1. Es imprescindible disponer de datos actualizados del sector sanitario y del ámbito social para mejorar la gestión y permitir evaluar el desempeño de los sistemas de salud, cuidado y bienestar. La digitalización y centralización de la información pública y privada en referencia a los indicadores clave de la sanidad en España, debería acelerarse, homogeneizarse y hacerse accesible de forma que estuviese disponible, como mucho, en referencia al año anterior al año en curso. La pandemia ha hecho más evidente, si cabe, lo necesario que es progresar en este apartado para que los investigadores puedan trabajar con datos recientes y para que las fuentes internacionales que los publican y comparan con los de otros países puedan llevar a cabo este trabajo.
2. La población española continúa envejeciendo. En cuanto a la configuración socioeconómica del entorno del usuario del sistema sanitario, los datos muestran cómo la población española ha seguido aumentando, pero con la tasa de natalidad más baja que hemos tenido en nuestra historia. Las condiciones de vida actuales, la tensión del sistema sanitario, la incertidumbre económica y temas candentes como el clima, el género y similares, no alientan a las personas jóvenes a formar familias con más de un hijo o dos.
3. Comportamiento dispar de los indicadores de estado de salud que requiere especial atención a la obesidad y sobrepeso, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los problemas de salud mental. Hay que regresar de nuevo a situar la importancia de la salud mental en cuanto a la mejora de la salud general de la población. Se precisa de una importante revisión y planificación de los recursos necesarios, pues de su mejora puede depender también parte de la morbilidad y la mortalidad en otras patologías.
4. Ya contamos con una evaluación en profundidad y con altura de miras sobre una pandemia que ha tensionado enormemente un sistema sanitario que ha mostrado su resiliencia. Durante la pandemia, los profesionales se vieron desbordados tanto por la pandemia COVID-19 como por seguir atendiendo a los pacientes con otras patologías. La recomendación es aprender de la experiencia vivida y de las decisiones adoptadas, y no abandonar cambios que han funcionado como la agilización de los sistemas de gestión de los equipos de atención primaria y los servicios clínicos de los hospitales.
5. Los sistemas de información han de mostrar el valor del sistema sanitario para la salud de individuos y poblaciones con datos abiertos para uso informativo y prescriptivo por decisores, gestores, clínicos, pacientes, investigadores y emprendedores. Tienen que estar fácilmente accesibles y las bases de datos han de contar con una taxonomía homogénea en las distintas Comunidades Autónomas. Idealmente el desglose del sistema debiera llegar a zona sanitaria.
6. Alfabetización digital. El desarrollo de Internet y la sociedad digital ha cambiado la forma en la que nos relacionamos, nos comunicamos y realizamos nuestras actividades sociales, laborales, económicas y culturales, constituyendo una auténtica revolución y una fuente inagotable de oportunidades de progreso. Pero también conlleva determinados riesgos que afectan a la confianza en el mundo digital y que suponen un reto para la seguridad, la privacidad, la cohesión social frente a las brechas digitales, las garantías laborales y civiles, la protección frente al acoso o la violación de derechos. Riesgos que requieren medidas que garanticen los derechos y libertades de la ciudadanía propiciando una sociedad digital libre, abierta e inclusiva. Las prácticas para garantizar esta salvaguarda se han englobado en un concepto: la alfabetización mediática, que es objeto de atención por la UNESCO a través de una unidad especial y de la Unión Europea, que desde hace años alienta iniciativas en este sentido. La próxima presentación por el Gobierno de una Carta de Derechos Digitales para España es una oportunidad para revisar estos conceptos en el marco de un debate no excluyente.

Finalmente, es imprescindible que la sanidad española disponga de un cuadro de mando de alto nivel con actualización a tiempo real de gran parte de los indicadores de desempeño y consumo de recursos y que esté estructurado en base a la “Triple Meta” del sistema sanitario, lo cual implica no descuidar la monitorización regular de la experiencia de la atención a pacientes, cuidadores y ciudadanos, así como el bienestar y experiencia de los profesionales sanitarios.

El Mapa de Salud con Perspectiva (MSP) editado recientemente por la FGC con el apoyo de Organon aglutina estas aportaciones y nos ofrece una herramienta interactiva de acceso libre a datos de fuentes oficiales, con generación de visualizaciones lo suficientemente sencillas como para poder comprender los datos mostrados, que descubre y comparte información relacionada con la morbimortalidad diferenciada en mujeres y en hombres. Compara datos agregados desde el nivel provincial al autonómico y nacional. Puede cruzar los datos de morbilidad y mortalidad, con los datos de renta, empleo, desigualdad, natalidad o gasto sanitario público, comparando las diferencias y desigualdades en salud, todo ello de forma amigable y amable. La oferta de consulta se ha diferenciado en las secciones de “Morbilidad, Mortalidad, Indicadores, Comparativa y, Descarga de datos”, robustecida por la de “Referencias”, desde donde se extraen los datos que la nutren y enriquecen.

El manejo de estas comparativa permite también obtener los resultados con una amplia variedad de ediciones de la información, incluyendo mapas y gráficos, que se puede decir que produce esa ventaja competitiva con relación a otras bases de datos relacionadas con la salud y las organizaciones sanitarias. La FGC monitoriza de forma continua la evaluación de la calidad sobre la información obtenida mediante la herramienta MSP. Para su administración individual se han dispuesto tutoriales en formato vídeo que de forma directa y breve nos facilitan su uso.

Este uso individual se realiza de forma intuitiva y ágil, con una carga rápida de resultados solicitados en cada una de sus secciones. Queremos en ulteriores ediciones estandarizar tasas y relacionar el MPS con los determinantes sociales de la salud o el impacto del medio ambiente sobre nuestro nivel de salud.

MSP es una herramienta poderosa que de forma directa y siempre desde la visión de impulsar una salud y su gestión con perspectiva, relaciona nuestro nivel de salud y de calidad de vida en esta era de dominancia digital. Su principal objetivo es ser útil al ámbito académico e investigador, innovador, gestor, profesional y, también para el ciudadano-usuario-paciente, que sirva para reflexionar sobre la correcta atención de la salud con perspectiva. Animaros a navegar por el MSP y, agradeceremos que nos hagáis llegar críticas a la herramienta para mantenerla viva, mejorando sus atributos, desde la perspectiva del usuario.

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“La Evaluación de Tecnologías Sanitarias es una necesidad imprescindible para las buenas prácticas sanitarias”, estas fueron las primeras palabras de Alberto Fuentes, secretario de la Conselleria de Sanidad de la Xunta de Galicia en la apertura de la 15ª Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AEETS), que tuvo lugar en Santiago de Compostela los días 23 y 24 de marzo de 2023.

El lema de la Reunión de este año era la Evaluación de Tecnologías Digitales, con foco en diagnóstico y cirugía. El presidente de la AEETS, Juan del Llano, continuó la bienvenida con un mensaje claro: la necesidad de integración entre la evidencia, las autoridades sanitarias, médicos y pacientes. “Se debe mejorar e intensificar la evidencia científica y la transferencia de conocimiento a la práctica”, apuntó. Necesitamos tecnologías que faciliten el juicio clínico. La apertura de la jornada prosiguió con la intervención de Margarita Alfonsel, secretaria general de FENIN, quien abogó por la importancia de transformar y optimizar procesos sobre los pilares de la evidencia y la seguridad. El conocimiento experto, apuntó, es extremadamente importante. Alfonsel también hizo énfasis en la importancia de la formación en nuevas tecnologías y competencias digitales a profesionales sanitarios y en la importancia de la colaboración entre las organizaciones sanitarias y la industria tecnológica para afrontar los retos de la disrupción digital.

Tras la mesa de bienvenida, la conferencia de apertura y debate sobre el sobrediagnóstico y tratamiento corrió a cargo de Antonio Sitges-Serra y Rafael Bravo. Antonio Sitges-Serra comienza con un mensaje importante: “Hay que contar bien”, destacando la problemática del sobrediagnóstico y sobretratamiento, y de los efectos indeseados que esto puede tener sobre el paciente. Explicó cómo se dispara la incidencia por el aumento del diagnóstico precoz a consecuencia de los cribados. Sin embargo, la mortalidad apenas se ve afectada, apunta, con ejemplos muy llamativos como en el cáncer de tiroides, siendo dudoso el balance riesgo-beneficio de cribados que tenemos muy arraigados como el de cáncer de mama. Finalmente, concluyó con una llamada de atención sobre la “tecnolatría” y el consiguiente riesgo de introducción arbitraria de tecnologías sanitarias. Rafael Bravo comenzó su ponencia con el lema “Primum non-nocere” (lo primero es no hacer daño). Una proporción de los daños evitables, afirma, se debe a pruebas innecesarias o excesivas. Además, según el Dr. Bravo, estaríamos experimentando un proceso de medical reversal, asociado a la mala o errónea difusión de resultados. Y es que, apunta, de forma sistemática, “los médicos en Atención Primaria sobreestimamos la eficacia y subestimamos los daños”. Y lo primero debería de ser no hacer daño.

La siguiente mesa trató sobre “Peculiaridades de la evaluación de la tecnología diagnóstica digital”, y fue en memoria de Carlos Campillo y moderada por José Luis Díez, Presidente del Consejo Asesor de la Fundación Gaspar Casal. En esta mesa participaron como ponentes Blanca Lumbreras (Catedrática del Departamento de Salud Pública de la Universidad Miguel Hernández de Alicante), Luis Martí-Bonmatí (Director del Área Clínica de Imagen Médica en el Hospital Universitario La Fe, Valencia), y Santiago Prieto (Jefe de Servicio de Laboratorio Clínico en el Hospital de Fuenlabrada de Madrid). Blanca Lumbreras afirma que “el conocimiento es la base para poder llevar a cabo mejores acciones”. Lumbreras nos habló sobre biomarcadores. Según ella, existe poca formación en ciencias de datos, y los científicos de datos tienen pocos conocimientos de medicina. Por ello es muy importante, insiste, promover el intercambio de conocimiento. Luis Martí-Bonmatí y Santiago Prieto ahondaron sobre el efecto de la disrupción digital en radiodiagnóstico y en el laboratorio clínico, disciplinas que están experimentado una transformación radical, con grandes retos y oportunidades, que, en cualquier caso, requieren un importante esfuerzo evaluativo.

La siguiente mesa, en relación con “la evaluación de procesos quirúrgicos y el impacto de la digitalización”, fue moderada por María Errea, Directora de la AEETS. Tuvo como ponentes a Salvador Peiró (Vicepresidente de la AEETS) y María Elena Martín (Presidenta de la Asociación Española de Cirujanos). Los principales mensajes de los ponentes se resumen a continuación. Salvador Peiró nos habló sobre “la importancia de aprender de la evidencia”. Según Peiró, tenemos un sistema que aprende poco de la evidencia, y que cuando no obtiene lo que le gusta, la desecha. Los datos de la vida real nos permiten estimar la efectividad comparativa y comparar alternativas más allá del placebo, afirma. Podemos seguir pacientes a largo plazo, trabajar con bases de datos poblacionales, examinar resultados en subgrupos relevantes de pacientes,…, explica. María Elena Martín, nos habló sobre “Cirugía 4.0 o cirugía digital”. La nueva cirugía tiene la ventaja de ser menos invasiva, más inteligente, y la digitalización se usa para mejorar el estado de salud del paciente, explicó Martín. Ha mejorado la disponibilidad de información, además de la mejora asociada a la propia tecnología de imagen. Cada vez hay mejores modelos predictivos de inteligencia artificial (IA) para tomar decisiones y asesorar al paciente. La pregunta que debemos hacernos, según Martín, es si tenemos herramientas para valorar la capacidad de los hospitales de tomar decisiones de manera eficiente. Además, insiste en que no despreciemos los estudios retrospectivos. La medicina basada en la evidencia es fundamental para la toma de decisiones y ha de ser completada por la visión del experto. Tenemos que revisar la cartera de servicios, descartar lo que no sea interesante y profesionalizar la gestión. Necesitamos personas que dirijan, concluye.

La siguiente mesa de ponentes, sobre los “Retos para las agencias en la Evaluación de Tecnologías Digitales”, tuvo como ponentes a Alberto Ruano (Catedrático de Medicina preventiva de Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela), Iñaki Gutiérrez Ibarluzea (Director de Innovación Organizativa y Gestión, BIOEF), y Roberto de la Plaza (Jefe de Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Guadalajara). Esta mesa fue moderada por Fernando Jara, jefe de sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario 12 de octubre de Madrid. Según Alberto Ruano necesitamos un marco que nos permita avanzar hacia una evaluación sistemática de tecnologías digitales. Ruano defiende que existe mucha heterogeneidad en torno al concepto de tecnología digital. Por ello, apuntó, que el trabajo colaborativo y los registros son de particular importancia para algunas patologías, especialmente las poco frecuentes. Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea no dudó en comenzar su ponencia haciendo referencia a Edwards Deming, según quien “Sin datos no eres más que una persona con una opinión”. Según Gutiérrez-Ibarluzea, las evaluaciones de tecnologías sanitarias tienen muchos retos, como la heterogeneidad o el que no todas sean reembolsables (a pesar de tener una trascendencia sobre el paciente). Vivimos en una era de fascinación tecnológica. Se está trabajando en un marco (la RedETS) para evaluar las tecnologías digitales. Es una adaptación de otros marcos internacionales (como el de Corea del Sur y el del NICE) a nuestro contexto. Gutiérrez-Ibarluzea terminó anunciando que el manual estará accesible, si todo va bien, en el mes de junio. “Los cambios tecnológicos han obligado a cambiar las reglas del juego, pero también ofrecen nuevas oportunidades”, concluye. Roberto de la Plaza, último ponente de esta mesa, hizo hincapié en que en materia de complicaciones postoperatorias “hay desinformación para el cirujano, el gerente y el consejero de salud”. Sin embargo, se muestra positivo, afirmando que la auditoría de todas las intervenciones quirúrgicas es factible y una enorme fuente de aprendizaje. De nuevo, se hace mención a la transparencia, tema que se convirtió en uno de los mensajes globales de la Jornada.

La última mesa del primer día fue la titulada “PROMs y PREMs: avances y utilización en la evaluación de la práctica quirúrgica”, y corre a cargo de Monserrat Ferrer (Investigadora Senior en el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas, IMIM, de Barcelona) y Mercedes Vinuesa (Directora de la Unidad de Calidad del Hospital Universitario La Princesa de Madrid). La mesa fue moderada por Roberto Nuño, Director de Investigación y Formación de la Fundación Gaspar Casal. En esta mesa, se puso el foco en los indicadores reportados por los pacientes. Monse-Ferrer mostró una panorámica de los resultados en salud reportados por los pacientes (PROMS) en procesos quirúrgicos, mientras que Mercedes Vinuesa subrayó que llevar PROMS y PREMS (medidas de experiencias reportadas por los pacientes) a la realidad cotidiana de los hospitales supone un enorme reto de implementación en un contexto donde el Value-based Healthcare está cobrando fuerza.

El segundo día comenzó con las intervenciones de Jaime del Barrio (Presidente de la Asociación de Salud Digital), Nilo Mosquera (Jefe del servicio de cirugía vascular del CHUS) y Jorge Escartín (Neuroradiólogo en HT Médica). Ellos fueron los encargados de hablarnos sobre Transformación digital en Salud, siendo moderados por María Cruz Martín (Jefa de Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid).

Jaime del Barrio comenzó su ponencia explicando que vivimos un proceso de transformación digital permanente. La tecnología avanza de manera disruptiva y global. Además, afirma, hace falta evidencia científica consolidada. Del Barrio explicó también que el 80% de los procesos que hacemos diariamente no están automatizados. “Es necesario hacer confluir a muchos agentes en un espacio muy corto de tiempo para que esta transformación tenga éxito”, apuntó. El 40% de lo que hacemos es ineficiente según la Organización Mundial de la Salud. Existen 41 mil millones de dispositivos de Internet Of Things (IOT) que están cambiando nuestra vida. Y el paciente, que ya es digital. Estamos experimentando un aumento de la demanda superior al aumento de profesionales, lo cual exige actuar de forma urgente. Nilo Mosquera mostró la evolución de la robotización quirúrgica hasta el advenimiento de modelos virtuales puros que ya están en el mercado, resaltando que la transformación en dos décadas ha sido radical. Hace falta voluntad, formación, inversión y evaluación para completar un círculo virtuoso de beneficios para el paciente, el profesional y el sistema. Por último, Jorge Escartín, insiste en que “el proceso de digitalización es imparable”. Según Escartín, se observa aún poca aplicación en la práctica clínica de las herramientas de inteligencia artificial. “Debemos ser capaces de aumentar la calidad de vida de los pacientes como la de los propios proveedores de salud”, apuntó. Cada organización debe autoevaluarse y conocer sus necesidades. Debemos aportar valor y reducir los costes cuando sea posible, concluyó.

La siguiente mesa “Bloque Quirúrgico Inteligente: plataformas digitales”, fue moderada por Luis Quecedo, Jefe de Sección de Anestesia del Hospital Universitario La Princesa de Madrid, y tuvo como ponentes a Salvador Morales-Conde (Jefe de Sección del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla) y Marina Varela (Jefa del servicio de Anestesiología y Reanimación del área sanitaria de Pontevedra e O Sainés). Salvador Morales lanzó el importante mensaje del trabajo en equipo. “Tenemos que trabajar en conjunto para sacar más rendimiento”, apuntó. No solo no hay protocolos, sino que hay una inmensa variabilidad de procedimientos y uso de materiales en el quirófano, y sin justificación para ello, explica. Según Morales, buscamos eficacia y seguridad en el quirófano que nos viene. Y es que tenemos que cambiar la imagen de coste por la de inversión. Es clave que el procedimiento sea sostenible para hacer más eficiente el quirófano, concluye. Marina Varela comentó que el acceso inmediato a la información completa del paciente es esencial para garantizar procesos seguros y eficientes. Debemos potenciar la excelencia operacional y clínica, concluyó.

La última mesa de ponentes abordó los “Asistentes de quirófano robotizados: efectividad, eficiencia y seguridad clínica”, corriendo a cargo de Raquel Sánchez-Santos (Jefa de servicio de Cirugía General y Digestiva del Área Sanitaria de Vigo) y Alberto Francés (Jefe de Sección del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid). La mesa estuvo moderada por Juan del Llano, Presidente de la AEETS. Sánchez-Santos nos explicó que “el problema del robot ha sido siempre el coste” y mostró la evidencia sobre coste-efectividad de los robots quirúrgicos, que ha ido evolucionando y que se han convertido más eficientes a medida que se han mejorado y de que las evaluaciones han contemplado los costes sociales. Los últimos trabajos muestran una tecnología coste-efectiva, algo que era bastante dudoso en las primeras generaciones de robots. . Alberto Francés lanzó unas preguntas para la reflexión: “¿Necesitamos los robots para nuestra práctica médica? ¿Va a quedarse el robot para siempre?”. Las herramientas de planificación, afirma, son insuficientes. Los robots no reemplazan al cirujano. Hay una curva de aprendizaje, aunque no es difícil operar con robot, concluye.

La reunión contó con la conferencia magistral de Julio Mayol, Catedrático de Cirugía la Universidad Complutense de Madrid, sobre las Palancas para aprovechar la innovación digital en el sistema sanitario español, explicando que “No siempre más es mejor”. Según Mayol, ese es un concepto industrial que hay que abandonar en un proceso de transformación digital. Afirmó que las palancas que mueven al ser humano son “miedo, envidia y fantasía”. La mayoría de nosotros no se pregunta cuáles son las reglas ni los contratos de nuestro sistema sanitario. Desperdiciar recursos causa toxicidad financiera e impide utilizar recursos para otros fines, explica. Sin embargo, no se hace esfuerzo por prevenir las complicaciones ni las enfermedades, lamenta. Tenemos que avanzar en el procedimiento sistémico, aprendiendo de la variabilidad y luchando contra la variabilidad injustificada. Hay que medir y transparentar resultados, abordar redes y sistemas, y aprovechar la tecnología para la comunicación. Hay que cambiar el modelo de financiación. Hay que sentar a todos los agentes juntos para entender cómo podemos encontrar qué es el valor y cómo medirlo, concluye.

La Reunión se cerró con la intervención de Modesto Martínez, Jefe de la Unidad de Calidade – EOXI de Pontevedra, quien resumió en forma de decálogo lo debatido durante toda la Jornada, para pasar al cierre institucional por parte de Estrella López Pardo, gerente del SERGAS, quien destacó el compromiso de la sanidad gallega con la evaluación.

Terminamos esta crónica agradeciendo a todos los participantes, ponentes, y patrocinadores del evento. Sin vosotros no sería posible. Os esperamos en Pamplona a todos en 2025. Quién sabe a dónde podemos llegar en los próximos dos años. ¡Lo veremos juntos!

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El pasado mes de octubre la Fundación Gaspar Casal organizó en Santander su IX Congreso de Gestión Clínica bajo el lema “Atención Integrada Efectiva: Imperativo Postcovid-19”. El Congreso contó con la colaboración del Gobierno de Cantabria y del Ayuntamiento de Santander junto con un importante elenco de patrocinadores del ámbito biofarmacéutico. Al Congreso acudieron unos 150 asistentes, en su mayoría clínicos y gestores del Servicio Cántabro de Salud, junto profesionales de la industria farmacéutica y tecnológica.

El Congreso fue inaugurado por Miguel Rodríguez Gómez, Consejero de Sanidad del Gobierno de Cantabria, y Juan del Llano, Director de la Fundación Gaspar Casal. En palabras del Consejero “la pandemia ha puesto de manifiesto la necesidad de reforzar la Salud Pública y la Atención Primaria, pero con enfoques innovadores potenciando las actividades preventivas y el planteamiento poblacional de la sanidad pública”. También enfatizó que el abordaje de la pandemia ha llevado a una mayor digitalización en la atención sanitaria y a un desarrollo importante de la teleconsulta y otras modalidades de atención no presencial. Situación que en la sanidad cántabra se ha podido gestionar de forma efectiva al poder contar con una Dirección General de Transformación Digital y Relaciones con los Usuarios, creada esta Legislatura con el propósito de lograr una mayor eficiencia en el sistema sanitario público, facilitar el acceso multicanal de los usuarios y mejorar la percepción y la experiencia de los mismos. Por su parte Juan del Llano destacó que hay que prepararse para «una nueva situación, que es la gestión de la infección, pero en su fase más endémica, pero sobre todo desde el punto de vista más asistencial, el tema de secuelas, de recuperación de pacientes que se han quedado con algún tipo de problemas de salud, así como de la previsible oleada de problemas de salud mental en la población joven y en colectivos vulnerables». Asimismo, argumentó que el Congreso llega en un momento oportuno para aprovechar aprendizajes procedentes de la gestión de la pandemia como sustrato de la imprescindible transformación organizativa y digital en un Sistema Nacional de Salud que ya estaba muy tensionado. Muchas de las reformas necesarias son de índole organizativa como el avance de la integración asistencial, eje central del Congreso.

Posteriormente, se dio paso a la conferencia inaugural que versó sobre la economía conductual y la inteligencia artificial en la comunicación con los usuarios, impartida por Álvaro Gaviño González, responsable global de esta área de conocimiento en el BBVA y director del Observatorio de Economía de la Conducta. Tras explicar brevemente el concepto y potencialidades de la Behavioural Economics, entendida como la intersección de la economía y la psicología para profundizar en el entendimiento de las decisiones humanas, las cuales distan de ser todo lo racionales que preconizan los enfoques económicos tradicionales. Aderezó su intervención con ejemplos de diversos campos: finanzas, retail, etc. pero fueron especialmente ricos los casos de uso aplicados a promover estilos de vida más saludables, a fomentar la donación de órganos en Reino Unido y a atajar el problema de las citas médicas a las que el paciente no acude.

La jornada se completó con una mesa de debate sobre los “Pros y Contras de la Atención Integrada” que ya fue objeto de un post en este blog y con otras tres mesas interactivas. La primera de ellas abordó los “retos del futuro y las realidades del presente en la digitalización, el envejecimiento y la atención integrada” con ponencias que se acercaron a la situación de los dependientes y los crónicos complejos. Las dos mesas vespertinas abordaron, por un lado “la digitalización como palanca de la integración corporativa”, y, por otro, se acercaron al mundo de los cuidados conjugando visiones desde la perspectiva de la enfermería y de las asociaciones de pacientes.

El plato fuerte del último día fue la conversación entre los titulares de las Consejerías de Sanidad de Castilla y León, Verónica Casado; Galicia, Julio García Comesaña y Cantabria, Miguel Rodríguez. Fue gratificante ver un elevado grado de consenso y alineamiento en la alta dirección de la sanidad de estas tres CCAA. Todos ellos manifestaron la necesidad de una estrategia nacional común de reordenación del sistema sanitario que ponga el foco, sobre todo, en reforzar la Atención Primaria, dado que la pandemia “ha agudizado los problemas que ya venía arrastrando desde hace años”.

De izquierda a derecha: Julio García Comesaña, Miguel Rodríguez, Verónica Casado y Juan del Llano. 

Los tres titulares de Sanidad han coincidido en destacar las lecciones aprendidas de la pandemia, a saber: reforzar la plasticidad del sistema sanitario, no solo frente a emergencias, sino también frente a desafíos estructurales como la cronicidad; la necesidad de generar reservas estratégicas de material; disponer de profesionales formados capaces de trabajar en estructuras flexibles y equipos multidisciplinares; destilar los aprendizajes de los modelos de atención no presencial para que permanezcan allí donde facilitan acceso y añaden valor. Finalmente, abogaron por promover entre los profesionales el impulso y adopción de proyectos innovadores con base digital, sobre todo en un momento “único” en el que se va a poder contar con la financiación procedente de la Unión Europea.

La conferencia de clausura versó sobre el negacionismo de la COVID-19 desde un punto de vista infrecuente como es el tabú. En la misma el periodista y escritor Juan Soto Ivars se acercó a la compleja caracterización del movimiento negacionista, en concreto, a los que niegan la propia existencia del virus. Tras describir la diversidad de colectivos sociales y perfiles de las personas negacionistas, realizó una magistral y heterodoxa aproximación desde el tabú de la muerte. La charla y debate posterior moderado por Jordi Colomer dejó un cierre muy satisfactorio al Congreso que además se completó con un corolario a cargo de Modesto Martínez en forma de Decálogo que reproducimos a continuación:

1.- Ha cambiado el mundo tras la COVID-19, pero no se han modificado las reglas de juego.

2.- Los factores acelerantes del cambio necesitan un plan que valore fuerzas socioeconómicas y la tecnología como cambio disruptivo con la centralidad en el paciente.

3.- El mundo es contexto y las organizaciones sanitarias deben generar un contexto para y con nuestros usuarios.

4.- Entender el comportamiento de las personas nos ayuda al diseño de estrategias.

5.- La atención integrada sigue siendo un desafío en entornos de políticas en constate evolución, con importantes retos como el ámbito sociosanitario.

6.- Reforzar el papel del ciudadano, porque el cambio está basado en sus necesidades.

7.- Debemos definir el modelo de relación con los e-pacientes.

8.- Es imprescindible estratificar los niveles de competencias tecnológicas de profesionales y pacientes.

9.- La digitalización en Atención Primaria sería recomendable desde la salud en lugar de desde la enfermedad.

10.- El objetivo de la digitalización son resultados poblacionales efectivos (y afectivos).

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El PIB fue una herramienta eficaz para hacer frente a la Gran Depresión, cuando el crecimiento de la producción física era un objetivo necesario. Hoy, más de ocho décadas después, estamos también en crisis, pero los retos son distintos: demografía, desigualdad, descarbonización, digitalización, desempleo. Es necesario y urgente poner el foco en otros objetivos más allá del crecimiento. No se trata tanto de olvidar o sustituir al PIB (medir la producción es esencial pues, entre otros, determina el nivel de empleo) como de rebajar su estatus y complementarlo con nuevos indicadores que orienten y den soporte a las decisiones y reflejen mejor el progreso de nuestras sociedades contemporáneas.

Lo que cuenta el PIB y lo que sería deseable contar

Una broma estándar captura los problemas con el PIB. Comparemos el impacto en el PIB de dos situaciones. Pareja feliz a quienes les gusta cocinar su comida gourmet, usando ingredientes que han cultivado en su jardín, y que pasan la velada leyendo juntos o ensayando en el piano a cuatro manos. La contribución neta al PIB es el valor de unos pocos ingredientes en la comida que tuvieron que comprar y el costo de los libros. Por el contrario, un soltero que consume algo poco saludable en un restaurante de comida rápida, luego marcha a un bar donde bebe en exceso como consuelo para su soledad, visita a una prostituta, y, de regreso, destroza su automóvil mientras conduce, lo que le obliga a completar en taxi la distancia restante. Esta persona infeliz ha contribuido en gran medida al PIB…y al calentamiento global: el costo de restauración, los servicios sexuales, los costos de reparación del automóvil y el taxi a casa entran todos en la contabilidad del PIB.

El PIB solo mide crecimiento en un periodo sin considerar otro elemento fundamental: la riqueza, el stock de recursos de un país. Solo mide transacciones económicas, sin valorar si son beneficiosas para la sociedad o no: actividades contaminantes, corrupción, etc. computan positivamente en el PIB. No siempre computan, sin embargo, actividades necesarias y deseables para la sociedad: desarrollo del talento, cuidados, trabajos domésticos, relaciones sociales. La forma en que se recoge la información para medir el PIB impide capturar la calidad y el efecto de la innovación, al no considerar siquiera la variedad en los productos. Es una medida retrospectiva, registra lo que se ha producido en un periodo anterior, pero no orienta hacia el futuro.

Dasgupta aboga por medir el stock de riqueza, que define como el valor social de las existencias de activos fijos de una economía. Identifica cuatro tipos de riqueza: el capital humano (población, educación, salud, habilidades sociales), el capital producido (infraestructuras, equipos, maquinaria), el capital natural (tierra, atmósfera, recursos hídricos y ecosistemas) y el conocimiento (ciencias, artes y humanidades).

Tener en cuenta la riqueza /stock de capital y no solo el flujo de ingresos que recoge el PIB permite tomar mejores decisiones valorando, además, el impacto de las mismas en las generaciones futuras. Precisamente, el Banco Mundial, en su informe 2018, mide la riqueza de 141 países (considerando los 3 primeros tipos de capital antes mencionados más las posiciones exteriores netas) como medida de sostenibilidad y bienestar a largo plazo. Del informe, cabe destacar que España ha sido uno de los pocos países del mundo (junto a Grecia, Portugal y los países del África subsahariana) en los que la riqueza por cápita ha disminuido entre 1995 y 2014. Es importante señalar que, si bien las expectativas pueden influir en la satisfacción con la vida, lo que es seguro que influirá en los niveles de bienestar en España es su sostenibilidad que vendrá condicionada por la evolución de su capital.

Iniciativas para medir el bienestar

Diversos organismos multilaterales han hecho intentos de medir el bienestar de los países: la ONU, con su Índice de Desarrollo Humano desde 1990, basado en el enfoque de las capacidades –entendiendo que éstas son las que permiten llevar a las personas la vida que deseen- desarrollado por Amartya Sen; la Unión Europea con su Regional Human Development Index, que mide 22 indicadores en 272 Regiones Europeas -que en el caso de España coinciden con las Comunidades Autónomas; la OECD, con su Better Life Index, que ha sido aplicado para España por Herrero et al. Otra contribución es el Social Progress Index (SPI), lanzado en 2013 por la Skoll Foundation y que cuenta con una organización para su promoción. El SPI, publicado anualmente para unos 150 países, analiza 12 indicadores organizados en tres dimensiones: necesidades básicas, bases del bienestar y oportunidades, abordando aspectos sociales y medioambientales.

Los dos últimos se han inspirado en el informe de la Comisión Stiglitz. Entre sus recomendaciones:

• centrarse en el bienestar de la población frente a la producción económica,
• considerar el bienestar presente y su sostenibilidad en el tiempo,
• valorar la calidad,
• medir los servicios no tanto por los gastos sino por sus resultados,
• otorgar más importancia a la distribución de los ingresos, del consumo y de la riqueza,
• contabilizar actividades no mercantiles como las domésticas y el tiempo libre,
• valorar la calidad de vida en todas sus dimensiones (salud, educación, empleo, vivienda, participación, medio ambiente, etc.).

Sobre trabajos académicos, la práctica: Nueva Zelanda ha desarrollado un presupuesto basado en métricas de bienestar, en lugar del PIB, para alinear el gasto público con objetivos amplios y fácilmente comprensibles para la ciudadanía, mientras Escocia ha creado un banco ‘con misión’, el Scottish National Investment Bank.

Salud y Bienestar de la Sociedad

El menú de indicadores para medir el bienestar empieza a ser amplio. La elección y ponderación de las diversas variables que los integran dependen de las percepciones y valores de los individuos, heterogéneos en una sociedad y diferentes entre sociedades. Medir, no obstante, conviene. Por ello, más que empeñarse en un único agregado, convendrá ir consolidando diversos indicadores de bienestar que reflejen aquellas dimensiones de la vida sobre cuya importancia existe mayor consenso científico, pero no son necesariamente percibidos de forma generalizada como un problema. A título de ejemplo:

• No existirá bienestar humano en un planeta enfermo
• Conciliar capitalismo, gobierno de unos pocos, con democracia, gobierno de todos, para que el término capitalismo democrático no sea un oxímoron
• Desigualdad creciente desde los años ochenta del siglo pasado que amenaza democracia, crecimiento y bienestar.

En el componente salud del bienestar hay que incorporar sistemáticamente medidas válidas que reflejen la evolución de los tres problemas antes citados para guiar las políticas públicas que han de propiciar la transición energética, un mejor gobierno y una mayor armonía social. La digitalización ha llevado a que nunca haya existido tanta información de calidad en las bases de datos. Ello no solo ha permitido una radical mejora de los sistemas de control que operan en tiempo real sino que además facilita una mejor evaluación de las políticas públicas utilizando incluso métodos, como los tests A/B, que propician la experimentación.

Se pueden avanzar algunas propuestas:

1. Indicadores de stock y flujo de salud, como componente esencial del capital humano: en los cuadros macroeconómicos, los indicadores de salud que suelen aparecer son la esperanza de vida y el gasto sanitario. Con un nuevo foco frente a los retos actuales, parece conveniente: 1. vigilar las ganancias y pérdidas de salud derivadas de actividades preventivas (vacunaciones, prevención de adicciones y accidentes, detección precoz de enfermedades, etc.) o de los nuevos riesgos (pandemias, ludopatías, suicidios, obesidad, resistencia a antibióticos, efectos del cambio climático); 2. monitorizar la esperanza de vida ajustada por calidad relacionada con la salud, mediante AVACs o, en su defecto y de manera más inmediata, con DALYs (Disability Adjusted Life Years, por sus siglas en inglés); 3. complementar la medición del gasto sanitario con los resultados en salud, incorporando medidas objetivas y subjetivas como las ‘patient reported outcome measures’ (PROMs).
2.  Indicadores de cuidados: Tal vez la ausencia más notable en las cuentas públicas, la ‘riqueza invisible’ que nos documenta María Ángeles Durán, sea la de los cuidados informales. A pesar de su indudable impacto económico y su contribución al bienestar social, los cuidados informales no computan en el PIB. Oliva et al. han calculado su contribución en una horquilla del 1,7 al 4,9 % del PIB para 2008. Considerando su evolución, es razonable pensar que, en la actualidad, la cifra real esté más próxima al límite superior. La medición de los cuidados informales, realizados mayoritariamente por la mujer, y su incorporación a la actividad asistencial pueden dar una imagen más fiel del uso del tiempo y de la carga de enfermedad, a la vez que permitir una planificación más justa.
3. Indicadores de desigualdad: Está bien documentada la relación inversa entre nivel de renta y salud. La sanidad, junto a la educación, es clave en la disminución de las desigualdades. Recientemente, Calonge y Manresa han mostrado cómo estas prestaciones en especie son el segundo factor corrector de las desigualdades de renta de mercado, tras el sistema de seguridad social (pensiones y desempleo). Por tanto, la sanidad tiene un rol importante en la disminución de las desigualdades. La tecnología, en forma del Atlas de distribución de renta de los hogares (ADRH) publicado en septiembre de 2019 por el INE, brinda la oportunidad de incorporar el nivel de renta en la planificación de servicios sanitarios y sociales y actuar mediante una mayor inversión en zonas deprimidas. Aunque los profesionales de atención primaria pueden conocer el estatus socioeconómico de la población que atienden, esta información solo se utiliza en planificación y asignación presupuestaria de manera anecdótica. Monitorizar las desigualdades puede facilitar la contribución del sector salud a la reducción de desigualdades y de la pobreza y posiblemente reorientar el esfuerzo educativo. Finalmente, los indicadores de alta frecuencia como los probados ya para el seguimiento de la desigualdad en España resultan particularmente oportunos para el seguimiento de las desigualdades.
4. Indicadores de los efectos del cambio climático sobre la salud: el cambio climático impacta la salud de las personas en todas las etapas de sus vidas, especialmente en la infancia, siendo el primer determinante de la salud del siglo XXI. Recientemente, la OMS ha estimado que se ocasionan 10.000 muertes prematuras anuales por exposición a la contaminación del aire en España y siete millones en todo el mundo. The Lancet Countdown, la colaboración internacional multidisciplinar para monitorizar los efectos del cambio climático sobre la salud y asesorar sobre el cumplimiento del compromiso de los gobiernos con el Acuerdo de Paris, ha publicado su informe de 2019, que enfatiza que el bienestar de la humanidad, la estabilidad de las comunidades, de los sistemas de salud y de los gobiernos dependen de una adecuada respuesta al cambio climático. El informe aboga por nuevos y osados enfoques en las políticas, la investigación y los negocios para revertir la situación. También destaca el papel esencial de los profesionales de la salud en comunicar los riesgos para la salud del cambio climático y en la implementación de una respuesta acorde a la magnitud del reto. The Lancet Countdown 2019 ha monitorizado 41 indicadores de salud y cambio climático distribuidos en 5 categorías (impacto, exposición y vulnerabilidad; adaptación y resistencia; acciones de mitigación; economía y finanzas; implicación política y social). Parece imprescindible incorporar en lo más alto del cuadro de mandos del bienestar de la sociedad indicadores que permitan esta vigilancia.

En definitiva, se trata de seleccionar y acordar nuevas métricas relacionadas con la salud que orienten mejor y sean más adecuadas para medir el bienestar que el simple incremento de la producción y el consumo, alineándolas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, principalmente con los relacionados con la salud, de la Agenda 2030 de Naciones Unidas.

Además, estos nuevos indicadores, deberían ser capaces de orientar transformaciones significativas en nuestro sistema de salud. Por ejemplo, los efectos del cambio climático sobre la salud implicarían incluir la sanidad en el nuevo Green Deal de la Unión Europea, con un enfoque transversal y multisectorial hasta ahora ausente. El objetivo último no puede ser otro que el de informar las políticas públicas y orientar a los distintos agentes con la utilización de esos indicadores.

Finalmente, que el avance del Estado del Bienestar sea aceptado socialmente precisa que se sepa qué y cómo se gasta, cómo se decide, cómo se financia y cómo se reparte. En resumen, se puede decir que para que una sociedad se desarrolle, es necesario que sus instituciones hagan individualmente atractivo lo que sea socialmente conveniente.

En 1968, Robert Kennedy señaló que el PIB mide todo en un solo indicador, excepto lo que hace a la vida que merezca la pena. Cincuenta y dos años después, ya es un imperativo medir el bienestar y construir los presupuestos nacionales a partir de objetivos de bienestar, como ya hace Nueva Zelanda.

Agradecimiento: a Rosa Urbanos por sus comentarios.

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El retraso con que muchos de los gobiernos decretaron el confinamiento, pese a que en tiempo real podían ver lo que les ocurría a países vecinos (caso de España con respecto a Italia), se presta a una explicación conductual, como también el hecho de que haya habido naciones que no han tenido que recurrir (o han tardado en tener que hacerlo) a medidas de confinamiento. El objeto del presente capítulo es ofrecer algunas explicaciones cimentadas en la economía del comportamiento a los fenómenos mencionados, así como sugerir medidas que se deberían emplear en la “nueva” normalidad, con el objeto de prevenir un eventual rebrote.

Sesgos en la percepción inicial de la pandemia

La economía del comportamiento analiza la conducta de las personas desde unas bases psicológicas realistas (Kahneman, 2011). En concreto, ofrece explicación a una amplia variedad de errores de decisión, que por ser sistemáticos reciben el nombre de sesgos cognitivos. De hecho, muchos de estos sesgos atañen a la salud pública (Roberto y Kawachi, 2016). Afortunadamente, las estrategias basadas en la economía del comportamiento han demostrado su efectividad en este ámbito (Abellán y Jiménez-Gómez, 2020), contribuyendo exitosamente, por ejemplo, a la prevención de la obesidad (Gittelsohn y Lee, 2013). Esas estrategias conductuales reciben el nombre de ‘nudges’ (habitualmente traducidos como “empujoncitos”), que podemos definir como intervenciones que modifican el entorno (p.ej. distanciando los alimentos menos saludables) para generar un cambio de comportamiento, pero sin restringir la capacidad de elección de los individuos (Thaler y Sunstein, 2008).

Algunos de los sesgos que pueden ayudar a explicar la errónea percepción inicial de la amenaza que entrañaba esta pandemia son los siguientes:

• Exceso de confianza. La sobrevaloración de las propias capacidades subyace a este sesgo que hace que, por ejemplo, los conductores sobreestimen su pericia en la carretera. Está relacionado con el exceso de optimismo, la creencia que posee una persona de que es más probable que le sucedan eventos positivos (en comparación con otros; por ejemplo, que el efecto del virus no será catastrófico). Ambos sesgos se nutrieron de los antecedentes de epidemias recientes (SARS en 2003 y MERS en 2013, controladas en origen), del temor a sobrerreaccionar (por el gasto que se realizó en 2009 en tratamientos para la gripe A que luego no se llegaron a emplear) y del convencimiento ampliamente extendido en Europa (y particularmente en España) de que poseíamos sistemas sanitarios preparados para afrontar cualquier epidemia.
• Anumerismo y sesgo del crecimiento exponencial. Un fenómeno ampliamente estudiado es el del ‘anumerismo’ o analfabetismo matemático (Paulos, 1988), que se extiende a la dificultad para interpretar riesgos y probabilidades (Gigerenzer y Edwards, 2003). En consecuencia, sociedad y políticos infravaloran la dinámica de crecimiento exponencial que entraña un indicador como es el número básico de reproducción del SARS-CoV-2.
• Heurística de disponibilidad. Tendemos a predecir las consecuencias de una enfermedad desconocida (COVID-19) basándonos en una conocida (gripe), pero el ritmo reproductivo y la letalidad del SARS-CoV-2 son mayores que los de los virus de la gripe. Este sesgo, por tanto, exacerba el anterior.
• Falacia de la falta de evidencia. Como señalara Carl Sagan (1995), “la ausencia de prueba no es prueba de ausencia”. Este sesgo se hallaba detrás del cuestionamiento por parte de expertos de las drásticas medidas que se estaban adoptando en China y otros países para frenar la epidemia, como las restricciones a los viajeros, la obligación de llevar mascarillas en lugares cerrados o las medidas de aislamiento social.
• Sesgo del statu quo. Existe una tendencia a favorecer la situación actual ante una de cambio. Esto está conectado con el sesgo de aversión a la pérdida, que penaliza las pérdidas más que las ganancias equivalentes. Este sesgo favorece la parálisis ante una situación novedosa como ha sido la de la COVID-19.

Hay otros sesgos presentes en esta crisis, como, por ejemplo, la sobrevaloración de probabilidades pequeñas, que operan en la dirección opuesta a los referidos, lo cual, paradójicamente, al ser advertido por destacados economistas del comportamiento, pudo provocar un «efecto rebote», y generar a la postre una mayor infravaloración del riesgo que suponía la COVID-19. Así mismo, dentro del seno de las ciencias del comportamiento, la respuesta a la pandemia no ha sido uniforme, como atestigua la carta abierta de destacados científicos sociales al gobierno de Boris Johnson criticando la, a su juicio, errónea utilización de la economía del comportamiento para justificar la intención inicial del Reino Unido de apostar por la inmunidad de rebaño.

Actuación contra la pandemia

En la pandemia del SARS-CoV-2, una vez que se asimiló la amenaza real que suponía el virus, ha habido diferencias importantes en la gestión de la crisis, algunas de las cuales se han podido ver influidas por sesgos. Una de las diferencias más obvias ha sido el uso de los “tratamientos” disponibles, tales como mascarillas y puntos de lavado de manos: mientras que estas medidas se adoptaban de manera prácticamente universal en Taiwán y Corea del Sur, su uso era casi nulo en España e Italia. Aunque estas diferencias se han achacado a factores culturales, lo cierto es que hay motivos económicos y psicológicos que son tanto o más importantes. En primer lugar, los sesgos descritos con anterioridad han sido más pronunciados en los países que no se vieron afectados por la epidemia de SARS-CoV en 2003, lo que propició una menor preparación logística y material ante la pandemia. Además, el hecho de que en los países asiáticos la población posea mascarillas y sepa utilizarlas correctamente hace que imponer su uso no genere desabastecimiento; justo lo contrario que sucede en países como España donde la población nunca antes las había tenido que emplear. En un primer momento, tanto los gobiernos occidentales como todas las instituciones multilaterales de prevención y control de las enfermedades desaconsejaban que la población llevase mascarillas; dicha recomendación seguramente pretendía asegurar el abastecimiento del personal sanitario, al tiempo que, en cierta medida, adolecía del sesgo de la falacia de la falta de evidencia (y exceso de confianza y optimismo) al suponer que la transmisión del virus sólo tenía lugar en fase sintomática. En los países asiáticos el uso de medidas de protección individual durante la pandemia es una norma social, esto es, un comportamiento tan extendido que su infracción está penalizada socialmente hablando. En España, hasta el 20 de mayo no se ha establecido la obligatoriedad del uso de la mascarilla en cualquier espacio público, por lo que resulta vital normalizar socialmente su uso (junto al mantenimiento de la distancia de seguridad y la higiene de manos) a fin de mantener controlada la epidemia. Todas estas medidas deben ser consideradas no solo por su efecto individual, sino por el efecto que producen sobre el conjunto de la población. Por ejemplo, cuando una persona lleva una mascarilla, no solo reduce el contagio del virus, sino que genera una externalidad positiva al hacer que otras personas sean más propicias a tomar esa medida por presión social, como describimos en el siguiente epígrafe.

Actuaciones post-confinamiento

Para que el retorno a la “nueva” normalidad funcione, las decisiones tras el confinamiento deben estar libres, tanto como sea posible, de la influencia de sesgos cognitivos (p. ej. no volver a caer en la falacia de la falta de evidencia). Hemos de ser conscientes, asimismo, de que el efecto directo de la COVID-19 es extremadamente “saliente” (es decir, que captura poderosamente nuestra atención), mientras que el efecto indirecto en mortalidad, morbilidad, y distrés psicológico asociado a otras enfermedades, violencia doméstica, y al efecto económico del confinamiento, lo es menos, pero no por ello resulta de menor importancia (y a esto se añade el coste “moral” de la restricción de libertades individuales asociada al confinamiento). Una manera efectiva de reducir los sesgos señalados en la población es proporcionar información actualizada de calidad, lo que tiene el beneficio añadido de reducir la resistencia a medidas que podrían parecer contra intuitivas sin acceso a dicha información.

Es necesario tener en cuenta no solo los factores puramente epidemiológicos y sanitarios, sino también los conductuales. Las medidas que acompañan a la desescalada pueden dividirse en “duras” y “blandas”. Serían duras aquellas de obligado cumplimiento, impuestas coercitivamente por la Ley (p. ej. las condiciones de reapertura de comercios). Las blandas son las medidas de tipo nudge como, por ejemplo, la ubicación estratégica de puntos de lavado de manos en la entrada a los establecimientos, la entrega de mascarillas, la utilización de ayudas visuales para mantener la distancia social (imágenes de pasos en el suelo a la distancia adecuada), el liderazgo por parte de las autoridades gubernamentales usando visiblemente medidas de protección individual y proporcionando información veraz acerca de su uso correcto, etc. Los nudges tienen una serie de ventajas: son extremadamente coste-efectivos, pueden ser implementados por organismos privados por iniciativa propia, y una vez aplicados pasan a formar parte del “conocimiento colectivo”, de tal manera que aquellos que han funcionado bien en otros países podrían transferirse fácilmente a España. Y, quizás más importante aún, al no ser instrumentos coactivos, pueden servir de antídoto frente a tentaciones autoritarias, que puedan representar un retroceso en los derechos individuales.

Partiendo de reconocer que existen dos escenarios de equilibrio -aquél en el cual no se usan medidas de protección (Europa al comienzo de la pandemia), y aquél donde la mayor parte de la población las usa (Taiwán, Corea del Sur)- idealmente deberíamos converger hacia el segundo (en el cual la transmisión del coronavirus se ve notablemente reducida). Este tipo de comportamiento tiene una doble naturaleza, como hábito y como norma social. Como hábito, el comportamiento responsable incluye una serie de acciones reiteradas (lavado de manos, mantenimiento de distancia, uso de mascarilla, etc.), que con el tiempo se convierten en automáticas. Como norma social, estos comportamientos generan una aprobación social y, por el contrario, su no realización genera rechazo. Sin embargo, el coste de realizar estas acciones es privado e inmediato, y su beneficio es público y distante en el tiempo. Por ello, el sesgo hacia el presente (que hace que valoremos el presente de manera desproporcionada con respecto al futuro) y la falta de prominencia (‘salience’) cuando los efectos más obvios de la COVID-19 se debiliten, implican un riesgo de que volvamos al escenario inicial en España, en el cual los comportamientos responsables no sean comunes. Para evitarlo, se deben reforzar las normas sociales de cumplimiento de comportamientos responsables, y enfatizar el altruismo que conllevan estos comportamientos, especialmente aquellos observables (mascarilla, distancia), para que su uso se asocie al hábito de otros comportamientos menos observables (lavado de manos), pero igualmente necesarios. Este refuerzo se puede conseguir mediante medidas duras (uso obligatorio de mascarilla), pero también a través de los nudges descritos anteriormente, por parte de organismos públicos y privados. Los nudges complementan pues a las medidas duras y, al no ser impuestos, pueden ser más propicios para generar sentimientos de altruismo y responsabilidad social.

El futuro de la economía del comportamiento en salud pública y medicina preventiva

Es de esperar que el éxito contra posibles rebrotes del SARS-CoV-2 se conseguirá gracias a una población que mantenga los hábitos preventivos durante meses o incluso años, el tiempo necesario hasta conseguir una vacuna. Por lo tanto, todas las medidas que se tomen han de ser consideradas de manera global, teniendo en cuenta que normas sociales, formación de hábitos, y altruismo están interconectados y son cruciales para generar un comportamiento responsable.

A raíz de las catastróficas consecuencias de la pandemia de SARS-CoV-2, numerosas voces han pedido instituciones de salud pública con más independencia y capacidad de actuación a nivel regional, estatal y europeo. Creemos que dichas instituciones deberían integrar en su seno la economía del comportamiento por dos motivos. Primero, la siguiente pandemia será probablemente diferente de la actual, y es crucial evitar los sesgos que hemos descrito cuando llegue el momento. Segundo, y quizás más importante, la economía del comportamiento ha probado ser efectiva en la lucha contra enfermedades crónicas no comunicables (Abellán y Jiménez-Gómez, 2020) y, por ello, su incorporación en dichas instituciones no tiene un coste de oportunidad, sino que, muy al contrario, ofrece herramientas de gran valor y efectividad para las intervenciones sanitarias y de salud pública tradicionales.

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