Belén Corbacho moderó la mesa de comunicaciones (José-Luis Navarro Espigares, Isaac Aranda, Patricia Triunfo y Javier Lera) y a mí me tocó la ‘redonda’ que examinaba los efectos indeseados de la actual crisis sanitaria, social y económica. Tanto las comunicaciones como las contribuciones a la mesa redonda y el vídeo de la sesión están disponibles en: https://www.aes.es/jornadas/es/

Ismael Said-Criado, internista en la trinchera de Urgencias del hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo e investigador en salud digital, refiere al impacto de la epidemia en la asistencia sanitaria.

La inevitable concentración de los recursos físicos y humanos, inelásticos a corto plazo, en la Covid-19, ha venido acompañada de una reducción en la patología oncológica (hasta de un 50% en algunos tumores), una notable caída de episodios agudos (tipo infarto agudo de miocardio o accidente vascular cerebral) así como una menor presencia de patologías crónicas (tipo insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), originadas tanto por restricciones de oferta como por la mayor reticencia de los pacientes para acudir a centros sanitarios. Se irá viendo impacto en la letalidad de los notables cambios en utilización registrados en 2020.

Ismael detalla cómo la epidemia Covid-19 ha hecho emerger con crudeza las disfunciones que la organización sanitaria arrastra en España desde hace tiempo. Claramente falta personal de enfermería. La precariedad laboral, los contratos temporales, los salarios demasiado ajustados, no ayudan a incentivar la entrada de nuevos profesionales de enfermería. Tras aludir negativamente al cambio de puestos y tareas, Ismael reconoce que cierta intercambiabilidad entre especialidades será necesaria de aquí en adelante para evitar cuellos de botella y dar mayor flexibilidad a la gestión sanitaria en hospitales.

Ismael concluye con propuestas para el rediseño de la asistencia sanitaria:

1/ Transversalidad en la capacitación de los profesionales médicos, en un nuevo escenario, dominado por la telemedicina.

2/ El personal de enfermería debe alcanzar un estatus profesional en conocimientos, responsabilidad y autonomía que permita cubrir un frente con mayor componente presencial y, por tanto, de ayuda al autocuidado de pacientes.

3/ La asistencia primaria requiere una refundación básica.

La presentación de Gema Zamarro, 7 horas menos en Arkansas, se ocupa del efecto sobre el rendimiento escolar de los niños y sobre el empleo de los padres del cierre de los colegios debido a la Covid-19.

Aunque el cierre de los colegios decretado por muchos países al inicio de la epidemia, entre ellos España, seguramente va a afectar en primer lugar a la formación de los niños, también ha alterado profundamente las condiciones de trabajo de los padres. Los padres con hijos pequeños, necesitados de supervisión constante, han debido reorganizar sus agendas de trabajo y doméstica para poder ocuparse de sus hijos en casa. En el caso de hijos mayores o adolescentes, el impacto de la epidemia sobre la agenda de trabajo de los padres ha sido mucho menor.

En EE.UU., el cierre de colegios ha afectado de forma diversa en función del colectivo racial. El 54% de padres blancos declaran que sus hijos tienen escuela virtual o híbrida. El porcentaje es mayor entre familias hispanas (72%) y familias afroamericanas (68%). Esta diferencia ya indica que las familias blancas sufrirán en menor grado las consecuencias de las limitaciones de la educación en línea.

Todo se confirma en diversos estudios mencionados por Zamarro que muestran la caída intensa y repentina del rendimiento escolar en familias de renta baja y media con relación a las familias de renta alta a partir de la segunda mitad de marzo de 2020. La caída del rendimiento escolar, en distinto grado, en los niños se ha visto acompañada del aumento de afecciones mentales.

El cierre de colegios también afecta de manera desproporcionada a las madres trabajadoras, que supervisan el trabajo escolar de los niños en mucha mayor proporción que los padres. Las mujeres con y sin hijos aparecen más estresadas que los hombres.

En síntesis, el cierre de colegios y su traducción en tareas añadidas a los padres tiene efectos sobre la desigualdad social de las familias, el rendimiento escolar de los niños, así como del trabajo y el estrés. En las familias ricas, el rendimiento escolar apenas baja mientras en las familias de renta media y baja el rendimiento escolar cae desproporcionadamente. Las mujeres soportan la mayor carga de ocuparse de las tareas escolares de los hijos, tienen mayor probabilidad de perder su empleo, y sufren mayor estrés emocional.

Almudena Sevilla presenta los efectos de la crisis Covid en la brecha de género en el mercado laboral y en las tareas domésticas.

La comparación entre España y EE.UU. muestra que en España la pérdida de empleo de las mujeres en la crisis es menor que en EE.UU. debido al efecto de los ERTE, adoptados en España pero no en EE.UU.. Las bajas en Seguridad Social en España entre febrero y diciembre de 2020 son muy similares entre hombres (2%) y mujeres (1,8%).

Pero los efectos de la epidemia han aumentado la brecha de género existente dentro del hogar. El cuidado de los hijos que no van a la escuela supone un trabajo extra que recae mayoritariamente en las madres. Almudena aporta datos del Reino Unido que muestran que al inicio de la epidemia las mujeres que trabajaban también se ocupaban mayor tiempo de los niños y la limpieza que los hombres. Un resultado interesante es que el teletrabajo favorece a las mujeres: aumenta la capacidad para compaginar trabajo y familia.

En resumen, la epidemia ha afectado poco al empleo pagado de las mujeres, pero ha incrementado el tiempo que dedican las mujeres a cuidar hijos y tareas del hogar. En cambio los hombres que trabajan en empleos pagados dedican menor tiempo a cuidar de hijos y tareas de hogar. Aquí se manifiesta la brecha de género.

El teletrabajo favorece el empleo de las mujeres porque pueden encajar mejor el tiempo que dedican a niños y hogar. Es un factor a tener en cuanta en las políticas de empleo.

Ignacio Conde Ruiz es coautor de una metodología para el seguimiento de la afiliación a la Seguridad Social durante la crisis de la Covid-19 que permite simular escenarios alternativos y hacer previsiones sobre la evolución del mercado laboral.

En su presentación analiza el comportamiento del mercado laboral durante el año 2020 atendiendo a las altas diarias en la Seguridad Social. Se constata que la epidemia ha agravado características indeseables de larga trayectoria:

• primero, la caída drástica del empleo ante un shock productivo como la primera ola Covid;
• segundo, la constatación de la profunda dualidad del mercado laboral entre fijos y temporales; y
• tercero, la enorme rotación de los trabajadores debido al uso extensivo de contratos laborales muy cortos.

En 2019, las altas de empleo fueron el 150% del stock total de ocupados.

El confinamiento afectó intensamente a todos los grupos, pero en mucho mayor grado a trabajadores temporales, que pasaron al desempleo, y trabajadores autónomos que se ampararon en la Prestación por Cese de Actividad (hasta 1,5 millones). Los trabajadores indefinidos pudieron ser integrados y protegidos por ERTEs (unos 3,5 millones).

Con el fin del estado de alarma descienden los trabajadores en ERTE y aumentan los contratos temporales. Pero al llegar la segunda ola, a fines de verano, se detiene la mejora del mercado laboral.

La destrucción de empleo (EPA) durante 2020 se ha centrado en trabajadores con contrato temporal y trabajadores más jóvenes.

La evolución en 2021 va a depender de cuantos ERTEs pasen a EREs. La previsión es que muchas empresas cesarán su actividad y despedirán empleados sin el sostén de los ERTEs. Y la recomendación de Ignacio Conde-Ruiz es evitar la quiebra de las empresas viables debido a la deuda acumulada. Por tanto, las ayudas directas serían el instrumento de preferencia. Y, en su defecto, debería ponerse en funcionamiento un mecanismo de gestión del sobreendeudamiento que permita a las empresas viables salir adelante. Y hasta llegar a una cierta normalidad: atención a la vulnerabilidad/pobreza y trabajadores temporales, muchos jóvenes, especialmente mujeres.

Suport Serveis, impecable como de costumbre, garantizó unas conexiones de calidad e incluso diseñó un fondo de pantalla para la ocasión. La asistencia se mantuvo durante toda la sesión, con un máximo de 108 personas a las 16:42. Según nuestro ‘community manager’, Sergio García-Vicente, el jueves 28 el canal de AES registró un record de 20.137 impresiones (lecturas individuales de los tuits), seguidas de 15.906 el viernes 29. El más visionado en medios sociales –o antisociales- de comunicación fue quien aparece en la tele casi tanto como Salvador Peiró: Nacho Conde-Ruiz. Hay que destacar la benevolencia (esfuerzo compartido en el difícil empeño de conseguir atención), utilidad (por la relevancia de los temas abordados) y brillantez de los ocho protagonistas, así como la pertinencia de las preguntas formuladas.

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Autores: Ildefonso Hernández, Ricard Meneu, Salvador Peiró, Beatriz González López-Valcárcel, Vicente Ortún

La crisis de la COVID-19 ha aportado un nuevo sentido a la usual concepción de la “Salud Pública”, que nuestra normativa define como “el conjunto de actividades organizadas por las Administraciones públicas, con la participación de la sociedad, para prevenir la enfermedad, así como para proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en el ámbito individual como en el colectivo y mediante acciones sanitarias, sectoriales y transversales”.

Ante la proliferación pública de inopinados “especialistas en pandemias”, comprobar que existen profesionales, técnicamente competentes, dedicados a velar por la salud colectiva, monitorizar sus problemas y aplicar métodos científicamente contrastados a su resolución ha puesto los focos sobre unas actividades que ni antes debían haber sido ignoradas ni en lo sucesivo deberemos desatender. Especialmente desde que hemos visto concretados los riesgos que enfrentamos en una sociedad globalizada, y porque no deberíamos esperar a sentir en carne propia los aún mayores compromisos para la salud derivados de la continuada, creciente e insensata agresión al equilibrio de nuestro hábitat planetario.

Aunque las medidas de prevención colectiva de la enfermedad se remontan a las civilizaciones antiguas (conducción de aguas residuales en las primeras ciudades, prescripciones sobre higiene de los alimentos ayurvédicas o bíblicas, como en Levítico, etc.), es frecuente datar los comienzos de las actuaciones de salud pública en la imposición de cuarentenas ante el riesgo de contagios exteriores. Aún se conservan muchos de los espacios (lazaretos) destinados a tal fin. Pero es en el siglo XIX, con la industrialización, la aglomeración urbana y la subsecuente insalubridad, cuando en los países occidentales comienza a sistematizarse un corpus normativo en continua actualización y a organizarse equipos profesionales dedicados al abordaje de las patologías sociales.

Prácticamente desde esa época se conoce -casi tanto como se ignora- que existe un vínculo inextricable entre el deseable crecimiento económico, la mejora de la salud individual, la mejora en las condiciones de vida de los menos favorecidos y la adopción generalizada de medidas de salud pública. Como Fogel demostró, fueron el crecimiento económico y la mejora de la nutrición los factores más explicativos de la espectacular caída secular de la mortalidad, pero a partir del descubrimiento de la etiología específica de las enfermedades infecciosas a finales del s. XIX, son las medidas de salud pública las que asumen el mayor protagonismo en la mejora del estado de salud: implantadas primero en Europa noroccidental y Norteamérica, después –y más rápidamente- en la Europa del Sur y Sureste, y finalmente, a partir de la Segunda Guerra Mundial, en el Tercer Mundo con velocidad aún mayor. La medida reina en salud pública –el saneamiento del suministro de aguas mediante filtrado y cloración, así como la disposición segura de las residuales- explica, por ejemplo, la mitad de la reducción total en mortalidad de las principales ciudades de EE.UU. a principios del siglo XX.

El éxito de la salud pública: que no se aprecie su necesidad

El día a día de la salud pública reúne un conjunto de acciones, escasamente visibles, dirigidas a los terrenos donde se gana y se pierde salud. En palabras del preámbulo de la Ley General de Salud Pública: “El entorno familiar, la educación, los bienes materiales, las desigualdades sociales y económicas, el acceso al trabajo y su calidad, el diseño y los servicios de las ciudades y barrios, la calidad del aire que se respira, del agua que se bebe, de los alimentos que se comen, los animales con los que convivimos, el ejercicio físico que se realiza, el entorno social y medioambiental de las personas, todo ello determina la salud”.

De ahí que en su rutina diaria, los profesionales de salud pública se dediquen a actividades, generalmente imperceptibles para la ciudadanía, tales como controlar la tuberculosis, identificando y siguiendo los contactos de casos bacilíferos; mejorar el pronóstico de algunos cánceres mediante cribados; vigilar y controlar las epidemias de gripe estacional en invierno o las olas de calor en verano; prevenir la violencia de género; atenuar la pobreza energética o reducir las desigualdades sociales en salud; limitar la contaminación del aire; prevenir las lesiones de tráfico; desplegar campañas de vacunación; mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de salud; la prevención del tabaquismo o del consumo excesivo de alcohol o las bebidas azucaradas; cuidar de la salud animal y la seguridad alimentaria; garantizar la salubridad del agua de consumo; o disminuir la presencia de químicos dañinos en el entorno.

El éxito de las acciones de salud pública es su invisibilidad, que no ocurra nada, por eso solo aparecen en la agenda pública cuando hay problemas, bien limitados como, por ejemplo, un brote de intoxicación alimentaria (como el reciente brote de listeriosis con carnes frías), o de la magnitud global del que ahora nos ocupa.

Hacia una nueva salud pública aprendiendo de esta pandemia

El alcance de las actuaciones de salud pública es muy variado, en función de la consideración que les otorgue cada sociedad. Puede limitarse a las acciones clásicas, más cercanas a la medicina o a la sanidad, o desplegarse en otros ámbitos guiándose por el principio de salud en todas las políticas, como son la promoción de la salud en barrios, las estrategias para reducir las desigualdades sociales en salud, o las actuaciones para desarrollar una movilidad sostenible y saludable.

La creciente complejidad e interrelación de los riesgos que enfrentamos como sociedad determina que la salud pública del siglo XXI deba ir incorporando toda la gama de acciones y políticas que crean salud. Más allá de las estrategias nucleares e imprescindibles como son la prevención (ejemplo: vacunas y cribados de eficacia demostrada), la protección de la salud (salud ambiental, seguridad alimentaria, etc.), la promoción (barrios saludables, salud comunitaria, etc.) o la vigilancia, la salud pública debe permear otros espacios sociales y políticos para favorecer la salud.

No basta, como exitosamente se ha hecho desde hace tiempo, con ir incorporando saberes de otras muchas disciplinas, la economía y el derecho entre ellas, pues aún cabe más hibridación enriquecedora con profesionales de muy diversas áreas de conocimiento. Por definición y objetivos, la salud pública está en el centro de dos de los problemas que más amenazan a la humanidad: el cambio climático y las nuevas pandemias. Afrontarlos requiere atender a la eclosión incesante de nuevos conocimientos y tecnologías que interaccionan con la acción de salud pública y reconocer la exponencial complejidad de la toma de decisiones en un entorno cada vez más interconectado y global. Las políticas que afectan a nuestra vida y salud son producto de un gobierno multinivel, lo que en el caso de la Unión Europea se visualiza de modo más patente.

Con motivo de la pandemia de la COVID-19 se ha puesto de manifiesto la eclosión incesante de nuevos conocimientos y tecnologías útiles, estimulando la creatividad de científicos de todos los ramos de la ciencia. En el fragor de la calamidad hemos percibido otro tipo de  “brotes” asociados a este impulso creativo, ya sean de modelos epidemiológicos, de dictámenes técnicos, de recomendaciones de expertos, etc. Y etc., etc. Unas formidables capacidades científicas y técnicas que han pugnado por sobresalir en la esfera pública. Por descontado era imposible evitar que este elogiable entusiasmo conllevara solapamientos, ineficiencia y cacofonía, cuando no confusión, de voces expertas en los medios de comunicación. Pero basta con pasear por Internet para reparar en que cuando creemos que cierto grupo o institución aporta una presentación y análisis de datos que parece inmejorable, rápidamente nos encontramos con una alternativa novedosa que facilita una mejor caracterización y comprensión de los mismos datos exportando nuevos desarrollos procedentes de la infografía, softwares aplicados, etc.

Afrontar con éxito lo que queda de esta grave crisis de salud y prepararnos para otras que vendrán requiere que transformemos la salud pública tal como la conocemos en otra con capacidades mejoradas y más eficiente en la gestión de sus activos intelectuales y técnicos.  Una organización inteligente en aprendizaje continuo. Y no meramente por la palmaria constatación de lo magro de sus actuales recursos formales, sino también por lo obsoleto de su articulación institucional que no permite aprovechar el caudal de conocimiento y aportación técnica disponible. Algo tan fácil de escribir como peliagudo de llevar a cabo.

La nueva salud pública necesita una organización renovada

Por árido (y a veces estéril) que parezca intentar formular una agenda de reconfiguración de la inserción de la salud pública en nuestra articulación institucional, debería de atraer la atención, más allá de los profesionales concernidos, del amplio conjunto ciudadano interesado en el buen gobierno de nuestras instituciones. Resulta difícil identificar ámbitos o asuntos donde resulte más apremiante estructurar la imprescindible confluencia de competencias territorialmente multijurisdicionales (local, autonómica, estatal, europea) con dependencias administrativas atomizadas en casi todos los niveles: sanidad, agricultura, comercio, industria, urbanismo, medio ambiente, etc.

Así, por ejemplo, comprobamos que a las políticas de prevención y mitigación del cambio climático y de sus riesgos para la salud contribuyen conocimientos y técnicas procedentes de una amplia diversidad de campos. Al mismo tiempo, es posible identificar respuestas políticas en toda la diversidad horizontal (diversos sectores) y vertical, desde políticas locales a acuerdos globales. En este contexto, la salud pública del futuro tiene el reto de desarrollar capacidades integradoras para dar respuestas científico-técnicas adecuadas y con celeridad ajustadas a la acción en cada ámbito, y debe tener un alto nivel de buen gobierno que además de transparencia, rendición de cuentas, participación e integridad, garantice una independencia política que propicie su reputación pública. Con estos fustes debe ser capaz de influir en el ámbito decisional público para mejorar la salud de la población, para que el conjunto de acciones públicas y privadas integren la salud como objetivo, al ser garantía de incrementos de bienestar y resultado económico.

Por ello, del abanico de acciones ineludibles para vivificar y concebir la salud pública del futuro nos centramos en el reto que supone la identificación y gestión del conocimiento, de las herramientas cognitivas y tecnológicas de análisis de datos o de las tecnologías de información. Ya desde hace tiempo se ha recomendado, entre otras cosas, la disponibilidad de un organismo al que provisionalmente se ha venido llamando Agencia de Salud Pública, o agencia de salud a secas, pues hay diversas versiones según se ponga el énfasis en servicios asistenciales o en salud pública.

Cuando se estaba elaborando la Ley de Salud Pública, vigente  y aun no bien desarrollada, Rosa Urbanos coordinó un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS,) cuyas recomendaciones sobre la incorporación de una Agencia de Salud Pública recogían las ideas esenciales, que contribuyeron a un anteproyecto de ley que concibió una agencia capaz de aglutinar lo que podríamos denominar la inteligencia española en salud pública para su buen gobierno. Esta agencia estaba llamada a convertirse en la institución que resolviese los problemas de independencia y agilidad en la gestión que tiene la estructura estatal actual de salud pública, con una articulación novedosa que incluiría los centros de salud pública de la administración general del Estado (centro de evaluación química, observatorio de cambio climático y salud, observatorio del tabaquismo, sistemas de información de salud pública, redes de vigilancia de salud pública, etc.) y funcionaría en red de forma eficiente en coordinación con los centros de salud pública de las comunidades autónomas, con las que se compartiría la administración, y con los centros de investigación y las universidades.

Posteriormente distintas propuestas han ido perfilando aspectos de su gobernanza. Por ejemplo, AES, en su documento “Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance”, establece en el capítulo sobre Buen gobierno de la sanidad las formas para garantizar la independencia que requiere una agencia de salud. Las resistencias internas tanto del Ministerio de Economía como del propio Ministerio de Sanidad redujeron a un artículo de la ley lo que era un capítulo completo en el anteproyecto, un artículo que está entre los muchos de esa ley que el Ministerio lleva 10 años olvidando desarrollar.

Parece inaplazable la conveniencia de articular y situar en la agenda política y pública la necesidad de dotarnos de una  entidad pública de salud  –que ya no podrá ser formalmente una agencia– con suficiente independencia política y crédito sobre su eficacia técnico-científica. Hay ejemplos de agencias de salud pública cuya estructura y gobernanza pueden servir de modelo. El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido (NICE) ha sido mencionado como agencia modelo para el refuerzo de la gobernanza de los sistemas de salud. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en EE.UU. son una agencia federal de amplia estructura cuya autoridad científico técnica le ha valido ser mencionada como agencia acreditada y públicamente valorada en cuestiones de salud pública, por su capacidad de influir en políticas y en regulación. Hay más ejemplos, pero además de las características citadas, cabe idear un tipo de organización cuyas formas de articulación y funcionamiento respondan a la salud pública de un futuro que hoy ya contemplamos.

Una ¿molesta? proposición

La entidad pública de salud del futuro, bajo la forma jurídica pertinente, podría tener tres niveles de funcionamiento: nuclear; transversal y contingente; y excepcional. El nivel nuclear es el que coordina y nutre de capacidad científico-técnica a las acciones nucleares, ordinarias y habituales, de la salud pública antes citadas. Por ejemplo, es la que usa su red para que las personas más expertas en epidemiología, inmunología, microbiología, economía de la salud, etc. informen sobre las características de una nueva vacuna o cribado. También aporta capacidades científico técnicas a las estructuras coordinadas de salud pública estatales y autonómicas como, por ejemplo, la Red de Vigilancia en Salud Pública. En este nivel también reside el trabajo permanente del diseño de planes de preparación y respuesta ante eventualidades que afecten a la seguridad sanitaria y la coordinación de simulacros.

El siguiente nivel, transversal, no irrigaría las estructuras estatales y autonómicas de salud pública de forma permanente, sino que enlazaría con una amplia red de centros, instituciones y personas para dar respuesta a contingencias habituales y hacer efectiva la salud en todas las políticas. Por ejemplo, si un área geográfica desea hacer una evaluación de impacto en salud de una remodelación urbana, de un nuevo aeropuerto o de la transformación de un polo químico industrial requiere competencias complejas que no suelen estar disponibles en ámbitos geográficos reducidos. En este caso, se activaría la parte contingente de la agencia y se identificaría a las personas o centros más adecuados para acometer el trabajo. Otro ejemplo es la aparición de una enfermedad emergente en un área derivada del cambio climático. Es una situación donde no es fácil identificar a las personas competentes (entomólogos, virólogos, expertos en biocidas, etc.), por lo que la agencia tendría en red los mecanismos de coordinación e identificación mediante registro previo de capacidades para coordinar una respuesta diligente mediante un grupo de trabajo ad hoc. Un tercer ejemplo podría ser la evaluación previa desde la vertiente de la salud pública si una ciudad diseñara un plan de movilidad sostenible y saludable.

El último nivel sólo se activaría en situaciones excepcionales, como la pandemia de la COVID-19. Activaría todos los comités y subcomités imprescindibles y seguiría la hoja de ruta ya diseñada adaptándose al contexto concreto de la alerta sanitaria que debiera abordar. Esta alerta y respuesta se activarían según indicaciones de los trabajos previos de preparación en coordinación con el nivel nuclear. Su organización y administración requiere un formato federal y una descentralización del funcionamiento que permita una escasa inversión de entrada, más allá de las partes administrativas y de coordinación.

La abogacía por el buen gobierno de la salud pública

Ciertamente lo aquí planteado no es sencillo, pues la gobernanza del sistema en red, en el cual pueden participar centros de referencia y personas expertas por su acreditada investigación y generación de conocimiento puesto a disposición de las administraciones, estén donde estén, requiere un consejo de administración -y todo el entramado inherente a su buen gobierno- complejo, con participación de las instituciones concernidas (administración estatal, autonómica y local; centros de investigación; universidades; ciudadanía) y sistemas de rendición de cuentas ágiles. Más allá de los problemas organizativos, la clave reside en integrar personas e instituciones mediante incentivos a la participación. Ello, exige (re)pensar la agenda de investigación y el sistema de contabilidad de méritos científicos. La producción de transferencia de conocimiento a la agencia sería uno de los incentivos para obtener financiación en investigación.

Somos conscientes que todo el esfuerzo analítico y propositivo resultará estéril sin una demanda solvente de reconfiguración de nuestras capacidades en salud pública y sus modos de gobernanza. Pero también de que no estamos ante una más de las (¿infinitas?) reivindicaciones corporativas o gremiales que ya entonan el sempiterno “¿Qué hay de lo mío?”. A la vista de las nefastas consecuencias sobre el bienestar colectivo que las insuficiencias apuntadas provocan, no parece insensato afirmar que entre las actuaciones prioritarias a emprender por una sociedad que pretenda mantener cierta capacidad de respuesta ante las crisis ya visualizadas, cuesta encontrar candidatos más idóneos que la salud pública, en el sentido más amplio, y su buen gobierno. Antes de que la resiliencia nos lleve a olvidar lo vivido convendrá impulsar los cambios necesarios para que sus formas de articulación y funcionamiento nos permitan disponer de la salud pública de un futuro que no solo está ya aquí, sino que nos está pasando por encima.

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nos sintamos, comenzamos ya

a tener ánimo y buenas esperanzas

Kavafis K. Troyanos (1905)

A estas alturas está claro que la COVID-19 no es un resfriado y no puede tolerarse que suponga una amenaza social y sanitaria permanente. La estrategia de aplanamiento de la curva epidémica está teniendo éxito hasta ahora y nos aprestamos a intentar ir discurriendo en suave bajada de R0 –el número básico reproductivo, o número promedio de casos nuevos que genera un caso dado- con medidas de apertura que no supongan rebrotes serios. Individualmente reemprenderíamos, en general, nuestras actividades habituales dado que el eventual coste del contagio para cada uno de nosotros resulta absolutamente empequeñecido a la vista de los costes sociales (el nuestro más las externalidades que ocasionamos). Por prudencia colectiva, corresponde a las políticas públicas guiar el desconfinamiento de manera gradual y selectiva.

Tras analizar en una entrada previa los principales requisitos de la vuelta al trabajo, en ésta planteamos simplemente unos primeros apuntes que pueden ser de utilidad en el abordaje de la escalada, pues así, y no por su antónimo, hay que llamar a la salida del pozo, a la vuelta a la nueva normalidad. A continuación, tras un esquemático marco general,  se contempla:

1. Los condicionantes sanitarios de la escalada
2. La excesiva confianza en las pruebas y el olvido de la epidemiología de campo
3. El valor privado y el valor social de la inmunidad
4. La comunicación en tiempos de imprescindible coordinación social.

La bajada por la curva epidémica se producirá con clara conciencia de que todas las muertes innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables, presentes o futuras, importan. Por supuesto las de COVID, minuciosamente escrutadas, pero también otras causas, derivadas futuras de la desatención actual a muchas otras condiciones y, sobre todo, de los efectos de una crisis global que impactará en nuestro futuro de forma comparable a la crisis de los primeros años treinta del siglo pasado. Dos asuntos clave, por tanto, serán la previsión económica de futuro y la percepción social del mismo.

El futuro

El Fondo Monetario Internacional (FMI) avanzó el 14 de abril, para España, y para este año 2020, una caída del 8%-13% del Producto Interior Bruto (PIB), una subida del paro hasta el 21% y un aumento del endeudamiento hasta el 113% de PIB. El mínimo de actividad resulta fácil de localizar: ya lo hemos pasado. La incertidumbre radica en la velocidad con que se retomará la actividad. Un trabajo reciente ha estimado que la actividad económica en España se ha reducido a la mitad durante el confinamiento; redondeando, un 1% de PIB perdido por semana. Multipliquen por duración y añadan las consecuencias duraderas de la hibernación en un país, ya endeudado al 100% de PIB, con mucha pequeña y mediana empresa, mucho precario y con gran peso de aquellos sectores más afectados por la pandemia: turismo, hostelería, restauración, ocio, pequeño comercio…industria de la aviación incluso. La OCDE avanzó una caída del 29% del PIB para España, menor, eso sí, que la de Japón. Proyecciones mucho más pesimistas que las del FMI, pero a tener en mente.

Percepción del futuro

La mente humana probablemente desarrolló mecanismos de adaptación para hacer frente a un entorno relativamente estable, el del Pleistoceno (hace 1,8 millones a 10,000 años), el único período lo suficientemente largo como para permitir una adaptación genética significativa. La esperanza de vida era muy corta y, de acuerdo con tales circunstancias, probablemente desarrollamos una tasa de descuento alta que dejó de ser óptima cuando, recientemente, logramos un ambiente más seguro. Como dice Arruñada, antes citado, es probable que hayamos desarrollado rasgos innatos esenciales para la toma de decisiones, principalmente lo que se puede llamar la ‘tasa de descuento subjetiva’, sintonizada finamente con nuestra longevidad esperada y el nivel de riesgo en nuestro entorno, y afectando e incrustando nuestras emociones.

Nuestro entorno sin pandemias es bastante menos arriesgado que el ancestral: salen a cuenta las inversiones a largo plazo, en educación por ejemplo con énfasis en niños de familias desestructuradas, así como aplazar la gratificación actual por la futura sin aplicar una elevada tasa de descuento.

¿Altera la pandemia nuestras tasas de descuento? Si así fuera, la compensación entre muertes actuales y futuras, entre lives and livelihood, hace más complicado el aplanamiento de la curva de recuperación económica. La epidémica se aplanó para no saturar el sistema sanitario. La de recuperación económica hay que modularla para evitar la hipoxia social prolongada. Fijarnos exclusivamente en la primera puede suponer ‘pan para hoy, hambre para mañana’ y olvidar que ‘lo mejor es enemigo de lo bueno’.

No resulta descartable una notable elevación de la tasa de descuento entre la población y sus dirigentes, una infravaloración de costes y beneficios futuros. Tal como expresó Rae en 1834, el primer estudioso de la elección intertemporal: War and pestilence have always waste and luxury, among the other evils that follow in their train. Dicho de otra forma: ausencia de luces largas, miopía, esa miopía que lleva a olvidar a todos a quienes ahora no atendemos y, sobre todo, a los que en un futuro inmediato tendremos que atender, sanitaria y, sobre todo, socialmente.

1-Los condicionantes sanitarios de la escalada

Plantear una vuelta rápida a la “normalidad”, es más que improbable y todos nos preparamos para combinar durante un periodo, indefinido pero prolongado, el retorno a la actividad con el mantenimiento del distanciamiento físico, compatible con actividades de “respiro” (paseos de niños, deporte solitario, etc.) que tengan muy bajo riesgo de transmisión y, en sí mismas, no suponen una supresión del confinamiento.

Ese escalamiento es un proceso que requiere combinar la mayor vuelta posible a las actividades productivas (incluyendo las de enseñanza, investigación, culturales, sociales, etc.) con la suficiente seguridad sanitaria para que la transmisión comunitaria o nosocomial del SARS-COV-2 no vuelva a producir situaciones como la que hemos vivido, sin que suponga reducir a cero el riesgo de contagio, ni que sea un proceso lineal sin previsibles vueltas atrás.

Los plazos y límites (prudentes) de la escalada deberán venir marcados por diversos parámetros epidemiológicos y, entre ellos será preciso:

1. Que el nivel de transmisión comunitaria (no necesariamente el “nosocomial” y residencial, que tienen otro patrón y otro abordaje) del virus sea lo más bajo posible, con R0 bastante por debajo de la unidad.
2. Mantener importantes holguras en las capacidades locales de hospitalización y de atención a críticos, así como planes para el incremento inmediato y ordenado de estas capacidades.
3. Una organización sanitaria equipada y ordenada, con equipos de protección, pero sobre todo con protocolos de actuación eficaces, que incluyan desde los aspectos de coordinación primaria-especializada y con salud pública, a la información para pacientes positivos, sus familiares y contactos, sospechosos, etc., así como mantener informada a la población de los itinerarios de atención. Las medidas de protección sobre mayores y enfermos crónicos serán especialmente relevantes.
4. Un importante refuerzo de la atención primaria, acompañados de cambios organizativos, para mantener tanto la atención ordinaria (aun organizativamente renovada) con la atención a los pacientes con COVID y realizar un descomunal esfuerzo en la detección de casos y contactos y el seguimiento de los aislados en domicilios o en espacios habilitados para el aislamiento. La capacidad de testado será esencial en esta tarea, con las limitaciones que luego se apuntan, así como los sistemas de información (historia clínica electrónica), la ya citada coordinación primaria-hospital-salud pública, y las aportaciones que puedan hacer los sistemas de inteligencia artificial.
5. Unos sistemas de información (epidemiológicos y clínicos) capaces de monitorizar anticipadamente la evolución de la transmisión a nivel local. Los indicadores de los sistemas de información deben ser elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás.
6. Otros elementos sanitarios que, aun siendo más organizativos que relacionados con el desconfinamiento, habrá que abordar para que el esfuerzo en la comunidad no sea inútil por los brotes nosocomiales. Entre ellos, la organización de hospitales y centros de salud para retomar la atención ordinaria (triage de potenciales transmisores, itinerarios separados, delimitación rígida de áreas limpias, higiene extrema, equipos de protección, protocolos, controles del personal, etc.), y planes y recursos para la prevención y control de los brotes específicos en las residencias y otros posibles brotes nosocomiales.

Otros muchos aspectos influirán en el ritmo del escalamiento como la importancia de las empresas en la economía y el empleo de cada territorio (que puede suponer aplicar en algunas empresas estrategias de testado y aislamiento similares a las utilizadas en profesionales de servicios de emergencia) o las barreras para limitar la movilidad entre zonas o medidas específicas para controlar la transmisión en el transporte público.

Pero, sobre todo, los comportamientos sociales tras las medidas adoptadas marcarán el éxito de éstas. Porque cualquier medida de escalada para permitir la vuelta a las actividades de interés deberán combinarse con el máximo distanciamiento físico posible. Durante mucho tiempo desconfinamiento no significará volver a la calle o a los abrazos, o celebrar todas esas comidas con amigos y familiares que nos hemos prometido “cuando esto pase”. Sólo retomar la actividad productiva, docente y de servicios necesaria para reducir la crisis económica que ya se configura como una amenaza más importante que el propio virus: retomar la actividad al máximo posible y con la máxima seguridad personal posible.

2-La excesiva confianza en las pruebas y el olvido de la epidemiología de campo

Hay más expectativas en las pruebas diagnósticas de las que éstas, en el actual estado de desarrollo, pueden ofrecer, con mucha validación técnica y casi ninguna clínica. Sus índices de exactitud, en la realidad más limitados que lo que algunos esperan, obligan a una adecuada interpretación que sólo sanitarios avezados pueden hacer. Estas limitaciones de las pruebas explican en parte las piezas que faltan en el puzle de la historia natural. Nos referimos a la evolución de los niveles de los distintos anticuerpos, la ausencia de anticuerpos cuantificables en infectados, las persistencias de positividades a la prueba de PCR de incierto significado, etc.

La capacidad de identificar mediante pruebas apropiadas a las personas infectadas con el SARS-CoV-2, seguir a sus contactos y proceder al aislamiento, se propone como parte clave de la vuelta a la actividad. La tarea no es fácil si atendemos a sendas investigaciones publicadas en Nature y New England Journal of Medicine que en conjunto sugieren que parte relevante de la transmisión ocurre antes de los síntomas. Se estima que hasta el 44% de la transmisión del SARS-CoV-2 sucede antes de que las personas perciban síntomas. Cuanto más tarde se identifican los casos de COVID-19, más contactos hay que identificar, encuestar y, en caso necesario, diagnosticar o aislar. Esto es la epidemiología de campo clásica, pero la crisis nos sorprende con escasos recursos de epidemiología. El reto es de enorme magnitud pues debe garantizarse que la vuelta a la actividad no se seguirá de una nueva e intensa transmisión comunitaria, para lo que los nuevos casos y sus contactos deben ser detectados precozmente y controlados.

La escasa fibra cuantitativa de los recursos epidemiológicos condiciona nuestra capacidad de respuesta. No tenemos los ágiles dispositivos de salud pública de Kerala capaces de un rápido seguimiento de contactos ni parece en parecido sentido lleguemos a la contundente respuesta, que propone el exdirector del Banco Mundial, Jim Yong Kim. Debemos pues recurrir a la rápida adaptación del personal de atención primaria y quizá a formar con rapidez una tropa de seguidores de contactos, así como una buena coordinación de todos ellos. Es obvio que el uso de aplicaciones para realizar las encuestas, introducir datos para su posterior análisis y remisión es imprescindible, y que las aplicaciones para trazar contactos podrían ayudar, pero lo imprescindible es que si se detectan casos haya personal sanitario para el adecuado manejo clínico y epidemiológico.

Entre las disputas de  los potenciales proveedores de aplicaciones para el seguimiento de los contactos y las alertas sensatas a los riesgos que pueden suponer a los derechos, no podemos olvidarnos de que un adecuado sistema de detección y seguimiento necesita de personas, de buenas pruebas de detección, de un adecuado conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de reajustes legales, cuando no haya estado de alarma,  o confiarlo todo a la voluntariedad y sus riesgos.

Se percibe que algunos desarrolladores de aplicaciones sostienen que no se afecta  la intimidad de las personas por la innovación en el diseño. Más allá de las dudas al respecto, hay que insistir: impedir la circulación de los casos y contactos, fuera del estado de alarma, requiere de la aplicación de la Ley Orgánica de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública y su aplicación masiva puede requerir ajustes normativos.

3-Valor privado y valor social de la inmunidad

Hasta que tengamos vacuna, la vida diaria quedará marcada a nivel colectivo por los esfuerzos para controlar la pandemia, y a nivel individual por la relación personal con el virus: susceptible, expuesto, infectado o inmunizado. En este contexto, la inmunidad tiene valor de mercado en la medida en que al haber superado la enfermedad, con mayor o menor sintomatología y presentar anticuerpos IgG positivos, has ganado ventaja comparativa para exponerte sin riesgo al virus. Las personas inmunizadas se sienten tranquilas por no contagiar, y más libres. Las empresas querrán conocer el estatus vírico de sus trabajadores y de los candidatos a puestos de trabajo para reasignar a teletrabajo o trabajo presencial, para puestos de primera línea con el público o back office. Una oficina con la etiqueta de “Virus free”. Nuestro personal está inmunizado o teletrabajando” cotiza en el mercado actual de clientes asustados. Es eficiente usar esa información para asignar recursos a nivel de mesogestión, y en especial en puestos de trabajo en los que hay que interactuar de cerca con infectados o sospechosos como la sanidad o las residencias de ancianos.

Mientras estemos lejos de la cota de inmunidad de rebaño (estimada en torno al 60%), el valor privado de la inmunidad destaca sobre el social. Las epidemias (y vacunas) son el clásico ejemplo de externalidades. En esta, los costes sociales pueden superar en más de cuatro veces a los privados.

La disponibilidad de pruebas está restringida por la escasez y por eso las necesidades de uso epidemiológico priman sobre las demandas de las personas para conocer o certificar su estado inmunitario (quien ha pasado todos los síntomas, y sus convivientes también, durante el confinamiento, tienen un prior de IgG positivo muy alto, y demandarán la prueba serológica rápida para corroborarlo). En zonas de baja incidencia de COVID-19 los test rápidos masivos para volver al trabajo no son oportunos porque darían la falsa seguridad a los falsos negativos y detectarían muy pocos casos, por lo que no serían útiles para las asignaciones de puestos de trabajo. Además, no solo hay actualmente una inundación de test, además la calidad de muchos de los que acceden al mercado es baja.

El pasaporte inmunitario ha suscitado críticas feroces, por lo que supone de estigma, de control de datos y de intrusismo en la vida personal. Esto no es China, y los ciudadanos somos remisos a la obligación de llevar un semáforo personal (verde, naranja, rojo). Pero las empresas (sus servicios médicos o apoyados por el SNS) podrían emplear estrategias similares a las que ya se usan en sanidad y en las residencias: detección de casos sospechosos, testado, búsqueda de contactos, y si son positivos, aislamiento. Las empresas también se tendrán que adaptar, en estructura de espacio físico de sus oficinas y talleres y en organización, a la “nueva normalidad”.

4-La comunicación en tiempos de imprescindible coordinación social

La gestión de las crisis a las que nos enfrentamos exige una especial atención a las estrategias para coordinar y motivar a la población, especialmente cuando se abandona el potente recurso a las disposiciones legales para fiar progresivamente en la responsabilidad individual y colectiva. Seguro que en no faltan asesores sobre storytelling, framing y agenda setting, pero no parece que esté acertándose ni en la narrativa, ni en el encuadre, ni en lo noticiosamente destacable.

Quizás no sea ocioso recuperar algunas  aportaciones relevantes de la economía del comportamiento sobre la comunicación, útiles para promover conductas socialmente responsables, como nos recordaban en un reciente documento de ESADE.

La primera y pese a la insistencia en recordar que estamos obligados a trabajar con líneas flexibles, adaptativas a los resultados de un continuo “prueba/error”,  es nuestra escasa disponibilidad para adaptarnos psicológicamente a información que cambia rápidamente, lo que complica la flexibilidad que exige el tener que revisar continuamente nuestras creencias sobre la enfermedad, su extensión y lo que en cada momento parece necesario hacer

Una segunda constatación es la conveniencia de no centrar obsesivamente la atención en las cifras de afectados y muertos sino en lo que se puede y debe hacer. Y ello no por escamotear las crudas cifras de la magnitud de la tragedia, sino porque hablar constante y predeciblemente de una determinada dimensión activa nuestro sesgo por lo disponible y el dar mayor importancia a lo candente (over-representation bias) que a lo relevante para su solución. Por imposible que parezca, entre la  querencia por el “minuto y resultado” con el que se abre cada informativo junto al análisis grosero (más o menos que ayer, aunque sea menos de un 1%), y una  más reflexiva explicación sobre dinámica de tendencias, ajuste respecto a expectativas, identificación de elementos omitidos previamente,  etc., caben muchas formas de cumplir con el papel asignado por la sociedad a los medios de formación de masas, aportando información útil y no meramente transmitiendo datos generalmente desprovistos de sentido o perfunctoriamente interpretados.

Añádase a las anteriores la incapacidad de procesar información en situaciones de estrés. Una dificultad adicional para transmitir información adecuada y tomar buenas decisiones son nuestras limitaciones para actuar de forma correcta cuando entramos en pánico. Por ello, es especialmente importante que los mensajes que se trasmitan sean deliberadamente sencillos y que, a su vez, nos den una pauta de comportamiento clara. Ante el estrés, los seres humanos necesitamos “hacer algo” para recuperar la sensación de que controlamos la situación.

Recordar ahora que además sería deseable evitar la confrontación política interesada en estos temas y buscar la mayor coordinación posible no pasará de ser la formulación de unos píos deseos que se compadecen mal con nuestra realidad.

En definitiva, ayudará en la salida de esta crisis superar la desafección con la que desde los profesionales a los consumidores habituales de noticias se contempla la comunicación de las políticas gubernamentales, a través de unas ruedas de prensa con exceso de comparecientes, con riesgo de palabrería hueca e intentos de escamotear errores fácilmente explicables. Tranquilizar es importante, pero no esperando que  confíen en la buena intención del equipo habitual, sino trazando los objetivos pretendidos, los medios desplegados y las modificaciones que la tozuda realidad va imponiendo. Esforzarse por trasladar parte del éxito a la colaboración ciudadana y la responsabilidad individual seguramente resultará más efectivo que cualquier parte diario sobre dudosas sanciones administrativas a insolidarios y free riders listillos.

Queda para otro texto la exigible valoración de la contribución de los medios de formación de masas en el proceso de escalada. Hasta ahora, con algunas meritorias excepciones, los medios han perseverado en su ser, refocilándose en sus propensiones socialmente menos deseables, algunas de ellas claramente nocivas en esta situación: obsesión por la inmediatez, anumerismo vergonzante, focalización en lo  anecdótico y alimento de la polarización más innoblemente partisana.

El futuro no está escrito, por eso hay que imaginarlo.

En la salida de esta crisis poliédrica quedan por contemplar algunos de sus previsibles resultados más determinantes. Entre ellos tanto los económicos como los políticos –tan impredecibles como devastadores- dado el no tan disparatado recuerdo del auge de los totalitarismos que siguieron a la crisis de los años treinta del siglo pasado. Apuntamos que habrá que plantearse la mejora de nuestra red de apoyo social y la expansión de ingresos fiscales que sirva asimismo para mejorar la redistribución de la renta y atacar el problema de las desigualdades crecientes, también amenazadoras de la democracia, que se viene arrastrando desde las dos últimas décadas del pasado siglo [Milanovic y Piketty].

Pero como decía Kipling, “eso es otra historia” sobre la que pretendemos reflexionar en breve. De momento, hemos abordado ya la forma de mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social), y planteado unos primeros apuntes que pueden ser de utilidad en el abordaje de la escalada. Nada de lo cual es ajeno a como se configurará nuestro inmediato futuro.

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En general, cuando sopesamos cualquier tipo de prueba diagnóstica, nos preocupamos de la llamada “ganancia informativa” que aportan sus resultados. En función de la fiabilidad de las pruebas, los tipos y los procesos, esa ganancia será mayor o menor ante un resultado positivo o negativo. Tal ganancia variará también ante personas con mayor o menor probabilidad de presentar la enfermedad, sobre todo, en función de la decisión que se vaya a tomar a la luz de sus resultados, respecto a la realización de otras pruebas diagnósticas y a la administración de un tratamiento.

El caso de una epidemia presenta algunas singularidades. Ciertamente nos interesa diagnosticar individualmente, queremos saber quién tiene la enfermedad (con la prueba de reacción en cadena de polimerasa, PCR en su acrónimo inglés) y puede contagiar. Por otra parte, nos interesa saber quién ya ha superado la enfermedad, está inmunizado y ya no contagiará (mediante pruebas de serología, que miden anticuerpos generados contra el virus por la persona infectada).

Cuando desde la OMS se hicieron esas declaraciones estábamos en el primer estadio. Ahora estamos a caballo entre el primero y el segundo. Pero, además de ir conociendo la situación de cada individuo, en una epidemia es imprescindible tener una imagen suficientemente precisa de la situación global. Para ello hay que diseñar la realización de pruebas de forma sistemática con carácter poblacional, es decir, que a partir de una muestra representativa del conjunto de la población podamos inferir la situación agregada en toda ella, más allá de la de cada uno de los individuos analizados. Por eso, algunas pruebas que individualmente pueden aportar una magra ganancia informativa, ocasionalmente son útiles cuando son empleadas para aproximar un diagnóstico epidemiológico, o sea, poblacional. Afortunadamente, el Gobierno, a través del Instituto de Salud Carlos III y con la colaboración del Instituto Nacional de Estadística, ha tomado la iniciativa con un proyecto en marcha para realizar pruebas virológicas a una muestra de la población general con representatividad territorial.

En los inicios de la pandemia, ante una situación inesperada y con recursos limitados, se estableció la prioridad en el acceso a pruebas diagnósticas (PCR) focalizado en personas hospitalizadas con síntomas y comorbilidades, y para detectar y prevenir el contagio de profesionales sanitarios. Esto llevó a tensiones y preocupación sobre el acceso a la información diagnóstica. Si hubiera habido pruebas disponibles, en un plazo breve podrían haberse aplicado a todas las personas con sospecha de infección y a todos los contactos, y así elaborar protocolos de aislamiento y tratamientos individualizados en una fase muy temprana. Pero la realidad es tozuda. No fue factible y no vale la pena lamentarnos.

Ante esta situación, dejando aparte los dos casos citados, el llamado “distanciamiento social” -que es esencialmente físico- y las medidas de higiene general, eran las estrategias viables para los restantes pacientes potenciales para poder evitar la propagación del contagio en el COVID-19. Aunque la información posterior a la prueba no hubiera cambiado la estrategia terapéutica en pacientes asintomáticos o con síntomas leves y sin comorbilidades, hubiera sido deseable hacer pruebas, pues esto hubiera añadido precauciones importantes que no se han podido implantar oportunamente para reducir, por ejemplo, el contagio familiar.

El principal valor de una prueba diagnóstica reside en su impacto clínico. La prueba debe conseguir varios objetivos: (1) detectar y a veces cuantificar con precisión y fiabilidad el biomarcador de interés (por ejemplo, el virus completo o fragmentos) (validez analítica); (2) determinar y predecir los resultados de interés en una población (si una persona padece o no la enfermedad, las personas asintomáticas) (validez clínica), y (3) informar una decisión clínica o preventiva apropiada (utilidad clínica). También necesita tener en cuenta la seguridad del paciente, la tolerabilidad y el bienestar físico y psicológico.

Además del impacto clínico y preventivo de una prueba diagnóstica, hay que destacar su impacto público y poblacional, el que se refiere a sus implicaciones macro, principalmente en la salud de la población, la carga de la enfermedad, las perspectivas de productividad y el funcionamiento del sistema de salud.

Por otro lado, sabemos que el comportamiento individual es capaz de producir salud y asimismo un contagio. Por lo tanto, en el caso del coronavirus, las externalidades comportamentales son cruciales y hoy en día la estrategia para garantizar un resultado satisfactorio es el denominado «distanciamiento social” mediante el confinamiento, que circunscribe los efectos externos al ámbito más doméstico.

Más allá del impacto clínico y poblacional de una prueba diagnóstica, también cabe considerar su impacto comportamental en el contexto de una pandemia. Si todos los individuos de una población tuvieran acceso a la prueba al inicio de la epidemia, tal vez todos prestarían mayor atención al distanciamiento social que en una situación en la que solo se hace la prueba a los casos sospechosos. Las decisiones individuales y los comportamientos pueden cambiar y las estrategias de cuarentena podrían ser más exitosas. Asimismo, en ese caso, sería mucho más factible y asumible restringir la movilidad desde el inicio. El caso del pueblo italiano de Vò confirma que el cribado de la población ha logrado detener el brote junto con el confinamiento decretado. Esto podría haberse hecho aquí al inicio si los kits de diagnóstico hubieran estado disponibles. Sabemos pues, que existe un valor comportamental de la información de la prueba, más allá del valor clínico y poblacional.

Ahora bien, sabemos también que las pruebas de detección proporcionan sólo información parcial, pues los resultados pueden ser negativos al principio y positivizarse algunos días después y confirmarse la infección. Por lo tanto, aun ante resultados negativos, las medidas de cuarentena deben ser obligatorias y estrictas para toda la población y para áreas específicas en las cuales, por ciertas características, el riesgo de contagio y propagación puede ser mayor que en otras.

Ahora estamos fundamentalmente en un escenario donde interesa prevenir posibles rebrotes de la epidemia y reducir el confinamiento para volver al trabajo. Las pruebas serológicas sirven precisamente para determinar quién ya está inmunizado frente al virus. Todavía desconocemos cuánto durará tal inmunización, pero la información sigue siendo válida a corto plazo. A nivel individual, tener un “carné verde” que certifique la condición de inmunizado podría cotizar como valor en el mercado laboral -si se usase de forma apropiada- aunque podría inducir comportamientos oportunistas de exposición al contagio por parte de personas de riesgo bajo (sanos y jóvenes).

Dejando aparte las complejidades técnicas de las pruebas de serología y su precisión, el valor de la información de las pruebas diagnósticas en esta crisis también tiene que ver con su impacto en la productividad y el bienestar individual y colectivo. El retorno a la actividad productiva y a las actividades diarias resulta altamente deseado después del confinamiento. Esto requiere información de resultados de pruebas a nivel local, mucho más allá de las muestras poblacionales. Y nuevamente nos enfrentamos a la realidad de los recursos limitados. Hasta la semana pasada la Food and Drug Administration (FDA por sus siglas en inglés) no autorizó el primer test rápido de anticuerpos, y podemos imaginar las restricciones para suministrarlo al mercado en un plazo breve, que es cuando más se necesita. Hay otras pruebas disponibles, pero su validez diagnóstica es diversa e incierta.

Así pues, la decisión previsiblemente no podrá ser la óptima. Inicialmente -y más allá de realizar la prueba a los profesionales sanitarios, de emergencias y en las residencias- necesitamos concentrar el esfuerzo (en muestras poblacionales adecuadamente seleccionadas) que informen del alcance de la inmunidad poblacional según zonas geográficas. En breve, necesitaremos una ampliación a muchos otros estratos de población y con suficiente detalle local para permitir tomar decisiones de desescalamiento o vuelta al confinamiento en entornos locales.  Esperemos que no se señalen como supuestas injusticias la focalización de las pruebas realizadas en muestras poblacionales determinadas con base científica y técnica.

Esta pandemia nos está brindando la oportunidad de conocer con mayor detalle el valor de la información que aportan las pruebas diagnósticas, algo que sucede a diario en la mayoría de las decisiones clínicas. Ahora estamos en un contexto donde los resultados de las pruebas de laboratorio tienen además un impacto poblacional y son la base de decisiones políticas colectivas y de comportamiento individual. Una vez superada la pandemia, habrá motivos para revisar en profundidad si los recursos disponibles, la organización y financiación de los laboratorios de análisis clínicos es la eficiente. Esta pandemia nos ha recordado que son un activo estratégico para la consecución de la salud individual y poblacional.

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Cuadro de mando

A estas alturas nadie debería esperar una próxima erradicación del COVID-19, teniendo en cuenta que, por una parte, el comportamiento de ésta, incluso contando con vacuna en 2021 y con tratamientos que vayan probando su efectividad, es todavía muy dudoso, y por otra, que la humanidad solo ha erradicado dos enfermedades (la viruela y el SARS). Hay que ir actuando frente a un incierto y amplio abanico de posibilidades que van desde la extinción de la epidemia por inmunidad generalizada, aun con sucesivas oleadas, hasta una mutación del SARS-CoV-2 suficiente como para seguir creando problemas.

En la salida de la pandemia, la curva de muertes semanales deberá reducirse a un ritmo que esté en consonancia con el ‘huésped social’ y en una comparativa internacional que tendría como patrón de referencia a China, siempre que se confirmara su comportamiento, aparentemente demasiado prodigioso. En cualquier caso, el que los países más desarrollados del mundo se vean afectados hará que el conocimiento disponible sobre técnicas y estrategias para guiar las políticas nacionales aumente vertiginosamente día a día.

La salida escalonada del actual confinamiento hará retomar paulatinamente el nivel de actividad, ese que suele seguirse a través de un índice que reúne indicadores varios y acaba reflejándose en el Producto Interior Bruto (PIB): un año sin turismo es una reducción del 15% del PIB (del 50% en Canarias), y un trimestre a un 40% de actividad supone una reducción del PIB anual del 10% (estimaciones en base a Pérez y Maudos, 2020). Queda para otra ocasión la reflexión sobre las relaciones entre oscilaciones del PIB y bienestar. Ahora se tratará de ir aumentando el nivel de actividad sin afectar la curva epidémica con políticas de mitigación.

Vida y medios de vida

Cabe plantearse una compensación, el trade-off entre las vidas ahora amenazadas y las que lo serán a medio-largo plazo tanto por desatender excesivamente los medios de vida como las otras causas de muerte. ¿Cuánto sufrimiento económico infligir con las políticas de eliminación en vigor –graduables en intensidad y duración- para salvar vidas? No podemos dar un valor monetario a la pérdida sufrida con la muerte de un familiar o un amigo. No obstante, la sociedad con sus decisiones públicas sí establece continuamente un valor implícito a la vida humana. Lo hace cuando invierte para disminuir los riesgos de muerte en accidentes, por contaminación, incendios o causas de muerte innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables…como el COVID-19. ¿Quiere el lector calcular? Si se considera que la pandemia, sin intervención, bien hubiera podido suponer -con todos los intervalos de confianza que exige el caso- alrededor de 240.000 muertes adicionales en España (¿1%? de letalidad sobre un ¿50% de infectados?), calcule qué supondrá una pérdida de PIB del ¿15%? este año, y divida.

Sergio Rebelo et al. han modelizado esta compensación entre el corto y medio-largo plazo, y otros seguirán en esta línea. En Estados Unidos, hasta que no exista una vacuna o tratamiento eficaz, las políticas óptimas de aislamiento social y contención a gran escala, muy dependientes de la disponibilidad de test de inmunidad adecuados, podrían salvar, según esos autores, hasta medio millón de vidas. En sus cálculos, una vida (de ciudadano americano) vale 9,3 millones de $. El equilibrio competitivo no es óptimo, y la regulación es necesaria para internalizar la externalidad causada por los infectados o posibles infectados que podrían contagiar a otros. Resulta imprescindible la coordinación y regulación de respuestas individuales por parte de los gobiernos para tratar de establecer las medidas óptimas de restricción de actividades a los ciudadanos, trabajadores y empresas, que deberían ser graduales y en función de la dinámica de la epidemia. Sin olvidar que ya hemos visto que los virus no conocen fronteras y no es sensato abrir la actividad económica en un país sin contar con la epidemia en los demás países, una razón adicional para la acción conjunta. Cualquiera que sea el valor asignado a una vida de ciudadano americano o a la de un mexicano, este último seguirá llegando a Estados Unidos a pesar de los muros, como aquí recibiremos en breve pateras con posibles infectados.

Estos modelos continuarán ayudando en las decisiones a adoptar, pero para exponer de manera esquemática la salida de la pandemia hemos de recurrir a dos indicadores: la curva de muertes por COVID-19 y el nivel de actividad controlando por prima de riesgo. Así como el objetivo sanitario en la fase más activa de la curva epidémica es aplanar ésta, también habría que aplanar la curva de sus consecuencias económicas.

 Expansión y financiación del gasto público

Estamos hablando de una crisis económica mayor que la del 2008 que por su naturaleza tendrá una respuesta que necesariamente pasará por una expansión importante y rápida del gasto público. Este gasto público tiene dos formas de financiarse: a través de más  endeudamiento -España tiene ya un endeudamiento equivalente a un año de PIB-  o mediante mayores ingresos públicos, donde tienen su espacio el refuerzo de la progresividad y la imposición sobre patrimonio, sucesiones y beneficios extraordinarios. El endeudamiento tiene actualmente un coste bajo, pues el diferencial de interés pagado por España en relación al bono alemán a 10 años no se aleja mucho del 1% (114 puntos básicos a principios de abril). No obstante, aunque una parte de las obligaciones contraídas deban retornarse a medio y largo plazo, la deuda (letras, bonos, obligaciones…) se refinancia cada semana en las subastas del Tesoro y un aumento de la prima de riesgo tendría reflejo inmediato en el gasto público. Es intención del Banco Central Europeo (BCE) mantener las primas de riesgo en sus niveles actuales.

Aunque la prima de riesgo se mantuviera, el notablemente mayor gasto público (para compensar la población en paro y a las empresas hibernadas así como para atender la creciente exclusión social) exigirá un endeudamiento adicional. Y aquí entra la discusión sobre la solidaridad europea que Víctor Lapuente –El holandés y el errante– sitúa en términos acertados: una homogeneización de derechos supondría una pérdida de solidaridad en el Norte de Europa, ya que España acumula déficits e ineficiencias de las que somos responsables. Recordemos que, antes de la epidemia, Ortún y Bohigas escribieron, en el número 81 de la Revista Económica de Cataluña, acerca de cómo evitar la ‘desamortización’ del Sistema Nacional de Salud. Lo que allí consta continúa siendo aplicable ahora con mayor motivo.

Asumamos que la Unión Europea (UE) creará algún fondo de solidaridad con los países más afectados pero descartemos obligaciones mancomunadas (coronabonos europeos). La solución podría venir del BCE si plasmara la famosa frase de Draghi del 2012 e hiciera ‘todo lo que haga falta’, incluyendo comprar toda la deuda pública que sea necesaria. Cabría incluso pensar, como César Molinas en conferencia en DiverInvest el 1 de abril, con el que estaríamos cariñosamente en desacuerdo, que esa deuda no habría que devolverla, que no se pagaría, por la vía de ampliar Balance del BCE a través de la creación, electrónica, de dinero que aumentara su pasivo. Molinas cita el antecedente de Japón, país con apenas inflación en los últimos 30 años, y con un banco central en cuyo activo figura como deuda pública el 250% del PIB japonés… pero la UE no es un país como Japón. Se podrán flexibilizar las cuotas de deuda pública que el BCE compre de cada país pero no esperar la absorción total del aumento en el endeudamiento español, entre otras cosas por estar prohibido en los estatutos del BCE. No habrá más remedio, pues, que pensar tanto en imposición redistributiva como en la mayor efectividad gubernamental, sin olvidar los instrumentos del European Stability Mechanism ni algún fondo europeo nuevo. Cabe esperar que la UE avance de nuevo a golpe de crisis.

Lo urgente también es importante

De manera inmediata, el frente de la salida de la crisis está en la sanidad: la respuesta asistencial ahora, por una parte, pero sobre todo, la respuesta salubrista ahora y después, son condiciones necesarias para abrir gradualmente la puerta de los hogares y la reanudación paulatina de la actividad.

Actuación sanitaria.

A nivel macro, de sistema sanitario, la epidemia ha cambiado para un tiempo indeterminado las necesidades de recursos sanitarios, al menos para los próximos meses, tal vez incluso años. Hay que aumentar estructuralmente los recursos específicos -respiradores, camas de UCI, pero también profesionales sanitarios preparados- para hacer frente a ese aumento de necesidad derivado del COVID-19. Son necesarios estudios específicos para cuantificar los aumentos necesarios en cada comunidad autónoma y área de salud. Los datos y las enseñanzas aprendidas durante la primera oleada de la pandemia serán muy útiles para el empeño. Asimismo, tener planes de contingencia preparados (“gestión de catástrofes”) que incluyan gestión de stocks, canales seguros de suministro de equipos de protección individual (EPIs), test, ventiladores y determinados medicamentos. A partir de ahora sabemos que contar con una reserva dinámica de seguridad de esos recursos será no solo conveniente sino necesario.

Expertos vinculados a SESPAS señalan que debe reorganizarse el sistema de salud y de cuidados en base a tres ejes principales: 1) la protección de todo el personal, sanitario y no sanitario; 2) evitar cualquier aglomeración en los distintos niveles de atención, así como la coexistencia en los mismos lugares de pacientes con riesgo de COVID-19 con otras personas; 3) aumentar la capacidad de respuesta del sistema ante probables nuevas oleadas de la enfermedad.

En lo relativo al personal sanitario y de apoyo, en las instituciones de asistencia sanitaria y social, idealmente se deberá conocer la situación serológica de cada trabajador, es decir quien ha pasado la COVID-19. Con ello se podría organizar a los trabajadores de forma que no se contagien y que no contagien a sus pacientes o a las personas que cuidan. Saber cuántas personas han pasado la infección, por otra parte, permite gestionar mejor la disponibilidad de equipos de protección. Ello no es óbice para que cualquier sospecha de infección respiratoria en un trabajador sea objeto de investigación ya que aún no sabemos qué tiempo durará la inmunidad adquirida frente a la reinfección.

Lamentablemente, por ahora las estrategias basadas en test masivos no son muy factibles. El test de reacción en cadena de polimerasa  (PCR en su acrónimo inglés) solo detecta el virus en su fase activa, los test rápidos de antígeno muestran sensibilidades inaceptablemente bajas sin expectativas inminentes de alternativas mejores, y los test rápidos de anticuerpos no parecen servir para detectar contagiadores en las primeras fases activas, por lo que hay que esperar a que esté disponible un test de inmunoabsorción de tipo “ELISA” (acrónimo inglés Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), rápido y con capacidad de uso masivo. Mientras, la semana pasada se aprobó el primer test de anticuerpos en Estados Unidos.

En este escenario, respecto a la organización del sistema sanitario y social, deben establecerse medidas de separación de personas con sospecha de infección por SARS-CoV2. Los flujos de personas con síntomas de infección respiratoria deben ser independientes del resto de pacientes en los centros sanitarios y de otras personas en centros de cuidados. Cabrá diseñar y organizar la atención sanitaria de forma diferente. Desde recursos designados para el triage telefónico y diagnóstico rápido en domicilio de pacientes con síntomas respiratorios, hasta hospitales de elección para el tratamiento de la COVID-19. Se trata de evitar que los pacientes con posible infección por SARS-CoV-2 vayan a los Centros de Salud o a Urgencias. Asimismo, es preciso que en lugares donde no sea posible la estricta separación de espacios se dispongan flujos separados al objeto de mantener áreas COVID lo más independientes posible del resto. Estas acciones son también pertinentes para el personal y organización de residencias de ancianos y otras instituciones sociales residenciales.

Otro reto a abordar en la reorganización sanitaria es la tele-asistencia junto al espaciamiento de la atención directa. Priorizar y recuperar proactivamente a aquellos pacientes que precisan control y revisión y espaciar a aquellos que requieren menos supervisión, incrementando la visita telefónica o mediante otras formas de comunicación al máximo. En Atención Primaria (AP) hay margen para espaciar las consultas y usar la tele-asistencia asociada a la historia clínica especialmente en el numeroso grupo de pacientes que acude para controles, por ejemplo, de la hipertensión (hasta un 10% de las visitas de AP -y en España se hacen casi un millón de visitas al día- son para control de hipertensión, que en muchos casos podrían asumir los propios pacientes con formación por enfermería, un personal clave en esta estrategia).

La formación y diversificación de funciones del personal sanitario será imprescindible a fin de disponer de una reserva estratégica de personas que sea capaz de sumarse a los cuidados críticos si fuese necesario. Eso requiere que personal de enfermería, medicina y otros se formen en atención a críticos para complementar al personal especializado cuando sea preciso.

Frente salubrista.

Dejamos para otro momento todos los informes desatendidos, excepto en algunos países asiáticos, para preparar una fuerza de respuesta rápida internacional (¡que conveniente sería la colaboración entre China y Estados Unidos!) que permita abordar los siguientes virus zoonóticos previsibles incluso sin que el hackeo de Darwin (el empleo de técnicas de edición genética, tipo CRISPR), nos depare alguna sorpresa derivada del insuficiente control de una tecnología sin grandes barreras de acceso.

Una vez que todos los trabajadores de salud tengan los equipos de protección y test serológicos que se necesitan tanto para la asistencia como para seguir la tasa de infectados, susceptible por tanto de un muestreo poblacional, Correos, y las empresas privadas dispuestas, deberán entregar máscaras quirúrgicas y desinfectantes para las manos a todos los hogares. Si todos usan una máscara adecuada fuera del hogar, aquellos que son presintomáticos e infectados tendrán menos probabilidades de transmitir la infección a otros. No hay que olvidar, no obstante, que la mascarilla misma es un fómite y que mantenimiento de distancia y lavado de manos continuarán siendo esenciales. Habrá que valorar incluso si tanto la limpieza de móviles como de gafas no merece mayor atención.

Más importante aún sería el establecimiento de una aplicación que permita un razonable seguimiento de las personas proveyendo así a las mismas del salvoconducto necesario para los desplazamientos (según el color del QR) sin pretender esterilizar ni al país ni a sus ciudadanos, simplemente estirar los contagios en el tiempo tanto como se pueda. Naturalmente la pérdida de libertades preocupa. De momento podemos elegir entre los antiguos empleadores de Snowden y el conjunto de empresas estadounidenses que convierten el big data en petróleo para su beneficio privado o el complejo empresarial-estatal chino (¡de nuevo, que conveniente sería la colaboración entre China y Estados Unidos para la nueva definición de  protocolos de Internet!). Convendría disponer de una alternativa europea que permitiera el control democrático de los controladores, un humanismo tecnológico aun por desarrollar.

En caso de disponerse de test serológicos confiables, ágiles y asumibles –situación de la que apenas hay atisbos- se podría reanudar gradualmente la actividad mejor pertrechados, con protección, test serológicos y salvoconductos sanitarios incluso en los sectores que exigen mayor presencialidad. El confinamiento tardará más en levantarse para población de riesgo y zonas geográficas en las que aparezcan focos pero si todos los agentes sociales –más allá de esperar desde el sofá de casa el maná del Estado- se implican en sus particulares planes de contingencia, veremos cómo los cambios sociales en marcha se aceleran (teletrabajo, distribución) y cómo los sectores más afectados viven una destrucción que puede ser creativa y tolerable en la medida que el gasto público sostenga a los desplazados por la misma.

Con todo, hará falta bastante más que medidas para paliar las pérdidas de renta y productividad, pues verosímilmente esta crisis cambiará patrones de consumo y de producción, acelerando un proceso que ya se había iniciado pero llevaba su ritmo: digitalización, e-learning, teletrabajo, en cuyo reverso quedarán fuera de juego grupos de población vulnerables que si antes se aproximaban a la marginalidad, correrán ahora el riesgo de la exclusión. El siguiente frente de batalla, que medirá hasta qué punto la sociedad está dispuesta a compensar a aquellos que soportan mayores sacrificios, será el de la respuesta a las desigualdades sociales que este COVID-19 agravará.

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Si ponemos esa cifra en relación con el gasto sanitario público total en términos normalizados internacionales del Sistema de Cuentas de Salud (SCS), representa el 23,5%. Si la dividimos por el gasto sanitario público total según la Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP), sube al 25,5%.

Nadie puede dudar que, con estas dimensiones, la información estadística sobre el gasto farmacéutico público tiene un gran interés. Sin embargo, a pesar de ciertas mejoras recientes que comentamos a continuación, estamos lejos de disponer de información transparente y normalizada satisfactoria. El margen de mejora es, pues, también indudable.

Hasta hace poco, los datos oficiales sobre el gasto farmacéutico teníamos que buscarlos en las dos estadísticas nacionales de gasto sanitario que acabamos de mencionar. La más antigua es la EGSP, elaborada por el Ministerio de Sanidad desde mediados de los años 90 y que, como su nombre indica, únicamente considera el gasto realizado o financiado por agentes públicos. Hasta 2005 siguió el criterio de liquidación presupuestaria o de caja. Pero desde 2006 incorporó el criterio del devengo, que es el propio de la Contabilidad Nacional, y según el cual se computan los gastos realmente ejecutados en el periodo, aunque se abonen con posterioridad.

La segunda es el SCS, también elaborado por el Ministerio de Sanidad, que sigue la metodología pactada y armonizada por la OCDE, la OMS y Eurostat de 2011. Los datos que proporciona la OCDE (Health Data) parten de estas fuentes y ajustan por paridad de poder de compra para permitir comparaciones internacionales adecuadas.

Las dos estadísticas españolas están relacionadas, pero se diferencian en algunos aspectos importantes, alguno de los cuales afecta al gasto farmacéutico. El SCS – a diferencia de la EGSP – recoge el gasto privado y, además, considera los cuidados de larga duración y atención socio-sanitaria (definidos según las normas de la OCDE, Eurostat y OMS de 2011, de forma bastante amplia), que podrían incluir medicamentos y productos sanitarios.

Tenemos también, desde hace muchos años, los datos mensuales de “Consumo Farmacéutico a través de Recetas Médicas del Sistema Nacional de Salud (SNS) y del Mutualismo Administrativo” del Ministerio de Sanidad. Se refieren a gasto monetario corriente (“consumo”), y número de recetas médicas del SNS, que se prescriben en el ámbito de la atención primaria y especializada a los usuarios del Sistema Sanitario Público y se dispensan y facturan a través de las oficinas de farmacia del territorio nacional. Proceden de la facturación de las recetas por los colegios de farmacéuticos. Tradicionalmente son elaborados y publicados por el Ministerio de Sanidad, con un desarrollo de la información muy escueto y una agregación muy alta (Comunidades Autónomas, CCAA). Su publicidad ha empeorado desde 2011, porque se abandonaron los Boletines de Información Terapéutica del SNS que contenían además información de los subgrupos del Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC) y principios activos de mayor consumo en el SNS y otros indicadores de la prestación farmacéutica.

Algún desarrollo mayor puede encontrarse en los informes anuales del SNS (subgrupos ATC4, principios activos, envases, genéricos, algo sobre ventas por laboratorio, medicamentos huérfanos, ciertos datos sobre consumo hospitalario), pero con la evolución temporal de las variables muy limitada, casi siempre sólo al año de referencia y con una publicación retrasada hasta dos años (el último es el de 2016).

La pobreza de esta información llama la atención, porque actualmente se basa en una aplicación informática muy desarrollada y completa, llamada Alcántara. El acceso a ella por los investigadores también es muy limitado, no está normalizado, y requiere autorizaciones concretas de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia y extracciones de datos “ad hoc”.

La relativamente nueva estadística mensual sobre gasto farmacéutico, denominada impropiamente “Indicadores sobre Gasto Farmacéutico y Sanitario”, permite desde 2014 desvelar los hasta ahora muy desconocidos gastos en hospitales y en ciertos productos sanitarios, aunque sólo en parte, y a un nivel muy agregado. Acota así el auténtico mar de ignorancia en el que nos encontrábamos. Que ahora sepamos cuál es el gasto farmacéutico agregado nacional y por Comunidad Autónoma parece que es otro progreso que debemos agradecer a la Unión Europea, pues la Comisión Europea reclamó insistentemente en las negociaciones del Semestre Europeo que se pusiera en marcha, como consta en los documentos pertinentes. Esto exigió modificaciones legales de alto nivel: una nueva redacción de todo un Título de la Ley 14/1986 General de Sanidad, por una Ley Orgánica de 2015, uno de los instrumentos legales del proceso de consolidación fiscal (Disposición adicional primera de la Ley Orgánica 6/2015, de 12 de junio, de modificación de la Ley Orgánica 8/1980, de 22 de septiembre, de financiación de las Comunidades Autónomas y de la Ley Orgánica 2/2012, de 27 de abril, de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera).

Las ventajas de la nueva estadística son:

• La principal y obvia es el conocimiento fidedigno del gasto agregado hospitalario.
• Cubre casi todas las administraciones públicas relevantes: las CCAA y las entidades estatales (Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Instituciones penitenciarias y Mutualidad General Judicial). Sólo deja fuera las administraciones locales y de la defensa.
• Introduce la valoración en términos de gasto devengado real y con esto mejora la información antes disponible sobre recetas dispensadas en farmacias que se refería a facturación.
• Desvela el gasto en productos sanitarios sin receta médica u orden de dispensación, antes totalmente desconocido (que ascendió en 2015 a 4.070 millones de euros y que no hemos incluido en los porcentajes del principio de esta nota, porque parece que no son estrictamente productos farmacéuticos).

La nueva estadística tiene sin embargo grandes limitaciones: su alto nivel de agregación en términos geográficos (CCAA) y nula información por tipos de productos (grupos terapéuticos, clases de medicamentos), por precios pagados, por oferentes; a nivel de hospitales, etc. Esta situación, que a pesar del progreso que comentamos no deja de ser de penuria cuando hablamos de 16.710 millones de euros, exige una mejora decidida. Sería imprescindible mejorarla superando estas carencias. Habría que aprovechar la creciente disponibilidad de datos a nivel de las CCAA y los nuevos sistemas interoperables (como la receta electrónica). Hace pues falta, como en otras áreas, un plan sistemático de recogida y explotación de datos mucho más ambicioso. Es una de las tares que, en el marco de sus responsabilidades de coordinación y planificación, debería impulsar un Ministerio de Sanidad con el liderazgo y la potencia que requiere nuestro sistema sanitario público.

Nota del autor: Agradezco a los editores Cristina Hernández y Jorge Mestre sus contribuciones a la versión final mejorada de este artículo.

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