HEALTH SYSTEMS IN TRANSITION: SPAIN. Informe 2010

Sandra García Armesto
Instituto Aragonés de Ciéncias de la Salud, I+CS, SESPAS-Sección de investigación en servicios de salud.

HEALTH SYSTEMS IN TRANSITION: SPAIN. Informe 2010
Caracterización de la publicación y marco en el que se inserta

Los informes sobre sistemas sanitarios en transición (Health in Transition - HiT) son perfiles nacionales que proporcionan una descripción “in extenso” de un sistema sanitario, así como de las iniciativas políticas en curso o en fase de desarrollo en un país concreto. El formato adoptado ha de facilitar la comparación internacional destacando los rasgos diferenciales y las lecciones relevantes que se pueden extraer en cada país desde el punto de vista de la política sanitaria. Así, los perfiles HiT se redactan siguiendo una plantilla que proporciona una estructura cerrada con directrices detalladas. La ventaja de esta normalización del marco de análisis es que los temas y preguntas que se abordan coinciden en todos los países; el inconveniente es que requiere un esfuerzo de traducción de las particularidades nacionales al lenguaje de comparación internacional. El cuadro 1 ilustra la estructura de contenidos del HiT.

Este enfoque describe un sistema en proceso, incluyendo tanto elementos estructurales como elementos evolutivos. Los perfiles HiT analizan las distintas formas de organizar, financiar y prestar servicios sanitarios y las funciones que desempeñan los principales actores de los sistemas sanitarios, describen el marco institucional, el proceso, el contenido y la implantación de políticas de salud y de atención sanitaria e identifican los desafíos y las áreas que precisan un análisis más profundo.  Su principal objetivo es proporcionar información relevante que los responsables políticos y los analistas puedan utilizar en el desarrollo de los sistemas sanitarios en Europa. Tiene además utilidad en el ámbito de la docencia en tanto que compila y estructura un enorme volumen de información, normalmente dispersa, adoptando una perspectiva de sistema en el análisis.
 
El HiT de cada país se actualiza periódicamente. La presente es la tercera edición del perfil español, la primera data de 2000 (Rico y Sabés) y la segunda de 2006 (Durán et al). Esta nueva edición se centra en las consecuencias de la plena descentralización, consolidada en 2002, y en la aplicación de la hoja de ruta fijada por la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (16/2003) (cuadro 2).

Cabe señalar algunos elementos que resultan novedosos en el análisis del HiT 2010:
- La naturaleza de los datos empleados: se ha priorizado la explotación directa de bases de datos públicas nacionales e internacionales (su mejoría en cuanto a calidad y disponibilidad en los últimos años ha posibilitado este enfoque). En ocasiones se ha recurrido a informes específicos de distintas administraciones del estado, centros de estudios y organismos europeos y sólo marginalmente se ha hecho uso de la literatura científica o la opinión publicada.
- El recurso a las bases de datos ha permitido analizar series temporales relevantes para observar la evolución de los indicadores y extraer conclusiones significativas.
- Se ha hecho hincapié en el análisis territorial, de forma que la Comunidad Autónoma (CA) funciona como unidad relevante de análisis de políticas (incluyendo organización y recursos) y resultados sanitarios en el contexto de descentralización
- El capítulo de evaluación del SNS se ha beneficiado sustancialmente del mencionado aumento en la disponibilidad de datos y de la experiencia de los autores y del grupo Atlas VPM en la elaboración y análisis de indicadores de desempeño a partir de las fuentes de datos disponibles. El resultado aporta elementos interesantes de evaluación cuantitativa del funcionamiento del SNS.

Este artículo pretende servir como invitación al uso del HiT antes que resumir su contenido. Permítasenos, pues, poner en valor los aspectos más destacados de esta edición, presentando una escueta introducción a los bloques de información más relevantes:

Principales rasgos organizativos del SNS

El español es un caso interesante desde el punto de vista internacional por el alto grado de descentralización que presenta y los órganos creados para el gobierno de esta estructura. Los siguientes elementos proporcionan una caracterización básica del SNS:
 
• Cobertura universal (incluidos los inmigrantes en situación irregular), financiado mediante impuestos y que opera principalmente dentro del sector público. Servicios gratuitos en el punto de prestación, excepto los medicamentos recetados a personas menores de 65 años, que, en general, deben aportar del 40% del precio de venta al público.
• Devolución completa de las competencias en salud desde 2002, 17 sistemas regionales de salud que rinden cuentas a 17 parlamentos y no guardan relación jerárquica con la administración general del estado (AGE).
• El máximo órgano de decisión y coordinación es el Consejo Interterritorial del SNS compuesto por los 17 consejeros de sanidad y presidido por la ministra de sanidad, política social e igualdad (MSPSI). Las decisiones en su seno se toman por consenso, informadas por el trabajo de comisiones de expertos específicas con amplia representación territorial. 
• Las comunidades autónomas (CCAA) ostentan competencias exclusivas en la determinación del gasto público sanitario, y parciales en la estructura impositiva que sustenta sus ingresos desde 2001 (ampliado en 2009). Son también responsables de la organización y planificación de sus sistemas de salud y de sus carteras de servicios (respetando el marco de mínimos de la cartera común del Sistema Nacional de Salud - SNS).
• La AGE (el MSPSI) tiene el mandato de velar por la cohesión y equidad del SNS, garantizando igual nivel y calidad de servicios para todos los beneficiarios. Asimismo, la política farmacéutica y la salud internacional son competencias del MSPSI.
• Rasgos comunes de los sistemas regionales de salud, división de funciones:
– la consejería asume las funciones de autoridad sanitaria, regulación, aseguramiento y planificación estratégica;
– el servicio regional de salud es responsable de la planificación operativa y de la gestión y coordinación de la red de proveedores. 11 servicios regionales de salud han adoptado la forma de organismos administrativos autónomos otros 5 son entes públicos y uno es una empresa pública regional;
– la red de proveedores mayoritariamente adopta una organización vertical integrada con gestión directa (proveedores de servicios integrados en el Servicio Regional de Salud). Existe además una variedad de experiencias en la aplicación de fórmulas de gestión indirecta públicas y privadas para la provisión de servicios.
• La atención primaria es la puerta de entrada al sistema (salvo urgencias).
• Plantilla mayoritariamente funcionarial o estatutaria.

Resultados de salud atribuibles al SNS

Las tres principales causas de mortalidad en España (enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias), han registrado un constante descenso en las tasas de mortalidad desde 1970, encontrándose actualmente entre las más bajas de la región europea. Las diferencias entre CCAA son, sin embargo, notables. Existe un patrón geográfico de mortalidad por enfermedad isquémica y por accidente cerebrovascular: las tasas más altas se concentran en el sudeste de España y las más bajas en el centro y el norte. La mortalidad por cáncer también presenta un patrón característico, (aunque las diferencias registradas son menos dramáticas que en el caso previo) con tasas consistentemente por encima de la nacional en las comunidades del noroeste y por debajo en el sudeste.

En términos de mortalidad evitable, el SNS ha experimentado reducciones (1991 a 2005) del orden de un 31% en causas sensibles a la prevención primaria, hasta un 42% menos en condiciones clínicas sensibles a los cuidados sanitarios y, en general, una reducción del 34% en los años potenciales de vida perdidos.

Los indicadores de salud materno-infantil (tasas de mortalidad neonatal, perinatal y materna) también han experimentado una espectacular mejora en las últimas décadas. Entre 1970 y 1990 las tasas se redujeron a la mitad. Esta misma tendencia se ha mantenido a partir del 2000, aunque, obviamente, a un ritmo más moderado, alcanzando en la actualidad tasas por debajo de las medias europeas.

En lo que respecta a los factores del estilo de vida que afectan al estado de salud, el porcentaje de personas que fuman a diario ha ido descendiendo, aunque el consumo habitual de alcohol está bastante generalizado y el consumo peligroso afecta a aproximadamente el 7% de los hombres y el 3% de las mujeres. El sobrepeso y la obesidad están aumentando y la tasa registrada en la población adulta, un 15,6%, dobla ya la cifra de 1987.

Elementos destacables del análisis descriptivo

Gasto Sanitario

El  porcentaje del producto interior bruto (PIB) dedicado en España a gasto sanitario es comparativamente moderado (8,5% en 2007, por debajo de la mayoría de los socios en la UE-20). El 71,8% de este gasto es público (esta proporción también es significativamente inferior a la mayoría de los países de la Europa de los 20) y se ha mantenido alrededor del 72% desde mediados de los ‘90. Del gasto restante, el 21% procede directamente del bolsillo del consumidor y casi un 6% corresponde a seguros privados. En los últimos 15 años se ha producido un aumento moderado del porcentaje de gasto correspondiente a seguros privados a expensas del pago directo por parte del consumidor (unos 2,5 puntos).

Con datos de 2006, un 13% de la población española presentaría cobertura privada además de la pública. La distribución del gasto sanitario público por persona protegida también registra diferencias entre CCAA. En 2009 se registraron variaciones de casi un 11% y la evolución del coeficiente de variación apunta a que estas diferencias tienden a consolidarse y aumentar a lo largo del tiempo (serie analizada 1992-2009).

Los seguros privados voluntarios tienen un papel relativamente menor, aunque cada vez más relevante, en el sistema sanitario español. Estos seguros privados voluntarios son independientes del sistema público (ya que no es posible renunciar a la cobertura sanitaria pública para recibir prestaciones exclusivamente privadas) y de carácter complementario (en muchas ocasiones, se contratan para acceder a servicios para los que hay listas de espera en el sistema público, como la atención sanitaria especializada, o a servicios como la atención bucodental de los adultos, que están incluidos de forma muy limitada en el catálogo de prestaciones).Estos seguros cubren aproximadamente al 13% de la población, si bien existen considerables variaciones regionales.

Existe una notable excepción al sistema general descrito: las tres mutuas MUFACE, MUGEJU e ISFAS cubren exclusivamente a los funcionarios públicos y sus beneficiarios (el 4,8% de la población). Se financian mediante un sistema mixto de contribuciones por nómina e impuestos. Los funcionarios son el único grupo que puede renunciar a la cobertura del Sistema Nacional de Salud, optando por servicios sanitarios totalmente privados.

Estructura y servicios

La red de atención primaria es pública en su totalidad y la mayor parte de los proveedores son profesionales asalariados del sector público, con escasas excepciones en la Comunidad Valenciana y Cataluña. Los centros de atención primaria están atendidos por un equipo multidisciplinar integrado por médicos de familia, pediatras, enfermeras y trabajadores sociales; algunos cuentan también con fisioterapeutas y dentistas y todos tienen adscritos recursos básicos de laboratorio y diagnóstico por imagen, que pueden encontrarse en el mismo centro o estar centralizados y prestar servicio a varios centros próximos. En total, hay 13.121 centros de atención primaria, cada uno de los cuales da servicio a una media de 3.523,3 ciudadanos.

Aproximadamente el 40% de los hospitales pertenecen al Sistema Nacional de Salud; el resto de hospitales son de titularidad privada, aunque varios de ellos conforman la red de hospitales de utilización pública y hospitales con concierto sustitutorio y reciben financiación pública por su actividad, de tal forma que cerca del 40% de las altas de hospitales privados en España están financiadas con cargo al presupuesto del SNS. La cifra total de camas hospitalarias asciende a 160.981, es decir, 3,43 camas por cada 1.000 habitantes; el 71,2% de las camas instaladas dependen funcionalmente del sector público. En términos globales, aproximadamente el 40% de la dotación total de camas instaladas se concentra en grandes hospitales de alta tecnología con más de 500 camas (principalmente públicos); todas las comunidades autónomas cuentan como mínimo con uno de estos centros, con variaciones en función de consideraciones de acceso, como el volumen y la dispersión de la población.

Durante las dos últimas décadas se ha producido una fuerte reducción de las camas psiquiátricas, mientras que el número de camas para tratamientos de larga estancia ha experimentado cierto incremento. El SNS gestiona el 80% de la dotación de camas de agudos, pero sólo el 36% de las camas de hospitales psiquiátricos y el 30% de las camas en hospitales de larga estancia. Estos datos parecen indicar que la capacidad de camas instaladas para este tipo de atención sanitaria presenta una tendencia de desplazamiento al sector privado. El número de camas de agudos por 1.000 habitantes se ha reducido, como se ha observado también en otros países  europeos. Uno de los factores que ha pesado en esta reducción de las camas de agudos es la progresiva ambulatorización, en detrimento de la hospitalización, de determinados procedimientos quirúrgicos, la quimioterapia y la diálisis, entre otros.

La inversión en tecnologías de la información se ha acelerado en los últimos años. Una de las acciones en el marco del desarrollo de servicios públicos digitales es el programa “Sanidad en línea”. Este programa ha permitido la cofinanciación de la infraestructura de tecnologías de la información y los avances en este ámbito de las comunidades autónomas, así como los progresos del nodo central de información del SNS, posibilitando así la implantación del identificador unitario del paciente y la historia clínica digital del SNS.

Como en la mayor parte de los países europeos, las cifras de personal sanitario por 100.000 habitantes se han incrementado con el transcurso del tiempo en todas las categorías profesionales. No obstante, conviene destacar el crecimiento experimentado en España por determinados perfiles, como las enfermeras, los dentistas o los farmacéuticos (cuyas cifras se han multiplicado varias veces en el contexto de una población en crecimiento), que contrasta con la relativa estabilidad del número de médicos. Este fenómeno refleja bien el crecimiento de las funciones de estos profesionales dentro de la gama de servicios ofrecidos. De media, los ratios de población por profesional de atención primaria son 1.410 personas por cada médico de familia, 1.029 niños y niñas por cada pediatra y 1.663 pacientes por cada enfermera. Los trabajadores sanitarios disponibles por cada 1.000 habitantes en el ámbito hospitalario se distribuyen como se indica a continuación: 1,7 médicos, 2,93 enfermeras y 2,47 profesionales de áreas asociadas a la enfermería.

Durante un tiempo, España fue un exportador neto de médicos y enfermeras a países como el Reino Unido y Portugal. Sin embargo, durante la mayor parte de la última década, la escasez de profesionales sanitarios se ha convertido en el principal problema de la planificación de los recursos humanos en el campo de la salud.

Evaluación del sistema sanitario

Con arreglo a criterios de medición internacionales, el SNS ocupa, en general, una posición bastante elevada, ya que obtiene de forma sostenida buenos resultados en distintos ámbitos evaluados: parámetros relativos al estado de salud de la población; parámetros de cobertura, acceso y equidad financiera; resultados de salud atribuibles a la acción del sistema sanitario, calidad y seguridad de la atención sanitaria; la satisfacción de los usuarios y la legitimidad del sistema según la opinión de la población (con la excepción de la información dirigida a los pacientes y la gestión de las listas de espera). Estos logros se han alcanzado con un nivel relativamente bajo de gasto (en la actualidad, el 8,5% del PIB español, un porcentaje inferior al promedio europeo). La conclusión que puede extraerse de estos datos es que, en términos generales, los ciudadanos españoles disfrutan de un sistema sanitario con una buena relación coste-calidad.

Aunque la comparación internacional ofrece información importante, en el caso de un país cuasifederal como España es esencial evaluar el sistema en todo el territorio nacional. De hecho, desde el punto de vista de las diferencias geográficas de utilización y resultados, se ha comprobado la existencia de una amplia variabilidad injustificada en el acceso, la calidad, la seguridad y la eficiencia, no sólo entre regiones, sino también y sobre todo entre áreas de salud y hospitales. Algunos ejemplos: la utilización de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) presenta un rango de variación en el que las áreas de salud con mayor utilización quintuplican las tasas de aquellas con menor utilización, pese a que el uso de ACTP se ha incrementado con el transcurso del tiempo. Igualmente, el riesgo de mortalidad tras una ACTP puede ser el doble en un hospital que en otro.

También se ha analizado la variabilidad en el uso inapropiado de procedimientos; así, las tasas de prostatectomía (con toda la controversia sobre su incidencia en la supervivencia en caso de cáncer) aumentan con el tiempo, de la misma forma que crece la variabilidad entre áreas de salud (la razón de variación llega hasta 7,7); la cifra de cesáreas, por otra parte, se incrementa de forma injustificada, aunque la variabilidad entre hospitales está reduciéndose debido a la convergencia en tasas altas de todos los proveedores.
Indicadores de seguridad, como la tasa de mortalidad causada por grupos diagnósticos de baja mortalidad, las úlceras de decúbito, las infecciones relacionadas con el uso de catéteres, el tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda después de procedimientos quirúrgicos o la sepsis postoperatoria, registraron diferencias entre áreas de salud que se expresan en razones de variación de entre 2,2 y 4,5.

En cuanto a la gestión de las afecciones crónicas, las hospitalizaciones evitables relacionadas con las complicaciones a corto plazo de la diabetes pueden ser hasta 12 veces más frecuentes en un área de salud que en otra, una variabilidad que, además, se ha incrementado con el paso de los años. De forma similar, los ingresos en hospitales de agudos debido a psicosis afectivas pueden ser 28 veces más frecuentes en un área que en otra.
 
Las diferencias entre hospitales (clasificados por tamaño) en el índice de eficiencia técnica son notables: el 26% de los hospitales con entre 501 y 1.000 camas eran, como mínimo, un 15% más ineficientes que el estándar (la eficiencia “media” calculada a partir del universo de ingresos que se han producido en los hospitales de la muestra). Asimismo, el 12% de los hospitales con entre 201 y 500 camas eran, como mínimo, un 25% menos eficientes que el estándar para el tratamiento de pacientes similares.

Más allá de estas evidencias cuantitativas, se han llevado a cabo varias iniciativas destinadas a recoger las opiniones de las partes involucradas del SNS sobre los principales problemas del mismo. Los distintos actores (pacientes, profesionales y responsables políticos) parecen estar de acuerdo en que la información es básica para la mejora de la calidad, la fiabilidad y la sostenibilidad del SNS. Otros puntos del diagnóstico sobre los retos para el gobierno del SNS sobre los que parece haber acuerdo entre los agentes del sistema son:

• El actual sistema de co-pago es injusto.
• General rechazo a extender el co-pago a los servicios médicos.
• Existen barreras que impiden grandes reformas:
- esquema contractual estatutario;
- límites a la recertificación de competencias;
- fragmentación de los cuidados;
- desequilibrado peso de los cuidados hospitalarios.

Pese a que se han puesto en práctica importantes actuaciones para desarrollar la base tecnológica, la información del sistema sanitario en España carece de un marco común de valoración de los resultados. De hecho, el sistema está todavía basado en exceso en datos de recursos o de actividad (en detrimento de la información sobre resultados) y la conectividad entre los sistemas de información sanitaria continúa siendo limitada (tanto dentro de las comunidades autónomas como entre ellas). Esta situación ha frenado la posibilidad de una evaluación sistemática del rendimiento del SNS a cualquier nivel de desagregación.

Conclusiones

El traspaso de las competencias de sanidad se completó en 2002. El sistema de financiación autonómica promueve la autonomía regional tanto en el capítulo de los gastos como en el de los ingresos (sobre todo, tras su revisión de 2009). Varios años de experiencia con el nuevo marco político han generado un fructífero debate (aunque no siempre tranquilo) entre los principales actores relevantes. Los temores iniciales a la fragmentación y desarticulación del Estado han dado paso a un enfoque más pragmático, ya que las partes interesadas han tenido que rendirse a la evidencia de que reforzar un espacio de cohesión y coordinación favorece a todos. Existe un consenso general, basado en una voluntad inquebrantable de salvaguardar los objetivos y los logros del SNS, sobre la necesidad de reforzar y mejorar las herramientas de gobierno con el fin de garantizar la sostenibilidad del SNS, al tiempo que se incrementa su orientación al paciente, su calidad, su relación coste-efectividad y su equidad.

Muchas de las medidas que ya se han tomado subrayan el procedimiento de mejora elegido: partiendo de la base de la Ley General Sanitaria, la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003 estableció la hoja de ruta a seguir. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), que está integrado por el Ministerio de Sanidad y Política Social e Igualdad y las consejerías de salud de las comunidades autónomas, fue elevado a la posición de máxima autoridad del SNS, allanando así el camino para un novedoso proceso de formulación de políticas de forma consensuada, basado en la gestión del conocimiento, cuyos efectos comienzan a apreciarse.

Asimismo, dicha Ley preveía la definición del catálogo de prestaciones del SNS (aprobado a través del Real Decreto 1030/2006) y del marco de la política de recursos humanos del SNS, estableciendo las piedras angulares de la coordinación y puesta en vigor del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Este Plan incluye las actividades en curso para la implantación del Sistema de información sanitaria nacional, un sistema de identificación fiable de los pacientes que incluirá información clínica relevante, y el desarrollo de una historia clínica digital o electrónica para todo el territorio nacional, estableciendo así los fundamentos para que el SNS actúe de facto como asegurador único y garantizando a los pacientes la continuidad de la atención sanitaria fuera de la comunidad autónoma en la que residan. El Plan se ha convertido también en uno de los principales motores del diseño, la implantación y el seguimiento de normas de calidad en todo el SNS, con el desarrollo de estrategias nacionales de salud para abordar tanto las enfermedades crónicas de mayor prevalencia (cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc.) como las enfermedades raras, así como de la estrategia de seguridad de los pacientes.

Pese a lo positivo de estos resultados, el SNS sigue teniendo problemas para superar algunos de los retos que generan sus propios objetivos:
• Promover la cohesión una vez finalizado el proceso de descentralización: gobernar un Sistema Nacional de Salud integrado por 17 sistemas sanitarios autonómicos independientes, que tienen la jurisdicción principal sobre la planificación y la organización de la salud y la atención sanitaria en sus respectivos territorios; garantizar la equidad horizontal, es decir, la igualdad efectiva entre los españoles en el acceso a los servicios y la protección de la salud, con independencia de su comunidad de residencia, así como la equidad vertical, reduciendo las diferencias atribuibles a los distintos niveles de renta en la prestación de servicios en todo el territorio nacional; desarrollar nuevos instrumentos que permitan la evaluación comparativa y el aprendizaje mutuo en todo el SNS.
• Adoptar un modelo centrado en el usuario en una estructura de prestación predominantemente pública, dotada, en cuanto a los recursos humanos, fundamentalmente con funcionarios y personal estatutario.
• Coordinar la atención sanitaria en una estructura gerencial que, por lo general, es doble, con una división cultural y funcional entre la atención primaria y la atención especializada.

Otros retos a los que también se enfrentan muchos países occidentales desarrollados se manifiestan en la realidad del SNS:
• transición de un modelo basado en la atención de agudos a un modelo basado en la gestión de enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades mentales. De forma similar,
• incorporación de la asistencia sociosanitaria y la atención a la dependencia como elemento de equidad para garantizar una atención sanitaria de media y larga duración oportuna y de calidad, dando prioridad a las soluciones basadas en la comunidad;
• organización y prestación de cuidados paliativos y a enfermos terminales;
• adopción de un sistema de evaluación basado en la evidencia, en la gestión de la cartera de servicios y la aplicación de un análisis coste efectividad incremental para evaluar las nuevas prestaciones;
• mejora del marco de gestión clínica para reducir la distancia entre la evidencia clínica y la práctica clínica; la adecuación de los incentivos a proveedores a los objetivos de calidad y eficiencia del sistema en la totalidad del mismo (distintos niveles de la dirección, profesionales sanitarios, profesionales no sanitarios, proveedores externos, etc.);
• mejora de las políticas basadas en la evidencia en el ámbito de la equidad y la calidad de la atención sanitaria, incrementando la producción y el uso de evidencia clínica sobre variaciones injustificadas de la práctica médica y de los resultados;
• rendición pública de cuentas en relación con las políticas aplicadas y la relación coste-efectividad de las mismas;
• rendición pública de cuentas de los proveedores para posibilitar la elección informada de los pacientes;
• sostenibilidad financiera, que ha saltado al primer plano de la actualidad como consecuencia de la actual crisis económica.

Mirando al futuro

El CISNS del 18 de marzo de 2010 alcanzó el acuerdo para la adopción de una estrategia común destinada a garantizar la calidad, la equidad, la cohesión y la sostenibilidad del SNS. El documento constata la incidencia que la crisis económica puede tener sobre los ingresos fiscales y sus consecuencias para el SNS. A este respecto, incluye una batería de medidas destinadas a cumplir dos objetivos: mantener el ritmo de las medidas de mejora de la cohesión y la calidad en todo el sistema y promover medidas de contención de costes por medio de políticas de utilización racional, destinadas tanto a profesionales como a los usuarios, y del agrupamiento de recursos a escala del SNS para mejorar las economías de escala.

La agenda propuesta, particularmente la de largo plazo, parece orientar la mayor parte de retos planteados; su implementación pondrá a prueba la madurez del sistema así como las herramientas de cohesión y coordinación desarrolladas.

Entre las medidas a corto plazo cabe citar:
- El desarrollo de una norma sobre tiempos máximos de espera, que establezca criterios comunes a todo el SNS y se aplique en cada una de las comunidades autónomas.
- La finalización de la implantación de una historia clínica electrónica común y el uso extensivo de recursos de e-Health para facilitar la interacción de las personas con los servicios sanitarios.
- La adopción de un calendario de vacunación único para todo el SNS.
- En el ámbito de la contención de costes, las medidas a corto plazo se centran en la política farmacéutica. Se pone en marcha el II Plan Estratégico de Política Farmacéutica, que incluye la modificación del actual sistema de precios de referencia, la rebaja de los precios de los medicamentos genéricos y la fijación de precios máximos para medicamentos indicados para síntomas menores.
- Creación de un procedimiento de compras agregadas para todo el SNS (al que las comunidades autónomas pueden sumarse de forma voluntaria), con el fin de mejorar la capacidad de negociación frente a los proveedores mediante el intercambio de información sobre precios. Este procedimiento será de aplicación a todos los productos médicos, incluidos los medicamentos.
- Como parte de la campaña para favorecer una mejor utilización de los servicios se prevé la implantación de un sistema de “facturas sombra” de los servicios del SNS, que permita concienciar a los pacientes sobre los costes en que se incurre.
- Unificación de los criterios de retribución en todo el SNS.

El CISNS ha otorgado la máxima prioridad a varias iniciativas a largo plazo tales como:
- Revisar y mejorar los actuales mecanismos de reembolso a los sistemas sanitarios de los gastos de la atención prestada en caso de accidentes laborales y de tráfico (asegurados por compañías de seguros especializadas o por mutualidades), así como los costes derivados de la atención a pacientes de la UE.
- Establecimiento de una estrategia nacional para la atención a los pacientes crónicos.
- Desarrollo de un sistema común para la planificación de recursos humanos que permita abordar las necesidades futuras de determinados perfiles profesionales con criterios de distribución y necesidad para el SNS. Este sistema debe basarse en el pleno funcionamiento del registro nacional de profesionales sanitarios.
- Desarrollo de un nuevo mapa de especialidades médicas, basado en un modelo troncal de formación con itinerarios flexibles de especialización.
- Establecer un sistema nacional de información de resultados de salud del SNS.
- Promover estilos de vida saludables, continuando el trabajo realizado en los programas sobre obesidad, alimentación equilibrada, ejercicio y tabaquismo, priorizando la salud pública.
- Reforzar el papel de la evaluación de tecnologías sanitarias en relación con la inclusión de nuevas tecnologías en la cartera de servicios, reorganizando la red de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias con el fin de incrementar su capacidad para generar oportunas evidencias científicas y de coste-efectividad para la toma de decisiones.

La agenda fijada para el SNS en este acuerdo aborda aparentemente muchos de los desafíos descritos. Sin duda alguna, su puesta en práctica pondrá a prueba la madurez política del sistema, así como la de las herramientas de coordinación y cohesión desarrolladas. Los resultados del acuerdo estarán bajo el escrutinio de todos los agentes del sistema, estableciendo, de hecho, la agenda evaluativa de la próxima década.

Cuadro 1. Contenidos del HiT
 
Cuadro 2. Cronología de legislación y acción política a nivel SNS, 2000-2010
 
 
Principales reformas de la última década: La “era postransferencias”: fomento de la cohesión y coordinación del SNS y los 4 elementos clave de un sistema “federalizado”

La finalización del traspaso pleno de las competencias en materia de salud a las comunidades autónomas se tradujo en una búsqueda de mecanismos para equilibrar la tensión entre la “federalización” y un punto de vista nacional coherente que garantice la igualdad de derechos de los españoles con independencia de comunidad autónoma en la que residan. Las reformas pueden agruparse en torno a los cuatro elementos clave en un contexto de descentralización:

1. Órganos y herramientas de gobierno adaptados a la nueva arquitectura federal
– La ley de calidad y cohesión del SNS (2003): gestión del conocimiento y consenso
– El nuevo rol del CISNS
– La Agencia de Calidad del SNS 
– El plan de calidad del SNS (2005)
• Estrategias de salud y seguridad de los pacientes
• Estándares de calidad y prácticas de excelencia
• Centros de referencia
– Política común de recursos humanos
2. Cartera común de Servicios (2006) y nuevo sistema de actualización: evaluación de tecnologías

3. Mecanismos de asignación y distribución de recursos que apoyen a las CCAA en la asunción de su responsabilidad (2001; 2009)
– Autonomía de gasto (Corresponsabilidad fiscal)
– Suficiencia
– Solidaridad
• Novedades sistema 2009
– Elementos de equidad horizontal: población equivalente protegida (0-4, 5-64, >65) +población >65 y en edad escolar. Fondo de garantía de los servicios públicos + fondo de suficiencia global
– Equidad vertical: los dos fondos de convergencia (competitividad y cooperación)
• Actualización anual y revisión de los parámetros de asignación

4. Sistema nacional de información que permita evaluar tanto a nivel autonómico como nacional facilitando el seguimiento del desempeño del sistema y de la distribución de recursos en el país (2005…)

– Identificador unitario de pacientes
– Historia clínica digital unificada
– Registro de profesionales sanitarios

El grado de implantación efectiva de estas reformas es variable y cabe subrayar que la cronología de su introducción (cuadro 2) dibuja un cuadro más reactivo que proactivo. 
 

Modelo de evaluación de sistemas sanitarios OCDE, HCQI project 2006

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