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Evaluación económica del tratamiento sustitutivo renal en España
Guillermo Villa Valdés
Universidad de Oviedo
Email: guillermo.v.villa-valdes@gsk.com
Tesis doctoral defendida el 25 de enero de 2013, en el Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Oviedo, dirigida por Dr. Pablo Rebollo Álvarez y Dr. Francisco Ortega Suárez, que obtuvo la calificación de Apto cum laude. Tribunal: Dra. Laura Cabiedes Miragaya, Dra. Teresa Ortega Montoliú y Dra. Dolores Arenas Jiménez.
Tesis presentada como compendio de las siguientes publicaciones:
- Villa G, Rodríguez-Carmona A, Fernández-Ortiz L, Cuervo J, Rebollo P, Otero A, Arrieta J (2011). Cost analysis of the Spanish renal replacement therapy programme. Nephrol Dial Transplant, 26(11): 3709-3714
- Villa G, Fernández-Ortiz L, Cuervo J, Rebollo P, Selgas R, González T, Arrieta J (2012). Cost-effectiveness analysis of the Spanish renal replacement therapy program. Perit Dial Int, 32(2): 192-199
- Villa G, Sánchez-Álvarez E, Cuervo J, Fernández-Ortiz L, Rebollo P, Ortega F (2012).Cost-effectiveness analysis of timely dialysis referral after renal transplant failure in Spain. BMC Health Serv Res, 12: 257
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la disminución del filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal (proteinuria, hematuria o lesión anatómica) presente al menos en dos ocasiones durante 3 o más meses. En su etapa terminal (IRCT), el paciente con IRC requiere tratamiento sustitutivo renal (TSR). Las principales modalidades de TSR son la hemodiálisis (HD), la diálisis peritoneal (DP) y el trasplante renal (Tx). En 2010, la incidencia y la prevalencia en España de pacientes en TSR fueron de 119 y 1.033 casos por millón de población, respectivamente. Se estima que el coste del TSR en España representa entre el 1,6% y el 2,5% del gasto sanitario público.
La evaluación de tecnologías sanitarias es un campo multidisciplinar que analiza las implicaciones médicas, sociales, éticas y económicas de la adopción de una nueva tecnología. En esta tesis doctoral, se presenta una evaluación económica del TSR en España. Se han analizado los costes del TSR para el Sistema Nacional de Salud (SNS) y se ha estimado la carga de la IRCT para la sociedad. Se ha evaluado la eficiencia de intervenciones para aumentar la proporción de pacientes incidentes programados en diálisis y también de intervenciones dirigidas a reducir la proporción de pacientes que vuelven tardíamente a diálisis tras el fallo del injerto renal.
En 2010, aproximadamente 55.000 pacientes se encontraban en TSR. La mitad de estos pacientes eran portadores de un trasplante funcionante y un 45% de ellos estaba en HD, mientras que la DP tenía una prevalencia mucho menor. A partir de una revisión de la bibliografía, boletines oficiales, literatura gris, comunicaciones personales, bases de datos y registros públicos y privados, se determinaron los costes del TSR para el SNS y la carga de la IRCT para la sociedad. Se consideraron: (I) costes directos sanitarios (acceso vascular, acceso peritoneal y entrenamiento, y cirugía de trasplante; complicaciones en el acceso; sesiones de diálisis; fármacos; mantenimiento y amortización de equipos; gastos generales del servicio de nefrología; servicios externos y suministros); (II) costes directos no sanitarios (transporte) y (III) costes indirectos (pérdida de productividad laboral por morbilidad y mortalidad).
El trasplante resultó la modalidad de TSR menos costosa a partir del segundo año (38.313€ durante el primer año y 6.283€ en años sucesivos). El coste indirecto por paciente prevalente y año fue 5.483€. Respecto a las modalidades de diálisis, la DP presentó menores costes directos (27.634€ durante el primer año y 25.826€ en años sucesivos) que la HD (40.619€ durante el primer año y 37.968€ en años sucesivos). Los costes indirectos por paciente prevalente y año fueron 7.429€ y 8.929€, respectivamente. Los pacientes incidentes programados en HD mostraron un coste del acceso vascular inferior a los de los pacientes no programados (928€ frente a 4.595€) y también unos costes indirectos menores. El TSR supone un coste anual agregado elevado para el SNS, de unos 1.400€ millones anuales (un 2,2% del gasto sanitario público en 2010). La carga de la IRCT para la sociedad española ronda los 1.800€ millones anuales.
Casi la mitad de los pacientes españoles incidentes en diálisis son no programados. Mediante un modelo de Markov con 4 estados de salud (HD, DP, Tx y muerte) se comparó la actual situación en España con varios escenarios hipotéticos en los que se incrementaba la proporción de pacientes incidentes programados en diálisis y, particularmente, en DP. Se adoptó la perspectiva social y se consideró un horizonte temporal de 15 años. Un incremento en la proporción de pacientes programados en diálisis proporcionaría un menor coste por paciente y año, y mejores resultados en salud (23.780€ y 0,5345 AVAC) que la actual situación en España (24.448€ y 0,5317 AVAC). Por su parte, un aumento en la proporción de pacientes incidentes programados en DP resultaría un factor clave para lograr una reducción en la carga anual de la IRCT para la sociedad española (1.625€ millones frente a 1.657€ millones). Tanto desde el punto de vista clínico, como desde un punto de vista económico, las autoridades sanitarias deberían promover el inicio programado en diálisis y, particularmente, el inicio programado en DP.
Una gran parte de los pacientes españoles que sufren fallo del injerto vuelven a diálisis de manera tardía (no programada o urgente). De acuerdo con la bibliografía existente, además de una mayor morbilidad y mortalidad, estos pacientes presentan una mayor necesidad de fármacos y una mayor frecuencia de hospitalizaciones que los pacientes que vuelven a diálisis oportunamente. Mediante un modelo de Markov con 6 estados de salud (HD, DP, Tx, HD tardía, DP tardía y muerte), se comparó la actual situación en España con un escenario ideal en el que todos los pacientes con fallo del injerto vuelven de manera oportuna a diálisis. Se adoptó tanto la perspectiva del SNS como la perspectiva social, y se consideró un horizonte temporal de 45 años.
En el escenario ideal, se incrementarían ligeramente los costes directos médicos por paciente y año (4.775€ frente a 4.564€) debido a la mayor supervivencia alcanzada, pero se obtendrían mejores resultados en salud (0,1682 AVAC frente a 0,1594 AVAC). Esta intervención resultaría eficiente si se considera un umbral de disposición a pagar de 30.000 €/AVAC. Si además se tuvieran en cuenta los costes indirectos, el inicio oportuno en diálisis tras el fallo del injerto resultaría una intervención dominante. Las autoridades sanitarias deberían promover, por tanto, la vuelta oportuna a diálisis tras el fallo del injerto, mediante la inclusión de recomendaciones específicas para este grupo de pacientes dentro de las guías existentes, y proporcionando, además, una adecuada información al paciente.
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