Para cartografiar el modelo del NHS del Reino Unido, desde sus inicios en 1947 y sus posteriores reformas, se contó con la presencia – por videoconferencia – de Katherine Checkland, Professor of Health Policy & Primary Care en la Division of Population Health, Health Services Research & Primary Care, de la Universidad de Manchester.

En su presentación mostró la minúscula presencia del trabajo por cuenta ajena en la prestación de servicios médicos en AP siendo el modo de relación entre estos y el NHS la suscripción de contratos ligados a consecución de objetivos. Así, todos los servicios de Medicina de Familia se prestan de acuerdo con un contrato que se suscribe con el centro, no con los profesionales, y que puede ser de tres tipos: General Medical Services (GMS), Personal Medical Services (PMS) y Alternative Provider of Medical Services (APMS)Mientras el primero, el más prevalente (70%), se negocia a nivel nacional los otros dos se rigen por acuerdos locales. Los PMS suponen un 29% y los APMS apenas un 2%, siendo hace una década más del 4%.

Cualquier organización que contrate como GMS ha de incluir en ella a sus Médicos de Familia y sus contratos son de carácter permanente. Un contrato PMS puede ser suscrito por cualquier empleado, organización o Médicos de Familia del NHS y aunque tienen carácter permanente pueden ser revocados. Los contratos APMS son los únicos que pueden ser suscritos por entidades comerciales que no tienen por qué incorporar a los Médicos de Familia y su duración esta preestablecida, generalmente 5 años.

GMS y PMS son muy similares: una suma poblacional fija, un pago variable por cumplimiento de los incentivos de calidad y distintas cantidades por ampliaciones de cartera llamadas “servicios mejorados” que es lo que distingue a los segundos.

Desde 2004 se han multiplicado las formas de propiedad, incluyendo, entre otras, la propiedad por un grupo de médicos, solos o en partenariado con alguna organización comercial, o a través de una empresa – con o sin ánimo de lucro – perteneciente a un grupo de médicos. También existen contratos con partenariados a gran escala que poseen varios centros, integración vertical como extensión de hospitales que los detentan, compañías, generalmente sin ánimo de lucro, prestadoras de servicios específicos, como la atención continuada, e incluso con compañías comerciales – como Centene, Babylon o Virgin – que en los últimos años han ido abandonando el sector.

Las comparaciones entre resultados de los distintos modelos son escasas y de la década pasada. La publicación de referencia muestra que las prácticas con contratados alternativos, de tipo APMS tendían a ser más pequeñas y atender a poblaciones más jóvenes, más diversas y más desfavorecidas que las tradicionales y obtuvieron peores resultados que éstas en 15 de los 17 indicadores de calidad después del ajuste por práctica y características de la población. En cambio, tuvieron un mayor porcentaje de satisfacción de los pacientes con los horarios de atención y la mayor prescripción de medicamentos genéricos.

El análisis del Modelo SNS (Real Decreto 137/1984) corrió a cargo de Amparo Gómez Rodríguez de Acuña, Vicepresidenta de SOCAMFYC y Coordinadora del grupo de trabajo de Gestión de Consulta y Organización de EAP. Tras una síntesis de los ejes normativos y organizativos de la AP diseñada desde el Real Decreto de referencia, abordó directamente sus problemas e insuficiencias actuales.

Centró el grueso de su presentación en ir descubriendo las líneas de mejora necesarias y factibles en un imprescindible aggiornamento de la A.P. que la haga eficazmente resolutiva y cumplidora con las necesidades poblacionales en el marco de los principios que la configuran. Pero esto lo hizo no a golpe de letanías, sino escudriñando de modo certero “pantallazos” de los indicadores ahora en uso, constatando los problemas y derivando de ello líneas de mejora tan sensatas como necesarias. Como bien apuntó Amparo Gómez, prefirió focalizar su presentación situándose a un nivel de microgestión, esperando aportar a la mesa una visión desde abajo de que es lo que se necesita y hacia qué mejoras habría que transitar, pero entendiendo que también hay que actuar con verdadero liderazgo a nivel de mesogestión y macrogestión.

Dedicó especial atención a desenmarañar la ineficiente forma actual de atender la cronicidad, siendo necesaria una actuación de enfermería realmente proactiva, contribuyendo a que los pacientes crónicos tengan unas valoraciones integrales que permitan tomar decisiones adecuadas ajustadas a cada caso. Es decir, que se tenga en cuenta lo clínico, pero también lo funcional, lo cognitivo, lo afectivo, lo social y sus preferencias en la toma de decisiones. Y este papel proactivo además de ser esencial con los Pacientes de Alta Complejidad, también lo es para un seguimiento eficiente con los Pacientes Crónicos y/o en Programas de Salud. En este sentido, señaló que el trabajo colaborativo y en equipo ha de basarse en el reparto de tareas en función de las competencias de cada uno, y que asumir esto de forma espontánea sería la principal palanca de cambio para una mejora del modelo de atención actual, que necesita la AP.

En conclusión, a su sensato juicio, la mejora del modelo de atención actual requeriría urgentemente:

• De un cambio de mentalidad, motivación y participación activa de los profesionales de la AP para una mejor organización del trabajo y reparto de tareas en función de las competencias.
• De poder disponer de un análisis de situación y resultados en tiempo y forma para optimizar y distribuir de forma adecuada los recursos.
• De una profesionalización y liderazgo de los Equipos Directivos de los Equipos de Atención Primaria, como motores del trabajo y buen desempeño de todos los profesionales del Equipo.
• Y de claridad de ideas, liderazgo y valentía de los niveles altos de gestión para acometer los cambios que desde nuestra posición solicitamos y se necesitan.

Para hablar del Modelo EBA (Entidades de Base Asociativa) acogidas al DECRET 309/1997 vino, en el día de su cumpleaños, Toni Iruela, profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vic – Universidad Central de Cataluña (UVic-UCC) y director técnico de ACEBA (Asociación Catalana de Entidades de Base Asociativa), que representa a los centros de salud autogestionados de Cataluña integrados en la red pública de salud del CatSalut.

El doctor Iruela describió los rasgos esenciales del modelo y su alcance, además de compartir sus reflexiones sobre la limitación de su extensión. El diseño original del proyecto buscaba que los profesionales sanitarios pudieran convertirse en proveedores de servicios de atención primaria financiados públicamente, con el objetivo de diversificar la provisión de servicios sanitarios y promover el profesionalismo y la autonomía de gestión. Se realizó la necesaria reforma normativa, especialmente de la Ley 15/1990, de Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC), y el Decreto 309/1997 que establece los requisitos de acreditación de las Entidades de Base Asociativa para la gestión de centros. Con estos mimbres, un grupo de profesionales emprendedores constituyeron la entidad Equipo de Asistencia Primaria Vic SLP, que optó a la adjudicación, por concurso público, de la concesión para la gestión de los servicios de atención primaria del ABS Vic 2, que fue el primer centro de atención primaria autogestionado desde el 1 de octubre de 1996. Entre 2000 y 2004 se crearon 9 nuevas entidades, existiendo en la actualidad un total de 13 Áreas Básicas de Salud gestionadas bajo este modelo.

Las EBAs suponen la única experiencia de aproximación de las relaciones entre financiadores y profesionales sanitarios a las de la mayoría de los países homólogos, presididas por la contratación en lugar del empleo por cuenta ajena.

Resulta llamativo que las EBAs se cuentan entre las escasas experiencias sometidas a evaluación competente y rigurosa, y no han sido evaluadas una sola vez, sino hasta en tres ocasiones.[i]

Los estudios disponibles que evalúan esta experiencia muestran resultados positivos tanto desde la perspectiva del ahorro en costes como en lo concerniente a indicadores de calidad y satisfacción.

Finalmente, Iruela  recogió el guante del subtítulo del Taller – “La experiencia con las EBAs como limitación del radicalismo selectivo”  – tras reconocer que había ido a buscar la literatura sobre el radicalismo selectivo, definido como el conjunto de transformaciones escogidas, de gran alcance, sobre un frente clave y reducido que se generalizan por un proceso de innovación/difusión.

En su visión, la falta de generalización de una experiencia razonablemente exitosa en el territorio donde se ha ensayado responde a un desinterés explícito y manifiesto sobre ello por parte de las instituciones gestoras sanitarias. Los moderadores apuntaron que en el resto de territorios, incluso en aquellos más enfervorizadamente partidarios de cualquier “empresarialización”, en un cuarto de siglo no se ha mostrado ninguna intención de avanzar por estas vías. La principal limitación parece pues estar en un desinterés político, curiosamente coincidente entre todas las formaciones gobernantes.

En definitiva, un Taller sumamente ilustrativo para recalibrar los pros y contras de distintos cursos de acción, gracias a la preparación y el esfuerzo de unos panelistas que resultaron un lujo que no dejaremos de agradecer y – como no hay ninguna buena acción que no conlleve un castigo – recomendar su circulación por otros foros y debates.

Finalmente, por poner un pero, este sería el referido a la limitación del tiempo para debatir tras las presentaciones, que resultó manifiestamente insuficiente. De buena gana habríamos renunciado todos los presentes al refrigerio, pero era ya hora del acto de nombramiento de Bea como Socia de Honor de AES y nadie, sensatamente, se quiso perder un momento tan emotivo, merecido y sentido.

[i]

• Informe extraordinari del Síndic de Greuges al Parlament de Catalunya sobre l’aproximació a la situació de l’atenció primària de salut a Catalunya». Butlletí Oficial del Parlament de Catalunya, 24 d’octubre de 2002. 2002.

https://www.sindic.cat/site/unitFiles/2182/atencio_primaria.pdf

• Institut d’Estudis de la Salut. Avaluació dels models de provisió de serveis d’atenció primària a Catalunya, Generalitat de Catalunya, Departament de Salut. 2006.

https://www.uch.cat/comunicacio/noticies-101/edicio-de-linforme-avaluacio-dels-models-de-provisio-de-serveis-datencio-primaria-a-catalunya.-resum-executiu-100.html

• Fundació Avedis Donabedian. Avaluació de la reforma de l’atenció primària i de la diversificació de serveis. Barcelona, FAD. 2002

https://webs.academia.cat/revistes_elect/view_document.php?tpd=2&i=9054

La entrada Noticia del primer Taller del grupo de interés PolicyAES: “Alternativas de organización y gestión de la Atención Primaria. La experiencia con las EBAs (externalización de la atención primaria) como limitación del radicalismo selectivo” se publicó primero en Blog Economía y Salud.

El III Taller de Gestión Clínica y Sanitaria del grupo de interés GestionAES se celebró, de forma virtual, el pasado 20 de octubre de 2021.

La temática elegida se asoció a la necesidad de integrar la gestión y la digitalización de la atención sanitaria. Y es que, los retos para la gestión de asimilar toda la innovación que se va incorporando a gran velocidad y aprovechar todas las oportunidades de mejora de la eficiencia y calidad de la atención sanitaria, son el gran reto actual del sector; y por lo tanto, no podía faltar esta visión desde el grupo GestionAES.

La Presidenta de AES, Carmen Pérez Romero, dio la bienvenida a los participantes del Taller, invitando a ponentes y asistentes a sentirse en un entorno de colaboración y cooperación que permitiera compartir las experiencias que se habían seleccionado.

Como organizador del Taller, Francesc Cots Reguant, agradeció la ayuda prestada por el Comité Científico formado por Cristina Adroher, Luis Carretero y Carla Blázquez, así como la predisposición de los ponentes a compartir su conocimiento y, sobre todo, sus experiencias en los campos de la digitalización de la gestión y la atención sanitaria.

El Taller se estructuró en dos mesas, una ligada al DATO y a cómo convertir un centro sanitario convencional en una “organización orientada al dato”, y una segunda que planteaba los retos que supone la trasformación de procesos asistenciales analógicos en PROCESOS DIGITALES y las implicaciones que tiene ello para la gestión clínica y sanitaria.

La primera mesa la moderó Eduard Gil Carbó, jefe de la Gestión de los Datos en el Hospital Sant Pau, quien expuso los retos y las características de una organización sanitaria orientada al dato. Recordó cómo, en gran medida ya es una realidad por el incremento exponencial de los datos generados por la actividad asistencial y expuso las dificultades para que este cambio fuera lo rápido que se necesita. Puso el énfasis en la calidad del dato y cómo asegurar dicha calidad es en sí mismo un proceso esencial de la transformación digital de los centros sanitarios.

A continuación, dio paso a Cristina Siles Cuesta, del Parc de Salut Mar de Barcelona, quien explicó cómo se ha logrado utilizar el gran número de datos disponible mediante herramientas de Business Intelligence (BI) para estructurar un modelo de Dirección por Objetivos (DPO) lo más transparente posible y basado en la evidencia de los indicadores incluidos. El resultado es la mejora de los objetivos estratégicos de la institución y el manejo simple a través de herramientas de BI, así como a la transparencia y comunicación en todas direcciones y entre todos los profesionales.

Posteriormente, José Antonio Hueto Martín, del Institut Català de la Salut, presentó la experiencia ALBA de planificación estratégica de la Actividad Quirúrgica. Basado en la interacción de los cuadros de mando de gestión de listas de espera y de planificación y producción quirúrgica, han construido un entorno que les permite predecir escenarios del volumen y calidad de la lista de espera a corto y medio plazo, así como valorar escenarios según cambios en algunos de los parámetros de producción y también de entrada en lista de espera. Todo ello se transmite a los distintos agentes implicados, mediante cuadros de mando visuales y de fácil manejo.

Por último, Rocío Guerrero Salinas, del Institut Mar d’Investigacions Médiques (IMIM) del Parc de Salut Mar de Barcelona, explicó la experiencia de utilizar herramientas de Machine learning para predecir costes de altas hospitalarias del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) del Sistema Nacional de Salud, entrenando modelos Gradient-Boosted Trees con la base de datos de costes por alta observados de la Red Española de Costes Hospitalarios (RECH). Los más de 3,1 millones de registros y 900 variables por registro dan mucho juego y capacidad de aprendizaje utilizando la metodología adecuada. La propuesta mejora la capacidad predictiva de los modelos de regresión GLM (Modelos Lineales Generalizados) utilizados hasta la fecha.

En conjunto, la mesa puso de relieve cómo la utilización de gran cantidad de datos disponible actualmente en el sector mediante diferentes herramientas de transformación, análisis y reporting, permite vertebrar una nueva filosofía de gestión y avanzar en la toma de decisiones basadas en la evidencia del dato.

La segunda mesa la moderó Federico Talledo Pelayo, médico de Familia del Servicio Cántabro de Salud e investigador del Grupo Economía de la Salud y Gestión de Servicios Sanitarios-IDIVAL. En su exposición, hizo un balance de los avances en integración de datos relacionados con salud de la población en Cantabria logrados en la gestión de la pandemia de la COVID-19. Datos tanto de salud como de otros ámbitos hasta la fecha segregados, como educación y servicios sociales, se pudieron integrar para facilitar la información necesaria para gestionar la pandemia. Además, la geolocalización del dato permitió rastrear la evolución de la pandemia sobre el territorio, facilitando la toma de decisiones operativas en tiempo real.

Tras esta presentación, se dio entrada a tres experiencias relacionadas con la transformación de procesos asistenciales tradicionales a un entorno digital. En primer lugar, intervino Eric Sitjas, responsable del área ambulatoria del Parc de Salut Mar de Barcelona, quien explicó la evaluación estructurada que se realizó de la experiencia de telemedicina desarrollada en el hospital, muy acelerada por la pandemia de la COVID-19, pero ya iniciada previamente. La aportación más importante fue la de analizar de forma crítica y formal, desde el punto de vista de profesionales y pacientes, la experiencia del programa de telemedicina. En sus resultados destacan la valoración de notable que dan los pacientes a su experiencia y la un poco más crítica que hacen los profesionales, pero que contrasta con la expectativa de futuro más valorada por los profesionales que no por los pacientes.

En segundo lugar, Pau López del Institut Català de la Salut, presentó el proyecto digiPATICS que representa la digitalización de las laminillas de anatomía patológica y que supone pasar del microscopio a pantallas de alta definición y apoyo de la inteligencia artificial (IA) para ir realizando los hallazgos de manera sistemática. Ello permite la integración de esta información con el resto de información clínica del paciente en la Historia Clínica Electrónica. El proyecto tiene una envergadura económica importante y supone sumar los aspectos tecnológicos del escaneo de imágenes y su visualización, con unos sistemas de información que permiten manejar el proceso y la IA que mejorará la calidad y rapidez del diagnóstico, que además se podrá hacer de forma remota y priorizando los especialistas patólogos en cada momento.

Por último, Luís de Haro Martín del Institut Català de la Salut, presentó el proyecto SALUT4D que supone la integración de la información clínica generada en todos los niveles de la atención asistencial primaria, especializada de cualquier proveedor y la cada vez más importante información de las áreas diagnósticas (laboratorio, anatomía patológica y radiología). La intencionalidad y objetivo es poder ofrecer al médico la información que necesite sobre el paciente en la prioridad y orientación que desee según su perfil y necesidades. Ya no se trata de poner a disposición del clínico mucha información, sino de estructurarla en el momento en que es consumida según la necesidad y la intencionalidad del consultor.

A modo de conclusiones del Taller, debe resaltarse que todas las experiencias compartidas suponen asumir el reto de trabajar y sacar partido de la transformación digital para conseguir mejorar los procesos, su análisis y la toma de decisiones posterior. Es indispensable que el ámbito de la gestión del sector salud asuma el reto de sacar todo el partido de la transformación digital tanto en la generación y análisis del dato, como en el de orientar la producción de servicios de salud a formatos digitales eficientes. Es la oportunidad de cerrar parcialmente la brecha entre necesidades y recursos que siempre ha existido y que los retos del envejecimiento y los costes de la nueva y mejor tecnología amenazan con ampliar.

El Taller se grabó y se puede visualizar íntegramente aquí:

Hasta el próximo Taller, que esperemos que pueda ser presencial.

La entrada Entre el impacto de la transformación digital en la gestión sanitaria y la gestión de la transformación digital se publicó primero en Blog Economía y Salud.

If your plan is for one hundred years, educate children.”

Kuan Chung (7º siglo AC)

La educación como input en la función de producción salud

Hoy por hoy existen pruebas más que suficientes del valor de la educación como input de la función de producción de salud. La salud de los individuos (y, por ende, la de las poblaciones) se ve positivamente influida por su nivel educativo, que además correlaciona de forma importante con la educación de los progenitores. Una mayor educación se asocia con una mayor inversión en salud y una mejor gestión del stock de salud existente, entre otras cosas porque también se asocia positivamente a un mayor nivel de ingresos, lo que finalmente proporciona una esperanza de vida media más elevada, menor morbilidad a igualdad de otras circunstancias (edad, sexo, etc.) y, en definitiva, mayor bienestar. Por otra parte, la educación es el arma más poderosa y eficaz en la lucha por la igualación de oportunidades y la promoción de la movilidad social, por lo que la garantía de un acceso igual para todos a una educación de calidad representa una de las claves para reducir los niveles de desigualdad social que se alcanzaron tras la Gran Recesión, y que amenazan con crecer durante la crisis desatada por la pandemia de la Covid-19. Conviene no olvidar que la desigualdad social, más allá de cómo se definan los objetivos de justicia distributiva, tiende a socavar la cohesión social, debilita la calidad de las instituciones y la democracia, y supone un lastre para el crecimiento económico (OCDE, 2014; IMF, 2019).

Como ocurre con las hambrunas, los déficits en educación despliegan sus efectos a lo largo de períodos de tiempo prolongados y son más graves cuanto más tempranos en el ciclo vital, de ahí que se insista en la educación infantil (de 0 a 3 años) (ver aquí), y en la nutrición y atención a la salud infantil como claves para el desarrollo futuro. Experimentos naturales de privación en la infancia y durante la etapa uterina, como el de parte de Holanda al final de la Segunda Guerra Mundial, muestran con extraordinaria claridad los efectos a largo plazo sobre la salud en la edad adulta, el nivel educativo alcanzado, el nivel socioeconómico y la mortalidad prematura  (ver aquí, aquí y aquí). También se han demostrado los efectos a largo plazo sobre la salud de la malnutrición fetal durante la gran hambruna en China en 1959-61 (Kin,  Fleisher y Sun, 2016). Los análisis del seguimiento de la cohorte de los 17,415 niños británicos nacidos en una semana específica de 1958 aporta evidencia causal sobre el efecto persistente de las circunstancias socioeconómicas desfavorables durante la infancia, que incluso condicionan la forma de envejecer.

La situación de España

En un período de apenas 30 años se han producido avances notabilísimos en algunos indicadores educativos. El porcentaje de población adulta (25-64 años) que cuenta únicamente con estudios secundarios obligatorios ha disminuido de forma espectacular (del 76,0% en 1992 al 38,7% en 2019), mientras que la proporción de adultos con educación superior se ha triplicado hasta alcanzar ese mismo nivel (del 12,8% al 38,6%) (ver aquí). Sin embargo, y a pesar de los logros, persisten algunos problemas importantes, que lo son más si los observamos desde la perspectiva de un mundo cada vez más globalizado y con economías progresivamente interrelacionadas, en el que los fenómenos de automatización y robotización tienden a incrementar la demanda de trabajadores con altas competencias o habilidades (véase la contribución de Cabrales al informe económico y financiero de Esade, 2020).

Los indicadores de resultado de las pruebas objetivas que proporcionan los famosos informes PISA, que evalúan las competencias en ciencias, matemáticas y comprensión lectora de los estudiantes de 15-16 años, así como los resultados del programa de evaluación de competencias para la población adulta entre 16 y 64 años (PIAAC, por sus siglas en inglés), sitúan a España por detrás de la media de la OCDE (porcentaje de adultos que puntúa bajo en comprensión lectora: 27,5% vs. 19,7%, respectivamente; porcentaje que puntúa bajo en matemáticas: 30,6% vs. 23,5%) (aquí). Algo similar sucede con otros estudios realizados por la IEA (International Association for the Evaluation of Educational Achievement), como el TIMSS (Trends in Mathematics and Science Studies) y el PIRLS (Progress in international Reading Literacy Study), en los que se evalúan las competencias de los estudiantes de 4º de Primaria. Además, en España persisten elevadas tasas de abandono temprano y de retraso en los estudios y nuestros estudiantes han desarrollado menos que en otros países la capacidad para el trabajo autónomo (ver aquí), lo que se traduce en un menor aprovechamiento de la experiencia del aprendizaje durante el confinamiento de la Covid-19.

Por otra parte, es bien conocido el papel que el entorno socioeconómico juega en los resultados académicos, y cómo en España existe una notoria segregación de los estudiantes en las etapas obligatorias entre aquellos con entornos más desfavorables (relativamente concentrados en centros de titularidad pública) y los mejor situados (concentrados en los de titularidad privada), lo que reduce el efecto igualador de las oportunidades que se presupone a la educación. Las cifras a este respecto son muy llamativas: el 33% de los estudiantes procedentes de entornos menos favorables están escolarizados en centros de titularidad pública, frente al 8% en centros privados; por su parte, el 65% de aquellos que proceden de entornos socioeconómicos más favorables acuden a centros de titularidad privada, y solo un 7% a centros públicos (ver aquí).

Los efectos a corto y a largo plazo de la Covid-19

La suspensión de las clases presenciales como consecuencia de las medidas de lucha contra la propagación de la Covid-19 ha hecho tangibles, primero, y amplificado, después, las diferencias existentes en el desempeño educativo por estrato social. El acceso a los medios técnicos (ordenador o tableta que pudiera dedicarse al estudio, conexión a internet) y el apoyo del medio familiar (particularmente importante en los niveles no universitarios) es radicalmente diferente según niveles socioeconómicos, y es de esperar que tenga consecuencias ya a corto plazo en el rendimiento académico. Por ejemplo, el estudio internacional TIMSS muestra cómo, en España, las diferencias entre los resultados de los estudiantes cuyos padres tienen estudios primarios y los de aquellos con estudios universitarios alcanza los 87 puntos en matemáticas y los 86 en ciencias, lo que marca el salto entre un nivel de rendimiento bajo y un nivel medio (aquí).

Todo apunta a que la enseñanza on-line, aunque combinada con la presencial, ha llegado para quedarse, sobre todo en las aulas universitarias. Algunas universidades clásicas habían estado experimentado en los últimos años con cursos y programas on-line, en plataformas propias o en grandes redes como cursera o edX, así como en el apoyo remoto a través de internet como complemento de la enseñanza presencial. Ahora, el proceso se ha acelerado y muchas, las menos preparadas, han tenido que improvisar. Pero más allá del espacio donde tenga lugar la clase, este cambio de modelo implica una redefinición del papel de profesores y alumnos, donde los segundos deberán abandonar su papel pasivo y erigirse en sujeto activo de su aprendizaje, actuando los primeros más como guías y acompañantes en ese proceso que como transmisores de conocimientos. No es solo una cuestión individual de los profesores, sino un cambio en profundidad de la organización de la docencia y de la búsqueda de nuevos estándares. El éxito de este modelo estará condicionado, no solo por cómo se desenvuelvan los profesores en este nuevo entorno, sino también por cómo de preparados estén los estudiantes para el aprendizaje “autónomo” y por la disponibilidad de los recursos necesarios para que los centros puedan promover ese cambio de paradigma. De nuevo, es previsible que el gradiente social deje su huella. Además, se atisba la posibilidad de importantes diferencias en las iniciativas de adaptación entre regiones, centros y profesores, que de materializarse derivarán en desigualdades notables en los resultados educativos (aquí).

La epidemia de la Covid-19 nos ha recordado la vulnerabilidad de la economía española, con una productividad total de los factores en descenso desde hace décadas, atribuible a la excesiva especialización en construcción y hostelería (aquí), donde además el turismo tiene un peso muy notable y las actividades productivas con un elevado contenido tecnológico registran un peso relativamente reducido. Para responder a estos problemas, el sector educativo deberá hacer un importante esfuerzo, tanto para mejorar las competencias de los estudiantes (sobre todo de las que no son fácilmente sustituibles por máquinas), como para producir el tipo de egresados que se requieren para el tan reclamado cambio de modelo productivo. De hecho, ese es el foco principal del dictamen de la Comisión de reactivación económica del Congreso de los Diputados, que menciona la palabra “digital” en 20 de sus 29 páginas.

¿Podemos hacer algo?

Es fácil trazar el paralelismo entre las acciones que deberían desarrollarse para mejorar la educación y las que deberían abordarse para mejorar el Sistema Nacional de Salud.

El conjunto del sistema educativo debería ofrecer y proveer formación a lo largo de la vida (como los profesionales de atención primaria, de la cuna a la tumba), capaces de reconvertir a los nuevos parados hacia las competencias digitales y a los cambios en el mercado laboral. Programas y centros progresivamente internacionalizados (competencias lingüísticas, asegurando al menos el dominio del inglés, y digitales), y coordinados entre niveles educativos.

A corto plazo, se hace necesaria la vuelta a la presencialidad, garantizándola de menos a más edad, y rescate de los que han quedado atrás, además de un plan de escenarios emergentes de cierre local o general, en línea con lo que propone el grupo FEDEA (ver aquí) y la mayor parte de protocolos de vuelta a la actividad docente de las Comunidades Autónomas.

A medio y largo plazo hay retos relacionados con la selección del profesorado, con sus incentivos, incluyendo el marco regulatorio laboral, con la formación continua del profesorado, con el diseño de las titulaciones y su orientación a contenidos, y con la financiación del sistema.

1. Selección de profesorado. Prácticamente ningún otro aspecto medible de las escuelas es tan importante y determinante del rendimiento académico de los estudiantes como los profesores. Los países que mejores resultados obtienen en las pruebas internacionales tienen un denominador común muy sólido: son capaces de atraer a los mejores estudiantes a la profesión docente. Hanushek y otros han trabajado reiteradamente estos temas para tratar de identificar el perfil del profesor más adecuado. No se encuentra una relación consistente entre el rendimiento de los estudiantes y el hecho de que el profesor haya adquirido más formación, obteniendo un título de máster o siguiendo un programa de estudios intensivo dirigido a mejorar dicho rendimiento. Tampoco importaría demasiado la experiencia, excepto en los primeros años en los que el profesor va desarrollando su cualificación. Dicho de otro modo: “el que vale, vale” y esto no se puede saber hasta que ha estado en su puesto unos cuantos años. En cualquier caso, la falta de validez externa de investigaciones desarrolladas en otros entornos aconseja prueba y error en relación con propuestas como la de un sistema tipo MIR para la formación de profesores. Desde 2010, se ha introducido ya como requisito previo para acceder a la docencia el Máster de Formación del Profesorado, aunque se necesita una evaluación objetiva de estos programas.

En la era de los algoritmos de aprendizaje automático, el futuro de la inteligencia es humano. Deberíamos aprender a usar los últimos dispositivos, pero las escuelas y los sistemas educativos están formados por personas. Necesitamos reclutar a los mejores maestros, entrenarlos bien y darles la libertad de mejorar.

2. Retribuciones, otros incentivos y autonomía de gestión. En la comparativa internacional, nuestros profesores de primaria y secundaria no salen mal parados. Falta claramente carrera profesional, que bien puede ser horizontal (reconocimiento de categorías) para quienes no quieran dedicarse a la gestión. En España, las condiciones laborales “clásicas” de los profesores son razonablemente buenas en comparación con otros países de la OCDE: muy buen salario medio y no demasiadas horas de clase, pero hay otros factores que también importan y a los que prestamos atención seguidamente.

El sistema de oposiciones no se interesa en absoluto por las habilidades no cognitivas de los profesores o su nivel de madurez para gestionar un grupo de niños. Además, el coste de preparación (monetario y temporal) de las oposiciones supone una importante barrera de entrada, especialmente para los mejores, y el máster obligatorio de secundaria, una barrera de acceso cuyo coste-efectividad desde la perspectiva social habría que conocer.

Coyunturalmente, con urgencia por razones de Covid-19 pero tal vez con efectos permanentes, las Comunidades Autónomas están contratando un gran contingente de profesores, extraídos de las llamadas «bolsas», sin posibilidad de selección y sin más exigencia que poseer las credenciales mínimas de titulación. El riesgo es que puedan consolidarse en sus puestos profesores mediocres que terminen perpetuando la ignorancia, especialmente en la enseñanza pública. Esa contratación masiva tendría además limitada su efectividad por el blindaje sin parangón de los docentes: exención de dar clase presencial si tiene más de 60 años, o presenta condiciones tan frecuentes como la hipertensión. Además, junto a un buen sistema de incentivos a los profesores para la reconversión digital, sería necesario exigir un nivel mínimo de competencias digitales a los nuevos contratados en el curso 2020-21, en el que con alta probabilidad tendrán que estar transitando entre los entornos presencial y remoto.

Una reforma que persiga mejorar la calidad de los docentes en la enseñanza secundaria pública no sería completa si no dotara a los centros de cierta autonomía en la configuración de sus plantillas, eligiendo y reteniendo a los más adecuados.

3. Rediseño de las fórmulas contractuales de los profesionales de la enseñanza, reduciendo el peso del funcionariado. El Ministerio de Universidades está preparando una reforma en profundidad de las figuras del profesorado universitario (ver aquí). La idea es ir simultaneando funcionarios y laborales en transición hacia un concepto de ‘servicio público’ y no de ‘función pública en propiedad’. Se trataría de una estrategia de ‘radicalismo selectivo’ para evitar la formación de coaliciones de bloqueo, utilizando un proceso gradual de selección abierta de los mejores cuyos eventuales buenos resultados ayudarían a la difusión y generalización del proceso. Sorprende ver la reacción a las intenciones del ministro Castells, quien simplemente pretende imitar aquello que sabemos funciona, también en España: autonomía de gestión en un marco de competencia por comparación en calidad que insta a seleccionar a los mejores candidatos, pues de ello depende sobremanera el futuro del centro.

4. Formación continuada del profesorado, con programas que se incorporen de manera obligatoria a sus tareas, y que sustituyan al modelo actual, de oferta desestructurada y voluntaria. En este aspecto, los profesores se enfrentan (nos enfrentamos) a la misma situación que muchos estudiantes: ausencia de capacidad o criterio para seleccionar los recursos que pueden resultarnos útiles de entre una oferta amplísima y muy heterogénea.

Convendría asimismo, en las actuales circunstancias, recuperar y ampliar el Plan de Refuerzo, Orientación y Apoyo, así como otras medidas aquí propuestas, para paliar el muy desigual impacto que la prolongada falta de presencialidad está teniendo. En general, existe un acervo de experiencias aprovechables y difundidas por intermediarios del conocimiento como la Fundación Bofill, What Works Network, la Education Endowment Foundation, la Evidence for ESSA, el Instituto Nacional de Evaluación Educativa hasta 2014, entre otros.

5. Racionalización de la oferta, tanto en lo que respecta a centros (difícil aspirar a la excelencia si hemos de satisfacer el capricho de tener de todo en todas partes) como a titulaciones (restringirnos a lo que aporta valor, aplicando criterios de coste-efectividad e impacto presupuestario con participación que permita expresar preferencias). Los procedimientos de acreditación y modificación de nuevas titulaciones han de ser ágiles y flexibles, permitiendo adaptaciones a los rápidos cambios en el conocimiento. En el mapa de titulaciones, la formación profesional y sus conexiones con la enseñanza secundaria post-obligatoria y superior han de ser impulsados y reforzados con criterios de necesidad social. Porque en último término el sistema educativo no está solo para adaptarse a las demandas del mercado laboral, también está para cambiar esas demandas ofreciendo vías de reconversión productiva. Ese cambio ha de ser coordinado y factible.

El viraje necesario y repentino impuesto por la Covid-19 hacia el uso extensivo e intensivo de nuevas tecnologías para el aprendizaje en remoto se complica administrativamente en un país cuyo mapa de titulaciones está hiper-reglamentado y supervisado por una agencia, la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA), que requiere una extraordinaria energía para desbrozar la jungla administrativa con acreditaciones y Modificas de los títulos oficiales. La reforma de Bolonia se inició hace ya veinte años (en 1999 se pasa a medir la producción con el Sistema Europeo de Créditos ECTS, equivalentes a 25 horas de trabajo activo), pero la transición hacia el nuevo modelo formativo ni ha culminado ni se ha asimilado. El mapa de titulaciones oficiales de grado, máster y doctorado en España contiene 9.833 titulaciones. En el Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT) aparece la palabra “Economía” en 63 títulos de grado,  127 de máster y 128 de doctorado.

Los procedimientos VSMA (Verificación-Seguimiento-Modificación-Acreditación) se parecen a las partes de ‘metodología’ de muchas memorias para plazas universitarias: todo eso de Kuhn y Feyerabend se copiaba…como se copia ahora lo relativo a VSMA cambiando lo que haya que cambiar según titulación. Hace falta un control público de mínimos, pero no sustituir el juicio de rankings internacionales, nacionales, preferencias de alumnos, etc.

6. Orientación de la educación hacia las competencias (el equivalente a los resultados en salud) en lugar de hacia los contenidos (procedimientos, equivalente a medir actividad en el sector sanitario). La formación orientada al mercado, a cargo de multinacionales, empresas, universidades, plataformas educativas tipo coursera y similares, está ya muy internacionalizada y provocará que muchas de las universidades presentes desaparezcan. Para evitar la extinción, es preciso cambiar la gestión, como se señala en la colección de ensayos Higher education in 2040. A sinking ship?, editado en 2017 por Bert van der Zwaan. Para el caso de España, de momento y previendo refugio universitario en el monopolio para otorgar títulos que permitan presentarse a oposiciones, ayudaría tanto a un ‘mejor Estado’ como a la orientación a competencias que las pruebas de acceso dejaran de ser memorísticas, mientras persista el funcionariado, y se basaran también en habilidades, aptitudes y actitudes.

7. Financiación adecuada. La tasa de rendimiento de la inversión educativa decrece según se crece en edad, y se escala hacia arriba en nivel socioeconómico. Pero en España la pirámide de financiación pública de la enseñanza está invertida. La universidad constituye el estadio más barato para muchas familias del proceso formativo. En el capítulo IV de la Crítica del programa de Gotha, Karl Marx escribía en 1875 (traducción al inglés): «In some states higher education institutions are also ‘free’, that only means in fact defraying the cost of education of the upper classes from the general tax receipts». Esa afirmación está vigente en la actualidad (Cabrales, Güell, Madera y Viola, 2019).  Y más ahora tras la reducción de tasas universitarias. Hablamos mucho de progresividad fiscal, pero olvidamos completamente el otro platillo de la redistribución de renta, el de la utilización de servicios financiados públicamente: en España el 20% de las familias de renta más alta reciben el 25% de los beneficios sociales mientras que el 20% de las familias de renta más baja recibe únicamente el 10% de los beneficios sociales (García Montalvo, La Vanguardia 18 julio 2020).

Concluyendo

En suma, se trata de aplicar el buen sentido y, como recomienda el World Development Report 2018, valorar los resultados de la educación, actuar basándose en el conocimiento científico y alinear intereses de los actores con el interés general. En el caso específico de España, destacamos dos retos: invertir en capital humano y buen gobierno para una buena gestión de la educación:

• No se trata de subir generalizadamente sueldos y contratar personal, sino de efectuar inversiones en capital humano, capital físico y organizativo, con un período de inicio y otro de final (no adquieren carácter permanente), financiables por el programa Next Generation de la Unión Europea, y que bien escogidas pueden ayudar a subir la productividad total de los factores, el talón de Aquiles de nuestra economía.
• Mejorar la gestión pública. No se ha cogido por los cuernos el toro de la reforma de la administración pública, cuando se sabe que una mayor autonomía de gestión y la personalidad jurídica propia favorecen la eficiencia. Las pandemias y, sobre todo, la inevitable transición energéticaexigen no tanto más Estado como mejor Estado. Puede hacerse, pero no será fácil cambiar a un marco de autonomía responsable, pues para vencer conservadurismos y propiciar una mejor gestión pública, como la de Dinamarca o Portugal,  se precisa de una mejor política. Si la imparcialidad, calidad regulatoria, efectividad gubernamental, control de la corrupción, respeto a la ley, -buen gobierno, en suma-, ya sabíamos eran la auténtica riqueza de las naciones, ahora, cuando se precisa de mejor Estado, esa mejora de la gestión pública se ha convertido casi en clave definitoria de nuestro futuro.

La entrada La larga marcha hacia ninguna parte: los efectos de las hambrunas y de los déficits educativos tardan en notarse, pero la educación en España necesita atención urgente se publicó primero en Blog Economía y Salud.