1. La cualificación de esta pandemia como la mayor catástrofe de la historia de las infecciones no es fácilmente demostrable. La mortalidad atribuible a la gripe asiática entre 1957 y 1958 en España se ha estimado en unas 43.000 defunciones, que en el mundo fueron entre 1 y 2 millones. Ello sugiere la influencia de los medios de comunicación y las redes sociales en la percepción de la magnitud del problema. Las tasas de mortalidad por todas las causas ofrecen una orientación global pero pertinente del impacto, como la relación entre muertes esperadas y observadas.
2. La percepción de la magnitud de cualquier problema no solo depende de su naturaleza sino también del tratamiento informativo que recibe. Las medidas preventivas adoptadas se justifican más por la incertidumbre que por el conocimiento preciso. Se ha preferido actuar como si la situación fuera la peor posible y desestimando los efectos adversos inevitables de las medidas preventivas.
3. No existe una forma infalible de modelizar la evolución de las enfermedades infecciosas. Los modelos fallan en sus predicciones; de ahí algunos cambios repentinos de estrategia en la política de contención de la COVID-19 de algunos países. Los modelos describen una gama de posibilidades muy sensibles a nuestras acciones, cumplimiento efectivo del aislamiento entre personas, seguimiento epidemiológico de casos y contactos, etc. Los datos son poco fiables y se revisan y cambian retrospectivamente, por lo que los modelos han de cambiar también. El conocimiento temprano de la enfermedad a menudo es incorrecto.
4. Por muy inciertos que sean los modelos, pueden ser claves en la toma de decisiones sobre la demanda asistencial en camas de agudos o críticos. Debemos utilizarlos siendo cautelosos sobre cuánto nos están diciendo realmente. Son una herramienta para aclarar nuestras ideas.
5. Ante la aparición de una pandemia, la mejor manera de detener la explosión demográfica de un patógeno es cortar la cadena de transmisión. Esta recomendación se enfrenta con un mundo más globalizado, más interconectado, con un flujo de personas y mercancías continuo. Es vital, por tanto, el desarrollo de programas de actuación supranacionales, casi globales, que permitan desarrollar estrategias conjuntas de control de este tipo de eventos. Las pandemias surgen como una consecuencia de la interacción del ser humano con las especies con las que convive. Este hecho subraya la importancia del concepto de «One Health» o «Una Sola Salud», a través de la estrecha colaboración entre los servicios veterinarios y los servicios médicos.
6. El conocimiento actual de la ecología microbiana y la evolución actual de la humanidad y del medio ambiente indican que ocurrirán nuevas pandemias. La naturaleza impredecible de su evolución obliga a disponer de un sistema de vigilancia a nivel mundial sobre los siguientes factores de riesgo: a) la interacción con la fauna silvestre; b) la interacción entre especies domésticas y de éstas con el ser humano; c) los hábitos alimenticios humanos; d) el uso de agentes biológicos en laboratorios de investigación.
7. La comparación de las distintas respuestas de salud pública ante la COVID-19 parece muy compleja. Las opiniones y análisis presentados en los medios de comunicación y revistas médicas son muy insuficientes y muchos traslucen prejuicios conocidos sobre la eficiencia de los países o perspectivas muy politizadas.
8. La contención ha sido la respuesta imperante en la fase inicial de la primera onda epidémica y ha reducido el daño y la mortalidad, a pesar de paralizar las economías. En algunos países parece haberse descuidado la prevención y el control de brotes nosocomiales, quizás confiando en el control de la transmisión comunitaria por el confinamiento o porque los sistemas de información -centrados en los hospitales- informaban defectuosamente de los fallecimientos extrahospitalarios. Los nuevos rebrotes dirán más de la respuesta sanitaria y de salud pública de cada país que la primera onda, a la que solo hemos podido hacer frente con el confinamiento.
9. La pandemia ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública. No se cumplen sin estímulo desde la sociedad civil. Debería crearse un Comité Nacional de Buen Gobierno en Salud, que incluyera la propuesta de Centro Estatal de Salud Pública desarrollar políticas, organizar la salud pública e indicar quién, qué y cómo deben implementarse las diversas acciones.
10. El dinamismo de los conocimientos y prácticas de la salud pública en este siglo va a demandar profesionales con adaptabilidad, independientemente de que haya especializaciones, particularmente en las áreas investigadoras y académicas para la guía científico-técnica.
11. La pandemia actual (como cualquier otra) tiene rasgos de “mal” público internacional. Significa esto que, debido al carácter infectocontagioso del agente vírico, no hay rivalidad en el “consumo” de la COVID-19 (no al menos hasta alcanzar la inmunidad de rebaño). Parece lógico, a la vista de esto, combatir “mal” con “bien”, también público y también de dimensión transnacional. En el ámbito de la Unión Europea (UE), con países dotados de sistemas sanitarios públicos de cobertura universal y movilidad transnacional de la asistencia sanitaria, el anterior objetivo pasaría por la creación de una agencia europea de salud pública.
12. Dicha agencia debería de ser estatutariamente independiente (como el Banco Central Europeo) y estar dotada de recursos y capacidad ejecutiva suficiente como para articular una eficaz respuesta conjunta a los desafíos que entrañan las pandemias, entre otros, la constitución de reservas estratégicas de equipos de protección individual y mascarillas y la coordinación de la compra de estos equipos y de las vacunas explotando al máximo las economías de escala derivadas del poder de monopsonio que confiere el tamaño de la UE.
13. Los centros de salud necesitarán herramientas para responder a muy corto plazo. Hay dificultades para gestionar la demanda y el acceso telefónico, demoras, saturación emocional de los profesionales. Deben introducirse cambios estructurales y dotar al administrativo sanitario de mayor peso en sus funciones y en la gestión de procesos. Los centros de salud deben ser espacios seguros para profesionales y ciudadanos. Se han de reforzar la exhaustividad de los planes de calidad y evaluación de los centros, revisar protocolos de limpieza, y rediseñar las exploraciones complementarias de bajo y alto riesgo que se realizan en los centros. Hay que responder a la cronicidad redefiniendo funciones, incorporando nuevos profesionales, con médicos de familia proactivos y liderazgo de la enfermería familiar y comunitaria, incluyendo a las residencias geriátricas.
14. Debe normalizarse la telemedicina, consolidarse la consulta digital y el uso de dispositivos móviles integrados en la historia clínica, reforzarse la telemonitorización con plataformas de salud conectadas a alarmas en los sistemas de información, y herramientas digitales de ayuda a la toma de decisiones, además de coordinarse con criterios territoriales y geográficos con los servicios de salud pública para seguir y aislar contactos desde los centros de salud.
15. En el ámbito hospitalario, lo bueno ha sido la profesionalidad de todo el personal (asistencial y no asistencial, de primera línea y de dirección) que ha enfrentado el desafío, el descubrimiento de la agilidad con que se pueden decidir muchas cosas, el uso de los medios digitales a gran escala. Lo malo, el farragoso protocolo para pedir pruebas al inicio de la epidemia y su escasez, la incomprensión de la incertidumbre y el uso para batallas políticas de los errores de la gestión, la incertidumbre jurídica en que se mantienen muchas decisiones, con limitada disponibilidad de recursos de diagnóstico de laboratorio y equipos de protección del personal, y el descubrimiento de que a veces hay que decidir sobre derechos que jamás hubiéramos imaginado que se contrapusieran entre ellos, como los de los profesionales y los de los pacientes.
16. Organizaciones estructuradas y efectivas en condiciones normales tienen una gran capacidad de respuesta en situaciones de emergencia. Hay que trabajar en ello de manera persistente. Los hospitales y centros especializados no han de dar ningún paso atrás en las nuevas formas de atención a pacientes de las áreas ambulatorias. Se debe profundizar en la polivalencia de los profesionales: su formación ha de tener un gran componente de habilidades médicas y asistenciales comunes y manejo de urgencias. Hemos de disponer de áreas y reservas estratégicas en los centros especializados o en dispositivos cercanos, y considerar a los hospitales empresas complejas que no pueden gestionarse con instrumentos pensados para entornos estables y de alta certidumbre.
17. Las altas cifras de fallecidos señalan que las residencias y los centros sociosanitarios no estaban preparados para una situación de tensión como la que ha supuesto la COVID-19. Las prestaciones establecidas en la Ley de dependencia recayeron en los servicios sociales. Ni se creó un nuevo espacio para la atención a la dependencia ni se buscó una integración de todos los servicios con componente sociosanitario.
18. España es uno de los países occidentales que menos recursos destina a cuidados de larga duración El coste del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia se ha estimado en 2018 en 8.289 millones de euros (0,69% del PIB), cifra muy alejada del 1% de PIB previsto en su etapa de planificación. La exigencia de una formación continuada y una acreditación rigurosa de los trabajadores de centros sociosanitarios y residencias parece difícilmente conciliable con precios públicos por hora de ayuda a domicilio que no llegaba a los 14 euros en 2016.
19. Aunque siempre resulte arriesgado proyectar a la experiencia presente sucesos pasados, el análisis de las intervenciones no farmacológicas puestas en práctica durante la mal llamada gripe “española” del trienio 1918-1920, depara algunas lecciones que pueden resultar valiosas para la gestión de la actual crisis. Primero, las medidas de distanciamiento social han de mantenerse durante varios meses para que produzcan rebajas significativas en las tasas de mortalidad. Segundo, su éxito pasa por combinar varias intervenciones, no una sola. Tercero, es posible que intervenciones demasiado efectivas en la detención de una primera oleada, propicien un segundo pico de mortalidad una vez retirada.
20. Por el contrario, el estudio de la repercusión que tuvo la gripe española sobre la actividad económica de diferentes ciudades estadounidenses no ofrece resultados concluyentes. No se puede afirmar que las intervenciones no farmacológicas hayan tenido una influencia significativa, en un sentido u otro, sobre, por ejemplo, la actividad industrial. Se hace necesario, en consecuencia, anticipar la relación coste-beneficio de diversos escenarios de intervención, sin esperar a la observación ex post.
21. Los efectos de la pandemia de la COVID-19 sobre la actividad económica son resultado de dos disrupciones. La más inmediata es la imposibilidad de trabajar de aquellos que contraen la enfermedad. En este caso, la COVID-19 no difiere de otras enfermedades infecciosas que generan bajas laborales como la gripe estacional. La segunda disrupción, distintiva y de mucho mayor impacto, es la causada por las necesarias medidas de contención de los contagios: el cese de actividades en una parte importante del tejido productivo y el confinamiento domiciliario. Todas las economías se enfrentan a la destrucción de la actividad económica y al deterioro de las cuentas públicas, si bien las diferencias en las estructuras productivas y en los mercados de trabajo de los diferentes países actúan como moduladores de su impacto. En ambas dimensiones España es uno de los países afectados más vulnerable.
22. La limitación de daños al tejido productivo, la protección de los trabajadores y el estímulo a la recuperación van a depender de las decisiones de política económica que se apliquen en los próximos meses. Los gobiernos deben continuar favoreciendo la estabilización de la actividad económica, para lo cual es imprescindible el respaldo del Banco Central Europeo, para evitar una crisis de deuda soberana como la generada en la Gran Recesión. A su vez, resulta muy deseable el lanzamiento del debatido Fondo de Recuperación de la UE que, vista la imposibilidad de mutualizar la deuda, al menos sirva para mutualizar el gasto.
23. El retraso con que la mayoría de países (también España) adoptaron medidas contundentes como los confinamientos para “aplanar la curva” puede interpretarse en clave conductual. Diversos sesgos cognitivos han podido influir en la actitud vacilante, en las etapas iniciales de los brotes, de gobiernos y sociedades. Sin duda, se ha pecado de un exceso de optimismo (“esto aquí no puede pasar, no a nosotros”); también de anumerismo, ignorando la lógica del crecimiento exponencial de la epidemia. La heurística de disponibilidad llevó a muchos a proyectar a la COVID-19, atributos epidemiológicos propios de la gripe estacional, infravalorando así su transmisibilidad y letalidad. La falacia de la falta de evidencia (“no hay evidencia sólida suficiente que avale la idoneidad de que la población lleve mascarillas”) y la tendencia a mantener el statu quo (afrontar la propagación del coronavirus como si no se estuviese produciendo transmisión comunitaria) han sido dos de los sesgos que más han influido en la titubeante gestión inicial de la pandemia.
24. El escenario post-confinamiento en el que nos encontramos, carentes aún de una vacuna y de tratamientos efectivos, hace muy conveniente el impulso de actitudes y comportamientos responsables entre la ciudadanía, observando diligentemente las medidas de protección individual: uso de mascarilla, higiene de manos y mantenimiento de la distancia de seguridad. Para ello lo más efectivo sería una combinación de medidas “duras” (punitivas o sujetas a sanción, como, por ejemplo, multas por no llevar la mascarilla cuando no sea posible mantener la distancia de seguridad) y medidas “blandas” (nudges o “empujoncitos” promoviendo hábitos correctos de protección personal y distanciamiento social; su normalización social, generando rechazo entre los ciudadanos cuando se infrinjan dichos hábitos; su dimensión altruista o solidaria con el bien común).
25. La pandemia ha dejado al descubierto vulnerabilidades de nuestro sistema de salud, pero hemos aprendido la imperiosa necesidad de tener un esquema de gobernanza efectivo que aproveche la complicidad de la ciudadanía en el uso de sus datos. Necesitamos un esquema de uso de la información distinto y ello no siempre es un reto técnico: podemos copiar a los mejores y trabajar en soluciones propias.
26. Según Ricard Meneu, Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández, Vicente Ortún y Salvador Peiró: Unos sistemas de información (epidemiológicos y clínicos) capaces de monitorizar anticipadamente la evolución de la transmisión a nivel local […] (cuyos) indicadores de los sistemas de información sean elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás. No podemos esperar resultados distintos haciendo lo mismo: no hay big data sin los ciudadanos.
27. En esta pandemia la comunidad científica ha realizado un inusitado esfuerzo por integrar saberes y técnicas para poner, al alcance de cualquiera, sofisticadas herramientas de seguimiento. No todos los datos aportados gozan de la misma fiabilidad ni responden a criterios homogéneos. Si esto ha supuesto graves limitaciones en la interpretación por avezados analistas de datos, ha sido ignorado por la mayoría de los medios de comunicación con un reconocido anumerismo: preferencia por los números brutos, imprecisión en el empleo de tasas de uso normalizado, llamando letalidad o mortalidad o cosas distintas a lo que esos conceptos significan, descuido, pereza o incapacidad en la lectura de fuentes científicas, interpretando ad libitum conceptos inequívocos en su contexto original y utilizándolos como comparador de sus imaginativas aritméticas, y la fascinación por “la actualidad”, el “minuto y resultado”, en lugar de por las tendencias
28. Aun omitiendo la importante contribución de los media a generar la absoluta confusión reinante sobre la capacidad, utilidad y sentido de los distintos test, es menos disculpable la azarosa atención a tratamientos y vacunas futuribles de muy dispar relevancia, incluso considerando que esa cuestionable práctica es moneda corriente en las ediciones cotidianas de todos los medios en cualquier momento.
29. Como sucede con muchas políticas públicas, la expansión fiscal de estos próximos meses en el seno de la UE puede orientarse a recuperar todo lo malo que teníamos o hacia el futuro que deseamos. Más de un billón de euros del Plan de Recuperación Económica no deberían ser pasto de lobbies ni de chauvinismos estrechos interesados en recuperar el statu quo anterior a la crisis; debería permitir el fortalecimiento de las instituciones europeas, doblando incluso su presupuesto y configurar ese futuro de reconversión energética, humanismo tecnológico y orientación hacia el bienestar, democráticamente configurado y competitivo en el mundo, deseable para nuestro continente.
30. No se podrá mejorar la salud de las personas en un planeta enfermo. El estado de bienestar ha pasado a ser planetario y la institución clave para mejorar esa armonía social imprescindible para que el ‘capitalismo democrático’ no sea un oxímoron.
31. La crisis originada por la pandemia de la COVID-19 va a dejar déficits públicos inmensos en muchos países de la UE. El desplome de la recaudación y la explosión del gasto público para afrontar la pandemia va a requerir inevitablemente la consolidación de las cuentas públicas. En este contexto, la suerte del sistema sanitario español se juega en tres escenarios distintos: a) la ayuda europea, condicionada se quiera o no al abordaje de reformas estructurales demoradas en España durante demasiado tiempo; b) la reforma fiscal, reequilibrando la composición de las fuentes tributarias y explorando la aplicación de tasas por uso de servicios y copagos evitables; c) el control del gasto público, que no ofrece margen en el corto plazo, reforzando así la necesidad de complementar ingresos antes que recortar gastos sociales.
32. Hay que evitar dilemas falaces, como el resultante de atribuir a la banca la obligación moral de rescatar a la sociedad de la debacle económica generada por la COVID-19 y, asimismo, hay que dejar de fiar todo el éxito de la salida de la crisis a la disponibilidad de recursos: se trata también de mejorar la gobernanza.
33. La crisis desatada por la pandemia ofrece en el corto plazo, en lo que respecta a su impacto sobre la pobreza y la desigualdad, un rostro familiar por su similitud con la Gran Recesión de 2008: depresión económica y destrucción de empleo, de mayor hondura, no obstante, de lo acontecido en aquella ocasión. En el largo plazo, probablemente se acentúe la brecha digital, perjudicando a los trabajadores de menor cualificación y a las familias con más dificultades de acceso a las “nuevas tecnologías”, ensanchando la desigualdad económica e intergeneracional.
34. Que los peores augurios sobre la magnificación de las desigualdades a todos los niveles que puede provocar la crisis de la COVID-19 se hagan realidad dependerá de la proactividad de las políticas públicas para prevenir la precarización de las relaciones laborales (el ingreso mínimo vital es un acierto a este respecto), la nivelación de las condiciones de partida en el terreno educativo (aumentando la dotación de recursos allí donde se localizan los estudiantes de menor renta) y la reducción de las desigualdades en salud (modificando el actual sistema de copago farmacéutico y prestando en general una mayor atención a los grupos más vulnerables).
35. Una de las grandes preguntas a la que nos enfrenta la presente pandemia es si en esta ocasión dramática tendremos que sufrir un mercado internacional de vacunas con la dinámica selvática del pasado, o conseguiremos organizar y ordenar un mercado mundial eficiente y equitativo a escala global, basado en una cooperación internacional verdaderamente humana. Cuando se trata de la vacuna contra el SARS CoV-2, el conflicto no puede ser mayor: se han de mantener los incentivos a innovar, fabricar y remunerar la inversión, pero si queremos un mercado mundial ordenado, eficiente y equitativo, las vacunas una vez desarrolladas deberían ser accesibles a todos y con la mayor prontitud.
36. Una parte de la solución al dilema anterior la proporcionan los fondos públicos que muchos países están dedicando a la investigación y desarrollo de la vacuna. Otra parte de la solución es buscar alternativas a las patentes para que el sector privado no deje de contribuir a la investigación y fabricación con todo su potencial. Por ejemplo, participando en un fondo común de patentes de medicamentos. Finalmente, la cooperación internacional resulta crucial, sustanciándose en iniciativas de coordinación y financiación lanzadas por Estados o alianzas de Estados, como el “ACT Accelerator” (Access to Covid-19 Tools Accelerator), de la UE y otros países.

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La crisis de la COVID-19 es, sin duda, el desafío de salud más importante que afrontan los países europeos en el último siglo. La pandemia actual ilustra en forma de fallecidos y contagiados que, si bien la globalización conlleva beneficios a través del libre comercio y la movilidad, también conlleva riesgos para la salud y, por lo tanto, requiere una respuesta lo más global posible.

Aunque las consecuencias de la presente crisis aún no se han determinado, ya se sospecha que, incluso en el mejor de los casos, conducirá a un cambio de paradigma en casi todas las áreas, y tal vez sea el punto de inflexión necesario para abordar los desafíos de la globalización de una vez por todas.

En este capítulo sostengo que una lección política clave de esta crisis es que se requiere una mayor colaboración en Europa para enfrentar tales desafíos de salud. La colaboración no se produce espontáneamente, sino que necesita instituciones estables que permitan resolver los problemas de acción colectiva. Sugiero que una posible solución es la transferencia de responsabilidades de salud pública a la Unión Europea (UE) cuando un riesgo para la salud va más allá de las fronteras de un Estado miembro. La Comisión Europea está limitada por leyes que constriñen su poder y no tiene un presupuesto específico para la seguridad de la salud. El Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés), creado a raíz de la pasada crisis del SARS, tiene solo alrededor de 300 empleados y es principalmente un centro para compartir información sin ningún poder real.

Una Europa envejecida necesita una respuesta común

Una Europa envejecida requiere una respuesta común. Europa está expuesta a pandemias como la de la COVID-19 debido a una población numerosa de edad avanzada. La reacción frente a la crisis podría beneficiarse de las economías de escala de una respuesta común. La probabilidad de muerte aumenta rápidamente con la edad para los mayores de 60 años.  Un porcentaje elevado de las muertes ha ocurrido en residencias de ancianos en la mayor parte de los países. La mayor parte de los pacientes pacientes hospitalizados han sido mayores; y la  mortalidad entre los casos hospitalizados ha representado hasta el 20%. Esto ha tensionado el sistema sanitario, llevando en ocasiones al colapso a las unidades de cuidados intensivos. Como muestra la Figura 1, existen grandes diferencias en camas disponibles en cuidados intensivos en los países de la UE (de 29,2 camas por 100.000 habitantes en Alemania a 4,1 camas en Portugal), y es importante destacar que estas diferencias no están correlacionadas con el porcentaje de Producto Interior Bruto (PIB) invertido en la atención médica (Rhodes et al., 2012).

Figura 1. Camas en cuidados intensivos por 100.000 habitantes

Fuente:  https://www.covid-19.no/critical-care-bed-numbers-in-europe

Valores sociales similares. Otra razón para el establecimiento de una agencia europea, y no mundial, radica en las similitudes en los principios de organización del sistema de salud entre países en el continente, lo que implica que los valores sociales en torno a la respuesta a la crisis son parecidos entre los diferentes estados. Ello no obsta para reconocer que algunas intervenciones de salud pública (bloqueos, distanciamiento social, etc.) debieran ser más estrictas en las zonas particularmente más afectadas, y que existe margen para que las autoridades locales adopten medidas más estrictas de protección. Los valores sociales similares suponen una mayor homogeneidad al encarar el dilema economía y salud pública, o libertad de movimiento y salud pública. La respuesta a la COVID-19 en India evidencia que lo que funciona en Europa no necesariamente funciona en otras partes del mundo. No obstante, algunos países del entorno de la UE (p.ej. Suiza, Noruega, Reino Unido) podrían beneficiarse de una respuesta común.

Respuestas políticas a la pandemia

La reacción de cada país a la pandemia no ha respondido a las necesidades objetivas del mismo (número de víctimas mortales, porcentaje de personas mayores infectadas, etc.), sino más bien, casi sin excepción, al interés propio de cada país, a los intereses políticos de sus élites, que perseguían otras agendas más allá de la meta de velar por la salud pública de la población.  El papel de las pruebas y su distribución coordinada. Alemania ha logrado mantener bajas las tasas de mortalidad realizando muchas pruebas diagnósticas, factor que parece ser clave en una gestión eficaz de la pandemia. Esta estrategia, además, se ha articulado mediante un sistema de distribución descentralizada de las pruebas vía hospitales, clínicas y laboratorios individuales, gracias a la autonomía de los diferentes estados de la federación trabajando de forma coordinada. Nacionalismo. Austria y Polonia revelaron algunos instintos nacionalistas en sus respuestas, al cerrar sus fronteras casi de inmediato. Hungría ofrece otro ejemplo de la politización de las crisis: la pandemia se ha utilizado como una excusa para controlar el país en un grado que ha sido denunciado por el Parlamento Europeo. Movilidad territorial. Mientras que Finlandia bloqueó la región de Helsinki (donde la mayoría de los casos surgieron al comienzo de la propagación), en España no se cerró ninguna de las comunidades autónomas epicentro de la epidemia, como Madrid, si bien la movilidad interprovincial quedó prohibida con la entrada en vigor del estado de alarma.  Descentralización. Otro elemento que puede haber enlentecido la intervención frente a la pandemia en España es la derivada de la centralización de las decisiones sanitarias durante el estado de alarma, ya que el conocimiento del sistema sanitario, en consonancia con el ejercicio de las competencias en esta materia, es autonómico. Por el contrario, en Italia, las regiones fueron las primeras en establecer cuarentenas e instar a la población local a quedarse en casa, y los resultados en la región de Véneto han sido excepcionales (a diferencia de otras regiones con más recursos). En el Reino Unido, Gales y Escocia actuaron primero al anunciar medidas políticas como el cierre de escuelas, que añadieron presión para que Inglaterra adoptara medidas similares. Integración de la red de proveedores. En Italia se observa que regiones como Véneto, donde hay una mayor integración de la red de proveedores, se han coordinado y compartido información más rápidamente.

El papel más bien modesto de la Unión Europea

Competencia cuando una emergencia supera fronteras estatales. Tanto las políticas de salud pública como las asistenciales son competencias en manos de los Estados miembros. No obstante, ambas políticas son muy diferentes. En un contexto de pandemia, la política de salud pública es un bien público global que requiere soluciones coordinadas. En cambio, la atención médica está expuesta a importantes diferencias de necesidad y preferencia en el territorio y requiere respuestas locales. Simples criterios de federalismo fiscal nos llevarían a argumentar que la salud pública internacional es una de las competencias que se debería federalizar en la UE. De hecho, el artículo 3 del Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea establece que ésta contribuirá a un «alto nivel de protección de la salud», y la salud pública se menciona explícitamente como una responsabilidad compartida de la UE en el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea.  No obstante, una decisión del Consejo Europeo de 2013 abrió la posibilidad de que la UE actúe frente a «graves amenazas entre fronteras». La crisis de la COVID-19 representa sin duda una amenaza que excede los límites territoriales de los Estados. Sin embargo, la UE reaccionó con un retraso considerable: solo en la segunda semana de marzo se acordó aplicar por un periodo inicial de 30 días, luego prorrogado, una restricción temporal a los viajes desde terceros países a la UE por razones de salud pública; a principios de marzo, la UE amenazó a Francia y Alemania con procedimientos de infracción por limitar la exportación de mascarillas; y un total de 13 países de la UE, entre ellos España, han mantenido durante un periodo prolongado el cierre de sus fronteras interiores. Reacción retardada. No hay duda de que la crisis de la COVID-19 es un ejemplo de situación en la que la UE debería ser más proactiva. Durante una crisis como la presente los Estados miembros están tentados a primar sus propios intereses nacionales, aun cuando socaven la solidaridad intracomunitaria. El ejemplo más obvio son los límites de exportación de equipos de protección médica (como mascarillas) impuestos por Francia y Alemania, a pesar de la grave escasez en algunos países. Algunos ejemplos de colaboración. Dicho esto, hemos visto algunos ejemplos de colaboración transfronteriza, como la ayuda ofrecida por el Estado alemán de Baden-Wuerttemberg a pacientes en la región francesa de Alsacia. El 28 de marzo, un puñado de pacientes en Lombardía fueron trasladados a Colonia, y la Comisión Europea intercedió para enviar mascarillas a Italia desde Austria, Francia y Alemania. Sin embargo, estos ejemplos de colaboración han sido la excepción más que la norma, y ​​ dicha ayuda a menudo responde a un objetivo de minimizar las externalidades potenciales de un aumento de casos en un estado vecino.

Ventajas de una Agencia Europea en materia de salud publica

Una forma de superar los problemas de acción colectiva sería crear una agencia de salud pública a nivel europeo, con poderes más allá de las limitadas actividades de coordinación desempeñadas por el ECDC. Pandemias como la de la COVID-19 afectan a los países de la UE de una manera diferente al resto del mundo (dado el diseño institucional único de los sistemas de salud definidos por la cobertura universal y la movilidad de la asistencia sanitaria), y una agencia de salud pública podría garantizar la cooperación cuando cada Estado miembro esté tentado a seguir su propio interés. Si todos los países europeos hubieran implementado la misma respuesta a la crisis actual que Alemania, Europa probablemente habría evitado algunas muertes. La segunda receta en esta línea es aprovechar el poder de monopsonio que ofrece la dimensión europea para la adquisición coordinada de vacunas y equipos. Gran parte de la lucha en este momento es conseguir suministros adecuados de equipos, como mascarillas. Esto ya sucedió, en relación con la negociación y compra de vacunas, con ocasión de la pandemia de gripe A en 2009. Dado que los problemas de acción colectiva no se solucionan espontáneamente (Costa-Font et al., 2020), es importante el establecimiento de algún diseño institucional (una agencia de salud pública europea) que promueva la colaboración entre todos los países de la UE. Si tal desarrollo institucional se llevara a cabo pronto, podría llegar a tiempo para afrontar las necesidades de una posible segunda fase de la pandemia más adelante en 2020 y en 2021, y podría apoyar, con otras agencias, la rápida difusión de una vacuna y tratamientos relacionados a medida que estén disponibles. Una agencia europea de salud pública debería ser tan independiente como lo es el Banco Central Europeo con respecto a la estabilidad de precios, con una misión clara y un cometido para la salud mundial. La agencia conferiría un valor adicional a la pertenencia a la UE en un momento de creciente populismo, y se sumaría a la orientación técnica ofrecida por la Organización Mundial de la Salud para garantizar que los países europeos desarrollen su capacidad para responder a pandemias y otros desafíos de salud pública.

Agradecimientos: Agradecemos los comentarios de José María Abellán y Carlos Campillo.

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La gestión de la pandemia de la COVID-19 requiere evaluar el diseño óptimo de las intervenciones no farmacológicas que minimice el coste sanitario y económico. Revisar el estado del conocimiento de la aplicación de dichas intervenciones en la pandemia que ha causado la mayor mortalidad en los últimos 100 años puede contribuir a afinar y entender mejor el impacto de las mismas en 2020, cuyos costes sociales y económicos pueden ser enormes. Conocer mejor el impacto de las intervenciones no farmacológicas aplicadas en el pasado es una necesidad para comprender mejor las ventajas y limitaciones de su implementación ante pandemias del siglo XXI de forma eficiente. En este breve texto se avanzan los resultados descriptivos de una revisión de la literatura sobre el impacto de las medidas de salud pública adoptadas durante la pandemia de gripe de 1918-1920.

La necesidad de aplicar intervenciones no farmacológicas lo antes posible ante una pandemia ya se aprendió en 1918. En ese año, las ciudades americanas intentaron controlar la propagación de la pandemia con diversas iniciativas que iban desde usar máscaras quirúrgicas a medidas de distanciamiento social, con cierre de escuelas e iglesias, prohibición de reuniones públicas y aislamiento de los enfermos. Los estudios basados en los registros históricos de la mortalidad semanal durante la pandemia de la gripe de 1918-1920 en las principales ciudades de EE.UU. constituyen aún hoy la mejor evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones no farmacológicas. Probablemente estas actuaciones representen el antecedente de intervenciones de salud pública diseñadas para el mayor riesgo sanitario al que se ha enfrentado la humanidad en los últimos 100 años.

Impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la salud

La evidencia acumulada sobre el impacto de este tipo de intervenciones debería ayudarnos a conocer sus efectos sobre cinco resultados de interés en la gestión de una pandemia:

1. i) la magnitud del pico máximo de mortalidad y el tiempo que se tarda en alcanzar este pico,
2. ii) la mortalidad total acumulada a lo largo del período de pandemia,

iii) el impacto de la duración de su aplicación sobre la mortalidad acumulada,

1. iv) la contribución de cada tipo de intervención, aislada o en combinación (intensidad de la intervención), a la reducción de la mortalidad, y
2. v) su impacto sobre la mortalidad en las oleadas sucesivas de contagios.

Se han identificado seis estudios que, no exentos de notables limitaciones en datos y métodos, incluida la potencial endogeneidad, han analizado la contribución de las intervenciones no farmacológicas adoptadas de forma combinada sobre la mortalidad de las ciudades de EE.UU. en 1918-1919, y permiten extraer algunas lecciones sobre las respuestas a las cuestiones anteriores (Bootsma y Ferguson, 2007; Hatchett et al., 2007; Markel et al., 2007; Barro, 2020; Chapelle, 2020; Velde, 2020).

El estudio más amplio es el de Markel et al. (2007), con una base de datos de 43 ciudades que equivalen al 22% de la población del país en la época. Barro (2020) ha replicado y reestimado recientemente los resultados obtenidos con esta base de datos. Los otros dos estudios utilizan sólo datos de 16 o 17 ciudades (Hatchet et al., 2007; Bootsma y Ferguson, 2007). El estudio de Markel et al. cubre un período de 24 semanas a partir de septiembre 1918, mientras que el de Bootsma y Ferguson llega a las 35 semanas, incluyendo un período de tiempo más amplio que alcanza más de una oleada de la pandemia. Limitaciones de datos y método permiten únicamente interpretar la mayoría de las conclusiones de los estudios como asociaciones, con escaso valor para realizar inferencias causales. A continuación, se recogen los cinco principales resultados que se desprenden de esta literatura sobre los resultados de interés mencionados más arriba.

En primer lugar, existe coincidencia en los seis estudios en que aquellas ciudades que implantaron intervenciones no farmacológicas combinadas de forma temprana, experimentaron tasas de mortalidad más reducidas en la semana del pico máximo de mortalidad (reducción del 50%, según Hatchett et al., 2007). En ninguna de las 43 ciudades analizadas por Markel et al. (2007), que aplicaron algún tipo de estas intervenciones, se observó un segundo pico u oleada de aumento de la mortalidad antes de retirar las medidas.

En segundo lugar, el impacto de las intervenciones implementadas tempranamente durante períodos limitados de tiempo sobre la reducción de la mortalidad total acumulada fue positivo, pero moderado: reducción del 10-30% según Bootsma y Ferguson (2007) y del 20% según Hatchett et al. (2007), aunque sin alcanzar significación estadística en la reestimación de los datos de Markel et al. (2007) realizada por Barro (2020).

En tercer lugar, la moderada o no significativa reducción de la mortalidad acumulada se puede asociar en los seis estudios con una implementación demasiado corta de las intervenciones. Muy pocas ciudades aplicaron estas medidas durante más de seis semanas en 1918, y la duración media fue de aproximadamente un mes. Una duración corta del período de aplicación de la intervención tiene que ver con un inicio tardío en la curva de la pandemia y/o una retirada prematura de la intervención, e incluso con una posterior reintroducción ante una segunda oleada. Barro (2020) concluye que para reducir la mortalidad, las intervenciones no farmacológicas deben ser aplicadas durante un período más prolongado.

En cuarto lugar, ninguna intervención se pudo asociar individualmente con una reducción de la mortalidad acumulada (Hatchett et al, 2007), a diferencia del impacto positivo sobre la reducción de mortalidad de las diversas medidas aplicadas de forma combinada (intensidad). Sólo el estudio de Barro (2020) halló un efecto estadísticamente significativo de la prohibición de actos y reuniones públicas sobre la mortalidad total. La evidencia sobre el impacto marginal de cada medida individual es bastante débil.

Y, en quinto lugar, en la mayoría de ciudades la mortalidad aumentó de nuevo cuando se relajaron o retiraron las intervenciones (en forma de W), aunque en pocos casos la segunda oleada fue tan severa como la primera. En las 17 ciudades estudiadas por Hatchet et al. (2007) se halló una asociación inversa entre la severidad (magnitud del pico de mortalidad) de la primera oleada y la de la segunda: una oleada con un pico más bajo en la primera oleada tenía mayor riesgo de sufrir una segunda oleada después de relajar las medidas. Sin embargo, en las 43 ciudades de Markel et al. (2007) no se encontró evidencia de que una primera oleada con un pico de mortalidad más reducido, gracias a la aplicación temprana de intervenciones no farmacológicas, estuviera relacionada con una segunda oleada con un pico de mortalidad más elevado.

Es posible que intervenciones demasiado efectivas frenaran tanto la transmisión que, una vez retiradas, dejaran un elevado número de individuos susceptibles de ser infectados, con el riesgo de propiciar un segundo pico de la mortalidad (Bootsma y Ferguson, 2007; Morse, 2007). Un ajuste fino de la duración e intensidad de las intervenciones debería dar lugar a un solo pico, lo menos elevado posible, minimizando el exceso de mortalidad. El cumplimiento continuado de las restricciones que imponen este tipo de medidas genera cansancio en la población, aunque también existe alguna evidencia de un distanciamiento social reactivo y voluntario de la población ante la elevada mortalidad (Bootsma y Ferguson, 2007).

Impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la economía

Las variaciones observadas en la intensidad de la pandemia de 1918-1920 y de las respuestas de salud pública en las ciudades de EE.UU. del estudio de Markel et al. (2007) también han permitido estudiar el impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la economía. El interés por el impacto económico de las intervenciones aplicadas en la pandemia de gripe de hace un siglo, sólo ha despertado interés a partir de su amplia aplicación en 2020. Al redactar este capítulo (mayo de 2020) se han identificado cuatro estudios (Correia et al., 2020; Chapelle, 2020; Velde, 2020; Lilley et al., 2020) difundidos como pre-prints en los meses de abril y mayo de este año.

El estudio de Correia et al. (2020) ha tenido una amplia repercusión al difundir como conclusión que las intervenciones adoptadas por las 43 ciudades de EE.UU. no solo redujeron la mortalidad, sino que aliviaron las consecuencias económicas adversas de la pandemia de gripe. Para llegar a esta conclusión, los autores utilizan un modelo de diferencias en diferencias para el período 1914-1919 con el cual estiman la influencia de la rapidez de adopción y la intensidad (duración y número de intervenciones adoptadas) sobre el empleo y el output de la industria, así como sobre el volumen de los depósitos bancarios. Los resultados de estos autores indican que un aumento de una desviación estándar en la rapidez se asocia con un output un 5% más elevado después de la pandemia, y un aumento de una desviación estándar en la intensidad se asocia con un output un 7% más elevado. La conclusión de este estudio es optimista para las políticas de salud pública: las intervenciones no farmacológicas no solo no contribuyeron a deprimir aún más la economía, sino que puede que ayudaran a la posterior recuperación post-pandemia.

Varios autores han puesto en entredicho la anterior conclusión. Chapelle (2020) apunta a que los resultados de Correia et al. (2020) pueden deberse a que las ciudades que implementaron antes las intervenciones, registrando una menor mortalidad, habían tenido un crecimiento distinto del sector industrial y mantuvieron la tendencia después de 1918. Esto es precisamente lo que verifican Lilley et al. (2020), quienes analizan un período temporal algo más amplio para las mismas 43 ciudades, entre 1899 y 1927, y controlan por las diferencias en las tendencias previas de la actividad, llegando a la conclusión de que no se puede afirmar que las intervenciones no farmacológicas hayan tenido influencia estadísticamente significativa sobre la actividad industrial.

Como en cualquier análisis histórico, las extrapolaciones de las enseñanzas de la pandemia de gripe de 1918-1920 a la situación actual deben ser realizadas con mucha prudencia. Aún resulta prematuro aventurar el impacto de las intervenciones no farmacológicas adoptadas en 2020. Una vez el virus ya se ha propagado por muchos países, es necesario anticipar el impacto de diversos escenarios de intervención mediante modelos epidemiológicos de progresión de la pandemia en el marco de un análisis coste-beneficio (Preuss, 2020). Solo así tendremos, sin esperar a la observación ex post, una aproximación a la relación coste-beneficio de los diferentes escenarios, tales como laisser faire, supresión (muchos meses de largo confinamiento), ‘stop-and-go’ (desconfinamiento gradual, con marcha atrás cuando sea necesario) o estrategias mixtas, que combinen desconfinamiento gradual de una parte de la población con ‘test, trace and track’ (Gollier, 2020).

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 llegando al límite biológico de nuestra capacidad política?

La recuperación económica posterior a la actual pandemia ha de realizarse de manera que no sea perjudicial para la amenaza global más importante para la humanidad, la del calentamiento global. Tanto la lucha contra las pandemias como la transición energética requieren de buen gobierno tanto nacional como internacional. Este último ha de articularse mediante mecanismos de cooperación sin dejar de contemplar la posibilidad de conflicto bélico en el que debería destacar la capacidad balsámica de la Unión Europea. Estos puntos se desarrollan en las líneas que siguen recordando la tragedia de los comunes que afecta tanto a pandemias como al calentamiento global, así como a la desigualdad, y esbozando las respuestas públicas deseables ante los problemas citados.

El término gobierno refiere las instituciones a través de las cuales se ejerce la autoridad en un país. La calidad de ese gobierno viene dada precisamente por la imparcialidad de las instituciones que la ejercen. Esta última definición es la que utiliza el Quality of Government Institute de la Universidad de Gotemburgo que, junto con el Banco Mundial y sus Worlwide Governance Indicators, proporciona indicadores para medir la calidad del gobierno (figuras 1 y 2).

Figura 1. Calidad de gobierno europeo por regiones     

Fuente: Charron, Lapuente and Annoni, 2019

Figura 2. Calidad de gobierno: España comparada con los países de renta alta de la OECD

Fuente: Kaufmann et al., 2010

España ha visto cómo persisten los principales déficits de calidad institucional en los aspectos de calidad regulatoria, respeto a la ley y los contratos, y control de la corrupción (Alcalá y Jiménez, 2019). Particularmente importante ha sido el de control de corrupción, pues ha provocado un descenso en los niveles de confianza de las instituciones en el momento en que hay que afrontar la pandemia. Cuando las personas notan que pueden influir en sus gobiernos están más satisfechas con la democracia y confían más en ellos, como indica el European Social Survey de 2016. A destacar el insoslayable carácter de ensayo y error de las políticas públicas, en ocasiones casi como si de un robot aspirador se tratara. Es indispensable la confianza en el gobierno, esa confianza en la cual, dentro de la OCDE, sólo superamos a Grecia, Letonia e Italia, lo que nos sitúa a la altura de México. Confianza que, tal como se ha ido perdiendo en los últimos años, ha de recuperarse.

Vamos a necesitar un Estado con mayor capacidad resolutiva y más democráticamente controlado a través de una sociedad fuerte y movilizada. Hay que evitar los extremos opuestos del Estado dictatorial y la anarquía, sin obviar el riesgo del Estado de papel, sin aspiraciones de eficacia social, más atento a los intereses cortoplacistas de las cambiantes organizaciones que lo gestionan. Se trata de avanzar por un ‘pasillo estrecho’ (Acemoglu y Robinson, 2019) entre el poder de las normas, costumbres e instituciones de una sociedad y las posibilidades de actuar colectivamente para limitar posibles excesos de la jerarquía política, mediante transparencia y buen gobierno (Meneu y Ortún, 2011).

La pandemia revela que necesitamos una red social más fuerte, mejor salud pública, mayor capacidad del Estado para coordinar acciones en tiempos de emergencia y mejor cooperación internacional. Después de la crisis tendremos gobiernos muchos más grandes y en muchos países también más intrusivos en las vidas privadas de las personas. En algunos lugares, quizá veamos colapsar por completo la confianza en el Estado debido a sus torpes respuestas a la pandemia. En otros, los gobiernos podrían tornarse más autoritarios y dominantes, porque habrán desarrollado más herramientas de vigilancia y control de la población. El giro autoritario supone el debilitamiento del conocimiento científico, la autonomía de la burocracia y la imparcialidad del poder judicial. Ya está ocurriendo en Hungría, Brasil, Turquía, México, Filipinas…

La magnitud del cambio dependerá de la duración de la crisis, pues se precisa una alteración en las preferencias de una parte importante de la población. Cuatro tipos diferentes de rupturas violentas han provocado esos cambios: la guerra con movilización masiva (las dos guerras mundiales del siglo XX), la revolución transformadora (la soviética o la china), el fracaso del estado (como en Somalia), y las pandemias letales (Scheidel, 2017). Lo que no puede predecirse es cuál será el signo del cambio en cada país.

La tragedia de los bienes públicos comunes requiere buen gobierno internacional

No basta con más y mejor Estado cuando nos enfrentamos a bienes públicos globales (pandemias, calentamiento global, desigualdad incluso) en los que se manifiesta la tragedia de los comunes (Hardin, 1968, Frischmann et al., 2019). La contribución voluntaria a los bienes públicos sufre el problema del gorrón. En pandemias como la actual, en la cual el SARS-CoV-2 tiene gran transmisibilidad durante 5-6 días antes de que se presenten síntomas, los costes sociales de la infección son cuatro veces mayores que los individuales (Bethune y Korinek, 2020). Si un país se esfuerza en disminuir emisiones de CO₂ y otros gases de efecto invernadero, se beneficia la humanidad, pero el retorno para el país es pequeño. O visto como una externalidad, Estados Unidos sólo sufre un 16% del coste por el calentamiento climático generado por sus emisiones (Nordhaus, 2015).

La imprescindible transición energética ocupa hace tiempo el debate público, antes que la pandemia. La presente crisis tiene el riesgo de aumentar nuestras tasas de descuento y de que, actuando en ausencia de luces largas, la miopía nos lleve a buscar una recuperación económica que suponga ‘pan para hoy, pero hambre para mañana’. Pero los paquetes económicos para reflotar la economía constituyen también una oportunidad para llevar cabo dicha transición. Es posible además que sea una oportunidad única, ya que, de no hacerse, el endeudamiento de los Estados impedirá que se puedan llevar a cabo en un futuro cercano.

La mortalidad de la COVID-19 (49,9 personas por millón de habitantes a nivel mundial, y por debajo de las 600 muertes por millón de habitantes en los países con tasas más altas, como España, Italia o Reino Unido (ourworldindata.org/covid-deaths, 4 de junio de 2020), queda empequeñecida comparada con las últimas estimaciones a las que nos lleva la senda actual de emisiones, con 850 muertes adicionales por millón de habitantes del planeta causadas por el cambio climático para finales de siglo (Carleton et al., 2018). Un cambio climático que hará -por citar un trabajo reciente que inusualmente ha tenido bastante difusión en prensa- que dentro de 50 años, entre mil y tres mil millones de personas permanezcan en espacios inhóspitos para la inmensa mayoría (Xu et al., 2020).

Los gobiernos deberían tener en cuenta estas cifras cuando decidan cómo invertir los paquetes económicos para reflotar la economía. Pero, además, la pandemia supone también una oportunidad para hacer entender la necesidad de políticas hacia una sociedad neutral en carbono, como fijar un precio al carbono, ya sea a través de un impuesto o acordando una cantidad máxima y utilizando permisos, que encuentran en el rechazo ciudadano uno de sus mayores obstáculos (Carattini et al., 2019). La pandemia ofrece tres lecciones útiles:

1. La sociedad ha demostrado una preferencia lexicográfica por la salud, o al menos la ausencia de sustituibilidades cuando la vida de todos corre peligro, y la necesidad de una concepción amplia del bienestar más allá del consumo. La reducción del bienestar a un agregado de consumo genera lo que Llavador et al., (2015) denominan la falacia consumista, impidiendo mantener el bienestar humano, por ejemplo, sustituyendo los automóviles (con altas emisiones) por educación (una actividad de emisiones mucho más bajas) o incluso por salud o cultura.
2. Expresar los costes en número de muertes se ha revelado como un instrumento efectivo para persuadir a la ciudadanía de la necesidad de políticas extremas de transición a un nuevo equilibrio económico-social.
3. Las generaciones presentes son ahora conscientes de que el entorno en que viven puede cambiar repentinamente y, por tanto, deberían ser más sensibles a la posibilidad de eventos singulares que pueden transformar rápidamente el clima del planeta. Estos puntos de inflexión, la muerte regresiva del bosque boreal o del Amazonas, la ruptura de los procesos monzónicos, la pérdida del permafrost, la disrupción de las circulaciones oceánicas, etc. (Lenton et al., 2008), son una de las principales razones de preocupación del cambio climático pero cuyo riesgo es (o quizás era) difícil de concebir por la mayoría de la población.

Existen muchas propuestas para acometer las tremendas inversiones precisas para la transformación energética. El Manifiesto para la Democratización de Europa (www.tdem.eu) propone la creación de un parlamento europeo y un aumento de la presión fiscal de los gobiernos europeos (recargo sobre IRPF del 1% para los más ricos, impuesto sobre patrimonios superiores a un millón), así como una tasa de 30€ por tonelada emitida de CO₂, para conseguir €800.000 millones por año que se dedicarían fundamentalmente a la transición energética.

En EE.UU., 3589 economistas plantean un impuesto a las emisiones de carbono cuyos ingresos deberían devolverse directamente a sus ciudadanos por medio de reembolsos iguales de suma global. La mayoría de las familias estadounidenses, incluidas las más vulnerables, se beneficiarán financieramente al recibir más en ‘dividendos de carbono’ de lo que pagan en el aumento de los precios de la energía.

A nivel global, se habla también de la necesidad de un dividendo de carbono (Boyce, 2019), en el cual se establece un precio a las emisiones por el uso del bien común, cuya recaudación se devolvería a los ciudadanos de cada estado para compensar el mayor coste de la energía durante el período de transición.

Pero más allá del ámbito estatal, la transición energética se enfrenta, además, a la necesidad de cooperación a nivel global y a la desigualdad. A estas alturas está claro que el cambio climático no se puede resolver con un mosaico de acciones voluntarias, y que requiere acuerdos vinculantes con mecanismos de control que permitan penalizar a los que no cooperen. La necesidad de una gobernabilidad internacional choca con el dilema Westfaliano de la soberanía nacional que arrastramos desde 1648. La competencia fiscal entre países dificulta tanto la introducción de una mayor progresividad como la creación de un registro global en el cual conste la propiedad de los activos financieros, un antídoto del lavado de capitales y la evasión fiscal. Además, no deberíamos olvidar que serán los países más pobres los que sufrirán más la incidencia del cambio climático y se enfrentarán a él con una menor capacidad para adaptarse. Volviendo de nuevo al número de muertes, una visión sin duda restringida del impacto del cambio climático, las diferencias son tan amplias como muestra la figura 3, donde Accra (Ghana) sufre 1.600 muertes adicionales por millón de habitantes, mientras Oslo (Noruega) se beneficia de 2.300 muertes menos para el 2100. De ahí, por ejemplo, que Nordhaus (2015) exonere a los países pobres de los requisitos para pertenecer a sus clubs del clima.

Figura 3. Desigual mortalidad en el mundo para el año 2100 una vez considerados el desarrollo económico y los costes y beneficios de adaptación

Fuente: Carleton et al., 2018

Los Estados se enfrentan, por tanto, a la necesaria cooperación con extraños y pueden formar coaliciones amplias de cooperadores que castigan a los que no hagan nada, incluso con aranceles; o caer en la trampa de Tucídides  (término que el historiador Graham Allison utilizó en 2012 al afirmar que el orden mundial en las décadas venideras vendrá definido por la respuesta a la pregunta: ¿Pueden China y EE.UU. escapar de la trampa de Tucídides?): Atenas, ante el miedo que la pujanza de Esparta le provocó y el temor a ver suplantada su posición hegemónica, declaró unas guerras, las del Peloponeso, que en 30 años llevarían a la destrucción de ambos Estados.

La confianza mutua entre EE.UU. y China está en su punto más bajo desde que se reestablecieron relaciones diplomáticas en 1979. Las ganancias del formidable intercambio comercial han permitido ir manejando las inseguridades de la potencia en declive y la renovada complacencia de la potencia en auge. El previsible desacoplamiento de cadenas productivas como consecuencia de la pandemia agravará la guerra fría que hoy preside el escenario mundial y condiciona su gobierno. Convendría que la Unión Europea no se dividiera entre pro-estadounidenses y pro-chinos y ejerciera una labor puente de concordia, labor que se facilitaría potenciando las industrias de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) propias para que las opciones fueran más allá del actual dilema entre antiguos empleadores de Snowden o país poco controlado por sus ciudadanos.

En cualquier caso, mucho antes de que nos demos cuenta, la revolución genética –fruto del otro gran descubrimiento científico colectivo de las dos últimas décadas- transformará el mundo. Las tecnologías genéticas están diseñadas para cambiar la forma en que hacemos a los bebés, la naturaleza de los bebés que hacemos y, en última instancia, nuestra trayectoria evolutiva como especie. Se ha propuesto una moratoria en el uso de técnicas de edición genética CRISPR, pero todo quedará en un mero registro de las mismas por la Organización Mundial de la Salud. No hay que descartar, por tanto, que los Morlocks de H.G.Wells diseñen los Elois que les convengan en un mundo poco habitable. En grupos pequeños, los humanos hemos sabido sobreponernos a situaciones históricas en donde se salvaban todos o no se salvaba nadie (de ahí la presencia de ‘castigadores altruistas’ entre nosotros). Con un grupo de 7.800 millones, y creciendo, la cooperación con extraños se ha vuelto tan complicada como necesaria.

Como sucede con muchas políticas públicas (industrial, defensa de la competencia…), la expansión fiscal de estos próximos meses en el seno de la Unión Europea, planteable a velocidad variable, puede orientarse a recuperar todo lo malo que teníamos o hacia el futuro que deseamos. Más de un billón (10¹²) de euros del Plan de Recuperación Económica no deberían ser pasto de lobbies ni de chauvinismos estrechos interesados en recuperar el statu quo anterior a la crisis. Ese Plan de Recuperación debería permitir no solo el fortalecimiento de las instituciones europeas, doblando incluso su presupuesto, sino, sobre todo, configurar ese futuro de reconversión energética, humanismo tecnológico y orientación hacia el bienestar, democráticamente configurado y competitivo en el mundo, deseable para nuestro continente. No se podrá mejorar la salud de las personas en un planeta enfermo. Este bienestar ha pasado a ser planetario y el estado de bienestar es la institución clave para mejorar esa armonía social imprescindible para que el término ‘capitalismo democrático’ no sea un oxímoron. Un pequeño continente que predique con el ejemplo de un buen gobierno, de nuevo, tal vez dos velocidades, y ayude al mundo a lidiar con las próximas crisis.

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Se dice que esta epidemia global, conocida como la COVID-19, es un evento “nunca antes conocido”, nunca experimentado. Pero no es cierto. Hay múltiples referencias en nuestra historia a epidemias similares a la ocasionada por el coronavirus SARS-CoV-2.

Es importante recordar que el término “pandemia” es un término epidemiológico que no está relacionado con la patogenicidad del agente. La humanidad ha sufrido grandes pandemias, como la peste negra, que asoló Europa durante más de cinco siglos, el cólera o las clásicas pandemias de gripe. El efecto que ocasionan se debe a la naturaleza del microbio y la epidemiología de la infección, si bien depende también de la velocidad, coordinación y capacidad de respuesta de los países afectados. En las dos últimas décadas, destacamos la presencia de tres infecciones originadas por coronavirus (SARS-CoV-1, MERS-CoV y SARS-CoV-2), nunca asociados a este tipo de episodios en la especie humana, y un episodio de gripe, comúnmente denominado gripe porcina (Tabla 1).

Tabla 1. Datos de algunas pandemias recientes

Fuente: https://www.who.int/; https://www.cdc.gov/

* cifras de 08-06-2020: https://coronavirus.jhu.edu/

¿Por qué surgen las pandemias?

Un punto común de muchas de las pandemias es el comienzo por una antropozoonosis (enfermedad que se transmite del animal al ser humano) que adquiere la capacidad de transmisión interhumana. En ocasiones, huéspedes intermedios pueden intervenir en el salto de especie desde el hospedador inicial hasta el ser humano. La entrada de los humanos en los ecosistemas donde estaba ausente o su presencia era muy esporádica también promueve el contacto con nuevos microorganismos para los cuales su sistema inmunológico no ha sido preparado.

Otro factor que facilita la propagación de una enfermedad y, por lo tanto, su extensión pandémica, es la posible ausencia o debilidad de los síntomas en ciertos pacientes que, sin embargo, en ocasiones excretan el agente. Estos pacientes asintomáticos o paucisintomáticos no se detectan en ausencia de una detección sistemática y constituyen una multitud silenciosa de potenciales transmisores (COVID Reference, 2020).

Ante la aparición de una pandemia, la mejor manera de detener la explosión demográfica de un patógeno es cortar la cadena de transmisión. Esta recomendación se enfrenta con un mundo más globalizado, más interconectado, con un flujo de personas y mercancías continuo. Además, las enfermedades transmisibles se propagan más fácilmente y se desarrollan de manera mucho más eficiente en los sistemas altamente poblados. La urbanización, el desplazamiento masivo internacional y las migraciones, más el cambio climático, crean condiciones ideales para la aparición y propagación de los agentes patógenos. A ello se une el carácter generalmente nuevo de los agentes, que motiva que en las primeras fases carezcamos de métodos de diagnóstico y de pruebas de eficacia en referencia a las medidas sanitarias más adecuadas. El tiempo necesario para su establecimiento jugará a favor de la propagación de la epidemia. Es vital el desarrollo de programas conjuntos de actuación supranacionales, casi globales, que permitan desarrollar estrategias conjuntas de control de este tipo de eventos. Las pandemias surgen como una consecuencia de la interacción del ser humano con las especies con las que convive. Este hecho subraya la importancia del concepto de «One health» o «Una sola salud», a través de la estrecha colaboración entre los servicios veterinarios y los servicios médicos. Además, la investigación debe ayudarnos a conocer los agentes infecciosos, principalmente en las especies silvestres, requisito previo esencial para combatirlos mejor.

¿Nuevas pandemias? ¿Agentes más probables?

Es difícil ir del pronóstico a la predicción. En el juego del «croquet viviente«, en el libro “A través del espejo”, de Lewis Carroll, Alicia juega con la Reina Roja, estando los mazos representados por flamencos rosados y las bolas, por erizos. Los flamencos vuelven la cabeza de vez en cuando y, por lo tanto, es imposible predecir cuándo Alicia golpeará y en qué dirección. En cuanto a los erizos, deambulan por donde quieren. Es totalmente imposible predecir el resultado del juego. El experto Didier Raoult propuso recientemente la teoría del «croquet viviente de Alicia» para explicar la imposibilidad de predecir la ocurrencia de eventos en un entorno donde varios organismos vivos están evolucionando (Raoult, 2016). Tratar de predecir qué sucederá es arriesgarse a caer en la profecía.

Entre los potenciales candidatos a desencadenar la próxima pandemia, a priori, nos referimos a agentes víricos con capacidad de adaptación o de saltar de una especie a otra, contagiosos y con capacidad de transmisión entre los seres humanos tras el salto o adaptación. Los virus gripales y los coronavirus han evidenciado esas características, lo cual los coloca entre los favoritos para generar un nuevo episodio pandémico. Las características de su genoma los hacen muy variables, con elevadas tasas de mutación y una rápida evolución. Otros virus, como el Ébola o el Marburgo, es muy complejo que ocasionen grandes pandemias, al menos en Europa. Otro tipo de virus, transmitidos principalmente por vectores, como la fiebre del valle del Rift, podrían incorporarse a esta lista, pero siempre estaríamos hablando de un curso más lento de la infección.  Conclusión: es una verdadera incógnita. Siempre estaremos a expensas de cambios en los agentes que posibiliten la transmisión efectiva humano-humano, como ha sucedido con la COVID-19, algo totalmente impredecible.

Estrategias de control frente a las nuevas pandemias

No hay estrategias de control que garanticen el éxito al 100% a la hora de prevenir la aparición de nuevas pandemias (Figura 1).

Figura 1. Interacción entre hospedadores y agentes infecciosos en un mundo globalizado

Fuente: elaboración propia.

No obstante, hay una serie de factores de riesgo que conocemos y debemos controlar:

1) La Interacción con la fauna silvestre. Causa de muchos de los eventos pandémicos que han surgido, con la participación en ocasiones de la fauna doméstica. La interacción es cada vez mayor, motivada por la ocupación de hábitats hasta ahora exclusivos de muchas especies con un contacto esporádico con nosotros. Además, desconocemos la mayoría de los agentes infecciosos de los que son portadores estas especies.

Posibles mecanismos de control. No es sencillo. Por ejemplo, las aves, principalmente silvestres, son portadoras de los virus gripales. Podría ser factible tratar de reducir su contacto con las aves domésticas merced a la mejora de las explotaciones y su bioseguridad, o reducir su contacto con otras especies domésticas o silvestres, como el cerdo, donde pueden producirse reordenaciones in vivo de agentes virales (Mostafa et al., 2018). También sería factible promover campañas de vacunación frente a la gripe convencional en el personal que trabaja con aves. En otros casos, la adopción de medidas es inviable. Por ejemplo, la reciente detección en España de algunos casos del virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo está asociada a su transporte a largas distancias por parte de las aves migratorias. Controlar sanitariamente las aves migratorias es imposible, pero sí podemos potenciar la instauración de sistemas de vigilancia permanente.

2) La interacción entre especies domésticas y de éstas con el ser humano. Hay que limitar el contacto entre las especies domésticas, sobre todo en ambientes estresantes (mercados de abasto, elevada densidad de animales, etc.)

Posibles mecanismos de control. La adopción de estrictas medidas de bioseguridad en las explotaciones puede evitar el contacto directo entre los microorganismos que portan muchas especies domésticas y el propio ser humano. Sin embargo, en algunos contextos, como pueden ser los mercados de animales vivos o las pequeñas explotaciones, es mucho más complicado.

3) Hábitos y costumbres humanas. El consumo de productos como la sangre es tradicional en la gastronomía de los cinco continentes. Sin embargo, según la elaboración, el riesgo de contactar con agentes potencialmente zoonóticos es mayor. Así, la sangre, al ser cocinada, tiene mucho menos riesgo que si se consume cruda. El consumo de especies silvestres también puede constituir un riesgo importante de contactar con agentes peligrosos, aunque el riesgo de generación de pandemias parece menor.

Posibles mecanismos de control. Limitar o reducir el consumo de algunas especies o la preparación de determinados platos culinarios.

4) Sistema de vigilancia a nivel mundial. Las últimas pandemias han evidenciado la necesidad de contar con un sistema de vigilancia de agentes zoonóticos activo que vele por la seguridad de todos los habitantes del planeta y que cuente con la máxima transparencia por parte de todos los gobiernos nacionales.

Posibles mecanismos de control. Es necesario una acción coordinada de la Organización Mundial de Salud (OMS), la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) y los gobiernos, al objeto de adoptar mejores mecanismos de vigilancia, diagnóstico, alerta y actuación ante la aparición de una posible enfermedad potencialmente pandémica.

5) Uso de agentes biológicos en laboratorios de investigación. Es necesario categorizar y priorizar los acuerdos en referencia a los virus potencialmente pandémicos que han existido o aún existen en el mundo.

Posibles mecanismos de control. Existencia de un registro general y transparente de los agentes biológicos existentes en cada país sea cual sea su finalidad.

Finalmente, es la acción de la humanidad la que en la mayoría de los casos explica la evolución de los agentes patógenos, la aparición de especies nuevas, más resistentes y virulentas. Hay que “cuidar”, “mimar” nuestra relación con el medio ambiente. Como decían Louis Pasteur o Claude Bernard, “El microbio no es nada, el terreno es todo”.

Conclusiones

Otras pandemias ya han ocurrido antes de la pandemia de la COVID-19. Nuestro conocimiento de la ecología microbiana y la evolución actual de la humanidad y del medio ambiente indican que ocurrirán otras. La naturaleza impredecible de su evolución nos obliga a disponer de estrategias de vigilancia y control más eficaces y coordinadas. Además, hoy en día, hay que considerar el contagio “mediático” que amplifica, en tiempo real, la imagen de gravedad que tenemos de un evento. No podemos olvidar que la gripe estacional, la tuberculosis o la infección por el VIH, devastadoras en el tiempo, son responsables de millones de muertes anuales y no se publica diariamente el número de muertes. Los modelos de predicción futuros deberían integrar el impacto económico y social de las medidas de salud implementadas en un equilibrio global junto a la letalidad directamente relacionada con el agente infeccioso y las pérdidas colaterales.

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