Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2015. Diciembre. nº 84
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Sobre autonomía y atención a la dependencia



El pasado mes de julio, el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) alcanzó uno de sus hitos: las personas con limitaciones en su autonomía en grado moderado accedían al derecho a recibir las prestaciones reconocidas por la ley. Con ello se cerraba un calendario, iniciado en 2007, que previamente había ido incluyendo, progresivamente, a las personas con gran dependencia y dependencia grave en el sistema.

Camino ya de los nueve años tras la aprobación de la Ley de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia, se pueden apuntar logros y debilidades, luces y sombras, en su aplicación y en el funcionamiento del SAAD, y también conviene reflexionar especialmente sobre los retos que deben afrontarse en el terreno de la promoción de la autonomía personal y de la atención a personas dependientes.

Al hilo de una serie de posts de Juan Oliva, Luz Mª Peña y Sandra García publicados sobre el tema en la página web del European Observatory on Health Systems and Policies (European Observatory on Health Systems and Policies), hemos invitado a tres expertos en la materia a comentar estos materiales y el devenir del SAAD en los años venideros. Confiamos en que se disfruten y reiteramos nuestra invitación a sumarse al debate utilizando el formulario que aparece al final de esta contribución.

Los Editores


El futuro del SAAD: recuperar asignaturas pendientes

David Casado Marín
Institut Català d’Avaluació de Polítiques Públiques (Ivàlua)
Email: david.casado@ivalua.cat

Hace ya más de una década, cuando tras varios años reflexionando sobre la conveniencia de crear el que se denominó cuarto pilar del Estado de Bienestar se pasó a los trabajos de cimentación del mismo, pagué mis facturas haciendo proyecciones sobre la evolución del gasto necesario para ponerlo en pie. No he tenido el valor suficiente para comprobar por cuánto me acabé “equivocando”. El estallido de la crisis es, no obstante, una buena coartada para no asumir responsabilidades al respecto. En cualquier caso, para no tropezar dos veces con la misma piedra, lo que sigue no es un pronóstico sobre lo que puede acabar ocurriendo con el SAAD en el futuro, sino un par de ideas sobre lo que me gustaría que acabara ocurriendo.

Del diagnóstico sobre los problemas del SAAD que hacen Sandra, Luz y Juan, hay dos que me parecen los más importantes: de un lado, el elevado peso de las prestaciones económicas para cuidadores no profesionales, y, de otro, la infra-financiación del sistema desde casi el inicio. Puesto que ambos problemas son, en gran medida, el resultado de la crisis presupuestaria del sector público durante los últimos años, habrá quien piense que la mejora de las finanzas públicas traerá consigo las soluciones. Craso error. Las cuestiones clave siguen siendo las mismas ahora que cuando el SAAD empezó: ¿qué mix de cuidados formales e informales permite maximizar el bienestar de las personas dependientes y de sus familiares a un coste asumible por la sociedad? Y el problema, en mi opinión, es que no hemos sido capaces de dar respuesta a estas cuestiones.

Es cierto que las prestaciones por cuidado informal son “excesivas”, en el sentido de que la Ley les confería un carácter excepcional, pero no disponemos de estudios que hayan establecido, de acuerdo con el impacto sobre el bienestar de los dependientes (medido con outcomes de verdad, como los de la escala de ASCOT), qué peso deberían tener el cuidado informal o el resto de servicios formales (incluyendo, claro está, los costes implicados en cada caso). A este respecto, puesto que las estrecheces presupuestarias van a hacer difícil atender a todos los dependientes moderados, podríamos optar por impulsar programas piloto en los cuales ensayáramos fórmulas diversas de atención. Y, puestos a pedir, hasta podríamos aleatorizar la participación en esos programas y realizar estudios de coste-efectividad. No es un pronóstico, pero no estaría mal que esta vez no me equivocara, ¿verdad?


¿A dónde vas, SAAD? o ¿Quo Vadis, SAAD?

Sergi Jiménez Martín
Universitat Pompeu Fabra, Barcelona GSE y FEDEA
Email: sergi.jimenez@upf.edu

No tengo dudas de que el SAAD fue una muy buena idea, aunque pésimamente implementada, especialmente tras los decretos de recortes de 2012 y 2013. A pesar de ello (a pesar de los gobernantes), el sistema ha alcanzado un tamaño (que no calidad) razonable.

Tal y como apuntan en su excelente diagnóstico Juan Oliva, Luz Mª Peña y Sandra García Armesto, en la actualidad el sistema de dependencia se encuentra en un momento de indefinición. Los ciudadanos apenas saben a qué tienen o no derecho, y los gestores directos (a nivel local y autonómico) no saben con qué recursos cuentan. Además, la oferta de prestaciones sigue sin estar bien definida y difiere sustancialmente entre comunidades, reflejo de las diferencias en recursos y preferencias que encontramos en nuestra geografía. En general, los dos principales decretos de reestructuración del sistema han tenido un impacto sustancial, aunque diverso, en el conjunto de comunidades españolas.

Aparte de estos problemas, en el fondo no sabemos lo que opina la ciudadanía sobre los servicios ofrecidos, su calidad y su cantidad, ya que, a diferencia del sector sanitario, no se pregunta en absoluto sobre la satisfacción con el sistema de dependencia (¿Qué costaría hacerlo en el barómetro sanitario?). Igual estamos equivocados y los ciudadanos mayoritariamente opinan que el sistema y su calidad son razonables.

La solución a medio y largo plazo pasa por el rediseño del sistema sobre bases más sólidas. Por el lado de los servicios, reduciendo drásticamente el peso de las prestaciones a las personas cuidadoras en el ámbito familiar, que pasarían a ser complementarias. Asimismo, es imprescindible que se concreten las prestaciones, los tiempos de espera y los posibles copagos de los usuarios. Por el lado de la financiación, al igual que se hace en numerosos países, diversificando las fuentes de financiación y planteando un cóctel entre financiación pública vía impuestos y contribuciones (idealmente mediante un sistema de aseguramiento público), que garanticen un mínimo de atención para todos los ciudadanos y fórmulas de aseguramiento privado complementario.


El paradigma (y no la moda) de la Atención Integrada: reorientar la inversión para salir de la encrucijada

Emilio Herrera Molina
Presidente Fundación NewHealth
Email: emilio.herrera@es-health.com

En la serie de post publicados por Oliva, Armesto y Peña, el equipo de investigación hace un resumen de tres hechos muy relevantes:

  1. La Ley de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia (LAPAD), nacida en 2006, venía a representar la herramienta legislativa que daría lugar a la creación y el desarrollo del Sistema Nacional de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia, que, paralela y complementariamente al Sistema Nacional de Salud (SNS), debía suponer la estructuración de servicios necesarios para ofrecer una atención integral al cambio sociodemográfico que ocasiona el incremento de las personas con enfermedades crónicas y dependientes.
  2. Si bien se han orquestado estructuras organizativas y se han implementado servicios administrativos para reconocer el grado de dependencia de las personas, el desarrollo de servicios necesarios del SAAD ha resultado insuficiente: se ha producido a base de prestaciones económicas (algo que la Ley permitía como excepcional) y no es equitativo entre los ciudadanos de las diferentes comunidades autónomas.
  3. La falta de evaluación frente a los objetivos iniciales y la aparente asunción de su incumplimiento por parte de los poderes públicos central y regionales, en calma y sin consecuencias, lleva a los autores a una educada estupefacción que no puede más que reclamar evaluación y transparencia, y a preguntarse hacia dónde debe continuar ese fracaso parcial.

La realidad sociodemográfica nos supera y la propia definición de la salud ha ido cambiando con los últimos consensos de expertos, desde la ausencia de enfermedad, hacia la sensación de bienestar y autonomía (funcionalidad) de cada cual respecto a las circunstancias vitales en que deberá sobrevivir. La prevalencia de enfermedades crónicas, por definición incurables a día de hoy, supondría, si no, el fracaso de todos los sistemas de salud que siguen aún hoy centrados en el arte de curar y no tanto en el de cuidar.

La principal causa de dependencia es la evolución de las enfermedades crónicas y la enormemente creciente prevalencia de enfermedades crónicas se acompaña, por tanto, de un incremento epidemiológico brutal de necesidades personales de atención que son un derecho establecido por la LAPAD y que ni son una prestación sanitaria del SNS, ni han conseguido desarrollarse desde el SAAD.

El sistema sanitario está construido sobre la base de la provisión de servicios y se gestiona queramos o no, alrededor de la actividad que se ofrece para tratar la enfermedad (y no tanto para promover la salud): por lo que lejos de impedir la aparición de patología, va detrás de ella tratando de asistirla. El SAAD, por su parte, intentó convertirse en un sistema de servicios y no lo ha conseguido: ha crecido en base a prestaciones económicas (que no ha supuesto tampoco un crecimiento relevante en la creación de infraestructuras y organizaciones prestadoras de servicios). Es decir, ninguno de los dos por separado, tal y como desempeñan actualmente su actividad, pueden ofrecer una salida a las necesidades actuales, menos aún, a las venideras.

Pero con todas sus limitaciones, los miles de millones de euros que no han consolidado estructura ni han llegado al nivel que se esperaba, lejos de llamar a la renuncia, deben hacernos aprender e impulsar de manera certera la construcción de la solución. De lo contrario, toda la inversión realizada habría que llevarla a la partida de gasto. “Para atrás, ni un paso”; pero eso sí, reorganicemos la alternativa y salgamos del pozo sin fondo del “más de lo mismo”.

El 13 de Marzo de 2015 se presentó en Edimburgo la nueva Estrategia de Atención Integral centrada en la Persona. El nacimiento conceptual del término “Atención Integrada” supera la estéril y más que trasnochada disputa de si los servicios sanitarios y sociales deben simplemente entenderse, coordinarse o estructurarse conjuntamente mediante la integración: ofrece un término que hace referencia a la oferta conjunta de servicios entre ambas partes, que al fin y al cabo, es la única manera de ofrecer la atención que los ciudadanos necesitan. Esto, que hay quien subraya como un planteamiento baladí, supone un cambio de registro, que lejos de ser una moda, inspira un cambio de paradigma (Herrera, 2014) que está empezando a suceder a nivel internacional y que desafortunadamente no lo quieren ver en nuestro país ni los gestores clásicos ni los postmodernos.

En el mes de Octubre de 2015 (a dos meses de unas nuevas elecciones generales) volvemos a traer la Coordinación y la Atención socio-sanitaria a la mesa de los Consejos Interterritorial y Territorial. Bienvenido sea; aunque desafortunadamente esto ocurre cuatro años después de haberse publicado por parte del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad el “Libro Blanco de Coordinación Socio-sanitaria”, que nació con la intención de marcar un camino común de consenso que facilitara la implementación de la quimera. ¿Necesitaremos otros cuatro para llegar al principio?

Todos tenemos responsabilidad en lo ocurrido. Más allá de los estereotipos y las banderas, sobrepasando soflamas políticas y críticas recalcitrantes que no aportan soluciones, existe un lugar en la ciencia y la política llamado compromiso social. No vale más el escepticismo erudito anclado en la visión de lo que nunca llegó a ser, ni los alardes ególatras de reinvención de la rueda.

Claro que España tiene la oportunidad de reinventarse tanto como quiera y más aún. No es momento para la toxicidad de la desesperanza. Si hay un elemento fundamental para lo que sea que queramos construir es la confianza y de nada sirve continuar horadándola. Necesitamos la lógica al servicio de las soluciones y voces de vocación transparente que clamen por la construcción de una nueva realidad y no por el poder. Misión, motivación y método. Ningún Estado se levantó sin sacrificios. La desilusión y quien la porte, deben entender echarse a un lado.


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Editora de redacción: Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk).

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún, Luz María Peña.

Han colaborado en este número: Rebeca Alfranca Pardillos, Mikel Berdud, Enrique Bernal-Delgado, Carlos Campillo-Artero, David Casado Marín, María Errea Rodríguez, Manuel García Goñi, Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández Aguado, Emilio Herrera Molina, Sergi Jiménez Martín, Félix Lobo, Juan Merlo.