Más allá del PIB: Implicaciones sanitarias

Kuznets fue el creador del sistema estadounidense de contabilidad nacional dando lugar al Producto Interior Bruto (PIB) como el valor monetario de los bienes y servicios producidos en un país y prestados al usuario final, durante un período determinado. Su informe al Congreso estadounidense, en 1934, mostró que el ingreso nacional de los Estados Unidos se había reducido a la mitad entre 1929 y 1932, y fue utilizado por el Presidente Roosevelt para lanzar el New Deal. El PIB nunca ha pretendido medir el bienestar, pero como medida agregada de la actividad económica, se ha convertido en el indicador primordial que mueve a los altos decisores en todo el planeta. Es el señor supremo de las medidas que definen el éxito de una sociedad.

El PIB fue una herramienta eficaz para hacer frente a la Gran Depresión, cuando el crecimiento de la producción física era un objetivo necesario. Hoy, más de ocho décadas después, estamos también en crisis, pero los retos son distintos: demografía, desigualdad, descarbonización, digitalización, desempleo. Es necesario y urgente poner el foco en otros objetivos más allá del crecimiento. No se trata tanto de olvidar o sustituir al PIB (medir la producción es esencial pues, entre otros, determina el nivel de empleo) como de rebajar su estatus y complementarlo con nuevos indicadores que orienten y den soporte a las decisiones y reflejen mejor el progreso de nuestras sociedades contemporáneas.

Lo que cuenta el PIB y lo que sería deseable contar

Una broma estándar captura los problemas con el PIB. Comparemos el impacto en el PIB de dos situaciones. Pareja feliz a quienes les gusta cocinar su comida gourmet, usando ingredientes que han cultivado en su jardín, y que pasan la velada leyendo juntos o ensayando en el piano a cuatro manos. La contribución neta al PIB es el valor de unos pocos ingredientes en la comida que tuvieron que comprar y el costo de los libros. Por el contrario, un soltero que consume algo poco saludable en un restaurante de comida rápida, luego marcha a un bar donde bebe en exceso como consuelo para su soledad, visita a una prostituta, y, de regreso, destroza su automóvil mientras conduce, lo que le obliga a completar en taxi la distancia restante. Esta persona infeliz ha contribuido en gran medida al PIB…y al calentamiento global: el costo de restauración, los servicios sexuales, los costos de reparación del automóvil y el taxi a casa entran todos en la contabilidad del PIB.

El PIB solo mide crecimiento en un periodo sin considerar otro elemento fundamental: la riqueza, el stock de recursos de un país. Solo mide transacciones económicas, sin valorar si son beneficiosas para la sociedad o no: actividades contaminantes, corrupción, etc. computan positivamente en el PIB. No siempre computan, sin embargo, actividades necesarias y deseables para la sociedad: desarrollo del talento, cuidados, trabajos domésticos, relaciones sociales. La forma en que se recoge la información para medir el PIB impide capturar la calidad y el efecto de la innovación, al no considerar siquiera la variedad en los productos. Es una medida retrospectiva, registra lo que se ha producido en un periodo anterior, pero no orienta hacia el futuro.

Dasgupta aboga por medir el stock de riqueza, que define como el valor social de las existencias de activos fijos de una economía. Identifica cuatro tipos de riqueza: el capital humano (población, educación, salud, habilidades sociales), el capital producido (infraestructuras, equipos, maquinaria), el capital natural (tierra, atmósfera, recursos hídricos y ecosistemas) y el conocimiento (ciencias, artes y humanidades).

Tener en cuenta la riqueza /stock de capital y no solo el flujo de ingresos que recoge el PIB permite tomar mejores decisiones valorando, además, el impacto de las mismas en las generaciones futuras. Precisamente, el Banco Mundial, en su informe 2018, mide la riqueza de 141 países (considerando los 3 primeros tipos de capital antes mencionados más las posiciones exteriores netas) como medida de sostenibilidad y bienestar a largo plazo. Del informe, cabe destacar que España ha sido uno de los pocos países del mundo (junto a Grecia, Portugal y los países del África subsahariana) en los que la riqueza por cápita ha disminuido entre 1995 y 2014. Es importante señalar que, si bien las expectativas pueden influir en la satisfacción con la vida, lo que es seguro que influirá en los niveles de bienestar en España es su sostenibilidad que vendrá condicionada por la evolución de su capital.

Iniciativas para medir el bienestar

Diversos organismos multilaterales han hecho intentos de medir el bienestar de los países: la ONU, con su Índice de Desarrollo Humano desde 1990, basado en el enfoque de las capacidades –entendiendo que éstas son las que permiten llevar a las personas la vida que deseen- desarrollado por Amartya Sen; la Unión Europea con su Regional Human Development Index, que mide 22 indicadores en 272 Regiones Europeas -que en el caso de España coinciden con las Comunidades Autónomas; la OECD, con su Better Life Index, que ha sido aplicado para España por Herrero et al. Otra contribución es el Social Progress Index (SPI), lanzado en 2013 por la Skoll Foundation y que cuenta con una organización para su promoción. El SPI, publicado anualmente para unos 150 países, analiza 12 indicadores organizados en tres dimensiones: necesidades básicas, bases del bienestar y oportunidades, abordando aspectos sociales y medioambientales.

Los dos últimos se han inspirado en el informe de la Comisión Stiglitz. Entre sus recomendaciones:

• centrarse en el bienestar de la población frente a la producción económica,
• considerar el bienestar presente y su sostenibilidad en el tiempo,
• valorar la calidad,
• medir los servicios no tanto por los gastos sino por sus resultados,
• otorgar más importancia a la distribución de los ingresos, del consumo y de la riqueza,
• contabilizar actividades no mercantiles como las domésticas y el tiempo libre,
• valorar la calidad de vida en todas sus dimensiones (salud, educación, empleo, vivienda, participación, medio ambiente, etc.).

Sobre trabajos académicos, la práctica: Nueva Zelanda ha desarrollado un presupuesto basado en métricas de bienestar, en lugar del PIB, para alinear el gasto público con objetivos amplios y fácilmente comprensibles para la ciudadanía, mientras Escocia ha creado un banco ‘con misión’, el Scottish National Investment Bank.

Salud y Bienestar de la Sociedad

El menú de indicadores para medir el bienestar empieza a ser amplio. La elección y ponderación de las diversas variables que los integran dependen de las percepciones y valores de los individuos, heterogéneos en una sociedad y diferentes entre sociedades. Medir, no obstante, conviene. Por ello, más que empeñarse en un único agregado, convendrá ir consolidando diversos indicadores de bienestar que reflejen aquellas dimensiones de la vida sobre cuya importancia existe mayor consenso científico, pero no son necesariamente percibidos de forma generalizada como un problema. A título de ejemplo:

• No existirá bienestar humano en un planeta enfermo
• Conciliar capitalismo, gobierno de unos pocos, con democracia, gobierno de todos, para que el término capitalismo democrático no sea un oxímoron
• Desigualdad creciente desde los años ochenta del siglo pasado que amenaza democracia, crecimiento y bienestar.

En el componente salud del bienestar hay que incorporar sistemáticamente medidas válidas que reflejen la evolución de los tres problemas antes citados para guiar las políticas públicas que han de propiciar la transición energética, un mejor gobierno y una mayor armonía social. La digitalización ha llevado a que nunca haya existido tanta información de calidad en las bases de datos. Ello no solo ha permitido una radical mejora de los sistemas de control que operan en tiempo real sino que además facilita una mejor evaluación de las políticas públicas utilizando incluso métodos, como los tests A/B, que propician la experimentación.

Se pueden avanzar algunas propuestas:

1. Indicadores de stock y flujo de salud, como componente esencial del capital humano: en los cuadros macroeconómicos, los indicadores de salud que suelen aparecer son la esperanza de vida y el gasto sanitario. Con un nuevo foco frente a los retos actuales, parece conveniente: 1. vigilar las ganancias y pérdidas de salud derivadas de actividades preventivas (vacunaciones, prevención de adicciones y accidentes, detección precoz de enfermedades, etc.) o de los nuevos riesgos (pandemias, ludopatías, suicidios, obesidad, resistencia a antibióticos, efectos del cambio climático); 2. monitorizar la esperanza de vida ajustada por calidad relacionada con la salud, mediante AVACs o, en su defecto y de manera más inmediata, con DALYs (Disability Adjusted Life Years, por sus siglas en inglés); 3. complementar la medición del gasto sanitario con los resultados en salud, incorporando medidas objetivas y subjetivas como las ‘patient reported outcome measures’ (PROMs).
2.  Indicadores de cuidados: Tal vez la ausencia más notable en las cuentas públicas, la ‘riqueza invisible’ que nos documenta María Ángeles Durán, sea la de los cuidados informales. A pesar de su indudable impacto económico y su contribución al bienestar social, los cuidados informales no computan en el PIB. Oliva et al. han calculado su contribución en una horquilla del 1,7 al 4,9 % del PIB para 2008. Considerando su evolución, es razonable pensar que, en la actualidad, la cifra real esté más próxima al límite superior. La medición de los cuidados informales, realizados mayoritariamente por la mujer, y su incorporación a la actividad asistencial pueden dar una imagen más fiel del uso del tiempo y de la carga de enfermedad, a la vez que permitir una planificación más justa.
3. Indicadores de desigualdad: Está bien documentada la relación inversa entre nivel de renta y salud. La sanidad, junto a la educación, es clave en la disminución de las desigualdades. Recientemente, Calonge y Manresa han mostrado cómo estas prestaciones en especie son el segundo factor corrector de las desigualdades de renta de mercado, tras el sistema de seguridad social (pensiones y desempleo). Por tanto, la sanidad tiene un rol importante en la disminución de las desigualdades. La tecnología, en forma del Atlas de distribución de renta de los hogares (ADRH) publicado en septiembre de 2019 por el INE, brinda la oportunidad de incorporar el nivel de renta en la planificación de servicios sanitarios y sociales y actuar mediante una mayor inversión en zonas deprimidas. Aunque los profesionales de atención primaria pueden conocer el estatus socioeconómico de la población que atienden, esta información solo se utiliza en planificación y asignación presupuestaria de manera anecdótica. Monitorizar las desigualdades puede facilitar la contribución del sector salud a la reducción de desigualdades y de la pobreza y posiblemente reorientar el esfuerzo educativo. Finalmente, los indicadores de alta frecuencia como los probados ya para el seguimiento de la desigualdad en España resultan particularmente oportunos para el seguimiento de las desigualdades.
4. Indicadores de los efectos del cambio climático sobre la salud: el cambio climático impacta la salud de las personas en todas las etapas de sus vidas, especialmente en la infancia, siendo el primer determinante de la salud del siglo XXI. Recientemente, la OMS ha estimado que se ocasionan 10.000 muertes prematuras anuales por exposición a la contaminación del aire en España y siete millones en todo el mundo. The Lancet Countdown, la colaboración internacional multidisciplinar para monitorizar los efectos del cambio climático sobre la salud y asesorar sobre el cumplimiento del compromiso de los gobiernos con el Acuerdo de Paris, ha publicado su informe de 2019, que enfatiza que el bienestar de la humanidad, la estabilidad de las comunidades, de los sistemas de salud y de los gobiernos dependen de una adecuada respuesta al cambio climático. El informe aboga por nuevos y osados enfoques en las políticas, la investigación y los negocios para revertir la situación. También destaca el papel esencial de los profesionales de la salud en comunicar los riesgos para la salud del cambio climático y en la implementación de una respuesta acorde a la magnitud del reto. The Lancet Countdown 2019 ha monitorizado 41 indicadores de salud y cambio climático distribuidos en 5 categorías (impacto, exposición y vulnerabilidad; adaptación y resistencia; acciones de mitigación; economía y finanzas; implicación política y social). Parece imprescindible incorporar en lo más alto del cuadro de mandos del bienestar de la sociedad indicadores que permitan esta vigilancia.

En definitiva, se trata de seleccionar y acordar nuevas métricas relacionadas con la salud que orienten mejor y sean más adecuadas para medir el bienestar que el simple incremento de la producción y el consumo, alineándolas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, principalmente con los relacionados con la salud, de la Agenda 2030 de Naciones Unidas.

Además, estos nuevos indicadores, deberían ser capaces de orientar transformaciones significativas en nuestro sistema de salud. Por ejemplo, los efectos del cambio climático sobre la salud implicarían incluir la sanidad en el nuevo Green Deal de la Unión Europea, con un enfoque transversal y multisectorial hasta ahora ausente. El objetivo último no puede ser otro que el de informar las políticas públicas y orientar a los distintos agentes con la utilización de esos indicadores.

Finalmente, que el avance del Estado del Bienestar sea aceptado socialmente precisa que se sepa qué y cómo se gasta, cómo se decide, cómo se financia y cómo se reparte. En resumen, se puede decir que para que una sociedad se desarrolle, es necesario que sus instituciones hagan individualmente atractivo lo que sea socialmente conveniente.

En 1968, Robert Kennedy señaló que el PIB mide todo en un solo indicador, excepto lo que hace a la vida que merezca la pena. Cincuenta y dos años después, ya es un imperativo medir el bienestar y construir los presupuestos nacionales a partir de objetivos de bienestar, como ya hace Nueva Zelanda.

Agradecimiento: a Rosa Urbanos por sus comentarios.