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Resumen del artículo "Lowering the 'floor' of the SF-6D scoring algorithm using a lottery equivalent method", galardonado con el Premio al mejor artículo de Economía de la Salud publicado en el año 2012
José María Abellán Perpiñán
Grupo de Trabajo de Economía de la Salud (GTES)
de la Universidad de Murcia
Email: dionisos@um.es
El trabajo premiado, publicado en la revista Health Economics (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hec.1792/abstract), ha sido realizado (de izquierda a derecha en la foto) por Ildefonso Méndez Martínez, José María Abellán Perpiñán, Jorge Eduardo Martínez Pérez y Fernando Ignacio Sánchez Martínez, profesores del Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia e integrantes del Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES) de esa misma universidad (http://www.um.es/esyec/gtes/gtes.php).
En este artículo, los investigadores murcianos desarrollan un modelo estadístico (un algoritmo) que permite generar pesos de calidad de vida basados en preferencias (utilidades) para ser asociados a los problemas de salud de la población española, tal y como se describen mediante el sistema de clasificación multiatributo SF-6D. Dicho modelo es inédito en España, si bien se había estimado previamente en otros países como Reino Unido, Hong Kong, Portugal o Japón. A partir de ahora también podrá utilizarse en España para valorar la calidad de vida de sus ciudadanos, permitiendo la evaluación económica de aquellas intervenciones sanitarias que midan los resultados de acuerdo a esta métrica. Aún más importante si cabe es el hecho—y de ahí el título del trabajo— de que el rango de utilidades SF-6D predicho por el algoritmo estimado no adolece de un problema común en el resto de modelos acuñados en otros países, a saber, que el valor mínimo o 'suelo' de dichos algoritmos es significativamente superior al menor valor generado por el instrumento EQ-5D (instrumento de referencia en la medición de utilidades en el contexto de la evaluación económica de las tecnologías sanitarias).
El hecho de que las distribuciones de utilidades de ambas herramientas tengan la cota superior idéntica (la unidad, correspondiente al estado "salud normal") y, por el contrario, que el mínimo sea muy superior en el SF-6D ocasiona que las utilidades predichas por esta medida sean mayores que las propuestas por el EQ-5D para los estados de salud más graves. La implicación inmediata de esta asimetría entre ambos instrumentos es que el SF-6D tenderá a infravalorar las ganancias de calidad de vida de las intervenciones sanitarias en comparación al EQ-5D, lo cual proporcionará razones coste-efectividad relativamente mayores; es decir, más desfavorables. Este problema se ve subsanado con el nuevo algoritmo.
La idea que subyace al artículo es sencilla. Hasta ahora, los profesionales sanitarios españoles disponían de un cuestionario denominado SF-36 con el que poder juzgar la calidad de vida de un determinado paciente. El inconveniente surgía cuando se quería utilizar dicha información para combinarla con los costes de los tratamientos y así intentar averiguar su "balance" coste-efectividad. El modelo presentado en el artículo da solución a este problema, al resumir las respuestas de cualquier paciente al mencionado cuestionario en un solo valor numérico: la utilidad correspondiente al estado de salud del paciente. Dos son los pasos requeridos para poder vincular las utilidades SF-6D predichas por el algoritmo español a las respuestas otorgadas al cuestionario SF-36. Primero, las respuestas dadas a 11 de los 36 ítems del SF-36 son agrupadas en seis dimensiones (funcionamiento físico, limitaciones de rol, funcionamiento social, dolor, salud mental y vitalidad), redimensionamiento conocido como SF-6D. Este sistema de caracterización de la salud, cuya versión actual se debe a Brazier et al. (2002), es capaz de describir hasta 18.000 estados de salud diferentes. Segundo, una vez "mapeadas" las respuestas del SF-36 al SF-6D, no hay más que asignar a cada estado de salud resultante la utilidad que corresponda según el algoritmo. Por ejemplo, la utilidad correspondiente al estado SF-6D '231254'1 es, de acuerdo con el algoritmo estimado para España, de 0,548.
Para llegar a estimar el algoritmo es preciso, primeramente, valorar de modo directo un subconjunto de estados. Aquí reside la principal aportación del trabajo, ya que, a diferencia de los estudios previos, que emplean la técnica de la lotería estándar o lotería normalizada (standard gamble) para valorar los estados de salud seleccionados, en nuestro estudio aplicamos un método diferente que algunos autores han denominado lotería estándar "modificada" (Carthy et al., 1999) y otros "lotería equivalente" (McCord y de Neufville, 1986) o "doble lotería" (Pinto y Abellán, 2005). Este procedimiento de medición de preferencias confronta dos loterías (dos tratamientos hipotéticos cuyos resultados siguen una determinada distribución de probabilidad), siendo su objetivo variar las probabilidades de una de las dos loterías, manteniendo constantes las de la otra, hasta que el entrevistado declare que considera equivalentes ambas opciones.
La motivación para aplicar este método en lugar de la tradicional lotería estándar radica en la evidencia aportada por Kahneman y Tversky (1979) en uno de los artículos fundacionales de la Economía del Comportamiento. Kahneman y Tversky sugirieron que la lotería estándar, al contrastar una alternativa segura, que no entraña riesgo, con una opción incierta, expuesta a un determinado riesgo de fracaso, puede inducir en los sujetos una sobrevaloración de la certeza, propiciando así utilidades demasiado elevadas. En el contexto que nos ocupa, la opción segura en la lotería estándar es un estado de salud inferior a la salud normal vivido durante un cierto número de años, mientras que la opción incierta es un tratamiento para restablecer la salud que entraña un cierto riesgo de morir de forma inmediata. El efecto certeza descrito por Kahenman y Tversky postula que el tratamiento arriesgado sólo ganará atractivo a los ojos del encuestado si el riesgo de muerte es muy bajo, lo cual se traduce en una utilidad del estado de salud intermedio muy alta. La expectativa previa a la estimación del conjunto de utilidades SF-6D para España con una "doble lotería" sería, por tanto, que al reemplazar la seguridad que ofrece la certeza de la condición crónica por una nueva alternativa incierta, el 'suelo' del SF-6D se redujese, ampliando el rango de utilidades del instrumento.
Así pues, mediante un procedimiento de ortogonalización, se seleccionó un total de 78 estados de salud SF-6D de entre los 18.000 posibles para su valoración directa por parte de una muestra (N = 1.020) representativa por cuotas de edad y sexo de la población general española. La muestra fue dividida en 17 subgrupos, cada uno de los cuales valoró 5 estados de salud por medio de la técnica de la lotería equivalente. Con el objeto de obtener un contraste directo entre el método de la lotería equivalente y la técnica usual de la lotería estándar, un grupo adicional de 60 sujetos valoró mediante este segundo procedimiento los mismos 5 estados de salud que fueron valorados mediante la lotería equivalente por uno de los 17 subgrupos de la encuesta principal. Todas las entrevistas (de ambas encuestas) fueron presenciales y asistidas por ordenador, siendo su duración, en promedio, de unos 20 minutos.
El último paso para predecir el conjunto de 18.000 utilidades SF-6D radicó en la estimación de diferentes modelos de regresión, tanto a partir de las valoraciones individuales (efectos aleatorios), como utilizando las medias de cada estado de salud (mínimos cuadrados ordinarios). Asimismo, se ensayaron diversas especificaciones, con y sin términos de interacción entre las diferentes dimensiones del SF-6D. El modelo de medias finalmente recomendado logra reducir sustancialmente el 'suelo' del SF-6D, ya que predice un valor mínimo de -0,357, muy distante del mínimo (0,354) predicho por el algoritmo británico estimado por Brazier y Roberts (2004). El contraste entre ambos modelos resulta notorio, a tenor de las distribuciones de utilidades mostradas en la Figura 1. Como puede observarse, si a modo de prueba de robustez, incluso se suprimiese un 20% de las utilidades negativas predichas por el algoritmo español, el 'suelo' de dicho modelo seguiría siendo claramente inferior al estimado para el Reino Unido.
Figura 1. Comparación entre los valores predichos para España y el Reino Unido
Fuente: Abellán et al (2012)
Por otra parte, la comparación directa del método de la lotería equivalente con el de la lotería estándar no hizo sino confirmar la hipótesis inicial de que las valoraciones obtenidas mediante la lotería estándar son sensiblemente superiores. Tanto las utilidades medias como medianas obtenidas con la lotería estándar resultaron ser significativamente mayores que las derivadas de la lotería equivalente. En consecuencia, parece que, efectivamente, tras el rango relativamente comprimido de utilidades de los algoritmos SF-6D estimados con anterioridad al español, se halla, al menos en parte, el sesgo de sobrevaloración de la certeza descrito por Kahneman y Tversky (1979).
En conclusión, cabe suponer que con la nueva tarifa española la divergencia entre las utilidades SF-6D y EQ-5D será menor, habida cuenta de que el rango de los dos instrumentos es ahora más semejante. Así, si tomamos la tarifa EQ-5D estimada para España (Badía et al, 2001), podemos comprobar que el valor correspondiente al peor estado posible es -0,654, con lo que el rango de las utilidades EQ-5D sería aproximadamente un 22% superior al de las nuevas utilidades SF-6D (1,654 vs 1,357). Si esta misma comparación la hacemos ahora entre las tarifas del Reino Unido (Dolan, 1997; Brazier y Roberts, 2004), resulta que el rango del EQ-5D más que duplica el del SF-6D (1,594 vs 0,646).
Los lectores interesados en aplicar el algoritmo estimado a bases de datos que contengan respuestas al cuestionario SF-36 pueden consultar Abellán (2012). El equipo investigador que firma el artículo se encuentra desarrollando una aplicación informática que permitirá la generación automática de las utilidades a partir de las respuestas al cuestionario SF-36. Dicha aplicación estará a disposición de aquellos investigadores y analistas que deseen asignar los pesos derivados del modelo presentado en este artículo a los datos de calidad de vida que posean de pacientes o población general.
Para concluir, los autores del trabajo quisiéramos reiterar nuestro agradecimiento a aquellas instituciones que, con su financiación, hicieron posible la realización del estudio, en particular a la Dirección General de Planificación, Ordenación Sanitaria y Farmacéutica e Investigación de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. Y, por supuesto, un agradecimiento muy especial a AES por la dotación de este premio, que sin duda representa un estímulo nada desdeñable a la investigación de la economía de la salud en nuestro país.
Referencias
Abellán Perpiñán JM (2012). Utilidades SF-6D para España. Guía de uso 2012/8 Sevilla: Cátedra de Economía de la Salud. Universidad Pablo de Olavide. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Disponible en: http://www.upo.es/cades/export/sites/catedra-economia-salud/galerias/Publicaciones/DT_2012_8_Utilidades_SF-6D_para_Espaxa_Guia_de_Uso.pdf
Abellán Perpiñán JM, Sánchez Martínez FI, Martínez Pérez JE, Méndez I (2012). Lowering the 'floor' of the SF-6D scoring algorithm using a lottery equivalent method. Health Economics, 21: 1271-1285. DOI: 10. 1002/hec.1792.
Badía X, Roset R, Herdman M, Kind P (2001). A comparison of GB and Spanish general population time trade-off values for EQ-5D health states. Medical Decision Making, 21: 7-16.
Brazier J, Roberts J, Deverill M (2002). The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36. Journal of Health Economics, 21: 271-92.
Brazier J, Roberts J (2004). The estimation of a preference-based measure of health from the SF-12. Medical Care, 42: 851-9.
Carthy T, Chilton S, Covey J, Hopkins M, Jones-Lee M, Loomes G, Pigeon N, Spencer A (1999). On the contingent valuation of safety and the safety of contingent valuation: part 2 – the CV/SG 'chained' approach. Journal of Risk and Uncertainty, 17: 187–213.
Dolan P (1997). Modelling valuations for EuroQol health states. Medical Care, 35: 1095-1108.
Kahneman D, Tversky A (1979). Prospect theory: an analysis of decision under risk. Econometrica, 4: 263-291.
McCord M, de Neufville R (1986). Lottery equivalents: Reduction of the certainty effect problem in utility assessment. Management Science, 32: 56–60.
Pinto JL, Abellán-Perpiñán JM (2005). Measuring the health of populations: the veil of ignorance approach. Health Economics, 14:69 – 82.
1 Esta codificación se lee como nivel 2 (de 6 posibles) en la dimensión "Funcionamiento Físico", nivel 3 (de 4 posibles) en la dimensión "Limitaciones de rol", y así sucesivamente, hasta agotar las seis dimensiones del instrumento; a mayor nivel, mayor gravedad en la dimensión en cuestión.
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