Los efectos indirectos de las crisis sobre la salud pueden ser más importantes que los directos, por ejemplo a través del aumento de la desigualdad en la distribución de la renta: a mayor desigualdad peor salud(14); o porque la salud pasa a segundo plano en las agendas de los políticos y en la lista de preocupaciones de los ciudadanos. Además, los efectos a largo plazo podrían ser más intensos que los de corto plazo.

En marzo de 2009, la OMS organizó una conferencia sobre crisis y salud. Su Directora General advertía entonces que aunque el sector de la salud no hubiera tenido que ver con la crisis financiera, terminaría por ser el más afectado^1.. Hace diez meses, cuando escribíamos aquel editorial, apenas pudimos encontrar efectos tangibles de la joven crisis económica española sobre la salud ni la sanidad. Hoy, enero de 2010, algunas cosas han cambiado y la crisis va dejando síntomas de su paso a medida que avanza el tiempo, en España y fuera. Los estados de EEUU recortaron drásticamente los programas preventivos en 2008 y 2009 para ajustar presupuestos^2.. Algunos países, como Irlanda, suspendieron la vacunación universal del Virus del Papiloma Humano^3.. En España, la intensificación de los recortes se ha demorado hasta los presupuestos de 2010, y se va acumulando déficit público, difiriendo el pago de los costes de la crisis y deteriorando la credibilidad financiera del país. Standard & Poor’s rebajó por primera vez la cualificación de España en enero de 2009^4. y amenazó en diciembre de ese mismo año con volver a rebajarla^5.. Además, la crisis coincide temporalmente con fuertes tensiones expansivas del gasto por el cambio del sistema de financiación autonómica, cuyo acuerdo pasa necesariamente, aunque no suficientemente, por la mejora generalizada de las CCAA. Las promesas de beneficio a largo plazo son lo primero a lo que se renuncia con la crisis, de ahí que los fondos para investigación se resientan más que los asistenciales, y la prevención más que el tratamiento. En los presupuestos generales del Estado de 2010, la investigación sanitaria se reduce un 8,8%, más que el conjunto de la I+D+i civil (1,4%).

La crisis actual compromete el largo plazo, no solamente porque las personas cambian sus comportamientos (desinvierten en capital humano,  se marginan al quedar en desempleo,  empobrecen su alimentación), sino también porque el gasto social de hoy compromete la productividad del mañana. El riesgo de seguir sumidos en la crisis mientras el resto de países avanzados despega oscurece hoy el panorama.  La cuestión de los efectos intergeneracionales cobra interés, así como la equidad a lo largo del ciclo de vida de las personas (15, 16), de ahí la propuesta del National Institute of Welfare Enhancement, NIWE(17) para preservar el Estado del Bienestar mediante consensos liderados por agencias independientes que impidan a los gobiernos caer en la  tentación del cortoplacismo electoral.

¿Llevamos suficiente tiempo de recesión para advertir sus efectos sobre la sanidad y sobre la salud? Los mecanismos del estado del bienestar y la vertebración social están funcionando a toda máquina para paliar los efectos devastadores del empobrecimiento. Pero no somos una excepción, en EEUU uno de cada cuatro niños recibe bonos de comida, en algunas áreas hasta el 70% de los niños^6.. En España, se ha desatado una trama de mecanismos y organismos redistribuidores de dinero y en especie, en un batiburrillo que comprende ONGs laicas y religiosas; todos los niveles de la Administración; asociaciones de diversos tipos, y las redes sociales de los que han caído en desgracia económica. Durante 2008, las demandas de atención hacia Cáritas aumentaron un 50% ^7. y en el primer semestre de 2009 aumentaron aún más(18).
Mientras tanto, los servicios de salud tardaban en reaccionar ante la crisis. Los presupuestos iniciales de gasto sanitario de las CCAA, salvo en La Rioja, siguieron subiendo, en su conjunto un 8% en 2008 y un 4,5% en 2009, en los primeros años de la crisis^8.. Únicamente en los presupuestos iniciales de 2010 algunas CCAA, como Madrid o Canarias se proponen reducir el gasto sanitario, mientras que otras, como Andalucía, Galicia o País Vasco lo mantienen en los niveles de 2009 con una ligera reducción testimonial que no llega al punto porcentual.

En el fondo, prevalece el prejuicio de que recortar el presupuesto es intrínsecamente malo. Mucho peor que malgastarlo en procedimientos inadecuados o iatrogénicos. Confundiendo racionalizar (de razón: poner cabeza) con racionar (de ración: sinónimo de limitar, que en el sector se suele asimilar a escatimar), con frecuencia las actuaciones consisten en no actuar, por ejemplo, no sustituir personal cuando hay bajas. Raramente se plantean recortes selectivos con criterios de efectividad, o coste-efectividad. Tampoco abundan los planes de choque para vaciar las bolsas de despilfarro, que son visibles sin necesidad de microscopio. Mientras que las reducciones más tangibles de recursos públicos, para fondos de investigación sanitaria y en programas preventivos, posiblemente tengan efectos de largo plazo, la alegría del gasto para combatir la gripe A es un síntoma de hipertrofia cortoplacista, y se ha presentado a los ciudadanos no como un dispendio sino conforme a la máxima de “no escatimar nada a la salud”.

A estas alturas de la crisis las estadísticas oficiales ya permiten detectar cambios de comportamiento de las personas con posible afectación a la salud, al menos a medio o largo plazo. Según el panel de consumo extradoméstico, que muestrea cada semestre a unos 14.000 individuos de 10 y más años, una tercera parte del gasto total en alimentación de los españoles se realiza fuera del hogar^9. y hacemos seis mil ochocientos millones de visitas al año a bares, restaurantes y otros establecimientos alimentarios, unas 145 por persona y año. De ellos, 306 millones de visitas son a restaurantes de comida rápida, unas 6,5 por persona y año. Aunque con la crisis se redujo el consumo extradoméstico, España es uno de los países donde más han crecido el empleo y el número de establecimientos de McDonnald’s(19). En la Restauración Colectiva y Social (comedores de colegios, de empresas, hospitales, cárceles, etc.), el grupo de alimentos con mayor crecimiento acumulado anual en el tercer trimestre de 2009 ha sido la de Platos preparados y precocinados (6,1%) seguido del pan y la carne, lo cual resulta preocupante ya que la oferta alimentaria suele ser cerrada o semicerrada (menús sin posibilidad de elegir entre diversas opciones). Los comedores colectivos incluyen los comedores escolares y como se sabe la infancia es una etapa crucial en la adquisición de hábitos y pautas alimentarias que condicionarán el estado nutricional y la salud en etapas posteriores de la vida. Pero la crisis no ha hecho sino agudizar la tendencia preexistente a aumentar el consumo, también en el hogar, de los platos preparados y precocinados y de los bollos, pasteles y galletas. Desde 2004 (enero a septiembre) a 2009 estos consumos crecieron en volumen un 17,6% y 16,3% respectivamente, por encima de las frutas y hortalizas frescas y muy por encima del pescado fresco, que se redujo casi un 5%. Alertamos, pues, sobre el riesgo de que con la crisis empeore la prevalencia de sobrepeso y obesidad, como ocurrió en Finlandia(20).

En síntesis, es posible que las consecuencias negativas de mayor impacto de la crisis se produzcan a largo plazo. Ojalá también se consigan efectos positivos, porque sería una pena no aprovechar la crisis para cambiar reglas del juego, sentando bases de futuro y virando el rumbo: creando el NICE español, o europeo, y levantando la cuarta barrera para incluir nuevas tecnologías en la cobertura pública; construyendo un sistema de indicadores transparente, que permita la rendición de cuentas, inherente a la democracia, y terminar así con el juego institucional entre CCAA basado en el principio de la no cooperación y en la barrera de los sistemas de información autóctonos blindados; y purgando las carteras de servicios, y los propios servicios, de prácticas –que son rutinas- ineficaces, obsoletas, innecesarias e ineficientes.

1.  http://www.who.int/dg/speeches/2009/financial_crisis_20090318/es/index.html

2. Ver por ejemplo  http://www.stateline.org/live/details/story?contentId=417167; http://www.astho.org/122208PRStateBudgetCuts.aspx ; http://www.kff.org/uninsured/kcmu110508pkg.cfm

3.  http://www.dohc.ie/press/releases/2008/20081104b.html

4. http://www.nytimes.com/2009/01/19/business/worldbusiness/19iht-19peseta.19484311.html  

5. http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=20601085&sid=aswY91RN_H1Q

6. http://www.nytimes.com/interactive/2009/11/28/us/20091128-foodstamps.html

7. http://www.caritas.es/Componentes/ficheros/file_view.php?MTI4MTc%3D

8. Ministerio de Sanidad y Política Social. Recursos económicos del Sistema Nacional de Salud. Años 2007 – 2009. Presupuestos iniciales para sanidad de las Comunidades Autónomas, la Administración Central y la Seguridad Social   http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/RecursosRed2009.xls 

9. Ministerio de Medio Ambiente, Medio Rural y Marino http://www.mapa.es/alimentacion/pags/consumo/hosteleria/resumenes/3_trim_09_nielsen.pdf

Referencias

[2] Cutler D, Knaul F, Lozano R, Mendez O, Zurita B. Financial Crisis, Health Outcomes and Aging: Mexico in the 1980s and 1990s: National Bureau of Economic Research, Inc; 2000 Jun.

[3] Tangcharoensathien V, Harnvoravongchai P, Pitayarangsarit S, Kasemsup V. Health impacts of rapid economic changes in Thailand. Soc Sci Med 2000;51(6):789-807.

[4] Waters H, Saadah F, Pradhan M. The impact of the 1997-98 East Asian economic crisis on health and health care in Indonesia. Health Policy Plan 2003;18(2):172-81.

[5] Ruhm CJ. Healthy living in hard times. J Health Econ 2005;24(2):341-63.

[6] Ruhm C. Are recessions good for your health? Quarterly Journal of Economics 2000;115(2):617–650.

[7] Tom B, Michel G, Florence J. Unemployment and Mortality in France, 1982-2002: Centre for Health Economics and Policy Analysis (CHEPA), McMaster University, Hamilton, Canada; 2007.

[8] Granados J. Recessions and Mortality in Spain, 1980–1997. European Journal of Population/Revue européenne de Démographie 2005;21(4):393-422.

[9] Gerdtham UG, Ruhm CJ. Deaths rise in good economic times: evidence from the OECD. Econ Hum Biol 2006;4(3):298-316.

[10] Jin RL, Shah CP, Svoboda TJ. The impact of unemployment on health: a review of the evidence. CMAJ 1995;153(5):529-40.

[11] Brenner MH. Mortality and the national economy. A review, and the experience of England and Wales, 1936--76. Lancet 1979;2(8142):568-73.

[12] Brenner MH. Unemployment, economic growth, and mortality. Lancet 1979;1(8117):672.

[13] Brenner MH. Commentary: economic growth is the basis of mortality rate decline in the 20th century--experience of the United States 1901-2000. Int J Epidemiol 2005;34(6):1214-21.

[14] Babones SJ. Income inequality and population health: correlation and causality. Soc Sci Med 2008;66(7):1614-26.

[15] Lopez Casasnovas G. [A vision of the future of health policies.]. Gac Sanit 2009;23(5):458-61.

[16] Lopez Casasnovas G. The ongoing financial and economic crisis: main effects on society and on health systems http://www.euro.who.int/document/HSM/Oslo_pres_effects.pdf WHO. Oslo, Norway, 1 April 2009 2009.

[17] Bernal E, Ortún V.  La calidad del Sistema Nacional de Salud: Base de su deseabilidad y sostenibilidad. Gac Sanit  2010 (artículo aceptado para publicación).

[18] Caritas. La respuesta de CÁRITAS ANTE LA CRISIS.III Informe sobre demandas atendidas a través de la red confederal de Acogida y Atención primaria. Primer Semestre 2009. http://www.caritas.es/Componentes/ficheros/file_download.php?MTU5NTM%3D  2009.

[19] Marmot M. Consequences of the Economic Crisis for Social Determinants of Health. http://www.euro.who.int/document/HSM/Oslo_pres_crisis.pdf WHO. Oslo, Norway, 1 April 2009 2009.

[20] Bockerman P, Johansson E, Helakorpi S, Prattala R, Vartiainen E, Uutela A. Does a slump really make you thinner? Finnish micro-level evidence 1978-2002. Health Econ 2007;16(1):103-7.