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Scaling Methods, Health Preferences and Health Effects
 Patricia Cubí-Mollá
Tesis doctoral dirigida por la Profesora Carmen Herrero, defendida el 16 de Marzo de 2009 en el Departamento de Fundamentos del Análisis Económico de la Universidad de Alicante, obteniendo por unanimidad la calificación Sobresaliente "Cum Laude". Comité examinador: José Luis Pinto Prades (Universidad Pablo de Olavide), Elena Martínez Sanchís (Universidad de Alicante), Juan Oliva Moreno (Universidad de Castilla la Mancha), Han Bleichrodt (Erasmus University) y María Seguí Gómez (Universidad de Navarra). Email: p.cubi-molla@city.ac.uk Scaling Methods, Health Preferences and Health Effects El problema de las colisiones de tráfico como causa de pérdida global de salud de la población ha comenzado a tomarse en consideración recientemente. Sólo en los últimos años, y únicamente en los países desarrollados, se ha empezado a concienciar a la población sobre las necesidades de medidas preventivas para atajar lo que resulta ser un problema sanitario de primera magnitud. Si bien es evidente la necesidad de implantar medidas orientadas a disminuir la siniestralidad de las colisiones de tráfico, no tan inmediato es el establecimiento de prioridades entre distintas medidas, teniendo en cuenta las restricciones presupuestarias. Por ejemplo, ¿merece la pena invertir en mejorar la coordinación de los servicios de emergencia? ¿O sería preferible invertir en sistemas informáticos más sofisticados y aumentar el control policial para gestionar adecuadamente el permiso por puntos? Para responder a estas preguntas es esencial disponer de un instrumento adecuado para cuantificar los beneficios en salud derivados de reducir la accidentalidad en las carreteras. En la tesis se apuesta por la siguiente perspectiva: analizar el impacto en salud de los accidentes para poder medir posteriormente los beneficios de su reducción. Asimismo, se contemplan los efectos de los accidentes en la calidad de vida del individuo. El estudio se ha centrado en la población no institucionalizada. La dificultad para encontrar medidas específicas de salud en los cuestionarios orientados a la población general ha sido un tema a considerar aparte. Por ejemplo, la valoración del estado de salud del individuo se obtiene normalmente de una pregunta básica sobre la salud auto-percibida (SAP), del tipo: "En su opinión, ¿cómo valora su estado de salud, en general?: Muy bueno/ Bueno / Regular/ Malo/ Muy malo". El carácter ordinal de las medidas de SAP, que no permiten considerar el estado de salud como un continuo, dificulta el análisis de las pérdidas en calidad de vida derivadas de un accidente de tráfico. En este contexto, el objetivo principal de esta tesis consiste en analizar la valoración de los estados de salud desde diferentes perspectivas. El primer capítulo analiza los métodos más generalizados para escalar las medidas ordinales de salud auto-percibida: el modelo de regresión probit ordenado y el modelo de regresión por intervalos. Ambos modelos asumen la existencia de una variable latente de salud continua, representada mediante una distribución normal, que subyace a la variable observable de salud auto-percibida. La hipótesis de normalidad elimina la posibilidad de encontrar asimetrías en la distribución de salud, contradiciendo así lo reflejado en diversos estudios descriptivos de salud en países desarrollados, donde una gran proporción de la población reporta estar en un buen o excelente estado de salud. El nuevo método que se propone considera que la salud latente sigue una distribución log-normal, introduciendo así posibles asimetrías. Bajo esta nueva hipótesis, se construyen los modelos de probit ordenado y regresión por intervalos. Los datos empleados para evaluar dichos métodos se obtienen de la Enquesta Catalana de Salut, 2006. Los nuevos modelos ajustan mejor la distribución de las tarifas (EQ-5D) que aquellos que asumen normalidad. En particular, el modelo de regresión probit ordenado se acerca más a la aproximación lineal de mínimos cuadrados ordinarios. En la segunda parte de la tesis se analizan las pérdidas de salud originadas por accidentes graves (no mortales) de tráfico, en términos de calidad de vida. El análisis se centra en aquellas personas que han sufrido un accidente grave de tráfico hasta un año antes, y que ya se encuentran en sus domicilios habituales, reincorporados en su mayoría a su vida habitual. Se pretende observar si el accidentado está viviendo en el mismo estado de salud en el que viviría si no hubiera sufrido el accidente; o, por el contrario, las lesiones le han producido unas secuelas que aún no han desaparecido, después de un año. Si es cierto esto último, estaremos ante una importante consecuencia de los accidentes de tráfico, y será imprescindible considerarla para analizar la verdadera extensión de la carga de las lesiones.
Para el estudio se usan los datos de la Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estados de Salud elaborada por el INE en 1999. El desarrollo de este capítulo tiene dos secciones diferentes. Por una parte, es necesario tratar los datos, ya que la encuesta refleja únicamente resultados categóricos sobre salud auto-percibida. Para poder expresar los resultados en términos de pesos de calidad de vida, se utilizan los métodos de escalamiento sugeridos en la primera sección. Por otra parte, la metodología para evaluar los efectos de las lesiones por accidente de tráfico se basa en la literatura sobre "efectos de tratamiento", en particular el método de estimación propuesto por Abadie en 2005. Las pérdidas de salud se computan evaluando las diferencias medias de salud entre los accidentados y un grupo de comparación. Los resultados se comparan con las estimaciones obtenidas cuando el accidente está tratado como un suceso aleatorio, para identificar en qué dirección hay una selección. El estudio estima pérdidas de calidad de vida cercanas al 14%, respecto al estado potencial de salud. Las estimaciones son consistentes, independientemente de la métrica utilizada. Las pérdidas de salud estimadas son considerablemente superiores si consideramos la existencia de un sesgo por selección, lo que advierte la necesidad de capturar dicho efecto en futuros estudios en el contexto de lesiones. En la tercera parte de la tesis se reflexiona acerca de la base teórica sobre la cual se asienta el concepto de Años de Vida Ajustados por la Calidad (AVACs). Parece razonable pensar que las personas podemos establecer un orden entre los diferentes estados de salud concretos. Sin embargo, cuando ya tenemos en cuenta la duración de tales estados de salud, ¿es inmediato el pensar que también podemos establecer un orden entre estados de salud que perduran distinto número de años? Puede existir un punto a partir del cual vivir en ciertos estados de salud nos resulte insoportable. ¿Cuánto influye la duración de la vida, y cuánto influye la calidad? Así, el último trabajo establece una caracterización axiomática de las preferencias individuales sobre estados crónicos de salud, bajo el supuesto de certeza. A diferencia de los modelos establecidos por otros autores, dicho procedimiento asume una máxima duración de vida, y no impone que las preferencias individuales tengan la propiedad de transitividad. Partiendo de estas premisas, es posible derivar el factor de descuento temporal de una manera endógena, así como estimar la tendencia de las tasas de descuento en los casos en los que no se asume transitividad de las preferencias. La conocida estructura de AVACs se establece como caso particular del nuevo modelo, si admitimos el supuesto de transitividad. Referencias Abadie A. Semiparametric Difference-in-Differences Estimators. Review of Economic Studies 2005; 72(1): 1-19.
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