Esta contribución resume el artículo “The effect of Long-Term Care (LTC) benefits on healthcare use”, galardonado con el premio Fedea al mejor artículo de un investigador joven en la XL edición de las Jornadas AES de Economía de la Salud.

El envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas en las personas de edad avanzada, entre otros factores, han provocado un aumento de la demanda de servicios de salud y en consecuencia del gasto sanitario en la mayoría de países occidentales (Howdon & Rice, 2018). En la medida que se prevé que la presión demográfica sobre el sistema de salud continúe (Bloom y Luca, 2016), serán más que nunca necesarias intervenciones que puedan aligerar esta creciente presión asistencial.

Entre estas políticas, se encuentra el sistema de cuidados de larga duración, o como se conoce en España, el Sistema de Atención a la Dependencia (SAAD). Desde 2007, con la implementación de la llamada Ley de la Dependencia, las personas en situación de dependencia en España pueden solicitar prestaciones de cuidados de larga duración. Este tipo de atención se centra en facilitar o asistir actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, intentando compensar la reducción de la calidad de vida causada por la pérdida de autonomía. Catorce años después, la evidencia sobre el impacto de la protección de la dependencia en España tanto en lo que atañe a sus efectos sobre lo beneficiarios como en la utilización de recursos del sistema sanitario, es escasa. Ello es debido, al menos en parte, por la dificultad de acceder a los datos que permitan llevar a cabo una evaluación rigurosa del sistema.

En el estudio premiado usamos datos administrativos de Cataluña, con el objetivo de evaluar el efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de los servicios sanitarios. Concretamente, gracias al apoyo de diferentes instituciones (CatSalut, AQuAS, el Departamento de la Generalitat de Trabajo, Asuntos Sociales y Familias (DTASF) y desde el trabajo realizado por el CRES (UPF)), conseguimos enlazar datos sobre las prestaciones de dependencia (incluyendo grados de dependencia, indicadores socioeconómicos de los solicitantes y tipo de ayudas), con datos sobre el uso de los servicios sanitarios (hospitalizaciones y atención primaria).

¿Por qué esperamos efectos de las prestaciones a la dependencia en el uso de los recursos sanitarios?

El efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de servicios sanitarios no es trivial y puede tener diferentes implicaciones no solo para la calidad de vida de los receptores, sino también para la gestión de los propios servicios de salud. Si el acceso a los cuidados de larga duración mejora el estado de salud de las personas dependientes (por ejemplo, a través de una mejor gestión de los tratamientos, nutrición o evitando accidentes domésticos), inversiones en el sistema de dependencia podrían revertir en el sistema sanitario, ahorrando recursos en este último. En este caso, los sistemas de dependencia y sanitario actuarían como bienes sustitutivos. Por el contrario, las ayudas a la dependencia también podrían aumentar la demanda de servicios de salud, por ejemplo, a través de una mayor monitorización de la salud por parte de los cuidadores, que incrementarían su utilización. En este otro caso serían bienes complementarios. Analizar con detalle esta relación, mediante datos del tipo de servicio de salud, pauta de admisión y diagnóstico, puede permitir, entre otras cosas, aumentar la eficiencia en la asignación de recursos socio-sanitarios.

¿Cómo identificamos si existen dichos efectos?

Calcular el efecto causal de las prestaciones de dependencia sobre el sistema sanitario no es sencillo. Los solicitantes a los que se les reconoce una prestación, en principio, tendrán un peor estado de salud y probablemente una mayor necesidad de uso del sistema sanitario. Por lo tanto, simplemente comparando los que reciben prestaciones con aquellos que no, obtendríamos unos resultados sesgados. Para lidiar con ello, utilizamos una variable instrumental basada en la tendencia de los evaluadores a ser más o menos estrictos al valorar al solicitante.

La idea es la siguiente. Cuando hay una valoración guiada por criterios objetivos, como por ejemplo ocurre en diferentes ámbitos, calificar un examen, imponer una condena judicial o asignar la gravedad de un caso médico, siempre existe un grado de subjetividad de la persona que evalúa. Es habitual explotar la variación de la rigidez en aplicar los criterios como fuente de variación exógena, permitiendo identificar efectos causales. En nuestro contexto, a pesar de que la valoración se basa en los parámetros objetivos del Baremo de Valoración de Dependencia, cada examinador tiene un margen de interpretación subjetiva. Así, existen examinadores que en media tienden a proporcionar evaluaciones ligeramente más altas, asociadas a mayores prestaciones. En la medida que el solicitante no puede escoger a su examinador, el hecho de ser evaluado por un evaluador u otro afecta a la probabilidad de recibir una prestación. De esta forma, utilizamos la tendencia de los examinadores a valorar de forma más o menos estricta como fuente de variación exógena (es decir, la variable instrumental).

Resultados

En los dos gráficos de abajo resumimos los resultados más importantes. Por un lado, la Figura 1 muestra que el acceso a prestaciones de dependencia disminuye en 6,4 puntos porcentuales la probabilidad de un grupo de hospitalizaciones consideradas por la literatura médica como evitables con cuidados continuos a los mayores (por ejemplo, hospitalizaciones por lesiones, úlceras y deficiencias nutricionales). Esto supone una reducción de alrededor del 60% de este tipo de hospitalizaciones. En concreto, este efecto viene en gran parte explicado por la reducción en hospitalizaciones cuyo diagnóstico principal está encuadrado en la categoría de “lesiones y envenenamientos”. Por otro lado, en atención primaria (Figura 2), las visitas no programadas a los dos años de recibir la ayuda a la dependencia registran una reducción del 50%. Además, nuestro análisis por diagnóstico nos indica que esta reducción viene explicada por una fuerte caída en las visitas con una causa principal económica o familiar. En total, estimamos que por cada 100 euros gastados en prestaciones de dependencia se produce un ahorro en el gasto sanitario de este tipo de hospitalizaciones y visitas de atención primaria evitables de alrededor de 9 euros.

Figura 1- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre la probabilidad de hospitalizaciones evitables

NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Probabilidad de tener al menos una hospitalización – Estimaciones variable instrumental

Figura 2- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre las visitas a atención primaria. Programadas vs No programadas

NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Número de visitas a Atención Primaria – Estimaciones variable instrumental

Adicionalmente, nuestros datos nos permiten ir un paso más allá, identificando en detalle qué tipo de servicios son los más afectados. Particularmente interesantes son los resultados de atención primaria, donde las ayudas reducen fuertemente las visitas no relacionadas con causas estrictamente sanitarias. Así pues, todo apunta a que reforzar el sistema de dependencia no solo mejorará la calidad de vida de los dependientes y cuidadores, sino que también puede disminuir la presión asistencial del sistema sanitario. Sin duda, resultados a tener en cuenta dada la crónica infrafinanciación del sistema de dependencia,  y especialmente en un contexto donde la COVID-19 ha puesto de relieve una necesidad de mayor coordinación socio sanitaria.

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Resumen del artículo “Discontinuous system of allowances: the response of prosocial health-care professionals”, publicado en el Journal of Public Economics y Premio AES al mejor artículo en Economía de la Salud 2020.

Muchas políticas e intervenciones públicas presentan estructuras de elegibilidad de los destinatarios de las regulaciones basadas en intervalos discretos, entre umbrales predefinidos, a menudo sin conocimiento experto; así, por ejemplo, en sistemas de reembolso hospitalario, cuantías de gravamen según bases imponibles, o para el acceso a prestaciones por desempleo o según prueba de medios. En este tipo de diseño, a pesar de ser muy común, se ha demostrado que puede generar comportamientos estratégicos que pueden desvirtuar los objetivos inicialmente previstos: una empresa no aumenta plantilla para evitar el salto de umbral, o los incentivos asociados a la trampa de la pobreza. Estos efectos acostumbramos a pensar los economistas que han de estar motivados en maximizar algún tipo de utilidad (por ejemplo, en  Einav and Mahoney (2018), Jürges and Körbelein (2015), Maxwell et al. (2013)). La mayoría se enmarcan en contextos donde el agente que actúa de forma estratégica obtiene un beneficio directo, generalmente monetario.

Sólo en el ámbito de la educación (Diamond and Persson (2016) and Lavy and Sand (2018)), se han detectado situaciones donde el agente que ejecuta la acción estratégica no obtiene el beneficio directo de dicho comportamiento, sino que lo realiza a favor de otro individuo. Nuestro artículo se inserta en esta línea y analiza el posible comportamiento estratégico en el personal sanitario que evalúa el nivel de dependencia de las personas que solicitan prestaciones por dependencia en España, y la posible motivación de dicha actuación.

Este contexto es especialmente relevante, dado que el incentivo no monetario que permite explicar dicho fenómeno puede ser determinante en el desempeño de muchas tareas, tal como se ha documentado en el ámbito sociosanitario. Tanto a nivel teórico como a través de experimentos de laboratorio (Fehr and Camerer, 2007; Frey and Oberholzer-Gee, 1997; Charness and Haruvy, 1999), se han estudiado qué factores inciden en las decisiones del personal sanitario (en esquemas de utilidades principal-agente, en particular). Sin embargo, la evidencia empírica sobre motivación prosocial (entendida como el deseo de beneficiar a otros individuos) es escasa.

Nuestro análisis contribuye a dicha literatura generando evidencia empírica sobre la motivación prosocial en el ámbito sanitario ante la toma de decisiones en el marco de una intervención pública con incentivos no lineales. Además, con el objetivo de medir el impacto financiero de dicha actuación, se ha desarrollado una nueva metodología no paramétrica para estimar el contrafactual si el comportamiento estratégico no se hubiera dado.

¿Existe comportamiento estratégico? ¿Qué lo motiva?

A pesar de que el nivel de dependencia se evalúa con una escala continua que va del 0 al 100, en 2011 existían 6 niveles o grados de prestaciones. El gráfico 1 revela una distribución de dependencia que es abrupta en los niveles que implican un cambio de prestaciones. Este patrón no se encuentra, sin embargo, cuando se estima la distribución de dependencia usando la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD) de 2008 (que recoge todos los indicadores que se usan en la escala de dependencia), pero sí se replica en diferentes regiones, años e incluso para diferentes grupos de solicitantes. Además, la distribución sólo cambia cuando la política pública se modifica: si se compara en el Gráfico 1 las distribuciones de 2011 y 2014, se puede observar que los picos alrededor de las puntuaciones 25, 50 y 75 se expanden en 2014, y se minimizan (o eliminan) en las puntuaciones de 40, 65 y 90.

 GRÁFICO 1: Distribución del nivel de dependencia de los solicitantes de prestaciones por dependencia, en 2011 y 2014

Nota: el eje vertical es el porcentaje de solicitantes valorados

En 2012, la reforma operada en el sistema simplificó el número de niveles de prestaciones, estableciendo sólo 3 grados (anteriormente, cada grado tenía dos niveles, hecho que equivale a tener 6 grados o niveles de prestaciones). Esta observación, sumada al análisis de la situación laboral del personal encargado de valorar los beneficiarios potenciales, las características de la Ley misma de Dependencia y, sobre todo, el estudio de los solicitantes que se sitúan a ambos lados de los puntos de corte entre diferentes niveles de prestaciones, nos han permitido constatar que la distribución real de personas con dependencia en España no es abrupta y que la distribución observada refleja una respuesta implícita en el propio diseño de la intervención.

En el artículo desarrollamos un modelo teórico sencillo y ofrecemos evidencia que hace plausible atribuir a la motivación prosocial del personal sanitario el factor principal del comportamiento estratégico, que consiste en evaluar de forma generosa el nivel de dependencia de individuos cuyo nivel verdadero de dependencia está justo por debajo del umbral entre dos grados; hecho que permite al solicitante beneficiarse de un nivel de prestaciones substancialmente mayor.

Consecuencias financieras del comportamiento prosocial

Asignar puntuaciones generosas supone, como decíamos, el acceso a mayores prestaciones, y ello, a su vez, repercute directamente en (i) el gasto público del programa y (ii) el estado de atención de los beneficiarios: mayores prestaciones pueden aumentar la intensidad del cuidado de las personas en situación de dependencia (más horas de servicio, o menos coste de un servicio por recibir una cuantía de subvención superior). Ello además puede implicar una mejora de la calidad de vida de dichas personas y sus familiares y, de forma indirecta, incidir en el uso de otro tipo de recursos relativos al sistema sanitario o de pensiones.

En el artículo exploramos el primer tipo de consecuencias mencionadas. Para ello es necesario conocer el nivel de gasto de la situación actual y compararlo con el nivel de gasto que supondría una situación contrafactual donde las valoraciones no hubieran sido generosas. En otras investigaciones del mismo proyecto abordamos la segunda cuestión (aquí un resumen, presentando algunas pinceladas en este blog.

En general, para conocer el gasto en una situación sin comportamiento estratégico, el primer paso es identificar la distribución de dependencia real. En la literatura se suelen emplear técnicas paramétricas con polinomios, pero dadas las características de nuestra distribución, ello no resulta posible. No obstante, lo resolvemos aplicando una metodología de estimación no paramétrica. Para ello, nos basamos en el hecho de los individuos que se sitúan en ambos lados de las puntuaciones que suponen un umbral entre grados de prestaciones, no presenten características significativamente diferentes; y sumado a que la distribución representa una progresión geométrica, nosotros usamos un estimador Newton-Rapson para calcular los parámetros de interés. Este estimador se maximiza en una función de tipo Poisson, que depende de los parámetros que determinan la progresión geométrica, que a su vez define las funciones para cada uno de los umbrales.

Una vez obtenemos la distribución contrafactual, realizamos un cálculo “back-of-the-envelope” y obtenemos que, anualmente, las personas que han recibido una puntuación generosa representan aproximadamente un 5,5% de los solicitantes, y obtienen de media unos 1.000 euros anuales adicionales. Además, comparando el número de personas cuyas puntuaciones han sido ajustadas pre- y post-reforma (con más o menos grados o niveles de prestaciones), mostramos que, a pesar de que el número total de individuos ‘ajustados’ es mayor cuando hay más grados, el número de individuos con niveles ajustados por umbral es substancialmente mayor cuando hay menos grados (tras la reforma).

Nuestros resultados ofrecen nueva evidencia sobre las consecuencias no-intencionadas en el diseño de políticas públicas, así como su marca financiera.  No obstante, para valorar el impacto real de dichas consecuencias es importante considerar las posibles ganancias en salud y calidad de vida que podrían derivarse de aumentar la intensidad de la atención a la dependencia recibida.

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Creo que nadie duda de la importancia que tiene la atención a la dependencia en nuestro país. Quizá después de “las pensiones” (es decir, de la generosidad y sostenibilidad financiera del sistema público de pensiones), este es uno de los temas que más preocupa. Por una parte, porque antes o después todos/as necesitaremos algún tipo de cuidados de larga duración en nuestra vejez y por otra parte porque nuestro denominado Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) es de muy reciente creación y presenta importantes debilidades. Algunas de ellas, como es su financiación, son en cierta medida un problema estructural y en este sentido el fuerte impacto que ha tenido la Covid-19 en este sector no ha ayudado. Tampoco lo hace el que España sea de los países de la OCDE que más envejecerá en las próximas décadas. Por lo tanto, necesitamos medidas para mejorar el actual sistema público de dependencia en España. Para ello pudimos contar con un “dream team” de experto/as que no nos defraudaron.

Nuestro primer ponente fue Sergi Jiménez, catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra e investigador asociado en FEDEA, donde dirige precisamente un Observatorio sobre sanidad, dependencia y pensiones, campos en los que es un claro referente. Sergi centró su presentación en el estado actual y en la financiación del SAAD. Empezó por remarcar que, aunque la puesta en marcha del SAAD en 2007 supuso un impulso importante en el gasto dedicado a los cuidados de larga duración (pasando en pocos años de aproximadamente un 0,7 a un 0,9% del PIB), desde el año 2010 este impulso se perdió (en 2018, este porcentaje incluso había caído hasta el 0,8). Mientras tanto, en cambio, el número de beneficiarios del SAAD no ha dejado de crecer. El primer resultado, por tanto, es bastante claro: en los últimos años el gasto por persona dependiente en España ha caído. Un gasto que, por otra parte, cuando lo comparamos con el de nuestros vecinos europeos, es ridículamente bajo (los países nórdicos dedican entre un 2,5-3% de su PIB a los cuidados de larga duración). El segundo problema que subrayó Sergi es el de la falta de coherencia entre Comunidades Autónomas, que son quienes tienen las competencias de los cuidados de larga duración. La heterogeneidad por Comunidad Autónoma es enorme en parámetros básicos del sistema como son los niveles de copago y la composición de dependientes por grados de dependencia y de las ayudas por tipos de prestaciones. Sergi atribuyó esta heterogeneidad regional a “diferencias en recursos y preferencias que encontramos en nuestra geografía” (¡pobres dependientes a los que les ha tocado serlo en una región poco “dependency friendly”!). Otros dos problemas importantes a los que aludió Sergi son el llamado “limbo de la dependencia”, compuesto por personas con un derecho reconocido a una prestación por dependencia pero que están pendientes de recibir esta prestación (a finales de 2019 seguía habiendo un 20% de personas con derecho reconocido en esta situación) y la falta de estabilidad presupuestaria. “No podemos basar la sostenibilidad del sistema en aportaciones extraordinarias que pueden no tener continuidad en el tiempo”, enfatizó Sergi. ¿Soluciones? Por el lado de la financiación, a medio y largo plazo sería conveniente diversificar las fuentes de financiación, planteando un cóctel entre financiación pública vía impuestos y contribuciones dedicadas que garanticen un mínimo de atención para todos los ciudadanos, y fórmulas de aseguramiento privado que complementen este mínimo.

 Nuestra siguiente ponente fue Adelina Comas-Herrera, Assistant Professorial Research Fellow en el Care Policy and Evaluation Centre de la London School of Economics and Political Science. Adelina es una experta en Alzheimer y una de las personas que más y mejor han trabajado sobre dependencia y sobre el impacto que la Covid-19 ha tenido en este sector. Adelina puso el foco, en primer lugar, en las personas que reciben cuidados de larga duración y en particular en las que viven en residencias. Nos mostró cómo en la etapa pre-vacunas “las muertes en residencias siguieron el mismo patrón que había fuera de las residencias, pero a una escala muy superior”. A continuación, se centró en las personas que prestan cuidados. Con datos de Inglaterra y Gales nos mostró cómo la mortalidad entre la población en edad laboral fue muy superior entre el personal de servicios sociales (más incluso que en el personal de servicios sanitarios), especialmente entre los varones. También señaló que la vacuna había sido la principal medida para mitigar los efectos de la Covid-19 en la mortalidad en residencias. Entre los problemas estructurales que hay detrás de los impactos de la Covid-19 en el sistema de cuidados destacó seis, siendo dos de ellos la falta de acceso a los servicios sanitarios y la existencia de sistemas fragmentados con responsabilidades divididas entre diferentes departamentos y niveles de gobierno. Atajar estos problemas forma parte (entre otros muchos aspectos) de un ambicioso proyecto en el que están trabajando ahora en Inglaterra para “navegar” hacia un sector de cuidados más resiliente.

 La tercera ponente fue Ana Llena-Nozal, Economista Senior de la OCDE que actualmente dirige el equipo de cuidados de larga duración de este organismo. Ana se encargó de darnos una presentación más global y de futuro sobre “hacia dónde deberían ir los cuidados a las personas dependientes”. Empezó por aludir a uno de los grandes desafíos estructurales al que se enfrenta el sector de cuidados que es la escasez de trabajadores para hacer frente al aumento de personas mayores. Simplemente para mantener la ratio actual de 5 trabajadores por persona mayor de 65 años que hay en los países de la OCDE se necesitará un 30% o un 60% más de trabajadores, dependiendo de si hay o no mejoras en la productividad. En el SAAD, dado el mayor envejecimiento poblacional que habrá en España, el aumento requerido de trabajadores en el sector será en torno a 10 puntos porcentuales mayor que en el promedio de los países de la OCDE. Según Ana, una de las opciones para mejorar los cuidados de larga duración pasa por invertir más en la prevención de la pérdida de autonomía. Ana nos ilustró con algunos ejemplos concretos de políticas que han sido implementadas por algunos países de la OCDE para fomentar hábitos saludables, mejorar la educación sanitaria de la población y facilitar la identificación temprana de personas en riesgo de pérdida de autonomía. También enfatizó la necesidad de cambiar el modelo de cuidados actual hacia uno en el que los cuidados a domicilio tengan un peso mayor (coincidiendo con una mayor preferencia por parte de las personas dependientes por ser atendidas en sus casas) y se fomenten nuevas fórmulas de atención residencial, con residencias más pequeñas y más habitaciones individuales. Un último elemento que recalcó Ana para mejorar los cuidados de larga duración es el de la innovación y el uso de la tecnología y de cómo esta puede ayudar a los profesionales a, por ejemplo, monitorizar mejor a las personas dependientes y mejorar la calidad de los cuidados de larga duración.

 Nuestra última ponente fue Sara Baliña Vieites, Subdirectora de la Oficina Nacional de Prospectiva y Estrategia del Gobierno de España y una de las Coordinadoras del Informe España 2050. Sara centró su presentación en explicar los retos y oportunidades para el futuro de los cuidados de larga duración en España que se derivan de este Informe. Empezó por destacar la importancia de analizar la idiosincrasia de los cuidados de larga duración en España, en los que siguen predominando los cuidados informales a pesar del crecimiento experimentado por los cuidados formales en los últimos años. Sara también remarcó que una de las principales asignaturas pendientes de nuestro sistema de cuidados es mejorar su financiación, en aras de elevar su cobertura, calidad de los servicios y el empleo en el sector. Según Sara, el sistema de cuidados de larga duración en España cambiará drásticamente en las próximas décadas, “es previsible que haya una cierta sustitución del cuidado informal por los servicios profesionales, pero no es evidente todavía cómo se articulará esta combinación”, y añadió “lo que resulta indudable es que el cuidado informal seguirá siendo decisivo y, en muchos casos, complementario al profesionalizado”. Entre las recomendaciones que surgen de la Estrategia 2050 para mejorar los cuidados de larga duración, además de incrementar su financiación, Sara hizo hincapié en tres pilares que son una mayor profesionalización y calidad de los cuidados (por ejemplo, incrementando el peso de las prestaciones de servicios), impulsar nuevas formas de cuidados (como por ejemplo el “co-housing”) y cuidar a las personas que cuidan (impulsando, por ejemplo, servicios de respiro para las personas cuidadoras). 

El formato online no nos privó de un debate vivo entre la audiencia y el/las ponentes. Tanto es así, que hubo que extender un poco la sesión. Si os la perdisteis, aquí os la dejo. Estad atentos a las últimas sesiones de las Jornadas XL de AES. ¡Hasta la próxima!

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 Resumen

 El envejecimiento de la población y la estructura socio-familiar actual, principalmente pero no únicamente, han consolidado la demanda de servicios para atender a personas en situación de dependencia. La mayoría de los estados occidentales han reaccionado activamente, constituyendo el cuarto pilar del bienestar: el Sistema de Dependencia. En España, esto sucedió a finales de 2006 con la aprobación de la Ley 39/2006 para la Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LEPA), que pretendía facilitar el acceso a servicios profesionalizados de asistencia (cuidados formales, como, por ejemplo, centros de días, residencias, etc.). A pesar de ello, el papel de los cuidados informales en el ámbito familiar es fundamental (según datos del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, todavía hoy el 30% de los beneficios públicos son prestaciones por cuidados familiares, superando esta cifra el 40% en 6 Comunidades Autónomas). Por esto y otros aspectos, son muchas las críticas que recibe la “hermanita pobre” de nuestro sistema de protección social. Pero ¿aquellos (“afortunados”) que reciben algún tipo de prestación, realmente se benefician de ello?, ¿existe equidad horizontal en el acceso a las prestaciones?, y, por último, ¿el proceso de asignación de prestaciones tiene alguna consecuencia no deseada?

Estas tres preguntas son las que he intentado responder en los tres capítulos de mi tesis doctoral, titulada “Essays on Long-Term Care”, usando datos administrativos anonimizados que incluyen 487.000 personas que han solicitado prestaciones por dependencia en Cataluña entre los años 2007 y 2015, cedidos por la Direcció General de Protecció Social del Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat de Catalunya. El objetivo principal es analizar los efectos de la expansión de las prestaciones por dependencia, desde tres perspectivas diferentes ya que la evaluación de políticas es esencial para la gestión pública, y, por tanto, la mejora del bienestar de todos, aunque desgraciadamente ésta es escasa y limitada.

En el artículo principal analizo si las prestaciones a personas en situación de dependencia han mejorado el bienestar de los beneficiarios. Más concretamente, estudio los efectos de las prestaciones en la mortalidad. En ausencia de variables específicas que capturen la calidad de vida y el bienestar de esta población, la mortalidad las puede aproximar (muchos investigadores sociales han documentado la estrecha relación entre el bienestar y la esperanza de vida). Para identificar el efecto causal utilizo una estrategia de estimación por variables instrumentales. Nuestro sistema universal de dependencia otorga beneficios en función del grado de pérdida de autonomía. Para ello, se clasifica a los solicitantes en tres grados que dan acceso a beneficios con mayor o menor intensidad (más horas o mayor cuantía económica) según las limitaciones:  Grado I se asigna a los solicitantes en situación de dependencia leve; Grado II, a los solicitantes con dependencia moderada; y Grado III, a los solicitantes con dependencia severa. Cada solicitante es evaluado por examinadores que son asignados a los solicitantes de manera casi aleatoria. El instrumento se basa en la tendencia de estos examinadores a conceder un mayor (o menor) grado de dependencia, que da acceso a beneficios mayores (menores). El análisis permite estimar el efecto local medio del acceso a mayores prestaciones, es decir, de las personas cuyo nivel de pérdida de autonomía está en el margen entre dos grados. La existencia de tres grados, permite estimar dicho efecto para diferentes niveles de necesidad: leve, moderada y severa.

Los resultados muestran que el acceso a mayores prestaciones cuando la necesidad es leve o moderada aumenta la esperanza de vida de los beneficiarios de manera significativa. Esto indica el valor preventivo de los cuidados de larga duración. Los resultados señalan tres mecanismos por los cuales las prestaciones por dependencia pueden mejorar o evitar el deterioro del estado de salud de los beneficiarios, alargando su esperanza de vida. El acceso a estos servicios mejora la adherencia a los tratamientos (medicamentos) cuando ésta es esencial para la supervivencia (por ejemplo, para usuarios con enfermedades cardiovasculares), reduce el riesgo tromboembólico para usuarios con problemas de movilidad o medicación ansiolítica, y mejora las condiciones de vida generales a usuarios con renta inferior a 7.000 euros/anuales y viudos. Aunque los efectos estimados para personas en situación severa de dependencia también indican una reducción de la mortalidad, no son significativos. Esto no implica que las prestaciones no sean efectivas para estos usuarios, sino que el análisis futuro debería incluir otras medidas de calidad de vida que capturen otras dimensiones que la mortalidad no puede. Por ello, durante la tesis el trabajo “invisible” ha sido el convenio firmado el 17 de junio de 2017 para poder cruzar los datos de los solicitantes de prestación de dependencia con sus historiales clínicos y poder analizar los efectos de manera más holística, con indicadores menos extremos y que permitan entender mejor los canales en los que las prestaciones por dependencia afectan al bienestar de las personas en situación de dependencia.

El segundo capítulo de la tesis investiga la equidad en el acceso a las prestaciones por dependencia y el tiempo de espera para acceder a servicios de atención. Este trabajo lo realizo junto a Pilar García-Gómez, Guillem López-Casasnovas y Joaquim Vidiella-Martin. Usando índices de concentración corregidos calculamos la inequidad horizontal en el uso de distintas prestaciones y el tiempo transcurrido para el acceso. Encontramos que el uso de diferentes recursos no se distribuye de manera igualitaria entre los diferentes niveles socioeconómicos, excepto en el uso de centros de día. Las personas con mayor (menor) nivel socioeconómico reciben con mayor probabilidad prestaciones de cuidador informal (cuidados formales en el hogar o residencias). Además, esta inequidad enmascara diferencias en el tipo de provisión de dichas prestaciones: de proveedor público o proveedor privado a través de un voucher (prestación económica vinculada). En concreto, identificamos una mayor concentración de servicios públicos entre las personas con un nivel socioeconómico más bajo, y mayor concentración de voucher en los niveles socioeconómicos más altos. Esto supone que los más pobres sufran un tiempo de acceso más largo, dado la capacidad limitada de los proveedores públicos.

En el tercer capítulo de la tesis, junto a Catia Nicodemo y Guillem López-Casasnovas, examinamos las consecuencias no-intencionadas del sistema de prestaciones no lineal. A través de un modelo teórico analizamos como las personas que implementan el Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD), y por tanto determinan el nivel de dependencia de los solicitantes, actúan pro-socialmente sobreestimando algunas valoraciones, lo que permite alcanzar un nivel más alto de prestaciones. Utilizando un modelo no-paramétrico estimamos la distribución contrafactual del nivel de dependencia (es decir, cómo sería la distribución de necesidad si los examinadores del BVD no actuaran pro-socialmente), y encontramos que aproximadamente un 3% de los solicitantes de prestaciones por dependencia son clasificados en niveles de necesidad por encima del que les toca, lo que podría distorsionar la asignación de recursos.

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El viento de la Mancha refrescó durante nuestra estancia en Albacete pero la calidez del Comité Organizador de las XXXIX Jornadas de AES, encabezado por Isabel Pardo García de la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), nos resguardó de toda incomodidad de la intemperie. Y dicho Comité también organizó con absoluto éxito la Jornada Técnica que precede a las Jornadas anuales de AES, que este año tienen como lema La Transparencia es Saludable.

Lleno absoluto en el Salón de Actos de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la UCLM para escuchar al plato fuerte de la Jornada, Dra. María Ángeles Durán, investigadora del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) y primera mujer Premio Nacional de Sociología 2018. La Dra. Durán no defraudó y encandiló a la audiencia con su sabiduría, experiencia vital y humanismo. Un deleite que empezó recordando a sus profesores de economía en la universidad, y con especial reseña a José Luis Sampedro, economista y seguro todavía mejor humanista. Y justo me acuerdo de una de las citas de Sampedro, “El tiempo no es oro; el oro no vale nada. El tiempo es vida”. Tiempo nos faltó porque la ponencia pudo haber durado todo el día, pero la Dra. Durán nos inyectó mucha vida, realismo y también optimismo.

A Raúl del Pozo, a quien he convencido o mejor dicho “liado” para co-escribir esta crónica, le dejo la dura tarea de sintetizar el contenido de las ponencias, para algo es uno de los expertos de cuidados de larga duración en este país. Mis pinitos en el tema, que hice ya hace unos años trabajando en el Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES), me quedan lejos, aunque los recuerdo con mucho cariño porque fue uno de los primeros proyectos que hice en Economía de la Salud. Quién sabe, quizá esta sea la primera y la última colaboración con Raúl si se cansa de mí, o sea el principio de una nueva y fructífera cooperación.

El “cuidatoriado” como paradigma de concentración del cuidado informal: situación actual y perspectivas de futuro

La primera ponencia de la Jornada Técnica corrió a cargo de la Dra. María Ángeles Durán, pronunciando una alocución tan brillante como atractiva. Definió los sectores intervinientes en la casuística y retos del cuidado: empresariado, voluntariado, Estado y familias. Su parlamento partió de la existencia de la Ley del Hierro del Cuidado, resumida en que quien precisa con mayor urgencia cuidados, generalmente más reducida es la probabilidad de disponer de recursos suficientes para poder satisfacer dichas necesidades.

A partir de esta base, desgranó minuciosamente el rol de cada uno de ellos. Así, el empresariado ejerce su actividad contra beneficios: si éstos son inexistentes, no hay motivación para intervenir en el sector del cuidado; y si impera la Ley del Hierro del Cuidado, la existencia de empresas es exigua. El segundo sector, voluntariado, al contrario que el empresariado, va contra pérdidas pero no juega con la regla del intercambio, lo que coarta significativamente su intervención ex-ante en este sector. El tercer sector, el Estado, quien provee aquellos bienes o servicios inalcanzables por los individuos, tiene unos recursos que son limitados para afrontar un consumo de recursos infinitos por parte de los individuos. Para ilustrarlo arrojó la siguiente cita: “para atender con garantía el 10% de las personas con peor estado de salud, es necesario incrementar un 70% el número de personas de la Seguridad Social: de ahí la idea de la Ley de Dependencia de atender a aquellas personas con peor estado de salud, esto es, con grandes necesidades”.

Desembarcó la crisis, y la solución preferida por parte de las personas dependientes y del ente público fue satisfacer necesidades a través de regalías monetarias, especialmente aquellas destinadas a cuidados en el entorno familiar y cuidadores no profesionales. Aquí aparece el cuarto sector, el hogar, quien la ponente denominó magistralmente como el “cuidatoriado”, cuya acepción aproximada podría ser “dícese de aquella clase social sobre la que se vierten las tareas de cuidado que el resto de la sociedad no desea”. En este sentido, han sido y son los hogares quienes ejercen la piedra angular del cuidado, mezclando hasta el extremo intercambio y donación, actuando la mujer como principal protagonista en el suministro de servicios de cuidado.

Los hogares han aumentado de manera providencial la provisión de cuidados, pero a través de la acumulación de tareas generando abundantes cuantías de estrés para quien ejerce dicha provisión: una vez más, la mujer. Y en este punto, la ponente planteó una reflexión específica acompañada de murmullos intensos por parte del público vertidos en el salón a modo de respuesta tímida pero decidida: ¿las mujeres de hoy quieren seguir siendo productoras de servicios de cuidados? Porque efectivamente, el cuidado no es gratuito, es muy caro si las unidades de medida utilizadas son el dinero y el tiempo; especialmente el tiempo. Concluyó el parlamento declarándose optimista, e invitando a la sociedad a redistribuir la carga jóvenes-mayores mediante el diseño de un nuevo contrato social, donde por ejemplo, las empresas puedan encontrar nichos de mercado más atractivos y asequibles, y un nuevo contrato social entre mujeres y hombres.

De izquierda a derecha: Francisco Escribano Sotos y María Ángeles Durán.

Tomó el relevo tras un breve descanso la Dra. Luz María Peña Longobardo, quien esbozó acertadamente el diagnóstico actual del papel de los cuidados informales desde los principales prismas de intervención. Justificó que en España se gasta relativamente poco en cuidados de larga duración, avalado esencialmente por el modelo de dichos cuidados predominante: el modelo mediterráneo. Este se caracteriza por el reducido desarrollo del cuidado profesional y una clara supremacía en magnitud e intensidad del cuidado informal. Sin embargo, el carácter altruista en la provisión de dichos cuidados no implica su gratuidad. El coste de oportunidad soportado por quien cuida no sólo se valora en términos de renuncia a otras actividades, desde responsabilidades laborales a tiempos de ocio, sino que la carga soportada por el cuidador conlleva a la generación de problemas de salud nada despreciables.

Entre los factores asociados que incrementan la aparición de dichos problemas, la oradora señaló la edad del cuidador, el hecho de ser mujer, los años que lleva ejerciendo la labor de cuidar o la realización de tareas ingratas percibidas así por el cuidador. Pero estos problemas de salud se ven acompañados también por problemas en el ámbito laboral, donde la mujer incrementa la probabilidad de verse afectada, y también problemas en el entorno social. Por tanto, el cuidador informal tiene que soportar una carga económica junto a la no económica. Sin embargo, llamativo fue que las personas cuidadoras también manifiesten aspectos positivos derivados del cuidado informal, tales como empatía, aumento de autoestima o autorrealización. Terminó su intervención enumerando las tareas y retos pendientes para proteger el cuidado informal, como es la protección en el ámbito laboral de los cuidadores informales, la protección del bienestar de los cuidadores a través de servicios de respiro, servicios de información o programas de formación.

De izquierda a derecha: David Rodrigo Sancho, Antonio Cifuentes Martínez, Isabel Pardo García, Luz María Peña Longobardo.

La ponencia de Antonio Cifuentes Martínez se realizó en relación a su vivencia personal derivada de la realización de su actividad profesional como Jefe de Servicio de Dependencia de Ciudad Real, donde narró en primera persona la casuística diaria a la que se enfrenta desde su trabajo. Incidió especialmente en haber conseguido reducir los tiempos de espera hasta menos de dos meses con carácter general la tramitación de solicitudes en dos tiempos esenciales: baremar asignando grado de dependencia y elaborar el Plan Individualizado de Atención. Si bien, la puesta efectiva del servicio puede diferir en tiempo según el tipo de servicio.

Cerró esta segunda mesa el técnico de dependencia David Rodrigo Sancho, quien desgranó detalladamente cada uno de los pasos y de las preguntas, con sus distintas opciones del cuestionario que es llevado a cabo en el proceso de valoración. Con ello contribuyó a realizar un retrato ilustrador de todas las potenciales tareas en las que se puede ser dependiente.

Mujeres muy profesionales y muy cuidadoras

Las y los ponentes nos dejaron claro que actualmente las mujeres continúan siendo las mayores proveedoras de servicios de cuidados, aunque los hombres cada vez participan más. Las mujeres cuidan mucho, y bien.

Este año, y por primera vez en la historia de nuestra asociación, tenemos tres presidentas: la presidenta de AES Laura Vallejo-Torres, la presidenta del Comité Científico Dolores Jiménez Rubio e Isabel Pardo García presidiendo el Comité Organizador. A los que vengáis a las Jornadas de AES en junio en Albacete, os podemos asegurar que se os va cuidar muy bien porque estas tres mujeres están capitaneando equipos que van a hacer que todo sea un éxito. ¿Quién se lo va a perder? ¡Nos vemos en junio!

De izquierda a derecha: Dolores Jiménez Rubio, Laura Vallejo-Torres, e Isabel Pardo García.

Cobertura mediática de la Jornada Técnica:

MasQueAlba

La Tribuna de Albacete

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