Han sido muchos los expertos y periodistas de todo el mundo que han popularizado la pandemia de gripe de 1918-1920 como modelo de referencia y peor escenario posible de exceso de mortalidad para la pandemia de la COVID-19 de 2019-2020. Durante el primer cuatrimestre de 2020, alrededor de la mitad de la población mundial ha sido afectada por estrictas medidas de salud pública de confinamiento y distanciamiento social, que van desde el cierre de escuelas, prohibición de actos públicos, cuarentenas, aislamiento de las personas infectadas, hasta el cierre de todas las actividades no esenciales (‘lockdown’).
La gestión de la pandemia de la COVID-19 requiere evaluar el diseño óptimo de las intervenciones no farmacológicas que minimice el coste sanitario y económico. Revisar el estado del conocimiento de la aplicación de dichas intervenciones en la pandemia que ha causado la mayor mortalidad en los últimos 100 años puede contribuir a afinar y entender mejor el impacto de las mismas en 2020, cuyos costes sociales y económicos pueden ser enormes. Conocer mejor el impacto de las intervenciones no farmacológicas aplicadas en el pasado es una necesidad para comprender mejor las ventajas y limitaciones de su implementación ante pandemias del siglo XXI de forma eficiente. En este breve texto se avanzan los resultados descriptivos de una revisión de la literatura sobre el impacto de las medidas de salud pública adoptadas durante la pandemia de gripe de 1918-1920.
La necesidad de aplicar intervenciones no farmacológicas lo antes posible ante una pandemia ya se aprendió en 1918. En ese año, las ciudades americanas intentaron controlar la propagación de la pandemia con diversas iniciativas que iban desde usar máscaras quirúrgicas a medidas de distanciamiento social, con cierre de escuelas e iglesias, prohibición de reuniones públicas y aislamiento de los enfermos. Los estudios basados en los registros históricos de la mortalidad semanal durante la pandemia de la gripe de 1918-1920 en las principales ciudades de EE.UU. constituyen aún hoy la mejor evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones no farmacológicas. Probablemente estas actuaciones representen el antecedente de intervenciones de salud pública diseñadas para el mayor riesgo sanitario al que se ha enfrentado la humanidad en los últimos 100 años.
Impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la salud
La evidencia acumulada sobre el impacto de este tipo de intervenciones debería ayudarnos a conocer sus efectos sobre cinco resultados de interés en la gestión de una pandemia:
- i) la magnitud del pico máximo de mortalidad y el tiempo que se tarda en alcanzar este pico,
- ii) la mortalidad total acumulada a lo largo del período de pandemia,
iii) el impacto de la duración de su aplicación sobre la mortalidad acumulada,
- iv) la contribución de cada tipo de intervención, aislada o en combinación (intensidad de la intervención), a la reducción de la mortalidad, y
- v) su impacto sobre la mortalidad en las oleadas sucesivas de contagios.
Se han identificado seis estudios que, no exentos de notables limitaciones en datos y métodos, incluida la potencial endogeneidad, han analizado la contribución de las intervenciones no farmacológicas adoptadas de forma combinada sobre la mortalidad de las ciudades de EE.UU. en 1918-1919, y permiten extraer algunas lecciones sobre las respuestas a las cuestiones anteriores (Bootsma y Ferguson, 2007; Hatchett et al., 2007; Markel et al., 2007; Barro, 2020; Chapelle, 2020; Velde, 2020).
El estudio más amplio es el de Markel et al. (2007), con una base de datos de 43 ciudades que equivalen al 22% de la población del país en la época. Barro (2020) ha replicado y reestimado recientemente los resultados obtenidos con esta base de datos. Los otros dos estudios utilizan sólo datos de 16 o 17 ciudades (Hatchet et al., 2007; Bootsma y Ferguson, 2007). El estudio de Markel et al. cubre un período de 24 semanas a partir de septiembre 1918, mientras que el de Bootsma y Ferguson llega a las 35 semanas, incluyendo un período de tiempo más amplio que alcanza más de una oleada de la pandemia. Limitaciones de datos y método permiten únicamente interpretar la mayoría de las conclusiones de los estudios como asociaciones, con escaso valor para realizar inferencias causales. A continuación, se recogen los cinco principales resultados que se desprenden de esta literatura sobre los resultados de interés mencionados más arriba.
En primer lugar, existe coincidencia en los seis estudios en que aquellas ciudades que implantaron intervenciones no farmacológicas combinadas de forma temprana, experimentaron tasas de mortalidad más reducidas en la semana del pico máximo de mortalidad (reducción del 50%, según Hatchett et al., 2007). En ninguna de las 43 ciudades analizadas por Markel et al. (2007), que aplicaron algún tipo de estas intervenciones, se observó un segundo pico u oleada de aumento de la mortalidad antes de retirar las medidas.
En segundo lugar, el impacto de las intervenciones implementadas tempranamente durante períodos limitados de tiempo sobre la reducción de la mortalidad total acumulada fue positivo, pero moderado: reducción del 10-30% según Bootsma y Ferguson (2007) y del 20% según Hatchett et al. (2007), aunque sin alcanzar significación estadística en la reestimación de los datos de Markel et al. (2007) realizada por Barro (2020).
En tercer lugar, la moderada o no significativa reducción de la mortalidad acumulada se puede asociar en los seis estudios con una implementación demasiado corta de las intervenciones. Muy pocas ciudades aplicaron estas medidas durante más de seis semanas en 1918, y la duración media fue de aproximadamente un mes. Una duración corta del período de aplicación de la intervención tiene que ver con un inicio tardío en la curva de la pandemia y/o una retirada prematura de la intervención, e incluso con una posterior reintroducción ante una segunda oleada. Barro (2020) concluye que para reducir la mortalidad, las intervenciones no farmacológicas deben ser aplicadas durante un período más prolongado.
En cuarto lugar, ninguna intervención se pudo asociar individualmente con una reducción de la mortalidad acumulada (Hatchett et al, 2007), a diferencia del impacto positivo sobre la reducción de mortalidad de las diversas medidas aplicadas de forma combinada (intensidad). Sólo el estudio de Barro (2020) halló un efecto estadísticamente significativo de la prohibición de actos y reuniones públicas sobre la mortalidad total. La evidencia sobre el impacto marginal de cada medida individual es bastante débil.
Y, en quinto lugar, en la mayoría de ciudades la mortalidad aumentó de nuevo cuando se relajaron o retiraron las intervenciones (en forma de W), aunque en pocos casos la segunda oleada fue tan severa como la primera. En las 17 ciudades estudiadas por Hatchet et al. (2007) se halló una asociación inversa entre la severidad (magnitud del pico de mortalidad) de la primera oleada y la de la segunda: una oleada con un pico más bajo en la primera oleada tenía mayor riesgo de sufrir una segunda oleada después de relajar las medidas. Sin embargo, en las 43 ciudades de Markel et al. (2007) no se encontró evidencia de que una primera oleada con un pico de mortalidad más reducido, gracias a la aplicación temprana de intervenciones no farmacológicas, estuviera relacionada con una segunda oleada con un pico de mortalidad más elevado.
Es posible que intervenciones demasiado efectivas frenaran tanto la transmisión que, una vez retiradas, dejaran un elevado número de individuos susceptibles de ser infectados, con el riesgo de propiciar un segundo pico de la mortalidad (Bootsma y Ferguson, 2007; Morse, 2007). Un ajuste fino de la duración e intensidad de las intervenciones debería dar lugar a un solo pico, lo menos elevado posible, minimizando el exceso de mortalidad. El cumplimiento continuado de las restricciones que imponen este tipo de medidas genera cansancio en la población, aunque también existe alguna evidencia de un distanciamiento social reactivo y voluntario de la población ante la elevada mortalidad (Bootsma y Ferguson, 2007).
Impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la economía
Las variaciones observadas en la intensidad de la pandemia de 1918-1920 y de las respuestas de salud pública en las ciudades de EE.UU. del estudio de Markel et al. (2007) también han permitido estudiar el impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la economía. El interés por el impacto económico de las intervenciones aplicadas en la pandemia de gripe de hace un siglo, sólo ha despertado interés a partir de su amplia aplicación en 2020. Al redactar este capítulo (mayo de 2020) se han identificado cuatro estudios (Correia et al., 2020; Chapelle, 2020; Velde, 2020; Lilley et al., 2020) difundidos como pre-prints en los meses de abril y mayo de este año.
El estudio de Correia et al. (2020) ha tenido una amplia repercusión al difundir como conclusión que las intervenciones adoptadas por las 43 ciudades de EE.UU. no solo redujeron la mortalidad, sino que aliviaron las consecuencias económicas adversas de la pandemia de gripe. Para llegar a esta conclusión, los autores utilizan un modelo de diferencias en diferencias para el período 1914-1919 con el cual estiman la influencia de la rapidez de adopción y la intensidad (duración y número de intervenciones adoptadas) sobre el empleo y el output de la industria, así como sobre el volumen de los depósitos bancarios. Los resultados de estos autores indican que un aumento de una desviación estándar en la rapidez se asocia con un output un 5% más elevado después de la pandemia, y un aumento de una desviación estándar en la intensidad se asocia con un output un 7% más elevado. La conclusión de este estudio es optimista para las políticas de salud pública: las intervenciones no farmacológicas no solo no contribuyeron a deprimir aún más la economía, sino que puede que ayudaran a la posterior recuperación post-pandemia.
Varios autores han puesto en entredicho la anterior conclusión. Chapelle (2020) apunta a que los resultados de Correia et al. (2020) pueden deberse a que las ciudades que implementaron antes las intervenciones, registrando una menor mortalidad, habían tenido un crecimiento distinto del sector industrial y mantuvieron la tendencia después de 1918. Esto es precisamente lo que verifican Lilley et al. (2020), quienes analizan un período temporal algo más amplio para las mismas 43 ciudades, entre 1899 y 1927, y controlan por las diferencias en las tendencias previas de la actividad, llegando a la conclusión de que no se puede afirmar que las intervenciones no farmacológicas hayan tenido influencia estadísticamente significativa sobre la actividad industrial.
Como en cualquier análisis histórico, las extrapolaciones de las enseñanzas de la pandemia de gripe de 1918-1920 a la situación actual deben ser realizadas con mucha prudencia. Aún resulta prematuro aventurar el impacto de las intervenciones no farmacológicas adoptadas en 2020. Una vez el virus ya se ha propagado por muchos países, es necesario anticipar el impacto de diversos escenarios de intervención mediante modelos epidemiológicos de progresión de la pandemia en el marco de un análisis coste-beneficio (Preuss, 2020). Solo así tendremos, sin esperar a la observación ex post, una aproximación a la relación coste-beneficio de los diferentes escenarios, tales como laisser faire, supresión (muchos meses de largo confinamiento), ‘stop-and-go’ (desconfinamiento gradual, con marcha atrás cuando sea necesario) o estrategias mixtas, que combinen desconfinamiento gradual de una parte de la población con ‘test, trace and track’ (Gollier, 2020).
