicas ha aumentado considerablemente en varios países de Europa, Canadá y Australia en los últimos veinte años (1-3). No en España. En nuestra legislación, sólo sigue mencionándose como uno de los distintos criterios para regular la utilización de tecnologías médicas y la actualización de prestaciones. No como criterio explícito de decisión de su financiación pública. Aunque ha aumentado la cifra de análisis de coste-efectividad (ACE) y de coste-utilidad (ACU) realizados, su utilización y aplicación sigue siendo escasa y no sobrepasa los límites de la microgestión (3). 
Desde que en los Estados Unidos se empezó a hacer pública en los noventa la necesidad de utilizarla en las decisiones de cobertura, fijación de precio, reembolso o compensación de proveedores, se ha desarrollado una oposición de corte granítico muy efectiva (4, 5). Los planes de seguros privados y públicos siguen basando sus decisiones de cobertura en criterios distintos de los de la evaluación económica, pero el incremento del gasto en salud, el fracaso de las medidas adoptadas para reducirlo y los resultados en salud siguen dejando insatisfechos a todos (1). La evaluación económica no se ha integrado en la planificación ni allí ni aquí por razones distintas.

Causas de oposición a la evaluación económica
En el informe de 1996 del Panel on cost-effectiveness and health la evaluación económica se contempla como instrumento de ayuda en la toma de decisiones, no como uno de los métodos para decidir cómo asignar recursos y financiar servicios de forma eficiente (6, 7). La oposición a hacerlo incluye muchas razones. La más difundida es la arraigada opinión de que el uso de la evaluación económica es el primer paso para racionar la atención sanitaria, limitar el acceso a las nuevas tecnologías y contener el gasto. Muchos creen que en el país más rico del mundo no cabe restringir recursos y que la cuarta barrera frena la innovación tecnológica (8-9).
Piensan, además, que nunca se dispone de resultados de la evaluación económica cuando más se necesitan, que su credibilidad es baja porque los resultados de varias evaluaciones de un mismo tratamiento son discrepantes, y que decisiones sobre elementos clave de su diseño (perspectiva, fuentes de datos, horizonte temporal, tasa de descuento, selección de intervenciones para comparación, variables de resultado, etc.) varían injustificadamente y al albur de los investigadores (6-9).

Medicare, Medicaid y la Veterans Health Administration
Las competencias reguladoras de Medicare que incumben a la evaluación económica han sido ignoradas por las instituciones oficiales (9). Medicare sigue careciendo de autoridad legal para usar los costes y el ACE en su toma de decisiones. Se ha fracasado reiteradamente al intentar justificar su uso en decisiones de cobertura de sus Partes A, B y C. Según la Medicare Payment Advisory Commission, si bien el Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) usa información sobre efectividad clínica en sus decisiones de cobertura y pago a escala nacional, Medicare omite los ACE al decidir sobre la inclusión o no de nuevos servicios, y antes de que los utilice deberán disiparse todas las dudas en torno a los métodos empleados (10, 11).
Las deliberaciones en el seno del Medicare Coverage Advisory Committee traducen diferencias entre un enfoque circunscrito a la evaluación de la efectividad de las intervenciones y la aproximación que defiende asignar valor a las tecnologías médicas en virtud de resultados de los ACE (12).
Los programas estatales de Medicaid restringen los análisis de costes y los ACE a las decisiones sobre incorporación de medicamentos en sus formularios. Los estados han de cubrir todos los medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para cada fabricante que firma acuerdo con el Department of Health and Human Services y tienen cierta capacidad para usar información ofrecida por evaluaciones económicas en sus autorizaciones previas y en gestión de la utilización.
En 2004, la Veterans Health Administration (VHA) empezó a exigir a los fabricantes la presentación de ACE de los medicamentos nuevos, para decidir su inclusión en los formularios que unificó a escala nacional. No utiliza umbrales, sí ACE para realizar sus propios análisis de sensibilidad con los modelos que reciben, decidir en qué subgrupos de pacientes el medicamento puede ser más efectivo y elaborar guías nacionales de gestión de enfermedades (13).

Los planes de salud privados
Las aseguradoras privadas también omiten la evaluación económica como instrumento que ayuda a decidir qué tecnologías financian, aunque varias hacen análisis de costes y de impacto presupuestario cuando evalúan nuevas intervenciones. BlueCross-BlueShield excluye los estudios de evaluación económica completos de sus decisiones, pero desde hace poco reconoce la necesidad de disponer de información procedente de ACE. Dejando de lado ahora los avances que han hecho en la elaboración de políticas en sus planes de seguros, similares a los de BlueCross-BlueShield son los documentos publicados por America´s Health Insurance Plans y Aetna a este respecto. 
Todo parece indicar que las aseguradoras privadas sólo pretenden utilizar la evaluación económica como fuente de información adicional no vinculante para seleccionar tecnologías. Hay quien señala que serán los asegurados los que más presionen sobre su adopción como uno más de los criterios de decisión para incorporar y utilizar adecuadamente las tecnologías médicas (8).

Perspectivas en la Reforma Obama
Se han intensificado las demandas de incorporar la evaluación económica en las decisiones, incluso de aplicarla a otros dominios y determinantes de la salud (12, 14), ofrecer más formación sobre ella, y cambiar la visión que de ella se tiene como herramienta para contener costes por la de instrumento para obtener valor añadido (1, 4). Mientras unos reclaman la creación de una entidad nacional adecuadamente financiada y dependiente del US Department of Health and Human Services o como parte de la Agency for Health Research and Quality (AHRQ) o de los National Institutes of Health, encargada de realizar evaluaciones económicas, otros se oponen con firmeza y algunos se contentan con promover la efectividad comparada, porque —argumentan— no espolea el debate y evita el conflicto político (15). 
La Patient Protection and Affordable Care Act, de 2010, incluye la creación del Instituto de Investigación de Resultados Centrado en el Paciente (Patient-Centered Outcomes Research Institute -PCORI) para realizar estudios de efectividad comparada, pero proscribe explícitamente formular y usar umbrales de coste-efectividad. No impide hacer evaluaciones económicas completas, sí usarlas para tomar decisiones de cobertura, elaborar guías de práctica clínica, o hacer pagos o recomendaciones de política sanitaria. En ella, el papel que se concede a la evaluación económica se limita a informar (6).
Los que consideran insuficiente esta ley afirman que en ella se plasma la aversión a las políticas que puedan reforzar el papel del Estado al tiempo que se evita afrontar verdades incómodas sobre la limitación de recursos de ese país (6). Ello no es óbice para que en ese país se consolide lentamente la conciencia de que no reciben buen valor a cambio de lo mucho que se gastan en salud (8). Gobierno, aseguradoras, proveedores y el público general empiezan a aceptar que la exclusiva evaluación de la eficacia y efectividad de las tecnologías es insuficiente para diseñar políticas adecuadas de atención sanitaria, cobertura, pago y reembolso. Antes de las mid-term elections de noviembre pasado algunos ya expresaban sus temores de que esta ley (resultante de la jibarización obligada y pragmática de propuestas más ambiciosas) pronto o tarde se derogue.
En Estados Unidos y en España tenemos propuestas para integrar la evaluación económica en la planificación sanitaria (3, 4). Aquí es cada vez más necesario debatirlo, prever los recursos necesarios y tomar alguna decisión. Dichas propuestas y las experiencias que acumulan desde hace tiempo en regulación en países como del Reino Unido, Suecia, Holanda, Alemania, Portugal, Canadá y Australia deben ser para nosotros fuente de información de obligada consideración (3, 4). El tributo que aquí paguemos por dejar las cosas como están puede ser muy alto.

Referencias
1. Garber AM, Phelps CE. Future costs and the future of cost-effectiveness analysis. J Health Econ 2008; 27: 819-21.

2. Clement FM, Harris A, Li JJ, Yong K, Lee KM, Manns BJ. Using effectiveness and cost-effectiveness to make drug coverage decisions.  A comparison of Britain, Australia, and Canada. JAMA 2009; 302: 1437-43.

3. Asociación de Economía de la Salud. Posición de la Asociación de Economía de la Salud en relación a la necesidad de un mayor uso de la evaluación económica en las decisiones que afectan a la financiación pública de las prestaciones y tecnologías en el Sistema Nacional de Salud. Barcelona: AES; 2009. (Disponible en: https://www.aes.es/Publicaciones/AESEES2.pdf.)

4. Neumann PJ, Palmer JA, Daniels N, Quigley K, Gold MR, Chao S, for the Panel on Integrating Cost-Effectiveness Considerations into Health Policy Decisions. Am J Manag Care 2008; 14: 185-18.

5. The Patient Protection and Affordable Care Act. PL. 111-148. 3-23-2010. Disponible en: http://www.washingtonwatch.com/bills/show/111_PL_111-148.html

6. Neumann PJ, Weinstein MC. Legislating against use of cost-effectiveness information. NEJM 2010; 363: 1295-7.

7. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB. Recommendations of the Panel on Cost-effectiveness in Health and Medicine. JAMA 1996; 276: 1253-8.

8. Ginsburg ME. Cost-effectiveness: will the public buy it or balk? Health Affairs 2004: Suppl Web Exclusives:W4-297-9.

9. Neumann PJ. Why don´t Americans use cost-effectiveness analysis? Am J Manag Care 2004; 10: 308-12.
10. Medicare Payment Advisory Commission. Report to The Congress. Increasing the value of Medicare. MEDPAC: Washington, DC; 2006.

11. Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services. 2006a. Medicare Coverage Advisory Committee. Http://www.cms.hhs.gov/FACA/02_MCAC.asp

12. Weinstein MC, Skinner JA. Comparative effectiveness in health care spending —Implications for Reform. NEJM 2010; 362: 460-5.

13. Aspinall SL, Good CB, Glassman PA, Velentino MA. The evolving use of cost-effectiveness analysis in formulary management within the Department of Veterans Affairs. Med Care 2005; 43(7Suppl.): II-20-II-26.

14. Kindig D, Mullahy J. Comparative effectiveness—of what? Evaluating strategies to improve population health. JAMA 2010; 25:901-2.

15. Wilensky GR. Cost-effectiveness information: Yes, it´s important, but keep it separate, please! Ann Intern Med 2008; 148: 967-8.

Nombre:

E-mail: (No visible)

Titular:

Opinión:

¿Cuál es el número de en medio? 3 7 (9) 1 6