Reacciones adversas inducidas por contrastes radiológicos en pacientes sometidos a tomografía computerizada en España: análisis coste-efectividad

Resumen del trabajo premiado en las XXIX Jornadas de Economía de la Salud como mejor poster

Ferrán Catalá-López ₁  Estanislao Arana _2,3

1 División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Madrid.
2 Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia.
3 Servicio de Radiología. Hospital Quirón. Valencia.

En la actualidad existen diversos medios de contraste que se clasifican principalmente en dos grupos, según puedan disociarse o no en solución: compuestos iónicos o no iónicos; dando a su vez origen a los contrastes de baja osmolaridad (hiposmolares) o a aquellos equiparables con la osmolaridad sanguínea (isosmolares).
La utilidad de los medios de contraste se puede definir en función de su seguridad, eficacia (calidad o capacidad para mejorar la imagen) y coste-efectividad. Mientras que la calidad de la imagen diagnóstica suele ser similar con la administración de cualquier medio de contraste, en función de su concentración de yodo, el perfil de seguridad y de eficiencia puede variar según el tipo de contraste administrado. A pesar de que los contrastes se utilizan ampliamente desde hace décadas en la práctica de diferentes técnicas diagnósticas, entre ellas la tomografía computerizada (TC), son escasos los estudios post-autorización que hayan contribuido a obtener un mejor conocimiento respecto a su coste-efectividad.
En este contexto, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficiencia de los medios de contraste isosmolares frente a los medios de contraste no iónicos hiposmolares en pacientes de 18 y más años sometidos a TC.
Para ello, se diseñó un modelo de análisis de decisión con el objetivo de realizar un análisis coste-efectividad sobre la seguridad de los diferentes medios de contraste yodados. Una búsqueda bibliográfica de la literatura existente sobre el tema permitió obtener información sobre las incidencias de las reacciones adversas (RA) atribuibles a la utilización de los distintos medios de contraste. Los datos procedentes principalmente de un estudio epidemiológico de carácter observacional prospectivo y de ensayos clínicos aleatorizados [2-5] permitieron calcular las probabilidades de ocurrencia de las RA que serían asignadas a los nodos de azar de cada una de las ramas del modelo. Las RA se caracterizaron atendiendo a dos criterios: 1) el tiempo transcurrido desde la administración del medio de contraste hasta su aparición: 1.a) inmediatas (< 1 hora), 1.b) tardías (> 1 hora - 7 días) y 2) la gravedad de los síntomas o de las consecuencias clínicas: 2.a) leves (remisión sin necesidad de tratamiento), 2.b) moderadas (necesidad de tratamiento para su remisión), y 2.c) graves (mortal, incapacidad permanente o invalidez significativa en el paciente, causa de hospitalización o prolongación de la misma).
La estimación de los costes (en euros de 2009) incluyó únicamente costes sanitarios directos desde la perspectiva hospitalaria. En el modelo se incluyó el coste del contraste, el coste de los tratamientos concomitantes, los costes del personal sanitario y el coste de las hospitalizaciones. La fuente de costes de la atención hospitalaria fue obtenida a partir del sistema de costes del conjunto de hospitales públicos de un sistema sanitario autonómico [5]. El coste de los contrastes y de los tratamientos concomitantes se obtuvo a partir de los precios de venta del laboratorio (PVL) asignados según la base de datos del medicamento del Consejo General de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos [6] para los principios activos y las presentaciones existentes en el mercado. El coste del tratamiento para cada pauta y manejo de cada RA se obtuvo de la ponderación de los costes de tratamiento específicos considerando las opiniones de expertos clínicos y a través de la literatura científica [7]. Debido al horizonte temporal escogido (1 mes desde la administración del contraste), no fueron aplicadas tasas de descuento a costes ni a consecuencias clínicas.
Los resultados del análisis fueron expresados principalmente como la razón coste-efectividad incremental (RCEI), calculada como el coste adicional por cada RA evitada.
Finalmente, para examinar el efecto de la incertidumbre se realizó un análisis de sensibilidad modificando las variables del caso basal que pudieran influir en las estimaciones (p.ej., la incidencia según tipo de la RA, el coste medio del contraste, el coste de tratamiento concomitante o el coste de las hospitalizaciones).
En la tabla 1 se presentan los principales resultados del análisis. El coste adicional por paciente con contrastes isosmolares fue de 30,6 euros en población general. Globalmente, de acuerdo a las incidencias medias de RA establecidas a través de la revisión bibliográfica, la utilización de medios de contraste hiposmolares supone un ahorro de 1.647,8 euros por RA evitada respecto a los medios de contraste isosmolares.
Por tipología de RA, por cada RA tardía y RA tardía moderada-grave evitada se ahorraron respectivamente 783,3 euros y 2.095,6 euros adicionales con la administración de medios de contraste hiposmolares. Por el contrario, las RA inmediatas y las RA inmediatas moderadas-graves suponen un coste adicional de 1.492,9 euros y  5.662,7 euros con los medios de contraste hiposmolares respecto a los isosmolares, respectivamente.
En el análisis de sensibilidad, en el cual se modificaron algunas variables relevantes como el coste del manejo de las RA o la incidencia de RA tardías, se obtuvieron valores para la RCEI que oscilaron entre 1.288,9 euros y 2.177,8 euros por cada RA evitada, confirmándose la robustez en los resultados para la mayoría de las incidencias, al no ser éstos sustancialmente mayores a los valores estimados para el caso basal.
Los resultados obtenidos sugieren que en población general desde la perspectiva hospitalaria, los medios de contraste hiposmolares serían más eficientes que los medios de contraste isosmolares debido a su menor coste y a la menor incidencia de RA tardías (estrategia dominante). Sin embargo, la consideración de la tipología de RA (p.ej., caso de las reacciones de hipersensibilidad inmediatas o anafilácticas) puede llevar a establecer conclusiones diferentes respecto a los niveles de seguridad y eficiencia de los medios de contraste. En nuestra opinión, para futuras investigaciones sería interesante contar con datos de seguridad que facilitaran información sobre la utilización de medios de contraste en pacientes sometidos a TC en el entorno del Sistema Nacional de Salud (p.ej., población general y de alto riesgo), a fin de poder elaborar análisis complementarios a los presentados en este estudio.

TABLA 1. PRINCIPALES RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE DECISIÓN
 
 

Referencias

[1] Lapi F, Cecchi E, Pedone C, Atanasio F, Banchelli G, Vannaci A, Di Pirro M, Moschini M, Berni V, Matucci R, Cini E, Scalia A, Tendi E, Mugelli A. Safety aspects of iodinated contrast media related to their physicochemical properties: a pharmacoepidemiology study in two Tuscany hospitals. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 723-37.

[2] Heinrich MC, Häberle L, Müller V, Bautz W, Uder M. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 2009; 250: 68-86.

[3] Barrett BJ, Katzberg RW, Thomsen HS, Chen N, Sahani D, Soulez G, Heiken JP, Lepanto L, Ni ZH, Ni ZH, Nelson R. Contrast induced nephropathy in patients with chronic kidney disease undergoing computed tomograpghy. A double-blind comparison of iodixanol and iopamidol. Invest Radiol 2006; 41: 815-21.

[4] Schild HH, Kuhl CK, Hübner-Steiner U, Böhm I, Speck U. Adverse Events alter Unenhanced and Monomeric and Dimeric Contrast-enhanced CT: A Prospective Randomized Controlled Trial. Radiology 2006; 240(1): 56-64.

[5] Decreto Legislativo 1/2005, de 25 de febrero, del Consell de la Generalitat, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Tasas de la Generalitat Valenciana. DOGV nº 4971 de 22.03.05. Disponible en: http://portales.gva.es/cidaj/cas/c-normas/dl1-2005_tasas.htm [Consultada 15.02.2009]

[6] Bot Plus. Base de Datos del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos de España. Disponible en: http://pfarmals.portalfarma.com [Consultada 15.02.2009].

[7] Manual on contrast media. 5ª Ed. Reston (Va): American College of Radiology (ACR), 2004; 7: 33-49.

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