Estos cambios atienden al criterio básico de la gestión pública del coste-oportunidad, esto es, si un recurso se destina a una cuestión determinada, no puede ser utilizado para resolver otra. La literatura previa acuña el término “crowding-out”, o desplazamiento, cuando los decisores desplazan el gasto, por ejemplo, en salud, para priorizar otros sectores, por ejemplo, la defensa.

La relación entre el aumento del gasto militar en época de conflictos bélicos y la variación en el gasto público en salud ha sido estudiada de forma previa por algunos autores. Algunos ejemplos son Ikegami y Wang (2023), que analizaron el crowding-out del gasto público en salud debido al incremento en la defensa en 116 países, mostrando que el gasto militar tiene una relación negativa y significativa con el gasto sanitario público, especialmente en países de ingreso medio y bajo. Asimismo, Grigorakis y Galyfianakis (2024) evaluaron cómo el gasto militar afecta al gasto sanitario de bolsillo en 29 países de la OTAN entre 2000 y 2021. Sus resultados mostraron que el gasto militar se asocia positivamente con el incremento en el gasto de bolsillo en salud, especialmente después de 2014 (con la crisis de Crimea). Esto sugiere que el rearme podría generar un desplazamiento financiero que repercute en mayor carga económica sobre los ciudadanos, pudiendo afectar a la equidad en el acceso sanitario.

Por otra parte, en un estudio previo, realizado por Fan, Liu & Coyte (2018), se estimó que por cada aumento del 1% en el porcentaje de gasto militar sobre el PIB, se produce una caída de 0,62% en el porcentaje del PIB destinado a gasto sanitario público, oscilando este descenso entre un 0,962% en países de renta media-baja, y un 0,556% en países de renta media-alta. Estos autores utilizaron un modelo de ecuaciones simultáneas estableciendo una asociación entre el incremento del gasto en defensa y el descenso de la inversión pública en salud, aunque hay que tener en cuenta las limitaciones de no ser estimaciones causales directas, y también la heterogeneidad en cuanto a la diversidad metodológica del reporte de los diferentes países.

Sin embargo, está de actualidad, tanto a nivel internacional como en España, cuál debe ser el porcentaje de gasto en defensa en relación con el PIB del país. Concretamente, España se encuentra en la encrucijada de si alcanzar el 5% del PIB que se le pide como miembro de la OTAN.

Para poner en contexto, según datos oficiales de la Estadística de Gasto Sanitario Público, el gasto sanitario público en España ascendió a 97.661 millones de euros en 2023. En cifras de porcentaje sobre el PIB, este representa el 6,5% (en precios corrientes), y vemos que el máximo se alcanzó en 2020, año de impacto de la pandemia de Covid-19.

Tabla 1. Gasto sanitario público en España, 2020-2023Fuente: Ministerio de Sanidad, Gobierno de España

Mientras que el gasto en defensa se encuentra en el 0,9% del PIB en 2024 (según contabilidad presupuestaria), o el 1,3% del PIB en 2024 (según estimaciones a partir de la metodología de la OTAN), tal como muestra el informe publicado por la AIREF. Como muestra la Tabla 2, según datos aproximados del gasto en defensa en España, durante los años 2020-2024 (en precios corrientes) el gasto en defensa ha ido aumentando progresivamente, representando de menos del 1% del PIB en 2020 a más del 2% del PIB comprometido por España para 2025, aún pendiente de ejecutar y cuantificar el gasto en millones de euros.

Tabla 2. Gasto en defensa en España, 2020-2025Fuente: Ministerio de Defensa, Gobierno de España

Por ello, sería interesante estimar las potenciales consecuencias de asumir un escenario donde incrementos al gasto en defensa se hacen a costa del gasto público en salud, manteniendo todo lo demás constante.

¿Qué metodología hemos utilizado?

Para tratar de medir las posibles consecuencias del crowding-out o desplazamiento financiero de defensa a salud, se realizó un cálculo aproximado de la reducción del gasto asociado al sistema público de salud en España.

Para ello se utilizó como referencia el estudio de Fan, Liu & Coyte (2018), quienes encontraron que en los países de rentas medias y altas existe una correlación negativa entre gasto en defensa y gasto en sanidad. Por cada 1% de aumento en el porcentaje del PIB destinado a gasto militar, el porcentaje del PIB destinado a gasto en salud disminuye un 0,556%. Este valor se aplicó a una tabla hipotética de proyección del gasto en defensa en España, si este tuviera que verse incrementado hasta el 5%. En dicha tabla se han creado hipótesis de incremento de PIB en años “t” al 3%, 4% y 5% como requiere la OTAN a España y sus posibles consecuencias decrementales en el PIB y en millones de euros a reducir, utilizando el coeficiente de reducción del 0,556% y, tomando como supuesto fundamental una proporcionalidad directa.

¿Qué resultados obtuvimos?

Tabla 3. Gasto público en defensa y sanidad en España, 2020-2025Fuente: Ministerio de Defensa, Gobierno de España y estimaciones propias. Notes: * Porcentajes estimados a partir de Fan, Liu y Cote: con cada aumento del 1% en el porcentaje de gasto militar sobre el PIB, se produce una caída del 0,556% en el porcentaje del PIB destinado a salud pública, en países de renta media-alta.

Como podemos observar en la tabla 3, si hipotéticamente se incrementase el porcentaje del PIB dedicado al gasto en defensa, esto quizás conllevaría una reducción del porcentaje del PIB dedicado a sanidad.

¿Qué podría suponer esa reducción?

Si aplicamos la misma proporcionalidad directa, según la cual por cada punto porcentual de PIB que se incrementa en defensa, conlleva a una reducción de 0,556% en sanidad, la reducción sería de aproximadamente de 8.355 millones de euros por cada punto de PIB de incremento:

Notas: *p1: % gasto en salud año 2023 (6,5% PIB), p2:% de reducción según Fan et al. (0,556%), C1: gasto total en salud 2023 (97.661 millones de €)

Teniendo en cuenta las principales fuentes de gasto del Sistema Nacional de Salud en España: Gasto Hospitalario, Atención Primaria, Farmacia y otras áreas (cuidados de larga duración, salud mental, prevención, etc.), estos 8.355 millones, supondrían, los siguientes porcentajes, utilizando datos de 2023:

Tabla 4. Gasto sanitario por principales áreas de gasto sanitario público en España, porcentaje del gasto total que supone cada área y porcentaje aproximado que supondría la reducción del gasto en cada área por desplazamiento financiero por cada 1%PIB incrementado en defensaFuente: Ministerio de Sanidad, Gobierno de España.

Si aplicamos las estimaciones a nivel regional, y teniendo en cuenta el gasto sanitario realizado por las dos comunidades autónomas que más dinero dedican en cuantía a sanidad, como son Cataluña (15.963 millones gastados en salud) y Andalucía (14.178 millones gastados en salud, la reducción se situaría en el 52,33% de lo gastado por Cataluña o el 58,92% de lo gastado por Andalucía.

 Nota: *p: porcentaje que supondría la reducción, C1:8.355 mill.€, C2: total inversión CC.AA.

Además, continuando con el supuesto de mantener todo constante –ceteris paribus-, el desplazamiento podría generar un aumento en el gasto de bolsillo, pues los ciudadanos españoles podrían recurrir al sector privado para el acceso a determinados servicios como indica la literatura previa López-López et al. (2021).

Fuente: Imagen creada por los autores utilizando Inteligencia Artificial.

Reflexiones adicionales

Otras cuestiones relacionadas que puede que no se estén teniendo en cuenta a la hora de la medición de la inversión son; la existencia de bases extranjeras en territorios nacionales, pues la colaboración va más allá del mero compromiso económico, con un componente también territorial, de integración de fuerzas y ampliación de radios de acción, cuestión en la que España también está comprometida con varias bases extranjeras en su territorio.

Además, otro matiz es la contribución de los países a la defensa y ayuda de terceros aliados de la alianza, como es el caso de Ucrania en su actual situación bélica, pues tampoco se tiene en cuenta. Es decir, quizá no sólo tiene importancia el gasto en defensa invertido de forma nacional, sino también la contribución al reforzamiento de las posiciones de la alianza en terceros países que sí están en conflicto. Según respuesta parlamentaria en el Congreso de los Diputados y basado en datos del Gobierno de España, este país aportó en 2024, 1.072 millones de euros en apoyo militar, cuestión que no se tiene en cuenta.

Conclusiones:

En la actualidad, el contexto geopolítico global está poniendo el foco en el rearme e incremento de gasto en defensa de los países ante un panorama de tensión y conflictos armados creciente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los recursos públicos son limitados, y que un incremento en la inversión en un área determinada como es el gasto en defensa podría comportar, a posteriori, según los estudios previos, una reducción significativa del gasto público en sanidad.

Los gobiernos de los países y sus decisores de políticas deberían tener en cuenta las consecuencias de las decisiones de dirigir el gasto público hacia un determinado fin u otro, pues la desviación de los fondos hacia prioridades en defensa podría tener consecuencias en la inversión pública en sanidad. Algunos autores, como Ortún y Callejón, ya consideran la paz y la estabilidad climática como un bien público global, en un mundo donde las lógicas de poder están haciendo que los conflictos bélicos sean cada vez más habituales, pues invertir en defensa puede proteger fronteras, pero también puede dejar desprotegidas a las personas.

Esto obliga a que cuando se traten cuestiones sobre inversión pública, contexto geopolítico y gasto en defensa, los debates se produzcan con un respaldo en investigación, aportando cifras y posibles consecuencias. Pues estas decisiones podrían tener repercusiones en torno al sistema económico y de derechos vigentes en algunos países como España.

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La obesidad es un problema de salud pública significativo en el mundo: más de uno de cada dos adultos y casi uno de cada seis niños tienen sobrepeso u obesidad en los países de la OCDE (OCDE, 2017). En Reino Unido, alrededor del 26% de los adultos eran obesos en 2021 (NHS Digital, 2022). La prevalencia de la obesidad está en aumento y contribuye al desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer, lo que genera una carga económica significativa para muchos gobiernos. El consumo excesivo de bebidas y alimentos ricos en grasas, azúcares y sal (HFSS, por sus siglas en inglés) está asociado con un mayor riesgo de obesidad y enfermedades no transmisibles (ENT) relacionadas con la dieta (OMS, 2019). Los impuestos sobre este tipo de alimentos y bebidas han surgido como una estrategia frecuentemente utilizada por gobiernos para abordar la creciente epidemia de obesidad y las enfermedades relacionadas (Caro et al., 2017).

Las políticas fiscales que promueven dietas saludables han sido recomendadas repetidamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una opción de política pública para abordar la obesidad. Aumentar el precio de los alimentos y bebidas poco saludables mediante impuestos es una potencial medida de política fiscal para reducir su consumo excesivo al hacerlos menos asequibles económicamente, al tiempo que se incentiva el consumo de opciones saludables y nutritivas. La calidad nutricional de los alimentos es un determinante crucial de la salud, ya que está relacionada con dificultades en el crecimiento y el desarrollo infantil, obesidad en niños y adultos, diabetes, enfermedades cardíacas, cáncer y muerte prematura.

Por un lado, países como México (Batis et al., 2016), Dinamarca (Jansen et al., 2012), Colombia (Daniels, 2023), y Hungría (Biro, 2015) han implementado impuestos sobre grasas saturadas o alimentos ultraprocesados. Otros países han cambiado recientemente sus esquemas del Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA) para alimentos y bebidas. Algunos han aumentado el porcentaje aplicado a productos con alto contenido de azúcar. Por ejemplo, la reforma al IVA en España, en 2021, elevó el impuesto de las bebidas azucaradas y edulcoradas del 10% al 21% (tipo general). Por el otro, algunos países han reducido los impuestos sobre productos alimenticios esenciales para mitigar los efectos de la reciente crisis sobre el coste de la vida. Sin embargo, hay una falta de evidencia sobre si los alimentos con alto contenido de grasas, azúcar y sal son más baratos que los saludables. Tampoco está claro si las familias de bajos ingresos incluyen más de estos productos en sus dietas.

En este estudio, examinamos la relación entre la calidad nutricional, precios e impuestos fiscales a productos alimenticios entre diferentes grupos socioeconómicos en el Reino Unido. Nuestra contribución principal es la de evaluar cómo se aplica el IVA a los alimentos y bebidas. Para ello, utilizamos datos novedosos sobre compras familiares de alimentos en supermercados en el Reino Unido para estimar la relación entre la calidad nutricional de los alimentos y sus precios, y conocer si las familias de bajos ingresos compran una mayor cantidad de productos gravados con tasas más altas de IVA en comparación con las familias de mayores ingresos.

Encontramos que los esquemas del IVA del Reino Unido sobre alimentos y bebidas imponen una carga desproporcionada a los hogares de bajos ingresos, que son los que gastan una mayor proporción de sus ingresos en productos gravados. Estas familias tienden a comprar más alimentos de tipo HFSS. Nuestro análisis también que los hogares con niños tienen más probabilidades de obtener una mayor proporción de sus calorías, azúcares y grasas a partir de alimentos considerados no saludables en comparación con los hogares sin niños.

Proporción de alimentos con alto contenido de grasas, azúcar y sal (HFSS) vs. alimentos no HFSS, según las tasas de IVA (VAT, en inglés)

Nota: Este gráfico utiliza categorías de alimentos consumidos en el hogar y grupos de alimentos sólidos (medidos en gramos) registrados en un diario de dos semanas.

En definitiva, nuestro trabajo aporta dos avances significativos a la literatura existente.

• En este estudio, analizamos la relación entre el esquema impositivo del IVA en el Reino Unido y el contenido nutricional de los alimentos. Utilizamos modelos de perfil nutricional para evaluar si los productos alimenticios gravados con tasas más altas de IVA presentan una menor calidad nutricional en comparación con aquellos que están exentos o tienen tasas reducidas. Nuestros hallazgos aportan evidencia clave sobre el potencial de usar impuestos indirectos como herramienta para mejorar la calidad de la dieta de los consumidores. Por tanto, contribuimos a la literatura previa sobre la relación entre los precios de los alimentos y su calidad nutricional, al estudiar esta relación utilizando un rico conjunto de datos sobre el gasto familiar en un país de altos ingresos.
• Nuestra investigación contribuye a la literatura previa sobre la relación entre los tipos impositivos aplicados a los alimentos y sus efectos redistributivos. En particular, mostramos que los hogares de menores ingresos y aquellos con niños pequeños tienden a destinar una mayor proporción de su gasto a productos gravados con tasas más altas de IVA, lo que sugiere una carga fiscal desproporcionada sobre estos grupos.

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Temíamos que la lejanía y la peor conexión con determinadas provincias pudiese ser un hándicap, pero, afortunadamente, seguramente también por el excelente programa que confeccionó el Comité Científico y por el atractivo natural de las “Islas Afortunadas”, se superó la barrera de los 300 congresistas procedentes de todo el territorio nacional, así como de otros países como Brasil, Ecuador, Hungría, Países Bajos, Portugal, Reino Unido o Uruguay. Tras meses de trabajo del Comité Organizador en la planificación de las Jornadas, verlos aquí a todos reunidos fue la mayor recompensa. Ello no impidió que notásemos la ausencia de algunos apreciados colegas con quienes esperamos volver a encontrarnos en Madrid y la de otros que nos dejaron para siempre; en el recuerdo, muchos tuvimos presente la reciente y prematura marcha de nuestro entrañable colega José Luís Elexpuru, con quien compartimos tantos buenos momentos en las Jornadas AES.

Imagen 1: primer día, acreditación de los asistentes.

Las Jornadas tuvieron su avance técnico el 15 de marzo en el Salón de Actos del Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria (HUNSC), en Santa Cruz de Tenerife. La Jornada Técnica trató un tema tan importante y de tanta actualidad como es el bloqueo de camas hospitalarias por falta de recursos alternativos para atender a las personas dependientes. Y contó con un cuadro de ponentes del más alto nivel, que combinó el conocimiento científico en la materia con la experiencia en la gestión de los servicios implicados. La Jornada no decepcionó, teniendo en cuenta el número de personas que asistieron y el interesante debate que se generó.

Imagen 2: asistentes a la Jornada Técnica en el HUNSC.

Tras el excelente Taller precongresual del martes 26 de junio titulado “Causalidad y Machine Learning en R” e impartido magistralmente por Miquel Serra, el congreso arrancó el miércoles 27 por la mañana en el Aula Magna de la Facultad de Economía, Empresa y Turismo de la Universidad de La Laguna (sede de las Jornadas). En el acto inaugural estuvieron presentes el rector de la Universidad de La Laguna, Francisco García; la consejera de Sanidad del Gobierno de Canarias, Esther Monzón; el consejero delegado de Educación para la Prevención del Cabildo Insular de Tenerife, Juan Manuel Acosta; y los tres presidentes, Anna García-Altés, Miguel Ángel Negrín y yo. A la inauguración siguió la primera conferencia plenaria a cargo de Cristina Herrero (presidenta de la AIReF). Un congreso con el lema “Políticas públicas para la salud: perspectivas desde la economía y la sanidad” no podía tener mejor introducción que su conferencia sobre el gasto sanitario, las finanzas públicas y la necesidad de la evaluación. Desde ese momento y hasta el viernes, las Jornadas desarrollaron el magnífico programa preparado por el Comité Científico, con una nueva conferencia plenaria, las mesas de ponencias, mesas de comunicaciones y los Speaker’s corner.

Imagen 3: acto inaugural de las Jornadas en el Aula Magna de la Facultad.

Los actos sociales se iniciaron el mismo miércoles por la tarde con la recepción y visita guiada en la ciudad de San Cristóbal de La Laguna -patrimonio de la humanidad-, a la que siguió un cóctel en el Museo de Historia y Antropología de Tenerife, en la Casa Lercaro. El cóctel fue amenizado por el grupo canario “Índice y Medio” y tuvo en el frío lagunero un acompañante inesperado para estas fechas de verano. El programa social terminó el jueves con la cena oficial y posterior baile en el Hotel Mencey en Santa Cruz. Tras la entrega de premios y clausura de las Jornadas el viernes (presidida por Anna, Miguel Ángel y el Decano de la Facultad de Economía, Empresa y Turismo, José Adrián García Rojas), unos cincuenta asistentes decidieron prolongar su estancia en la Isla un poco más, para hacer una visita guiada al Observatorio del Teide.

Mención especial merece el acto del nombramiento de Bea González como flamante Socia de Honor de AES, que tuvo lugar el jueves 27. Un emotivo -y también divertido- acto que llenó el Aula Magna de la Facultad y que contó con intervenciones inspiradoras de algunos de los que conocen mejor la trayectoria personal y profesional de Bea: Vicente Ortún, Carolina Darias, Suni Beerli y, cómo no, Néboa Zozaya, quien tuvo, además, mucho que ver con la elegancia y el cuidado con los que se diseñó esta especial ceremonia. Bajo los aplausos del Aula Magna llena, Bea tomó la palabra con la energía de alguien que lo hace por primera vez. Creo que para todos los que estábamos allí, fue muy emocionante ser testigos de un reconocimiento tan merecido en una persona, además, tan querida y admirada en AES. La escultura que se le entregó fue la mejor expresión de este reconocimiento.

Imagen 4: acto de nombramiento de Bea como Socia de Honor de AES.

 Imagen 5: Bea con la escultura que se le entregó como Socia de Honor de AES.

Estar en el lado de la organización de las Jornadas da una perspectiva que es más difícil apreciar desde otros ángulos y valoras más la importancia de algunas colaboraciones que me gustaría mencionar aquí. En primer lugar, agradecimiento a todas las entidades públicas y privadas que han colaborado o financiado algunas actividades de estas Jornadas, imprescindibles para completar la financiación de un congreso de estas características. En segundo lugar, un agradecimiento especial a la Universidad de La Laguna y a la Facultad de Economía, Empresa y Turismo. En un interesante libro publicado recientemente por nuestro compañero y miembro del Comité Organizador, Juan José Díaz, acerca del impacto socioeconómico de la Universidad de La Laguna, ya se ponía de manifiesto que la realización de congresos científicos también contribuía a ese retorno social del dinero invertido en la Universidad que Juanjo cuantificó económicamente. Ser parte de la organización de las Jornadas nos ha acercado también a esta realidad. Además, hemos sido testigos de cómo el trabajo de los servicios centrales de la Universidad facilita la organización de eventos como éste y nos hacen depender menos de financiación privada o de recursos públicos que pueden ser más necesarios en otros ámbitos. Y todo ello con un encaje de múltiples piezas: infraestructuras, protocolo, prensa, sonido, parques y jardines, mantenimiento, el personal de administración y servicios de la Facultad; piezas que muchas veces no se visibilizan pero que añaden un valor significativo a la realización de estas Jornadas. Hemos tenido que afrontar unos cuantos problemas e imprevistos, pero también la sensación de que éstos quedan minimizados cuando cada agente hace bien su trabajo.

También se da uno cuenta de la importancia de la coordinación entre el Comité Organizador y el Comité Científico en la planificación y desarrollo de las Jornadas. Fue positivo para mi coincidir con Miguel Ángel como presidente del Comité Científico, con quien mantuve una colaboración constante desde el principio hasta el final. Y cómo no, resaltar la colaboración de la Universidad de La Laguna con nuestra vecina Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, en objetivos académicos y científicos comunes como la realización de este congreso (me refiero a su eficiente participación en el Comité Organizador y en el Comité Científico y a la disposición de muchos otros colegas de la ULPGC para echar una mano en lo que hiciese falta).

Por último, no puedo dejar de hacer un especial agradecimiento a los miembros del Comité Organizador: Aranza Hernández, Bea González, Cristina Hernández, David Pérez, Francisco Villar, Imanol Nieto, Javier García, Juanjo Díaz, Lidia García y Pili Pinilla, un equipo que trabajó con admirable responsabilidad y compromiso durante meses, con el objetivo de que los asistentes pudiesen disfrutar de un congreso a la altura que se esperaba. No sobró nadie, ni faltó nadie. Si, a día de hoy, tuviese que volver a configurar el Comité Organizador, propondría a las mismas personas. Durante el congreso agradecimos, eso sí, el profesional trabajo del técnico de sonido de la ULL Antonio Hernández -que se integró como un miembro más del Comité Organizador- y de los miembros de Acto Serveis, Gemma Mena, Luna Grinschpun y Oriol Setó, que nos ayudaron y acompañaron durante todo el proceso.

A los organizadores nos quedó una extraña sensación de despedirnos viendo cómo todos se iban. Pero también quedó, por un lado, una especial huella de los congresistas asistiendo y debatiendo esos intensos tres días en las mismas aulas que son tan familiares para nosotros. Y, por otro, mirar al futuro con entusiasmo sabiendo que los aprendizajes de estas Jornadas se unirán a las anteriores para formar parte del cimiento de las próximas Jornadas en Madrid. Manu, quedamos a tu disposición. ¡Nos vemos en Madrid!

La entrada Crónica del Comité Organizador de las XLIII Jornadas de Economía de la Salud (San Cristóbal de La Laguna, 26-28 de junio de 2024) se publicó primero en Blog Economía y Salud.

La Fundación Ernest Lluch, junto con la Obra Social de la Caixa, está organizando un ciclo de debates sobre desigualdad, en el que tuvimos el placer de participar en su segunda sesión* con el título de esta entrada, sobre la cual desarrollamos el contenido que sigue centrado en el impacto de la Covid-19 en la desigualdad, la evolución histórica de ésta, el entorno de ‘capitalismo nada más’ que caracteriza el momento actual, para rematar con un par de políticas sanitarias reductoras de las desigualdades en salud: dos sanitarias y una externa a los servicios sanitarios, la educación.

Impacto de la epidemia Covid-19

Los más vulnerables sufren más el  efecto de la pandemia y, además, la pandemia aumenta el número de vulnerables. El Informe AROPE (At Risk of Poverty or Social Exclusion) sobre el estado de la pobreza en España nos informa de esta evolución. Entre 2019 y 2020 ha crecido ligeramente (de 20,7 a 21,0%), respecto a niveles que ya eran comparativamente elevados en el entorno europeo. Afortunadamente, se dispone de datos de alta frecuencia para España a partir de febrero del 2020 –un liderazgo europeo- que nos permiten seguir en tiempo real los cambios en la desigualdad. Oriol Aspachs et al. se basan en las nóminas y transferencias por subsidios de paro o ERTE de cuatro millones de personas representativas de la población. Impacto inicial fortísimo en los indicadores de desigualdad hasta niveles nunca vistos, siendo los jóvenes y los nacidos fuera de España los más afectados -y por regiones, las turísticas- hasta que ERTE y subsidios de paro suavizaron la caída de la desigualdad en renta disponible. Ahora la rápida recuperación del mercado laboral mitiga las desigualdades que recuperan niveles previos a la crisis. A diferencia de la crisis 2008-2013, la caída del empleo provocada por la Covid-19 ha sido menor que la del PIB y la recuperación del empleo mucho más rápida. Este noviembre de 2021 se conseguirán niveles de empleo (afiliados a la Seguridad Social sin ERTE) iguales al período pre-Covid.

La crisis de la Covid-19 ha llevado a la recuperación del concepto de sindemia: el virus se suma a patologías preexistentes, más prevalentes y graves para los socialmente peor situados, y en este proceso, las interacciones biológicas y sociales juegan un papel central. Son ya varios los trabajos que demuestran la existencia de una relación entre las condiciones socioeconómicas y las tasas de incidencia y mortalidad, contradiciendo cualquier hipótesis que establezca que el virus es igual para todos (aquí y aquí).

Una buena noticia: uno de nosotros acaba de publicar un trabajo en el que comprobamos que en España, y en la mayor parte de los países europeos, no hay inequidad (desigualdades de trato por condición socioeconómica) en las necesidades no atendidas (citas denegadas y tratamientos pospuestos) que se produjeron durante los primeros meses de la Covid-19 para los mayores de 50 años.

Evolución de la desigualdad

El análisis de Scheidel coincide con el de Piketty y Milanovic al situar entre el final de la primera guerra mundial y el final de la década de los setenta del siglo XX la mayor reducción de la desigualdad habida en Europa y Estados Unidos. Las guerras mundiales fueron relativamente cortas  y sus efectos se han desvanecido con el tiempo: las tasas impositivas sobre las rentas altas y la afiliación sindical han disminuido, la globalización ha ido a más, bastantes mercados son menos competitivos, el comunismo ha desparecido como alternativa, la Guerra Fría parecía haber finalizado…Desde 1980 la desigualdad ha aumentado en el seno de los países mientras que la desigualdad de la población mundial se ha reducido por la salida de la pobreza de centenares de millones de personas, fundamentalmente en China e India.

Capitalismo, nada más

Sirva el título de este nuevo trabajo de Branko Milanovic para situar las perspectivas de evolución de desigualdad en el mundo. China, con elevados niveles de desigualdad, es un país capitalista, pues el 80% de los medios de producción son de propiedad privada -como la Francia de los años ochenta con Miterrand, la mayoría de los trabajadores están asalariados, y las decisiones económicas de producción y consumo se toman de manera descentralizada, coordinadas, en todo caso, por el mecanismo de los precios.

Que el mundo sea capitalista implica, de nuevo según Milanovic, tres desigualdades sistémicas:

1/ Concentración del capital que acompaña la creciente participación de las rentas de capital en el PIB;

2/ La aparición de una nueva élite rica tanto en rentas de trabajo como en rentas de capital;

3/Transmisión intergeneracional de ventajas en riqueza, educación y conocidos (estos últimos muy importantes en relación con conocimientos en países como Italia o España).

Esta transmisión intergeneracional atenta directamente a la percepción de futuro que pueden tener los padres sobre sus hijos, ya que se pasa a contemplar la pobreza o la riqueza como dinásticas. El grado de funcionamiento del ascensor social lo tendremos que ir siguiendo con trabajos como éste, que optan por ver hasta qué punto la educación de los hijos (medida más disponible y válida que la de renta) viene explicada por la de los padres, tal como resume el gráfico siguiente que representa la movilidad relativa de la cohorte de los nacidos en los años ochenta del siglo pasado utilizando la educación como medida (1 menos correlación entre años escolaridad hijos y padres).

Fig. 1: Movilidad vertical de los nacidos en la década de los ochenta del s. XX

Fuente: Banco Mundial. Intergenerational Mobility Around the World, p 17.

La falta de competencia nos hace más desiguales y más pobres (como se indica en el libro de Jan Eeckhout  y en el artículo de Lina Khan), pero también habrá que considerar explicaciones alternativas al aumento de la desigualdad y la caída de los salarios: sindicatos que pierden peso, sistemas fiscales que se hacen menos progresivos, además de una “liberalización” de la política de competencia. Es decir, la falta de competencia puede bien ser un síntoma de un problema social más complejo.

Políticas para reducir desigualdades actuando sobre determinantes de la salud

Hace tiempo que en algunas Facultades de Economía y Empresa se utilizan manuales como Mostly Harmless Econometrics, de 2009, o Causal Inference for Statistics, Social and Biomedical Sciences, de  2015, cuyos primeros autores han recibido el Nobel de Economía 2021. En el Boletín Economía y Salud, de AES, son numerosas las reseñas de artículos que utilizan los métodos allá descritos; a título de ejemplo, el artículo firmado por un ex-director del Boletín, Carlos Campillo, junto con otros tres socios de AES, Ana Costa, Ana Rodríguez y Miquel Serra, donde se analiza la relación entre cesáreas y salud neonatal utilizando la hora del parto como variable instrumental. En Salud Pública, el epidemiólogo Miguel Hernán, uno de los líderes mundiales en el establecimiento de relaciones causales a partir de datos observacionales, continúa realizando propuestas prácticas y viables.

Viene lo anterior a cuenta de que no se debe llegar a la parálisis por el análisis. Por exquisitas que sean las causalidades que se van estableciendo sobre determinantes de la salud no tiene por qué ser Utrera como Esparraguera (validez externa) ni, mucho menos aún, Vietnam como Lesotho. Al fin y al cabo, el conocimiento científico que proporcionan las ciencias sociales debe aplicarse al estilo de la Medicina, tal como escribió Rodrik, sin saber que parafraseaba a William Osler: Más importante que establecer qué diagnóstico tiene un paciente (sociedad) es conocer qué paciente (sociedad) tiene un diagnóstico.

Políticas para reducir desigualdades en salud

La riqueza crea poder y el poder crea riqueza. La desigualdad creciente genera riesgos muy serios pues erosiona la cohesión social y estimula movimientos anti-democráticos, pudiendo, además, perjudicar al crecimiento futuro. La competencia fiscal entre países dificulta tanto la introducción de una mayor progresividad como la creación de un registro global en el cual conste la propiedad de los activos financieros, un antídoto del lavado de capitales y la evasión fiscal. Una buena noticia ha sido el anuncio por parte de la OCDE, el pasado 8 de octubre,  de que 136 países han acordado que las multinacionales paguen un impuesto mínimo sobre sociedades del 15%, cuestión que ya se había impulsado tanto desde el G-7 como desde el G-20. Resulta difícil dejar de suscribir las tres grandes familias de recomendaciones de políticas que los autores del World Inequality Report 2018 formulan: mayor progresividad impositiva, registro global en el que conste la propiedad de los activos financieros (antídoto del lavado de capitales, la evasión fiscal y la creciente desigualdad) y mejor acceso a la educación.

El mantenimiento de esa conquista de la humanidad llamada Estado del Bienestar necesita participación mayoritaria. La votación con los pies hacia un mayor aseguramiento privado recuerda que se ha de revertir la tendencia a la disminución del porcentaje de gasto sanitario financiado públicamente para que se mantenga la asignación de recursos según necesidad clínica o sanitaria, así como potenciar la capacidad resolutiva orientando el sistema de cuidados hacia la atención primaria.

Sanidad financiada públicamente, y sobre todo Educación, en la medida que ‘crean’ capital humano, fomentan la ‘pre-distribución’ de renta y riqueza. Secundariamente, la Sanidad -especialmente la atención primaria en España- es redistributiva. De hecho, el Gini de renta disponible, cuando se extiende para incorporar las prestaciones en especie del Estado del Bienestar en España, mejora notablemente tal como calculó Goerlich.

En todo caso, las políticas con mayor potencial reductor de las desigualdades están fuera del ámbito sanitario y entra ellas destaca la educación, pues incluso medida como años de escolaridad formal, constituye la variable más explicativa del estado de salud. Para igualar las oportunidades hay que centrarse en la educación preescolar y la primaria complementada con un gasto social centrado en los niños y niñas con mayor riesgo de exclusión social: las condiciones uterinas y de los primeros 5 años de vida, afectan tanto las condiciones de vida futuras como la salud de las personas. Además, la educación como inversión en capital humano es la que puede permitir a un país aumentar su productividad y cimentar su cohesión, pues una mejor educación se correlaciona no sólo con estar ocupado con sueldos más altos y mejor salud sino también con mayor confianza en la sociedad, más efectividad en la actuación política y participación más elevada en tareas de voluntariado social.

Las políticas siempre implicarán una cierta lucha entre racionalidad social e intereses creados -sea hablando de calentamiento global (mal público también global) o reducción de desigualdades (bien público global)- y necesitarán siempre ensayo y error, así como evaluación continua (por tanto, Estado más potente y, al mismo tiempo, más democráticamente controlado). Conocemos las barreras: una gestión pública más pendiente del control legal que de la eficacia; la polarización política, que impide que las reformas cuenten con un grado de consenso imprescindible; o el secuestro de la administración por los partidos políticos. Nos jugamos mucho con ‘NextGenerationEU’: los proyectos están condicionados a su éxito y la tasa de absorción (sic) de España de fondos estructurales fue entre 2014 y 2020 la más baja de la UE (un 39%). Esperemos que el Real Decreto-ley 6/2020, de 30 de diciembre 2020, palíe el problema. Si no fuera así, habría que considerar el estado de alarma el que permitió una respuesta asistencial ágil y eficaz a la Covid-19.

* La sesión organizada por la Fundación Ernest Lluch puede verse aquí:

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La primera presentación fue a Sara Pinillos Franco, profesora ayudante doctor en la Universidad Autónoma de Madrid. En su trabajo, Sara analizó la relación entre las opiniones sobre inmigrantes y refugiados en la salud auto reportada de individuos residentes en 21 países europeos usando la ola de 2016 de la base de datos European Social Survey. Su hipótesis señalaba que una opinión favorable hacia los inmigrantes y refugiados va asociada a mejores niveles de salud en general. A través de regresiones Poisson multinivel su trabajo encontró una relación positiva entre tener una actitud favorable hacia los inmigrantes y refugiados y la salud auto-reportada en países con menores niveles de inmigración. Sin embargo, sus resultados mostraban un detrimento en salud por cada opinión favorable hacia los inmigrantes en aquellos países con más porcentaje de inmigración.

La discusión de este trabajo fue a cargo de Helena Hernández-Pizarro, investigadora en el Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) y profesora adjunta en TecnoCampus Mataró. Se discutieron aspectos relacionados con heterogeneidad, medidas alternativas de salud y medidas sobre los ideales políticos y respecto a la inmigración dentro de cada país.

Paula Rojas García, doctoranda y personal investigador en la Universidad de La Rioja, presentó una revisión sistemática de la literatura sobre evaluaciones económicas realizadas en técnicas de diagnóstico aplicadas a pacientes que buscan atención sanitaria por enfermedades infecciosas del tracto respiratorio. Se revisaron artículos publicados entre enero de 2000 y mayo de 2020 en tres grandes bases de datos de literatura científica (Scopus, Web of Science y PubMed). Se siguieron las pautas de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA). Como resultados se obtuvieron 70 análisis económicos, la mayoría de los cuales fueron modelos basados en árboles de decisión (46). Del total, 20 artículos incluyeron el efecto de la resistencia antimicrobiana en el modelo. Se utilizaron resultados comparables como los años de vida ajustados por calidad en 33 artículos. También, se empleó el número de antibióticos evitados con seguridad (8) o los días en tratamiento (9). Los horizontes temporales de los estudios fueron generalmente menores a un año (22). En conclusión, se encontraron diferencias en los métodos para la realización de evaluaciones económicas de pruebas de diagnóstico para infecciones del tracto respiratorio.

La discusión de la presentación fue a cargo de Marino J González, investigador asociado de la Universidad de la Rioja. Se debatió la necesidad de una formulación clara de recomendaciones y guías para la evaluación económica de pruebas de diagnóstico, así como la importancia de las pruebas de diagnóstico para infecciones del tracto respiratorio como herramienta clave en la lucha contra la pandemia de la COVID-19 y, en general, en la creciente incidencia de la resistencia a los antimicrobianos.

La tercera ponente de la sesión fue María Errea Rodríguez, Dra. en Economía y consultora freelance, quien presentó un trabajo titulado Factors influencing healthcare experience of patients with self-declared diabetes: a cross sectional population-based study in the Basque Country. La diabetes es una enfermedad que afecta a más de 400 millones de personas en el mundo, pero pocos estudios se han nutrido de cuestionarios que contengan información sobre la experiencia de cuidados de estos pacientes. Usando datos de la Encuesta de Salud del País Vasco correspondiente al año 2018, las autoras muestran que la experiencia percibida en cuidados de salud es peor en individuos que sufren multimorbilidad. Dentro de este grupo, los pacientes de más edad reportan mejor experiencia de cuidados que los más jóvenes. La discusión de esta presentación fue a cargo de Myriam Soto Ruiz de Gordoa, investigadora en la Universidad de Mondragón y se centró en posibles extensiones del análisis realizado por los autores.

Por último, Grace Armijos-Bravo, candidata a doctora en economía por la Universidad de Barcelona e investigadora pre-doctoral del Instituto de Economía de Barcelona (IEB), presentó los resultados preliminares de un estudio titulado Job competition in civil servant public examinations and sick leave behavior. En su estudio, las autoras tratan de identificar si las convocatorias de plazas de empleo público conllevan un aumento de las bajas por enfermedad, con el objetivo de los solicitantes de incrementar su tiempo de estudio. De ser cierta esta hipótesis, dichas convocatorias conllevarían una externalidad negativa en el sistema. Para evaluar esta cuestión, las autoras utilizan datos administrativos de la Seguridad Social y de la Encuesta de Población Activa entre los años 2009 y 2015, explotando la variación en el tiempo y entre provincias en la convocatoria de plazas públicas. Los resultados de su estudio sugieren que la convocatoria de plazas públicas no aumenta el período de duración de las bajas temporales, aunque este resultado esconde heterogeneidad según el tipo de plaza.

Su estudio fue discutido por Manuel Flores Mallo, profesor lector de la Facultad de Economía y Ciencias Sociales de la Universidad Internacional de Cataluña. Sus comentarios giraron alrededor del matching entre las dos bases de datos utilizadas en este proyecto, así como del horizonte temporal relevante para el event study que permite a las autoras identificar los efectos causales.

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Hoy en día existe un notable consenso científico sobre la importancia de las condiciones de salud a una edad temprana como fuente de desigualdades a lo largo de la vida. Una reciente revisión de la literatura analizando la importancia de la salud infantil para la creación de capital humano a cargo de Janet Currie nos muestra que las políticas públicas dirigidas a las edades más tempranas acostumbran a ser altamente efectivas en el desarrollo de los beneficiarios. El estudio de las consecuencias de los shocks de salud en edad temprana ha incrementado drásticamente en los últimos 20 años, convirtiéndose en un tema de actualidad en el campo de la economía de la salud.

La presidenta del Comité Científico, Pilar García-Gómez, moderó la mesa de ponencias, que contó con las intervenciones de Manuel Flores, Miriam Wüst y Anna Cristina d’Addio. En la mesa de comunicaciones, contamos con cuatro presentaciones a cargo de Juan Antonio Quesada Torres, Yolanda Pena-Boquete, Ana Costa-Ramón e Irene Bosch Frigola. Tanto las comunicaciones como las ponencias y el vídeo de la sesión están disponibles en la web de las Jornadas XL.

Juan Antonio Quesada Torres, del Servicio Sanitario Murciano y la Universidad de Murcia, nos habló sobre el ahorro que podría lograrse en el sistema sanitario español a través de un aumento de las tasas de lactancia materna. La lactancia materna es una de las actividades de salud que mayor retorno genera (alrededor de $35 por $1 invertido). En España, las tasas de lactancia materna al alta hospitalaria y a los seis meses de vida en el año 2015 se situaban en un 85% y 15% respectivamente. En un estudio conjunto con I. Méndez y R. Martín-Gil, los autores estiman el ahorro que supondría para el sistema sanitario español incrementar dichas tasas hasta el 95% y 50% (siguiendo la recomendación de la Organización Mundial de la Salud) como consecuencia de la menor incidencia de niños amamantados de otitis media, gastroenteritis, infección respiratoria y enterocolitis necrotizante.

Utilizando datos de nacimientos en España e información de los costes medios de la atención hospitalaria por diagnóstico, Juan Antonio nos mostró un ahorro potencial de 197 millones de euros si se alcanzasen las tasas de lactancia maternal objetivo. Un incremento de un punto porcentual en las tasas de lactancia materna supondría un ahorro estimado de 5,6 millones de euros. Estos resultados permiten concluir que las actuaciones de fomento, protección y apoyo a la lactancia materna son económicamente eficientes.

Yolanda Pena-Boquete de AYeconomics presentó su trabajo (conjunto con Manuel Flores y Aizhan Samambayeva) analizando las consecuencias económicas a largo plazo de la hambruna de 1930-1933 en Kazajstán. Este artículo aporta la primera evidencia sobre las consecuencias a largo plazo de una hambruna que causó más de un millón y medio de muertes en el país. Su presentación se centró en los efectos de la hambruna en educación.

Para identificar los efectos causales, los autores usan un estimador de diferencias en diferencias explotando variación en la exposición a la hambruna entre cohortes y regiones. En este tipo de estudios se tienden a infravalorar los efectos negativos de los shocks (en este caso, la hambruna) en los que los sobreviven – el denominado  sesgo de supervivencia. Por una parte, los supervivientes tienen, en promedio, unas características no observables que influyen positivamente en educación respecto a las cohortes de control; por otra, los individuos más vulnerables mueren con más frecuencia. A pesar de ello, los resultados muestran que la hambruna de Kazajstán tuvo un notable impacto en educación de aquellos individuos expuestos a la hambruna durante su primera infancia. Sus resultados se engloban dentro de la literatura que encuentra que las mejoras de nutrición en la primera infancia pueden conducir a aumentos sustanciales del capital humano, lo que sugiere que las inversiones en la nutrición en primera infancia pueden ser motores a largo plazo del crecimiento económico.

Ana Costa-Ramón (University of Zurich) presentó su análisis sobre el impacto de un shock en la salud de los/as hijos/as en la carrera laboral de sus madres y padres. Aunque las hospitalizaciones infantiles son relativamente comunes, la evidencia sobre las consecuencias de dichas hospitalizaciones en el bienestar familiar es escasa y se limita al estudio de asociaciones entre las dos variables, sin poder aislar su impacto causal. Ana estudia esta cuestión usando datos administrativos de alta calidad de Finlandia y una estrategia de diferencias en diferencias comparando madres y padres de la misma edad, con hijos de la misma edad, que sufren una hospitalización a diferentes edades.

Los resultados de su estudio muestran un efecto sustancial en los ingresos de las madres (como muestra la imagen adjunta) y un efecto no significativo para los de los padres. Las hospitalizaciones de las/os hijas/os tienen también un impacto en la salud mental de las madres y los padres, y el efecto proviene de hospitalizaciones severas que suponen una carga sustancia de cuidados para la familia. En términos de política pública, estos resultados nos indican la importancia de asistir y apoyar a las familias cuyos hijos sufren problemas de salud.

Concluyó la sesión con la presentación de Irene Bosch Frigola (Universidad San Jorge). Su trabajo analiza las variaciones regionales en las necesidades de cuidados integrales de pacientes en edades tempranas con diabetes mellitus. Usando datos administrativos de Noruega, Irene nos describió la existencia de variaciones significativas a nivel geográfico en el uso de medicación para la diabetes y las hospitalizaciones relacionadas con esta enfermedad. Así, por ejemplo, el consumo de medicación es superior al resto entre las edades de 15 a 19 años. Sus resultados pueden contribuir a la mejora de la calidad de vida de los/as pacientes diagnosticados/as con diabetes mellitus en edades tempranas.

Una vez concluida la mesa de comunicaciones, las/os investigadoras/es noveles de AES pudieron charlar con Miriam Wüst sobre estrategias para publicar en revistas científicas de economía de la salud como el Journal of Health Economics, de la cual Miriam es editora.

El día 25 de marzo tendremos la oportunidad de continuar viéndonos las caras (virtuales) en una sesión sobre los retos de la provisión de servicios de salud mental.

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