La obesidad y el sobrepeso son condiciones que afectan a una porción muy significativa de la población mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2022, el 43% de los adultos de más de 18 años tenía sobrepeso y el 16% obesidad. Estas condiciones han llevado a un aumento de la incidencia de las enfermedades crónicas, con el correspondiente coste económico asociado a las mismas. Para dar respuesta a estos problemas, los gobiernos y organismos internacionales han promovido recomendaciones para prevenir la obesidad y el sobrepeso y han implementado un amplio abanico de políticas. Por ejemplo, la OMS recomienda medidas dietéticas como aumentar el consumo de frutas, verduras y legumbres.

Entre las herramientas que se han utilizado para fomentar hábitos alimenticios saludables, los pequeños empujones o nudges, han sido unas de las más utilizadas en la última década. Estos se sirven de pequeñas modificaciones en el entorno en el que las personas toman decisiones para cambiar su comportamiento sin alterar de forma significativa los incentivos ni prohibir opciones. Del entusiasmo inicial a raíz de la publicación del libro “Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness” escrito por Richard Thaler y Cass Sunstein, con el tiempo se ha pasado a su normalización e incluso a una crisis de replicación en algunos casos. Aun así, en general se suele concluir que este tipo de intervenciones son efectivas a la hora de fomentar la elección y el consumo de productos saludables, como lo muestra una revisión sistemática al respecto, aunque en ocasiones sus efectos son pequeños o modestos.

Por otro lado, mientras que el efecto de los nudges sí que ha sido ampliamente estudiado, menos atención se les ha prestado a los efectos que estos podrían tener en conjunto con otras intervenciones que funcionan a través de mecanismos más “tradicionales” basados en la utilidad, preferencias e incentivos.

El objetivo de nuestro estudio era implementar cambios en la arquitectura de la decisión para intentar fomentar el consumo de frutas en el bufet de un comedor universitario. Para ello, realizamos un experimento de campo en el que aplicamos tres intervenciones. Dos de las intervenciones eran pequeños empujones que operan a través de mecanismos cognitivos de autocontrol y saliencia. La tercera, al contrario, buscaba incrementar el consumo de frutas mediante un aumento de la disponibilidad de opciones, una medida que no es excesivamente costosa y que podría tener efectos potentes a través de mecanismos relacionados con la utilidad de las nuevas opciones y las preferencias por diferentes frutas de los clientes del comedor.

La aplicación de las intervenciones se hizo de manera incremental—añadiendo cada nueva intervención a las anteriores—en función de su coste de implementación, para ver si intervenciones más costosas merecían la pena en términos de efectividad. Esto lo consideramos importante ya que, aunque en general se suelen considerar este tipo de intervenciones como poco costosas, también es cierto que se suelen aplicar en establecimientos manejados por empresas privadas en los que la lógica del beneficio impera sobre la de la mejora de la salud de los comensales, y, por tanto, gastos que en otros contextos podrían considerarse bajos en estos (universidad pública) podrían requerir una mayor justificación.

En el bufet en el que llevamos a cabo el experimento, los clientes podían elegir entre un postre, un primer plato y un segundo plato por un precio fijo. El primero de los nudges consistía en cambiar el orden de la línea del bufet para que las frutas aparecieran antes que el resto de las opciones de postre disponibles. El contexto en el que se elige el postre se explica en la Figura 1. Esta intervención teóricamente podría incrementar el consumo de frutas por mecanismos relacionados con el autocontrol y por hacer que sobresalgan más las frutas que los otros postres.

Figura 1. Disposición de los postres en el bufet universitario. El contexto normal del bufet: los clientes entran desde la derecha y se encuentran primero el estante con el resto de postres que no son frutas y después las frutas en un estante separado a unos pocos metros. A partir de la primera intervención este orden fue invertido.

La segunda intervención consistía en sustituir los manteles blancos que se ponen en las bandejas del bufet por uno que tenía un estímulo visual que asociaba las frutas con la felicidad—un emoji sonriente rodeado de fruta (Figura 2). Teóricamente este tipo de estímulos podría crear asociaciones entre el producto y el sentimiento deseado (por ejemplo, “el consumo de fruta me hace sentir bien”) o hacer patentes asociaciones menos interiorizadas en el momento de la elección.

Figura 2. Estímulo visual usado a partir de la segunda intervención

El último tratamiento, como se ha dicho previamente, consistía en aumentar la variedad de frutas disponibles. El incremento fue bastante significativo, ya que duplicamos la variedad de frutas disponibles—ver Figura 3. Esta intervención podría incrementar el consumo de frutas simple y llanamente a través de mecanismos más “tradicionales” de utilidad esperada, al ser las nuevas opciones de fruta disponibles estrictamente preferidas por los asistentes. Además, aumentar la variedad podría aumentar la visibilidad de las frutas en el bufet o tener un efecto simplemente por la novedad—aunque las frutas nuevas solían estar ocasionalmente disponibles en el bufet, eran menos frecuentes.

Figura 3. Estante de las frutas tras el incremento de la variedad.

Durante el experimento de campo, se tomaron datos de las elecciones alimentarias de los asistentes al bufet y de algunas características observables como el género aparente y si parecía un estudiante de grado. En total se recogieron más de mil observaciones durante los días que duró el experimento (n=1036). Además, otros investigadores pasaban una encuesta a una submuestra de asistentes con algunas preguntas sociodemográficas extras para ver si los resultados eran robustos al añadir otras covariables. Para minimizar posibles variaciones entre días, el diseño experimental se centró en mantener el entorno lo más constante posible durante todo el experimento. Se garantizó que el menú y alimentos disponibles fueran los mismos durante todo el experimento, se llevó a cabo en un periodo corto de tiempo para evitar cambios estacionales que podrían afectar al comportamiento de los asistentes y la disponibilidad de productos, se espaciaron los tratamientos una semana para evitar efectos de contaminación o generación de hábitos, etc.

Los resultados indican que únicamente el tercer tratamiento, la combinación de todas las intervenciones, tuvo efectos significativos. El efecto fue grande, ya que la elección de frutas fue aproximadamente 22 puntos porcentuales mayor que en los días de control, prácticamente duplicándola. Estos resultados eran robustos tanto al controlar por el resto de las variables de las que disponíamos, como cuando analizábamos la submuestra que respondió la encuesta, o realizábamos un placebo test variando los días de control.

Aunque no podemos saber exactamente si los efectos del tercer tratamiento fueron debidos al incremento de variedad o a su combinación con los pequeños empujones, el hecho de que el efecto de los otros tratamientos no sea significativo nos inclina a pensar que el resultado se debe principalmente al incremento de la variedad, probablemente porque las nuevas opciones eran estrictamente preferidas por los consumidores o más novedosas. Por tanto, parece que una buena forma de fomentar el consumo de frutas en este tipo de establecimientos es ofrecer opciones variadas, además de que los encargados del local se interesen por saber qué opciones saludables son las que más gustan a los clientes. En futuros estudios estaría bien saber qué características de las frutas hacen que los individuos estén más dispuestos a elegirlas y ver si el efecto de esta intervención se mantiene a largo plazo o desaparece cuando las nuevas opciones dejan de ser novedosas.

Del mismo modo, aunque no podemos explicar con datos la razón por la que los nudges no tuvieron el efecto esperado y observado en otros estudios, nuestra principal hipótesis es que dados los mecanismos teóricos a través de los cuales estos pequeños empujones actúan, es muy difícil que afecten a una población adulta que está muy familiarizada con los productos que se ofrecen y con el entorno en el que se toman las decisiones, como es el caso de nuestro experimento. Por ejemplo, nos parece que por mucho que se cambie el entorno para que las frutas aparezcan antes que otras opciones, su efecto puede ser mínimo en personas que ya están familiarizadas con el bufet y conocen al dedillo cuáles son los productos ofertados independientemente de su posición. En conjunto, nuestros resultados sugieren que, en este tipo de entornos cambiar lo que se ofrece puede ser más efectivo que cambiar cómo se presenta.

Para finalizar, es importante recalcar que, dada la magnitud del problema de la obesidad y el sobrepeso, es necesario llevar a cabo políticas que vayan más allá de pequeños cambios en el entorno en el que los individuos toman las decisiones. Como señala la OMS, una de las principales causas de estos problemas es un entorno que fomenta de manera estructural el consumo de productos no saludables y dificulta el acceso a productos sanos asequibles. Cambiar estos factores estructurales probablemente requiera el uso de políticas mucho más potentes.

Este estudio es parte de un artículo, escrito en colaboración con Ariadna García Prado, que está en proceso de consideración para su publicación.

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Este artículo analiza el impacto de la cirugía robótica sobre la eficiencia y la productividad de los hospitales del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS). La cirugía robótica se introdujo por primera vez en el NHS a principios de los años 2000 para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata y, muy rápidamente, se convirtió en el principal procedimiento quirúrgico utilizado para la prostatectomía radical. Antes de su introducción, los pacientes con cáncer de próstata tenían disponibles dos tecnologías quirúrgicas alternativas: la prostatectomía abierta y la prostatectomía laparoscópica. Tanto la laparoscopia como la cirugía robótica implican incisiones menos invasivas que la cirugía abierta y, por ello, se suelen denominar cirugías mínimamente invasivas.

El interés por estudiar la expansión de la cirugía robótica en el NHS se explica por varias razones. En primer lugar, el uso de cirugía robótica para la prostatectomía radical aumentó del 5% en 2006 al 88% de todas las prostatectomías realizadas en el NHS inglés en 2018, mientras que los procedimientos abiertos y laparoscópicos disminuyeron durante ese periodo: la cirugía abierta pasó del 83% al 6% y la laparoscópica del 12% al 6%. La Figura 1 muestra el volumen de prostatectomías por tipo de cirugía entre 2000 y 2018: mientras que la prostatectomía abierta era el procedimiento predominante al inicio del periodo, el volumen de cirugía robótica creció de forma exponencial a partir de 2006. En 2010, las intervenciones robóticas superaron a las laparoscópicas y, a partir de 2012, la cirugía robótica superó también a la cirugía abierta, dejando a los procedimientos abiertos y laparoscópicos con volúmenes similares. Además, tal y como se muestra en el artículo, el volumen de prostatectomías realizadas en hospitales adoptantes (aquellos que compraron al menos un robot) sigue una tendencia similar, mostrando niveles más altos que los hospitales no adoptantes.

Figura 1. Volumen de prostatectomía radical

En segundo lugar, aunque las técnicas laparoscópica y robótica tienen mejores resultados clínicos que el procedimiento abierto (Moran et al., 2013), existe evidencia clínica limitada sobre los beneficios relativos para el paciente derivados de la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia (Nossiter et al., 2018). En tercer lugar, aunque ambas técnicas son mínimamente invasivas, sus costes difieren de manera sustancial. La cirugía laparoscópica estaba ampliamente disponible en los hospitales del NHS, mientras que los robots implican costes elevados de adquisición y costes de funcionamiento considerables. Analizar la cirugía robótica es especialmente relevante en el contexto más amplio de la tecnología sanitaria, ya que esta innovación se ha identificado como uno de los principales factores que contribuyen al crecimiento del gasto sanitario (Newhouse, 1992; Lamiraud & Lhuillery, 2016; Smith et al., 2009).

Dada la rápida expansión de la cirugía robótica para pacientes con cáncer de próstata, el artículo cuantifica los cambios en eficiencia y las ganancias de productividad asociadas a la rápida difusión de esta tecnología. Para el análisis de eficiencia, se adopta un enfoque de diferencias en diferencias escalonadas (staggered difference-in-differences) siguiendo a Callaway y Sant’Anna (2021). Este estimador permite capturar efectos heterogéneos del tratamiento tanto a lo largo del tiempo como entre grupos de control apropiados. Para la segunda cuestión, centrada en los cambios de productividad tras la adopción de la cirugía robótica, se utiliza una especificación de la función de producción estructural y semiparamétrica basada en Ackerberg et al. (2015), que aprovecha diferencias en el calendario de demanda de inputs para abordar problemas de endogeneidad.

Los datos utilizados provienen de Hospital Episode Statistics (HES), un conjunto de datos administrativos muy rico que recoge todas las admisiones hospitalarias en Inglaterra. La base incluye a todos los pacientes admitidos para una prostatectomía radical abierta, laparoscópica o robótica entre los años fiscales 2000/2001 y 2018/2019. Para evaluar la eficiencia, consideramos el impacto de la elección tecnológica sobre varias medidas: la estancia hospitalaria total, la estancia postoperatoria, los reingresos urgentes en los 30 días posteriores, el número de visitas ambulatorias al urólogo después de la cirugía dentro del primer año y dentro de los dos años posteriores al alta, y el tiempo de espera. Estas medidas de eficiencia postquirúrgica se incluyen bajo el supuesto de que las complicaciones tras la cirugía serán menores con intervenciones mínimamente invasivas, lo que llevaría a una reducción en la utilización de recursos tras la prostatectomía. Los resultados muestran que, en los hospitales que adquieren un robot para cirugía de prostatectomía, la estancia hospitalaria total y la estancia postoperatoria se reducen en 1,7 y 1,5 días, respectivamente, lo que equivale aproximadamente a una reducción del 50% y del 49%. Asimismo, se observa una reducción media de 1,7 visitas ambulatorias de urología en el año posterior a la cirugía y de 2,5 visitas en los dos primeros años tras el alta, lo que supone disminuciones del 44% y del 46%, respectivamente.

En el segundo análisis, centrado en los cambios de productividad asociados a la adopción de cirugía robótica, se utilizan datos agregados a nivel de hospital. A partir de datos de HES se construye un panel longitudinal que incluye el volumen total de cada uno de los tres procedimientos por hospital y año, dando lugar a un panel no balanceado de 173 hospitales. De estos hospitales, 89 realizan únicamente prostatectomía abierta, 30 realizan cirugía abierta y laparoscópica, y 54 realizan las tres intervenciones. La estimación de ganancias potenciales de productividad derivadas del uso de cirugía robótica se apoya en la literatura de funciones de producción y requiere incluir medidas de capital, trabajo, inversión hospitalaria e inputs intermedios. Como medida de capital se utiliza la tasa de ocupación de camas en urología, definida como la ratio entre camas ocupadas y camas disponibles por hospital y año. En términos de productividad, la producción total —medida como el número de intervenciones urológicas realizadas— aumenta con la adopción del robot entre un 21% y un 26%. También se encuentra un aumento del 29% en la productividad laboral en los hospitales que adoptan un robot para prostatectomía (Figura 2).

Figura 2. Productividad laboral entre los hospitales adoptantes (adopter) y no adoptantes (non-adopter) de la tecnología

a) Adopter versus non-adopter

b) Adopter versus non-adopter (with and without laparoscopic)

En conjunto, las ganancias de eficiencia y productividad derivadas del uso de la cirugía robótica parecen ser sustanciales en comparación con los proveedores hospitalarios que no adoptan esta tecnología. Para contextualizar las ganancias estimadas, calculamos los ahorros potenciales derivados de una menor utilización de recursos atribuible a la cirugía robótica, principalmente por la reducción de visitas ambulatorias (−1,7 por paciente) y de la estancia hospitalaria (−1,7 días). En 2018, con 9.536 pacientes y un coste de £105 por visita de seguimiento, esto implicaría un ahorro aproximado de £1,68 millones, mientras que la menor estancia hospitalaria, valorada en £216 por día de ingreso, supondría cerca de £3,58 millones adicionales; en total, unos £5,3 millones, aunque en un sistema con restricciones de capacidad como el NHS estos ahorros pueden no materializarse plenamente y más bien liberar recursos para otros usos. Sin embargo, dado que existe poca evidencia de mejoras clínicas de la cirugía robótica frente a la laparoscopia y que su coste es sustancialmente mayor (£6.462 frente a £4.264 en 2018), el artículo señala que, si las 8.388 cirugías robóticas realizadas ese año se hubieran hecho por laparoscopia, el NHS podría haber ahorrado alrededor de £18,5 millones, una cifra muy superior a los beneficios monetarios directos estimados.

En conclusión, aunque la cirugía robótica parece generar mejoras en eficiencia y productividad (incluida la productividad laboral) en el procedimiento estudiado, sus elevados costes de inversión y la ausencia de un beneficio clínico claro sugieren que, en comparación con la laparoscopia, está lejos de ser coste-efectiva, y no queda claro que las ganancias observadas justifiquen la rápida adopción.

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Durante mucho tiempo, la práctica clínica se ha apoyado casi exclusivamente en indicadores clínicos relacionados con la enfermedad: resultados de la exploración clínica, de analíticas o de pruebas diagnósticas. Todos ellos siguen siendo imprescindibles, pero cada vez resulta más evidente que no son suficientes para entender realmente qué impacto tienen las enfermedades y los tratamientos en la vida de las personas. Dos pacientes con indicadores clínicos similares pueden vivir realidades muy distintas, y esas diferencias no siempre se detectan con una analítica.

En este contexto, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) ha ido ganando protagonismo como una dimensión central tanto en la investigación como en la práctica clínica. No se trata de sustituir los indicadores clásicos, sino de complementarlos con la perspectiva del paciente: su nivel de energía, su capacidad funcional, su bienestar emocional, su rol social. Medir estos aspectos permite afinar la evaluación clínica, mejorar la comunicación médico-paciente y, además, aportar información clave para la toma de decisiones en el ámbito de la gestión sanitaria.

Aquí es donde entran en juego los cuestionarios validados de calidad de vida, herramientas estandarizadas que convierten percepciones subjetivas en datos comparables y útiles. Entre los más conocidos se encuentran los proporcionados por la Universidad de Sheffield: el SF-36 y su versión abreviada de 12 preguntas, el SF-12, o el SF-6Dv2; o los proporcionados por EuroQol: el EQ-5D-5L o su versión con menos respuestas, el EQ-5D-3L. Todos ellos se utilizan ampliamente en estudios clínicos, en investigación en servicios de salud y en evaluaciones económicas, ya que permiten estimar los valores de utilidad que se emplean para calcular los años de vida ajustados por calidad (AVAC), la métrica de referencia en los análisis coste-utilidad.

Fuente: Elaboración propia.

Pero una pregunta persiste en muchos equipos clínicos y de investigación: ¿da realmente igual usar uno u otro? ¿Es el SF-12, más corto y manejable, un sustituto perfecto del SF-36? o ¿estamos sacrificando información relevante cuando optamos por el cuestionario breve? Una investigación reciente realizada en pacientes españoles con insuficiencia renal ofrece pistas muy interesantes para responder a estas cuestiones.

• ¿Por qué medir la CVRS en insuficiencia renal es especialmente importante?

La enfermedad renal crónica es un buen ejemplo de por qué los indicadores clínicos clásicos no bastan. Fatiga persistente, limitaciones físicas, alteraciones del sueño, impacto psicológico. Muchos de estos aspectos pesan tanto o más que algunos desenlaces clínicos a la hora de definir cómo vive el paciente su enfermedad.

En este tipo de patologías, donde el objetivo no siempre es “curar”, sino mejorar el bienestar, medir la CVRS no es un añadido opcional, sino una necesidad. Permite monitorizar la evolución, evaluar el impacto real de distintas estrategias terapéuticas y detectar problemas que de otro modo quedarían invisibles en la consulta.

Además, desde el punto de vista de la economía de la salud, las enfermedades crónicas concentran gran parte del gasto sanitario. Incorporar medidas de CVRS posibilita ir más allá del coste por evento evitado y avanzar hacia análisis que integran cantidad y calidad de vida, algo imprescindible cuando se comparan intervenciones que no siempre prolongan la supervivencia, pero sí pueden transformarla.

• Un estudio español que pone a prueba al SF-12 y al SF-36

Con este trasfondo, nuestro grupo de investigación (ECOHEALTH), realizó un estudio en 149 pacientes con enfermedad renal crónica avanzada atendidos en un servicio de Nefrología en España. A todos ellos se les administraron las versiones v2 del SF-12 y el SF-36, junto con el EQ-5D-5L, con dos objetivos claros:

1. comparar las propiedades psicométricas de SF-12 y SF-36, y
2. analizar su intercambiabilidad a la hora de obtener utilidades para realizar análisis coste-utilidad.

Las propiedades psicométricas —consistencia interna, efectos techo y suelo, validez de constructo y poder discriminatorio— son, en esencia, la “prueba de calidad” de un cuestionario. Indican hasta qué punto mide bien lo que pretende medir, si es capaz de diferenciar entre distintos estados de salud y si evita agrupar artificialmente a muchos pacientes en el nivel más alto o bajo.

Fuente: Elaboración propia.

• SF-36: más largo, pero también más fino

Los resultados fueron bastante consistentes. Ambos instrumentos mostraron un comportamiento adecuado para evaluar la CVRS en esta población, pero el SF-36 salió mejor parado en prácticamente todos los indicadores.

Este cuestionario presentó menor efecto techo, es decir, menos pacientes concentrados en el nivel máximo de salud, algo especialmente importante en poblaciones con enfermedad crónica, donde se buscan instrumentos sensibles a pequeños cambios. Mostró también mayor consistencia interna, lo que indica que sus dimensiones captan de forma más coherente los distintos aspectos del estado de salud. Además, obtuvo mejores resultados en validez convergente y en poder discriminatorio, reflejando una mayor capacidad para distinguir entre pacientes con diferentes perfiles clínicos.

Fuente: Elaboración propia.

Dicho en términos sencillos: el SF-36 ofrece una fotografía más detallada y nítida de la calidad de vida del paciente. No solo dice si está “mejor” o “peor”, sino que ayuda a entender en qué dimensiones concretas se producen los cambios.

• ¿Y qué pasa cuando pasamos de la clínica a la economía?

Desde el punto de vista clínico, estas diferencias ya son relevantes, pero cobran aún más importancia cuando entramos en el terreno de la evaluación económica.

A partir de SF-12 y SF-36 pueden derivarse utilidades que se utilizan en el cálculo de los AVAC. Las utilidades son indicadores -resumen de CVRS- cuyos valores pueden presentar un rango entre 0 y 1 (en algunos casos, incluso valores negativos), donde 0 es la peor CVRS (comúnmente asociada al estado muerte) y 1, la mejor. En este estudio, los valores medios fueron muy parecidos: 0.676 para SF-12 y 0.669 para SF-36. Además, el nivel de acuerdo fue alto (coeficiente de correlación de concordancia de 0.817), lo que a primera vista podría sugerir que ambos instrumentos son prácticamente equivalentes.

Sin embargo, el análisis más fino reveló un matiz crucial: existía un 20% de inconsistencias entre ambos cuestionarios. Es decir, en uno de cada cinco pacientes, la utilidad estimada difería lo suficiente como para cambiar su posición relativa o, potencialmente, influir en los resultados de un análisis coste-utilidad.

Fuente: Elaboración propia.

Esto tiene implicaciones importantes. Cuando se comparan tratamientos, programas o tecnologías sanitarias, pequeñas diferencias en utilidades pueden inclinar la balanza a favor de una u otra intervención. Por tanto, la elección del instrumento no es neutra. Aunque SF-12 y SF-36 estén correlacionados, no son perfectamente intercambiables.

• ¿Qué puede extraer un clínico de todo esto?

Llegados a este punto, cabe preguntarse: ¿qué aporta todo esto a la práctica clínica diaria?

Primero, un mensaje claro: medir CVRS con instrumentos validados aporta información relevante y útil que no se obtiene por otras vías. Permite objetivar percepciones, seguir la evolución del paciente, detectar áreas problemáticas y evaluar el impacto real de nuestras decisiones clínicas. En este contexto, nuestro grupo de investigación recomienda siempre pasar un cuestionario de CVRS específico de la patología que presente el paciente; y otro genérico basado en preferencias como el SF-12, el SF-36 o el EQ-5D.

Segundo, que no todos los cuestionarios son iguales. Y esto no solo sirve para el SF-12 y el SF-36, objeto de este estudio. Otro estudio, publicado en The European Journal of Health Economics por nuestro grupo de investigación (ECOHEALTH), reveló que las utilidades derivadas de SF-36 y las derivadas de EQ-5D-3L tampoco son intercambiables. Y lo mismo ocurre en otro estudio que tenemos pendiente de publicación que analiza el EQ-5D-3L y el EQ-5D-5L.

Tercero, que la brevedad también tiene valor. El propio estudio concluye que, aunque se aconseja emplear el SF-36 siempre que sea posible por su mayor solidez psicométrica, el SF-12 es una alternativa perfectamente factible cuando el tiempo es limitado. En consultas saturadas, unidades con alta carga asistencial o proyectos donde la CVRS no es el desenlace principal, disponer de un instrumento corto y validado puede marcar la diferencia entre medir… o no medir. Por ello, el EQ-5D o el SF-6Dv2, recientemente desarrollado, aunque aún no validado para España, constituyen una buena opción por tratarse de cuestionarios cortos con 5 y 6 preguntas, respectivamente.

• De la investigación a la consulta

Uno de los grandes retos es trasladar estos instrumentos fuera del ámbito estrictamente investigador. Integrarlos en la práctica clínica requiere cambios organizativos, formación y, sobre todo, convicción de que aportan valor.

Pero las ventajas son claras. Incorporar cuestionarios de CVRS permite:

• Enriquecer la historia clínica con información sistemática del paciente,
• Monitorizar de forma más completa la evolución,
• Mejorar la comunicación clínica,
• Identificar precozmente problemas funcionales o emocionales, y
• Generar datos útiles tanto para la gestión clínica como para la evaluación económica.

En patologías crónicas como la insuficiencia renal, donde el tratamiento acompaña al paciente durante años, estos instrumentos pueden convertirse en aliados para orientar decisiones, priorizar recursos y evaluar programas.

• Más allá de los números

A veces, hablar de utilidades y AVAC puede sonar excesivamente técnico o lejano a la práctica clínica, pero conviene recordar que detrás de cada decimal hay algo profundamente humano: la capacidad de caminar sin fatiga, de dormir bien, de mantener relaciones sociales, de conservar autonomía.

Medir la CVRS no es burocracia, es una forma de escuchar sistemáticamente al paciente y de incorporar su experiencia a la toma de decisiones.

En definitiva, si queremos avanzar hacia una medicina más centrada en la persona y hacia sistemas sanitarios más eficientes, necesitamos medir lo que realmente importa. Y la CVRS, sin duda, importa.

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Y como el que no quiere la cosa, el grupo EvaluAES le gustaría recordarles que este principio de Declaración Universal de los Derechos del Investigador o Investigadora, sin distinción de raza, sexo, religión, nacionalidad, background, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social, permanece vigente en la call for abstracts del próximo XV Taller EvaluAES, que sigue abierta hasta el 17 de noviembre. No sabemos si en 2026 adelantaremos los relojes una vez más, pero lo que sí hemos adelantado es el XV Taller EvaluAES, que el próximo año se celebrará el 6 de febrero en la Universidad de Granada.

Resumen del trabajo (Santiago Royo-Sierra)

En la investigación de servicios sanitarios es fundamental comprender cómo los determinantes sociales y socioeconómicos influyen en la salud de la población y en el desempeño del sistema de salud. Sin embargo, una parte de la información que se necesita para comprender esta relación, que se refiere a la situación socioeconómica de la población de referencia del Sistema Nacional de Salud (SNS), está referida a nivel de área administrativa y no de área sanitaria. Esto es así porque la sanidad se organiza territorialmente en función de la población asignada a un equipo de Atención Primaria, y los límites de referencia de estos equipos no tienen por qué estar sujetos a los límites administrativos territoriales. Es decir, una Zona Básica de Salud (ZBS), unidad mínima de referencia del SNS, puede abarcar varios municipios o referirse sólo a un barrio o a una parte de un barrio, en función de características de la población (i.e., edad, sexo, densidad de población, ruralidad, dispersión geográfica de núcleos urbanos, etc.)

El Instituto Nacional de Estadística (INE) recoge sistemáticamente multitud de datos socioeconómicos, caracterizando la población a nivel de sección censal (mínima unidad territorial administrativa de referencia), que podrían reutilizarse para aproximarse a la medición de los determinantes sociales de la salud y contextualizar la evaluación del desempeño de los servicios sanitarios. Iniciativas como Mortalidad en áreas pequeñas de ciudades de España y Desigualdades socioEconómicas y medioAmbientales (MEDEA) han reconocido el valor de esta información para evaluar el estado de salud de la población, proponiendo el cálculo de un índice de privación a nivel municipal para toda la población española. Esta información socioeconómica —ya sea en forma de índice sintético o como variables independientes de nivel de renta, nivel educativo, etc.— tiene un especial interés para la evaluación de la equidad de acceso al sistema sanitario y para la evaluación del desempeño de los servicios sanitarios. El problema que plantea la reutilización de esta información es la incompatibilidad de sus unidades geográficas de referencia. El INE publica sus datos a nivel de sección censal, mientras que la gestión de la Atención Primaria en España se articula en torno a las ZBS. Esta desalineación geográfica (Figura 1), cuestión estudiada a profundidad en el área de la geoestadística y descrita en el artículo de Zhukov et al. (2023), impedía la conexión directa de ambas fuentes de información, un desafío que nuestro reciente trabajo en Gaceta Sanitaria trata de superar.

Figura 1. Ejemplo real de desalineación entre sección censal (área roja-mapa INE) y zona básica de salud (área gris-mapa Atlas VPM).

La solución: un método robusto para la asignación de datos

Nuestro estudio propuso un método riguroso para reconstruir las ZBS a partir de las secciones censales del INE. El proceso, que se detalla en el artículo producto de este trabajo, implicó la alineación, asignación e integración de más de 36 000 secciones censales en las 2405 ZBS del territorio español mediante 7 pasos, empleando los mapas digitales del INE 2022 y Atlas Variaciones en la Práctica Médica (VPM) 2018. Así, convertimos cada polígono de cada sección censal en un punto (centroide) para asignarlas a cada ZBS en una relación de sección censal a ZBS de N:1. A continuación, validamos dicha asignación con un mínimo del 95% del área de la sección contenida en la de la ZBS (Figura 2) y reconstruimos los nuevos límites de las ZBS a partir de los límites de las secciones censales asignadas a ella (Figura 3).

Figura 2. Ejemplo real de sección censal (área roja-mapa INE) asignada a zona básica de salud (área gris-mapa Atlas VPM) superando el 95% del umbral del área.

Figura 3. Ejemplo real de la reconstrucción de los nuevos límites de una zona básica de salud (derecha) a partir de los límites de las secciones censales (izquierda-mapa INE) que se le han asignado.

La clave del éxito del método fue su alta eficiencia: la asignación programática logró ubicar el 99.7% de las secciones censales de manera automática (solo diez secciones censales requirieron ser asignadas de forma manual), con más de un 93% de las mismas superando el umbral de solapamiento del 95% del área.

Para validar el proceso de asignación de sección censal a ZBS comprobamos que la distribución de renta neta individual entre las ZBS reconstruidas a partir de las secciones censales era consistente con la distribución original. Para ilustrar estos resultados mostramos los quintiles de renta neta media (€) per cápita en el nuevo mapa de ZBS del SNS (Figura 4).

Figura 4. Distribución (quintiles) de la media de renta neta media per cápita por zonas básica de salud (ZBS) para el Sistema Nacional de Salud en España en 2022. Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Instituto Nacional de Estadística. Atlas de distribución de la renta de los hogares.

Utilidad e implicaciones para la toma de decisiones

La principal contribución de este trabajo es la creación de un recurso analítico de gran valor para la investigación y la formulación de políticas. Al integrar la información socioeconómica en las ZBS se habilita una nueva capacidad para modelar o ajustar la influencia de los determinantes sociales en la equidad y eficiencia del sistema de salud.

Este nuevo mapa permite a los investigadores analizar y evaluar:

• La variación geográfica de la salud y el uso de servicios sanitarios en relación con el nivel socioeconómico de cada área;
• El impacto de las características sociodemográficas de la población en el acceso a los servicios sanitarios;
• El impacto de las políticas sanitarias en la reducción de las desigualdades en salud.

Además, el método propuesto ha sido diseñado para ser fácilmente reproducible y adaptable a futuras actualizaciones tanto de los mapas de secciones censales como de las ZBS. El código y los materiales utilizados están disponibles bajo una licencia de código abierto (CC-BY 4.0 International) en un repositorio de GitHub, fomentando la transparencia y la colaboración en la comunidad científica.

En esencia, esta solución proporciona un método robusto y fiable que conecta de forma sistemática datos socioeconómicos y sanitarios, sentando las bases para una investigación más precisa y una toma de decisiones más informada. Esperamos que este recurso fomente la inclusión de la perspectiva socioeconómica a gran escala en la investigación en servicios de salud, contribuyendo a la mejora del sistema y a la promoción de la equidad. Desde este foro animamos a todos los lectores a echar un vistazo al repositorio y a utilizar las herramientas que proporcionamos para sus futuras investigaciones en este ámbito.

Santiago Royo-Sierra (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, IACS), presentando su trabajo en el pasado XIV Taller EvaluAES en Santander.

Comentarios (Olga de Cos Guerra)

La aportación referida supone una contribución de interés en cuatro ejes fundamentales. El estudio destaca, en primer lugar, por su aportación metodológica, ya que los autores plantean una pasarela metodológica automatizada, actualizable y exportable para la asignación de datos estadísticos referidos a una unidad censal (sección) que se trasvasan a la unidad de gestión sanitaria (ZBS). En segundo lugar, este estudio supone una aportación destacable si se contextualiza en la Estrategia Nacional de Salud Pública (2022), que incorpora referencias a la importancia de los determinantes sociales de la salud para la equidad en materia sanitaria. Así, el estudio comentado presenta puntos de convergencia con el artículo de C. Bentué e I. Quílez (2023) donde los autores armonizan datos sociodemográficos a nivel de ZBS, mediante un método de solape espacial hasta generar un índice sintético de vulnerabilidad social para las unidades elementales de gestión sanitaria de las comunidades autónomas españolas.

Olga de Cos Guerra (Universidad de Cantabria), comentando el trabajo en el pasado XIV Taller EvaluAES en Santander.

Paralelamente, el reto de la equidad en salud se encuentra, con frecuencia, dificultado por las circunstancias asociadas al cambio demográfico y social, con poblaciones que experimentan un proceso de envejecimiento que puede derivar en necesidades especiales en determinadas áreas de detalle (como barrios en centros urbanos). En este contexto, disponer de los datos censales armonizados a nivel de unidad sanitaria abre importantes oportunidades de análisis y diagnóstico sociodemográfico que pueden ayudar a la prevención y a la gestión de recursos con base en las necesidades reales con perspectiva multiescalar. De este modo, se pone en valor otro aspecto del estudio comentado, el cual es su interés para la prevención y gestión, en línea con el concepto de geoprevención para avanzar en estrategias diferenciadas espacialmente que contribuyan al diseño de actuaciones más eficaces (De Cos et al., 2021).

Si la investigación y la transferencia van necesariamente de la mano, y se retroalimentan sinérgicamente, esta contribución –alineada con la apertura de datos geográficos a la sociedad iniciada con la Directiva INSPIRE (2007/CE)– comparte su base cartográfica armonizada con la comunidad bajo licencia de código abierto en el repositorio GitHub del grupo de investigación Data Science for Health Services and Policy. A partir de esta base cartográfica, la comunidad podrá avanzar en la investigación sociodemográfica de las unidades de gestión sanitaria, integrando la capa en un entorno de sistemas de información geográfica (SIG) y poniendo en marcha los geoprocesos y operaciones de análisis espacial para el avance, a partir de lo que la contribución comentada aporta.

Para terminar, cabe destacar que este trabajo fue también presentado en las XLIV Jornadas AES, celebradas en junio de 2025 en Madrid, y obtuvo el premio a la mejor comunicación oral.

Santiago Royo-Sierra siendo premiado por la mejor comunicación oral. XLIV Jornadas AES.

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Como antesala al congreso, se realizaron dos talleres pre-congresuales de temática muy diferente. El primer taller, impartido por Rita Santos, abordó los fundamentos teóricos de la econometría espacial, complementados con aplicaciones prácticas. El segundo taller, impartido conjuntamente por Mikel Berdud y Juan Carlos Rejón se centró en sistemas de pagos para nuevos productos farmacéuticos, utilizando casos reales para fomentar el análisis aplicado y la discusión crítica.

El programa de las jornadas destacó por su sólido enfoque en análisis basado en evidencia, integración interdisciplinar e innovación en el ámbito de la salud. Con temas desde la evaluación de tecnologías sanitarias innovadoras, modelos de valor sanitario, evaluación de políticas sanitarias, temas en salud mental y la sostenibilidad medioambiental, entre otros muchos que se abordaron, las jornadas sirvieron de plataforma para el intercambio académico y la generación de propuestas orientadas a mejorar las políticas, prácticas y resultados en salud.

La temática de las sesiones plenarias y de las mesas organizadas reflejó de manera clara algunos de los aspectos más urgentes y prioritarios en el ámbito sanitario, tanto desde la perspectiva de la política pública como de la práctica asistencial y la investigación. Estos espacios permitieron poner en el centro del debate cuestiones clave como las presentadas por el Prof. Martin Knapp en la primera sesión plenaria, donde abordo la actual crisis en salud mental, y en la segunda sesión plenaria, presentada por la Prof. Laura Bojke, en la que se destacaron algunas de las consideraciones sobre el cambio climático dentro de la evaluación económica. Además, se cubrieron otros temas de actualidad como la rápida incorporación de la inteligencia artificial en la práctica clínica, nuevos sistemas de fijación de precios de productos farmacéuticos, perspectivas sobre los desafíos y oportunidades que plantea la vacunación actualmente o la gestión de recursos humanos en los sistemas sanitarios. Todos ellos, temas clave que amenazan la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Tuvimos la gran suerte de contar con la participación de expertos reconocidos en estos temas, cuyas aportaciones enriquecieron de manera significativa el desarrollo de las jornadas.

Las jornadas reservaron un espacio especial para los Grupos de interés de AES, cuyas contribuciones siguen estando de moda. PolicyAES puso sobra la mesa el tema tan debatido sobre la viabilidad de MUFACE, la sostenibilidad y equidad del modelo. EEconAES abordó temas de vanguardia en el campo de la evaluación económica, con avances metodológicos y aplicaciones a casos de relevancia clínica. La atención sanitaria basada en el valor fue el tema central de GestionAES, un tema que continúa ganando relevancia como enfoque para mejorar el funcionamiento de los sistemas sanitarios y resultados en salud. El grupo de EvaluAES consolidó su tradicional formato presentadora-comentarista, con una temática centrada en políticas no sanitarias que impactan en la salud, con temas tan diversos como la violencia contra las mujeres o políticas que afectan a la salud de los niños y niñas. Análisis de políticas similares y determinantes de salud se presentaron en la sesión de AESEC, el grupo que representa a la nueva generación de economistas de la salud y cuya investigación es clave para el avance en este ámbito. ¡Grupos de interés, seguid con vuestra increíble labor!

No nos podemos olvidar de las sesiones organizadas, que ocuparon un espacio clave. Las propuestas de temática presentadas ayudaron a reforzar el contenido del programa, abordando temas sobre la aplicación práctica de las guías de evaluación económica, la necesidad de una acción coordinada entre los actores implicados en la evaluación de tecnologías sanitarias y la gestión basada en el valor. Las mesas SESPAS fueron un espacio clave para la presentación de temas diversos: el primero, cubriendo una temática tan vieja como vigente, el de la práctica dual de los médicos en la sanidad pública y privada, y el segundo, centrándose en el tema de la salud en conflictos bélicos, de gran actualidad debido a los recientes acontecimientos internacionales. De igual importancia fue la contribución de todos los participantes que presentaron sus innumerables y valiosas investigaciones durante las diferentes sesiones paralelas. Estos trabajos no solo complementaron los temas abordados en las mesas de ponencias, sino que también ampliaron el abanico de áreas temáticas tratadas, ofreciendo una visión más amplia y diversa de los retos y avances en el ámbito sanitario.

En resumen, las jornadas sirvieron un año más como un punto de encuentro de referencia, con una sólida participación de profesionales de instituciones académicas y públicas y del sector sanitario, y caracterizado por el carácter multidisciplinar de la conferencia. En esta ocasión, el Comité Científico realizó algunos ajustes en el programa, apostando por un programa algo más compacto, que ofreciera un número ligeramente reducido de sesiones paralelas para facilitar la elección de las sesiones a las que asistir. También se sustituyeron los speakers’ corner por un espacio dedicado a la presentación de libros, el programa de mentoría de Carlos Campillo gestionado por AESEC y ponencias de naturaleza diversa. En esta edición, también se consolidó la presencia de SESPAS en el programa, incorporando una sesión adicional.

En el marco de las reflexiones y discusiones generadas durante las Jornadas, emergieron una serie de mensajes clave que sintetizan los aspectos más relevantes que hemos aprendido es estas jornadas y que os resumimos aquí. Este es nuestro decálogo con los puntos más destacados, que buscan orientar futuras acciones, investigaciones y políticas en el ámbito de la salud:

1. La salud mental se ha convertido en una preocupación global de primer orden, alcanzando niveles que muchos expertos ya califican como una verdadera epidemia. Este fenómeno afecta a todas las franjas de edad, pero se observa un incremento especialmente alarmante entre la población joven.
2. La evaluación de tecnologías sanitarias es fundamental en contextos de recursos limitados. Es clave para garantizar la sostenibilidad y eficiencia de los sistemas de salud. Nuevos retos se interponen a los avances en este ámbito, donde factores externos como el cambio climático requieren métodos de evaluación flexibles y robustos.
3. La inteligencia artificial en la práctica clínica avanza a gran velocidad, ofreciendo nuevas oportunidades para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Sin embargo, la evidencia sobre sus beneficios reales aún es limitada y requiere un seguimiento riguroso.
4. Los eventos adversos en la infancia y juventud tienen efectos duraderos en la salud y el bienestar. Invertir en prevención temprana y apoyo juvenil es clave. Estas intervenciones generan beneficios sostenidos a largo plazo y ofrecen altos retornos sociales y económicos.
5. Salud humana y medio ambiente están interconectados. Es urgente diseñar políticas que aborden simultáneamente ambos ámbitos. Soluciones integradas pueden generar beneficios cruzados para la salud pública y la sostenibilidad ambiental.
6. La equidad en salud y el acceso justo a los servicios sanitarios siguen siendo desafíos que persisten. Las desigualdades sociales, económicas y geográficas condicionan quién recibe la atención sanitaria y en qué condiciones. Es imprescindible seguir trabajando para reducir y, en última instancia, eliminar estas brechas.
7. Se necesita una mayor coordinación entre sistemas sanitarios e instituciones que gestionan los factores sociales, económicos y ambientales. Estos aspectos determinan la salud y requieren un enfoque intersectorial para mejorar el bienestar global de las personas.
8. La gestión de los recursos humanos continúa siendo un desafío estructural para los sistemas sanitarios. El personal sanitario es un elemento clave en la prestación de servicios de salud, y su formación y retención son determinantes para su funcionamiento. Abordar estos retos es fundamental para asegurar el futuro de los sistemas sanitarios.
9. El acceso a datos es un requisito indispensable para la realización de análisis rigurosos y basados en evidencia. Resulta prioritario establecer marcos normativos y acuerdos institucionales que habiliten el acceso a datos con fines de investigación científica.Dicho acceso debe garantizarse conforme a la legislación vigente en materia de protección de datos personales.
10. Por el bien de los sistemas de salud, la responsabilidad para acortar las distancias entre la investigación en salud y la gestión de los sistemas sanitarios recae en los socios y las socias de AES para avanzar hacia un sistema sanitario sostenible.

Solo nos queda una ronda final de agradecimientos. En primer lugar, agradecer sinceramente la estrecha colaboración con el Comité Organizador, que ha trabajado sin descanso para que todos pudiéramos disfrutar de unas Jornadas excelentes. En segundo lugar, destacar que la labor del Comité Científico es fruto de un trabajo colectivo. Por eso, quiero agradecer especialmente a todos los miembros del Comité Científico, Patricia Cubí, Borja García, Paula González, Paloma Lanza y Mario Martínez, por su compromiso y trabajo conjunto que han sido fundamentales para asegurar la calidad y relevancia del programa. Finalmente, agradecer de nuevo a todos los asistentes y ponentes por vuestra contribución. Las Jornadas solo son posibles gracias a vosotros.

¡Nos vemos en Sevilla en las próximas Jornadas!

Victoria Serra-Sastre, en nombre del Comité Científico de las XLIV Jornadas AES

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La primera intervención estuvo a cargo de Ariadna Garcia-Prado (Universidad Pública de Navarra) quien presentó el artículo Soft versus Hard reporting of Violence Against women: An Experimental Approach, comentado por Celia Muñoz Fernández (Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal, AIReF). En su estudio, Ariadna analizó el impacto del soft reporting o denuncia a través de servicios sociales —sin necesidad de identificar al agresor— en la disposición de los testigos para reportar casos de violencia contra las mujeres (VCM). Esta modalidad, introducida en España por el Real Decreto-Ley 9/2018, permite a las víctimas acceder a apoyo legal, económico y psicológico sin acudir directamente a la policía, opción predominante en el contexto europeo y conocido como hard reporting. Mediante un enfoque experimental integrado en una encuesta nacional representativa (n=6.000), los individuos fueron asignados aleatoriamente a seis tratamientos para estimar el efecto causal de ofrecer el soft reporting. Los resultados muestran que la disposición a intervenir es mayor en casos de violencia física que en violencia psicológica; sin embargo, en ambos tipos, la disponibilidad del soft reporting incrementa significativamente la intención de actuar, especialmente en situaciones de violencia psicológica, donde la incidencia es mayor pero las denuncias suelen ser menores.

                                   Ariadna García-Prado haciendo su presentación                                                 Comentarios de Celia Muñoz Fernández

En segundo lugar, Camila Regueiro Ons (Universidad de Las Palmas de Gran Canaria) presentó el artículo Do we want daddy to stay at home? Paternity leave and child health, comentado por Alexandrina Stoyanova (Universitat de Barcelona). En este trabajo, la autora analiza el efecto del permiso de paternidad sobre la salud infantil. Para ello, utiliza la implementación secuencial del permiso de paternidad en España aplicando un diseño de diferencia en discontinuidades (RD-DD) a datos provenientes de registros de salud. Los resultados muestran casi un 8% menos de diagnósticos médicos y un 9% menos de infecciones, especialmente infecciones respiratorias. Además, el número de diagnósticos disminuye significativamente en los niños menores de un año y entre aquellos de entornos socioeconómicos más bajos. Un posible mecanismo identificado por la autora es el cambio del cuidado formal al cuidado parental, lo que reduciría la exposición a entornos donde es más probable la propagación de infecciones.

                                                                                                                                                                                                       Comentarios de Alexandrina Stoyanova al trabajo de Camila Regueiro Ons

Finalmente, la última presentación estuvo a cargo de Sophie Gorgemans (Universidad de Zaragoza) con el estudio ¿La reversión en la forma organizativa de los hospitales mejora la productividad?, comentado por Karla Hernández-Villafuerte (WifOR Institute). El estudio analiza la productividad y eficiencia dinámica de los servicios de traumatología en 186 hospitales públicos españoles entre 2002 y 2018, evaluando el impacto de revertir el modelo organizativo —de fundaciones o consorcios a gestión directa por los servicios regionales de salud— sobre la gestión de recursos. Utilizando el Índice de Malmquist y su descomposición en cambios de eficiencia y tecnológicos, se consideran como inputs las camas y los facultativos, y como outputs las altas y consultas externas. Los resultados muestran que nueve hospitales revirtieron su modelo en el periodo estudiado. En promedio, la eficiencia técnica mejora tras la reversión, y el 67% presenta un aumento de productividad, aunque sin una tendencia uniforme. Cuando la productividad disminuye, se debe a un descenso en la eficiencia, no en el cambio tecnológico, el cual mejora en el 90% de los casos.

                         Presentación de Sophie Gorgemans                                                              Comentarios de Karla Hernández-Villafuerte

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La Jornada técnica llevó por título “Nueva normativa de evaluación de tecnologías sanitarias: ¿aterrizando o despegando?” y se celebró en el Ateneo de Madrid. Vaya por delante nuestro agradecimiento a Chiesi, patrocinador de la Jornada, y al Ateneo de Madrid, de 190 años, por hospedarnos en un lugar tan inspirador como importante en la difusión de la cultura, las artes y el conocimiento en la sociedad española.

Desde el pasado mes de enero ha comenzado la aplicación del nuevo reglamento de evaluación de tecnologías sanitarias. Si bien de momento solo aplica para medicamentos oncológicos y terapias avanzadas, debemos adaptarnos al mismo, ya que se irá incorporando paulatinamente durante los próximos años, en sus dos configuraciones: relativas a medicamentos y a dispositivos médicos. En España, el desarrollo de este reglamento vino propiciado por la anulación del plan de consolidación de los informes de posicionamiento terapéutico (IPT) por parte de la Audiencia Nacional, lo que significó una oportunidad para modificar el sistema de evaluación que apoya las decisiones de precio y financiación. De esta confluencia surge el Real Decreto de la ETS, actualmente en trámite parlamentario. Este Real Decreto establece un procedimiento que incluye en su diseño diferentes órganos de gobernanza, con distintas comisiones y grupos con funciones clave en el proceso de evaluación y posicionamiento, destacando la configuración de dos oficinas para la evaluación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias, una para medicamentos y otra para productos sanitarios y otras tecnologías. Estas oficinas realizarían tanto evaluaciones clínicas como no clínicas.

Como toda nueva norma, es necesario conocer tanto el fondo como la forma de esta. Para ello celebramos esta Jornada Técnica, para dialogar con los actores más relevantes del sistema sanitario sobre la innovación en los procesos y procedimientos de evaluación de tecnologías sanitarias, y sobre cómo se debe plantear el despegue y aterrizaje de esta normativa. Y es que las innovaciones en tecnologías sanitarias son realmente importantes para la sociedad. Esas innovaciones suponen avances científicos y de conocimiento, y tras una etapa de desarrollo industrial, finalmente, pueden conllevar una mejora en los resultados sanitarios para los pacientes y para la sociedad. Sin embargo, esta mejora en la salud poblacional -derivada de las innovaciones- debe ser sostenible desde el punto de vista financiero.

La Jornada Técnica fue inaugurada por Anna García-Altés (presidenta de la Junta Directiva de AES) y por mí, Manuel García Goñi (presidente del Comité Organizador de las XLIV Jornadas AES). El programa de la Jornada estuvo dividido en dos mesas redondas. La primera mesa estuvo dedicada al despegue de la normativa, su fondo, sus objetivos y sus retos. La segunda estuvo dedicada al aterrizaje de la misma, es decir, a cómo se aplicará esta nueva normativa.

En la primera mesa redonda contamos con ponentes de excepcional importancia para el desarrollo del Real Decreto de evaluación de tecnologías sanitarias, bajo la moderación de Néboa Zozaya (miembro de la Junta de AES y de la Fundación Weber). Nuestro primer ponente fue César Hernández (Director General de Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia del Ministerio de Sanidad), que presentó una visión panorámica institucional de la nueva normativa, contando las novedades del abordaje de la misma. Incidió en la separación entre la evaluación clínica, más técnica y que tiene que ver más con la autorización, y el proceso de toma de decisiones, más enfocado en la financiación y reembolso de esas innovaciones, ya sean medicamentos o productos sanitarios. De hecho, cuando llegue, la nueva Ley de los Medicamentos y Productos Sanitarios se ocupará de la regulación de fondo de ambos campos, mientras que los Reales Decretos (de ETS, por un lado, y de Financiación y Precio de Medicamentos, por otro) servirán para aportar los detalles de cómo se llevarán a cabo estas decisiones.

Nuestra segunda ponente, María Jesús Lamas (directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), comenzó comentando cómo en la actualidad coinciden en el tiempo el despegue de la regulación europea, que proporciona un sistema integrado en Europa de la evaluación de tecnologías sanitarias, con el aterrizaje de un diseño definitivo de ETS en España, y con el todavía funcionamiento, aunque de manera parcial y mejorable, de sistemas anteriores como son los IPT. Acentuó el hecho de que con la nueva regulación se pretende obtener una evaluación clínica conjunta, como resultado de un ejercicio comparativo de tecnologías basado en aspectos como la población a la que va dirigida, la intervención en sí, la elección del comparador y el resultado que se va a analizar, siempre evitando cualquier juicio de valor que pudiera afectar a la toma de decisiones, que debe ser independiente. Continuó Pedro Luis Sánchez (director del Departamento de Estudios de Farmaindustria), abordando los principales objetivos que debería cumplir la evaluación de tecnologías sanitarias desde el punto de vista de la industria farmacéutica. Resaltó la enorme importancia que tiene para esta industria la estructura de la evaluación que proporciona la nueva normativa. Explicó cómo esta normativa debe ser útil para la toma de decisiones, ser referente a nivel internacional y local para evitar duplicaciones innecesarias en la evaluación además de ser ágil, equilibrada y ligera: debe tener en cuenta todos los aspectos que se necesitan considerar desde el punto de vista clínico, pero también los tiempos para no perjudicar el acceso a la innovación.

Nuestra cuarta ponente en la mesa fue Paula Echeverria (técnica de Incidencia Política y Defensa de Derechos de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes), que hizo hincapié en la importancia del acceso equitativo y la reducción de desigualdades en el acceso a las innovaciones. Esto debe ocurrir gracias a un ejercicio de transparencia en el proceso de evaluación y toma de decisiones, utilizando datos de vida real y en el que deben participar, de manera efectiva, los pacientes. Por ello, es necesario asegurar la financiación suficiente para una correcta implementación de la nueva normativa. Finalmente, el último ponente de esta mesa fue Eduardo López Briz (coordinador del grupo Génesis (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, SEFH) y Jefe de Sección de Farmacia del Hospital La Fe), que abordó la normativa desde el punto de vista de un evaluador de medicamentos, y presentó una comparativa de la utilización de recursos del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), en Reino Unido, con los mucho más escasos recursos que de momento parece que se utilizarán en la evaluación de tecnologías sanitarias en España. Acentuó la importancia que la transparencia tiene en la estructura de la evaluación, el proceso, y los resultados; así como la importancia de la participación en la evaluación de los distintos agentes, tales como, por ejemplo, el paciente experto o los profesionales sanitarios con experiencia en ETS.

La segunda mesa, moderada por Javier Colás (director del Cluster CITT-Bio-Medicina de la Comunidad de Madrid), giró en torno al aterrizaje de la nueva normativa, abordando la práctica de la evaluación, con un foco particular en los dispositivos sanitarios. Contó con la intervención de cinco expertas que dieron su visión desde el punto de vista de las agencias de evaluación. Primero, Lidia García (economista de la salud del Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS) en representación de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (RedETS) explicó cuál es la labor de la red en cuanto a la elaboración de informes que sirvan en la toma de decisiones, detallando la estructura de los mismos, y detalló cómo considera que la nueva regulación viene a reforzar la labor de la RedETS. Nuestra segunda ponente de la mesa, Belén Torres (coordinadora de IPT en la AEMPS y representante de España en el Subgrupo europeo de Evaluaciones Clínicas Conjuntas), aportó la visión de la administración sanitaria y explicó el proceso práctico de las evaluaciones clínicas conjuntas, desde que comienza con la solicitud de las empresas, y continúa con la asignación de recursos de la evaluación, y también explicó cómo existen distintas guías que detallan estos procesos y los pasos a seguir en las evaluaciones clínicas conjuntas.

A continuación, María Alaez (directora Técnica y de Calidad de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria, Fenin) aportó la visión de la industria de los dispositivos sanitarios, y expuso el deseo de Fenin de participar como interlocutor de la industria en las evaluaciones de tecnologías sanitarias, y en especial con las agencias de ETS, así como en los foros y encuentros de referencia, para que la industria esté presente en todas las fases de la evaluación. Siguió Elena Casaus (jefa de División de la Unidad de Terapias Avanzadas en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid), quién representó la perspectiva de las Consejerías de Sanidad, aportando datos actualizados sobre las evaluaciones de terapias avanzadas que se están llevando a cabo en la actualidad. También habló sobre la manera de gestionar la financiación y el acceso de este tipo de terapias, que, en bastantes casos, se basa en el diseño de un seguimiento exhaustivo para aplicar pagos por resultados. Finalmente, Sonia García de San José (vicepresidenta de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) y gerente del Hospital Gregorio Marañón) aportó la visión de la gestión sanitaria, que otorga una enorme importancia a un proceso de evaluación transparente, que permita una mejor gestión de los recursos y acceso a nuevas tecnologías para que los pacientes reciban una eficiente provisión.

En definitiva, una jornada técnica muy intensa y de enorme calado, con ponentes relevantes, y necesaria para entender dónde estamos y hacia dónde vamos, en relación con la nueva normativa en evaluación de tecnologías sanitarias. Cabe destacar la gran acogida que tuvo, tanto que tuvimos que cambiar la Sala del Ateneo en el último minuto a una de mayor aforo. Esta Jornada Técnica nos sirve de reclamo para seguir discutiendo sobre este y otros temas relevantes durante las XLIV Jornadas de Economía de la Salud, que tendrán lugar en la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad Complutense de Madrid, del 18 al 20 de junio, donde les emplazo a que nos veamos todos los interesados en Economía de la Salud. El programa, ya disponible en la web de AES, desde luego, lo merece.

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La mesa inaugural contó con la participación de Sandra García Armesto, directora de AQuAS; Francesc Cots Reguant, co-coordinador del grupo de Gestión de AES y responsable de control de gestión en el Hospital del Mar; David Barrios, director general para Iberia de Alfasigma; y Javier Abad Fernández, representante de INETUM Software. La apertura puso de relieve tanto los retos en la implementación del enfoque de valor, como la necesidad de integrar mejor la evaluación económica, los resultados reportados por pacientes en relación con su salud (PROMS, del inglés Patient-Reported Outcome Measures), la experiencia reportada por el paciente en la atención médica (PREMS, del inglés Patient-Reported Experience Measures), y la gestión de datos en el día a día de la práctica clínica.

Por su parte, la mesa redonda sobre sistemas de información abordó la calidad, disponibilidad e interoperabilidad de los datos clínicos. Moderada por Francesc Cots, contó con las intervenciones de Francesc García Cuyàs (Hospital Sant Joan de Déu), Pablo Serrano Balazote (subdirector de Asistencia Sanitaria del Servicio Cántabro de Salud), Sandra García Armesto (AQuAS) y Javier Abad Fernández (INETUM). Se debatieron posibles soluciones a fin de superar las limitaciones actuales en la gestión, como la implementación de buenas prácticas en digitalización, así como la importancia de avanzar hacia sistemas que faciliten tanto la gestión interna, como la evaluación y medición del valor generado. A lo largo del intercambio de aportaciones e intervenciones de los ponentes y del público, se incidió especialmente en la necesidad de construir alianzas entre los profesionales clínicos y los expertos en sistemas de información, apostando por modelos de gobernanza del dato inclusivos, con un enfoque multidisciplinar integrado y una visión compartida. Se insistió en que, si bien las opciones tecnológicas ya están disponibles, el gran reto sigue siendo organizativo y cultural: gobernar bien el dato, dotar de sentido su uso y superar la fragmentación mediante estándares y un diálogo efectivo entre los distintos niveles del sistema. La apuesta por ecosistemas digitales más líquidos, centrados en el paciente y preparados para integrar datos generados dentro y fuera del hospital, fue el mínimo común denominador de esta mesa, además de plantear un horizonte de futuro y nuevos retos.

En la mesa de comunicaciones, moderada por Marina Barreda (Cátedra Alfasigma-UC), se presentaron proyectos centrados en costes, innovación y evaluación del valor. Entre las comunicaciones destacaron el marco de trabajo para el uso de PROMS en práctica clínica habitual, presentado por el equipo del Hospital Universitari Vall d’Hebron; el análisis de costes para aportar valor, expuesto por Iker Ustarroz Aguirre (OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces); y la evaluación del impacto económico de la cirugía robótica en oncología, desarrollada por profesionales del Hospital del Mar, Clínic y el Pla Director d’Oncologia. Asimismo, se presentó un modelo explicativo para la determinación de cesáreas en Cataluña, integrando factores clínicos y ajustes del sistema de pago; un trabajo colectivo del Grupo RECH sobre homogeneización de costes para benchmarking sanitario; y un análisis coste-utilidad del programa Ritmocore en pacientes con marcapasos, impulsado desde AQuAS y varios hospitales catalanes.

En la última parte de la jornada, se presentaron avances metodológicos para la medición del valor en salud, con especial foco en benchmarking hospitalario. Borja García-Lorenzo, del Instituto Biosistemak, introdujo un enfoque de valor marginal y frontera eficiente, mientras que Emmanuel Giménez, del Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus, propuso una estimación de unidades basadas en valor para diferentes patologías. Fueron introducidos y moderados por David Cantarero, co-coordinador del grupo de Gestión de AES y profesor de la Universidad de Cantabria, y ambos participaron como comentaristas cruzados en sus respectivas ponencias, enriqueciendo el debate metodológico. Como conclusión general, se puso de manifiesto la necesidad de combinar resultados clínicos tradicionales con resultados reportados por pacientes (PROs, del inglés Patient-Reported Outcomes) y medidas centradas en el paciente (PCOs, del inglés Patient-Centered Outcomes), avanzando hacia indicadores integrados que permitan construir métricas de valor comparables, como los PACELYs (Patient-Centred Outcome Adjusted Life-Years). En conjunto, buscan sentar las bases de una frontera de valor sólida, que oriente tanto a gestores como a clínicos en la toma de decisiones informadas.

La clausura corrió a cargo de Francesc Cots, quien subrayó la necesidad de reforzar el vínculo entre evaluación económica y decisiones clínicas, así como el papel clave de AES para impulsar espacios como este, donde convergen análisis rigurosos y experiencias prácticas.

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Comité de trabajo del grupo EvaluAES

Resumen del trabajo, presentado por Marcos Vera-Hernández:

¿Deberían los usuarios asumir parte del coste de los servicios sanitarios que utilizan? Esta pregunta genera opiniones diversas y, a menudo, apasionadas. Una de las respuestas más categóricas provino de Aneurin Bevan, el ministro británico de salud responsable de la creación del National Health Service. Apenas dos años después de este logro histórico, Bevan dimitió en protesta cuando el Ministerio de Economía insistió en introducir copagos para los medicamentos y algunos otros servicios que hasta entonces eran completamente gratuitos.

Si la contribución de los usuarios al coste de los servicios sanitarios es elevada, su capacidad de consumo de otros bienes y servicios se verá afectada cada vez que enfermen, ya que deberán destinar parte de sus ingresos a cubrir dichos costes. Por el contrario, si la contribución es demasiado baja, existe el riesgo de que algunos usuarios abusen del sistema y hagan un uso excesivo de los servicios sanitarios. Un médico me comentaba recientemente su frustración por tener que atender complicaciones derivadas de los piercings.

En mi presentación en la mesa de EvaluAES busqué aportar evidencia sobre esta cuestión, centrándome en si una mayor contribución al coste de los servicios sanitarios afecta negativamente la salud de la población adulta. Se trata de una pregunta de investigación relevante, pero difícil de responder. Esto porque los efectos de los cambios en los copagos (u otras formas de participación en el coste de los servicios médicos) no son inmediatos. Es esperable un desfase temporal, especialmente a nivel poblacional, lo que hace imprescindible disponer de datos a lo largo de un periodo prolongado.

Además, siguiendo la mejor tradición de EvaluAES, no basta con comparar los niveles de salud entre quienes se enfrentan a copagos altos y aquellos a copagos bajos. Sería una coincidencia excepcional que la única diferencia entre ambos grupos fuera el nivel del copago, por lo que una comparación directa no permitiría aislar el efecto del copago de otros factores que también pueden influir en la salud.

Colombia vino al rescate: sus datos y características del sistema de salud nos proporcionó lo que necesitamos para hacer el estudio. Las bases de datos en Colombia registran el uso de servicios de salud (ambulatorio, secundario y terciario, así como medicamentos) de los trabajadores del sector formal, es decir, de aquellos que tienen contrato y están dados de alta en el sistema de seguridad social. Además permiten seguir al trabajador a lo largo del tiempo. Para este estudio, los autores, Javier Amaya, Giancarlo Buitrago, Grant Miller y yo utilizamos bases de datos de 2011 a 2019.

En cuanto a cómo conseguimos aislar el efecto del copago de otras diferencias que puedan existir entre los grupos de copago alto y bajo, aprovechamos que hay un cambio abrupto en el nivel de copago según la renta laboral del cotizante. El copago equivale al 46% del salario mínimo diario para los trabajadores cuyos ingresos laborales oscilan entre dos y cinco salarios mínimos. Para aquellos que perciben más de cinco mensuales, el copago aumenta al 122% del salario mínimo diario. Esta variación abrupta en el copago permite la aplicación de la técnica de regresión discontinua, la cual nos permite aislar el efecto del copago de otras diferencias que puedan existir entre estos dos grupos de personas.

No es una aplicación estándar de esta técnica porque el nivel de copago no es fijo para cada individuo, sino que cambia en el tiempo según cambia su renta laboral. Además, puede aumentar y disminuir en períodos cortos de tiempo. Resolver esto nos llevó bastante tiempo. Empezamos por intentar aplicar nuestra propia adaptación del modelo estándar de regresión discontinua. De hecho, avanzamos bastante con dicha adaptación, hasta que nos dimos cuenta de que existe el artículo de Cellini, Ferreira y Rothstein, publicado en 2010, que proporciona una solución ideal para nuestro caso.

Ya centrándonos en los resultados, la Figura 1 ilustra cómo el uso de consultas médicas varía cuando se mantiene un copago alto durante un período prolongado. Nuestras estimaciones indican que, tras 36 meses de copago alto, los pacientes tienen en promedio 0.4 consultas menos que aquellos sujetos a un copago bajo. No obstante, después de 96 meses, la diferencia se reduce a poco más de 0.1 consultas. ¿A qué se debe esta disminución en la brecha a largo plazo? Una posible explicación es que la reducción en la atención médica inicial termina afectando la salud, lo que eventualmente incremente la demanda de consultas.

Figura 1. Efecto del copago alto en las visitas al médico.

La Figura 2 muestra que, tras 66 meses de un copago alto, la utilización de servicios hospitalarios de cuidados intensivos es mayor en comparación con un escenario de copago bajo. Este patrón de resultados es consistente con la hipótesis de que un copago elevado afecta negativamente el estado de salud de los pacientes por un retraso en recibir la atención oportuna, llevando a una mayor necesidad de atención en cuidados intensivos.

Figura 2. Efecto del copago alto en el uso de cuidados intensivos.

La Figura 3 revela que el copago alto incrementa la mortalidad respecto al copago menor, con un efecto que se vuelve estadísticamente significativo después de 80 meses. En términos cuantitativos, este aumento equivale a 4 muertes por cada 10,000 personas. Resultados similares se obtienen al emplear un modelo de supervivencia de Weibull, en el que se incorpora un polinomio en el ingreso laboral para mantener la lógica del análisis de regresión discontinua.

Figura 3. Efecto del copago en la mortalidad.

En resumen, nuestro estudio indica que un copago del 122% del salario mínimo diario en Colombia, en comparación con uno del 46%, reduce la frecuencia de consultas médicas, lo que tiene implicaciones significativas sobre la salud. En particular, observamos un aumento en el uso de cuidados intensivos y en la mortalidad a largo plazo, probablemente porque la menor asistencia a consultas impide la detección temprana de ciertas enfermedades.

Es importante destacar que estos hallazgos no implican que cualquier copago deteriore la salud, ya que el estudio solo compara dos niveles específicos. Además, los copagos analizados son elevados y se aplican a cada tipo de servicio ambulatorio—consultas, medicamentos, pruebas de laboratorio e imágenes diagnósticas—lo que significa que un paciente que requiera los cuatro servicios deberá pagar cuatro copagos, lo que representa una carga financiera considerable.

Comentarios de Laia Maynou

El artículo presentado por Marcos Vera-Hernández en la mesa de EvaluAES tiene como objetivo identificar la relación causal entre el copago ambulatorio y el riesgo de mortalidad en adultos en Colombia. Tras su presentación, mis primeros comentarios fueron para felicitar a los autores, ya que el artículo es muy interesante y su contribución a la literatura existente es clara.

Mis observaciones se centraron en distintos aspectos del artículo. En la introducción, les sugerí enfatizar más la contribución del estudio desde el inicio, explicar con mayor detalle por qué Colombia es un caso de estudio relevante y aportar información sobre el grado de conocimiento que tienen los individuos respecto al copago. En cuanto a la metodología, destaqué el valor de los datos utilizados, ya que permiten un análisis muy detallado, y sugerí definir con mayor precisión el funcionamiento del copago y los grupos analizados. También planteé la cuestión sobre si los resultados de salud se estimaban únicamente en el momento t o si sería posible analizar su impacto en el corto y largo plazo.

En relación con los resultados, comenté la Figura 1 y la necesidad de explicar el pequeño salto en cinco salarios mínimos mensuales. Además, pregunté cómo se trataban en el análisis a los individuos que cambian de grupo de copago a lo largo del período. Finalmente, en la discusión, sugerí tratar con mayor profundidad las recomendaciones a esta política pública derivadas de los resultados del estudio.

En definitiva, el artículo ofrece una contribución relevante y bien fundamentada, con oportunidades de mejora en la claridad de algunos aspectos metodológicos y en la conexión con el debate de políticas de salud.

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El consumo y abuso de drogas se considera un problema de salud pública. El 6% de la población mundial consume drogas, del cual el 13% sufre un trastorno por consumo de drogas (WHO, 2021). El uso de drogas sujetas a fiscalización afecta a la sociedad en diversos aspectos, ya que no únicamente tiene una afectación directa sobre la salud, sino que también puede aumentar la delincuencia local, la violencia de pareja, el rendimiento educativo, entre otros.

Los efectos del consumo de drogas sobre la salud están bien documentados, siendo algunos de ellos, por ejemplo, los deterioros neurológicos y el aumento del riesgo de ciertas enfermedades infecciosas, entre otras condiciones médicas (UNODC, 2018). Además, el consumo de drogas en mujeres en edad fértil es particularmente problemático porque el consumo materno de drogas puede atravesar la placenta y dañar al feto.

Dada la carga socioeconómica que conlleva el consumo de drogas, los países han implementado diversas acciones para enfrentarlas, que van desde campañas de comunicación hasta políticas de liberalización del consumo de marihuana. Por ejemplo, para enero de 2024, Canadá, Uruguay y 27 jurisdicciones de Estados Unidos habían legalizado la producción y venta de cannabis para uso no médico (UNODC, 2024). En este contexto, Ecuador ofrece un excelente caso de estudio. En el año 2013, el gobierno, para reconocer las necesidades de salud de los consumidores de drogas, así como para distinguirlos de los traficantes, promulgó una resolución que establece una “tabla” que fija las cantidades máximas permisibles de posesión para consumo personal de las sustancias sujetas a control. De esta forma, la persona que porta cantidades hasta lo máximo establecido en la tabla puede ser considerada como consumidora y, por lo tanto, estar en necesidad de atención médica, en lugar de ser tratada como traficante. En este punto es importante recalcar que las drogas ilícitas no son legales en el país.

En este estudio se analizó cómo esta política -orientada a no criminalizar a los consumidores de drogas ilícitas- puede tener un impacto en la salud de los recién nacidos, a través de un aumento del consumo de drogas entre las mujeres en edad reproductiva. Para ello, se usó una combinación de datos administrativos y de encuestas oficiales: registros de nacidos vivos, registro de egresos hospitalarios neonatales, registros de atención ambulatoria y hospitalización de mujeres en edad reproductiva. Con ello se comprueba, en primer lugar, si existe un aumento en las hospitalizaciones de las mujeres con diagnósticos relacionados con el uso/abuso de drogas, y luego, si existen más hospitalizaciones neonatales relacionadas con el uso materno de drogas. Además, se evalúan indicadores de salud al nacer como el peso promedio y el bajo peso.

Se encontró que la proporción de recién nacidos con bajo peso (menor a 2.500 gramos) y muy bajo peso (menor a 1.500 gramos) al nacer aumenta significativamente en un 16,26% y un 82,22%, respectivamente, en las zonas del país donde el consumo de drogas es más problemático en comparación con otras zonas del país. Esta diferenciación entre zonas se define a partir de la construcción de un índice compuesto que considera la prevalencia del consumo de drogas, la frecuencia del consumo de drogas y la tasa de arrestos por tráfico de drogas. Además, se observó un aumento de las tasas de hospitalización neonatal debido a afecciones relacionadas con el consumo materno de drogas tras la resolución de 2013. Adicionalmente, también se observó un aumento en la tasa de hospitalizaciones relacionadas con el consumo de drogas en mujeres.

Tendencias en tasas de hospitalización neonatal relacionados con consumo de drogas

El trabajo enfrenta desafíos principalmente provenientes de la escasez de datos que midan de forma directa el consumo de sustancias ilícitas, ya que la principal fuente de datos proviene de registros administrativos de hospitalizaciones. Esto lleva a tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Sólo se puede medir el uso/abuso extremo de drogas que requieren hospitalización.
• Los resultados podrían reflejar un aumento en la conducta de búsqueda de atención médica por consumo problemático de drogas por parte de los consumidores o la expansión de la atención médica dirigida a las afecciones relacionadas con las drogas. Sin embargo, los resultados de las hospitalizaciones neonatales por afecciones relacionadas con el consumo de drogas de la madre respaldan un aumento en el consumo de drogas por parte de las mujeres más que un aumento de la búsqueda de atención médica.
• No hay información sobre el estado de salud de la madre.

En resumen, el trabajo proporciona resultados interesantes en cuanto a efectos no deseados de la política de no criminalización de los consumidores de drogas. Además, pone de manifiesto la necesidad de contar con datos que permitan cuantificar de forma directa el consumo de sustancias ilícitas en el país.

Grace Armijos presentando su trabajo en la mesa de EvaluAES de las XLIII Jornadas AES

Comentarios de Victoria Serra-Sastre

El estudio de Grace investiga la relación entre consumo de drogas ilícitas y la salud de neonatos. El trabajo se centra en la ley introducida en Ecuador en 2013 por la cual se establecía la cantidad máxima de tenencia de drogas ilícitas, y estima el impacto de esta ley utilizando un modelo de diferencias en diferencias donde el grupo de tratamiento son bebes nacidos después de la entrada en vigor de la ley en regiones de mayor exposición al consumo de drogas.

Quizás la parte más importante del trabajo está en definir el índice que determina el grado de exposición al consumo de drogas. Este índice está basado en la prevalencia y frecuencia de consumo de drogas, hospitalizaciones y tasa de tráfico de drogas en diferentes regiones de Ecuador. Existe una gran variabilidad regional en cada uno de estos componentes y creo que sería beneficioso explotar estas medidas individualmente para entender diferentes niveles de exposición.

El segundo aspecto relevante para estimar el impacto de la ley está en determinar qué bebes están en el grupo de tratamiento. Puesto que la ley se activó en 2013, aquellos bebes concebidos a partir de abril del 2012 están en el grupo de tratamiento, mientras que los bebes concebidos con anterioridad a esta fecha se encuentran en el grupo de control. Este umbral se podría considerar arbitrario, puesto que bebes concebidos después de abril del 2012 (en octubre o noviembre de ese mismo año) son susceptibles de una mayor exposición. Se podrían llevar a cabo estimaciones donde se varía el umbral para explorar si eso conlleva cambios en el efecto estimado.

Estas son mis principales sugerencias para fortalecer el análisis del estudio. Cabe subrayar que Grace ofrece un análisis muy detallado y riguroso con resultados robustos. La ley tiene un impacto considerable, donde neonatos en regiones con mayor exposición al consumo de drogas tienen una mayor probabilidad de nacer con peso bajo o muy bajo. Con este trabajo, Grace contribuye enormemente a entender los efectos no intencionados en la salud de los bebes de una ley, como la introducida en 2013, especialmente relevante dada la creciente evidencia que apunta a que nacer con peso bajo está relacionado con un mayor riesgo para la salud y desarrollo del bebe a largo plazo.

Victoria Serra-Sastre comentando el trabajo en la mesa de EvaluAES de las XLIII Jornadas AES

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