Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2013. Agosto nº 77
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Transparencia y evaluación de políticas en España: lágrimas en la lluvia



José M. Labeaga i
UNED, Madrid
y
UNU-MERIT, University of Maastricht
Email: jlabeaga@cee.uned.es

Del título es fácil deducir que, aunque creo en la bondad de la evaluación de políticas, me he vuelto agnóstico sobre su aplicación. Confieso que leí con mucho interés los programas electorales de los partidos políticos nacionales con representación parlamentaria antes de las elecciones generales del 20 de noviembre de 2011. Como las nuevas tecnologías lo ponen tan sencillo, la curiosidad me llevó a contar las veces que en los cuatro programas aparecían las tres palabras del inicio del título. En los cuatro programas, más de 200 veces, en los programas de los dos partidos con mayor representación, más de 120 y en el programa del partido ahora en el gobierno, 81 veces. No les quiero ni contar las veces que aparecía la palabra transparencia, tan ligada con evaluación de políticas. Seguro que los que lean estas reflexiones me dirán que los programas están para no cumplirlos, pero es que yo soy justo al revés que Santo Tomás, que sin haberlo visto me lo creo. Pues bien, a partir de aquí las reflexiones de esta nota están escritas desde la decepción y el desánimo.

Dos ejemplos
Y quiero comenzar con un ejemplo reciente que describe lo que está sucediendo en el sistema sanitario madrileño. El Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad del gobierno regional incluye la privatización de la gestión de 6 hospitales y 27 centros de salud. Todo esto se hace argumentando que (cito palabras textuales tomadas del Plan): "la atención sanitaria en los hospitales de gestión mixta, los que se quiere privatizar, cuesta 600 euros por habitante mientras que el coste es 441 euros por habitante en los de gestión privada". En este tema y dado mi sesgo de economista aplicado, ya necesito meter el dedo en la llaga para creérmelo. Indagando, es posible encontrar el informe del que salen estas cifras pero, curiosamente, los datos no son públicos por lo que no puedo contrastarlo por mi cuenta. Hasta aquí es posible constatar que la palabra transparencia se la ha llevado el viento: nos dan información y tenemos que comulgar con ruedas de molino. El Consejero es el primero que sabe que éste es un tema absolutamente capital en España. Es tan importante, que cualquier decisión que se tome sobre el mismo va a tener efectos inmediatos pero también va a producir resultados de largo plazo que si son no deseados, requerirán largos períodos para revertirse. Para tomar una decisión como ésta se necesita algo más que ese dato económico aunque fuera cierto (permítanme que lo dude apelando a la evidencia de haber escuchado tantas mentiras para saber que la probabilidad de que sea erróneo es mucho más elevada que la probabilidad de que sea cierto).

Porque la sanidad pública que hemos llegado a tener en España no sólo ha supuesto un logro, sino que se ha erigido como una de las políticas públicas que ha tenido un gran potencial para promover la equidad y mejorar el bienestar de los hogares más pobres y vulnerables. ¿No cabe el beneficio de la duda antes de dar pasos tan importantes como el que se pretende dar? Y el beneficio de la duda pasa por evaluar, porque hacerlo y hacerlo bien constituiría un paso importante para tratar de mejorar el sistema y mejorarlo significaría, en el peor de los casos, mantener la calidad mejorando la eficiencia.

El segundo ejemplo que les quiero describir tiene que ver con las políticas públicas relacionadas con la obesidad y, en particular, con la obesidad infantil. Tomo los últimos datos que facilita la OCDE sobre España para hacer comparaciones. Siendo sincero, también lo hago porque he sido incapaz de encontrar estos datos en webs oficiales españolas que he consultado pero esto es posible que sea por mi incapacidad ya que si lo tiene la OCDE es porque algún organismo español se lo ha facilitado y seguro que me los facilitaría también a mí. Textualmente, el primer párrafo del informe de la OCDE dice: "las tasas de obesidad en España son mayores que la media de la OCDE y las tasas de obesidad infantil están entre las mayores de la OCDE".

Hubo un tiempo en España en que estuvimos preocupados por el tema de la obesidad. Estuvimos tan preocupados que fuimos pioneros en el mundo y desarrollamos en el año 2005 la estrategia NAOS (estrategia para la Nutrición, Actividad física y prevención de la Obesidad) con el objetivo principal de sensibilizar a la población del problema que la obesidad representa para la salud y de impulsar todas las iniciativas que contribuyan a lograr que los ciudadanos y, especialmente los niños y los jóvenes, adopten hábitos de vida saludables principalmente a través de una alimentación saludable y de la práctica regular de actividad física. Y nace con la meta fundamental de fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y, con ello, reducir sustancialmente la morbilidad y mortalidad atribuible a las enfermedades crónicasii. Después aparecen en el documento citado una serie de 7 objetivos que ayudan en la consecución del principal y de la meta citada y, curiosamente, el 7º dice así: "Realizar el seguimiento de las medidas propuestas y la evaluación de los resultados obtenidos a través de la Estrategia". ¿Lo han visto Uds.? Yo tampoco.

Descubro que los documentos en la web de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) siguen siendo de las fechas en las que parecía que había preocupación por la obesidad. No, disculpen porque navegando de forma más inteligente descubro una publicación fechada en octubre de 2011 y titulada "Evaluación y seguimiento de la estrategia NAOS: conjunto mínimo de indicadores". Menos mal, pienso. La publicación consta de 51 páginas y contiene un total de 60 indicadores propuestos desde 8 ámbitos diferentes para hacer la evaluación y el seguimiento de la estrategia NAOS. Cuando mi curiosidad me lleva a las últimas páginas para disfrutar de lo aplicado (disculpen la derivación profesional, de nuevo) vuelve a aparecer la decepción. No sólo es que están publicados casi 6 años después de aprobar la estrategia sino que recuerdo que ya hace unos cuantos años los había visto en otra publicación (no recuerdo dónde ni por quién o permítanme que no lo quiera recordar). ¿Qué es lo que sucede en un país para que en 6 años pasemos de ser referencia mundial en el tema de estrategias para combatir la obesidad y el sobrepeso a no tener ninguna preocupación por ello ni ser reconocidos por nadie? Para ser referencia mundial hace 6 años debía haber profesionales que lo impulsaran bien porque ellos eran la propia referencia (profesionales con los que contamos) bien porque habíamos hecho un importante esfuerzo en generar fuentes originales (que también tenemos). ¿Será tal vez que no los utilizamos bien, será que en nuestro país la meritocracia no se practica mucho (en algunos ámbitos se desprecia) o será fruto de estas y otras cuestiones, todas muy negativas para la marcha del país?

Permitan que les haga partícipes de unos pequeños detalles sin importancia. La web es interesante, fácil de navegar por ella, con muchas fotos, sobre todo de los directivos, existe información en 6 idiomas, bueno excepto para lo único que se ha hecho durante 2012, el plan de reducción del consumo de sal, que supongo que no tiene traducción del español al catalán, euskera, gallego, francés e inglés. Las publicaciones en la web de AESAN en el apartado Estrategia NAOS eran, hasta octubre de 2011, de la propia AESAN. Desde entonces no hay nada de AESAN y las únicas dos que están en la web son publicaciones de la OCDE. Les recomiendo la navegación por ella porque descubrirán algunas cosas muy interesantes (al menos a mí me lo han parecido, pero no se indignen). Tal vez es que da igual lo que se haga y si se hace bien o mal porque a quien le importa si lo que se hace nunca se evalúa y si alguna vez se evalúa (la legalidad y formalidad que no el impacto) ya es tarde para que las responsabilidades sean efectivas.

No íbamos bien pero todo va a cambiar
Curiosamente rara vez se evalúa nada en un país que también fue referencia cuando a finales de 2006 se creó la Agencia de Evaluación de las Políticas Públicas y Calidad de los Servicios (AEVAL). Uno puede sintonizar más o menos con las evaluaciones que hace AEVAL que son más de calidad de los servicios que de impacto de las políticas pero tomemos un ejemplo para ver lo que sucede en la realidad. He elegido el informe de evaluación (elijan Uds. cualquier otro incluso al azar) titulado "La participación de la Administración General del Estado en el Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia". En el apartado de suficiencia y sostenibilidad financiera del SAAD (por deformación profesional me interesa) se escriben párrafos que no tienen desperdicio. En la página 45 del informe se dice: "Una vez establecido el catálogo (básico de servicios del SAAD) el paso siguiente sería el establecimiento de un sistema de seguimiento y evaluación permanentes, que tendría como una de sus tareas principales el controlar la evolución del coste del sistema en función de su desarrollo y evaluar periódicamente la sostenibilidad del sistema de financiación en vigor". Es decir, en una evaluación nos proponen desarrollar un sistema para evaluar.

Les resumo lo que a mi juicio, tal vez sesgado, son las dos recomendaciones fundamentales de esta evaluación. Primero, no se cuenta con un sistema de información que permita un seguimiento y evaluación efectivos de la implementación de la Ley (página 57). Segundo, a pesar de todos los problemas que se detectan en el informe, parece concluirse ¡qué bien lo hemos hecho! Es de justicia reconocer que el informe contiene un Anexo VII titulado Indicadores (muy usual) en el que "con carácter meramente tentativo se enuncian algunos indicadores que resultan relevantes para la evaluación y seguimiento del SAAD" (cita textual tomada de la página 94 del informe). Tal vez en algunas bases de datos que todos conocemos, sean del INE o del IMSERSO, ya existe toda esa información y tal vez (sólo tal vez) y también todos lo sabemos, haya grupos de investigadores trabajando en el área de economía de la salud que hayan publicado algunos trabajos sobre ello. Yo creo que tenemos un buen número de profesionales brillantes que están decepcionados por las decisiones que se toman sin evidencia cuando estos profesionales tienen evidencia, muchas veces contraria, para ello.

Claro, como normalmente no nos preocupamos del impacto no sabemos si los dependientes han mejorado su bienestar y su estado de salud con la Ley, si la Ley ha contribuido a generar empleo, si ha habido efecto multiplicador (en el PIB) de las cantidades "invertidas" en el SAAD, etc. Como a esto no nos dedicamos ni le damos la más mínima importancia (no me refiero a los investigadores, obviamente) cualquier informe de evaluación por positivo que sea provocará que los responsables puedan decidir dejar en suspenso la financiación del SAAD (por razones presupuestarias, pero sin utilizar ningún dato ni ninguna evidencia empírica). Es decir, nos hemos cargado el SAAD sin haberlo evaluado bien a pesar de contar con una evaluación positiva realizada desde un organismo público. Toda una decisión "bien" fundamentada.

Todos esperábamos que cuando se introdujo el Plan de Austeridad del Sector Público en 2010, la AEVAL jugara un papel fundamental porque se pretendía un ahorro inicial del 0,5% del PIB con racionalización del número de altos cargos y con supresión o fusión de empresas públicas. Hacerlo era una de las claves para cumplir con los objetivos del Pacto de Estabilidad y Crecimiento de la zona euro en 2013 pero era necesario hacerlo bien. Si tienen curiosidad pueden comprobar cómo en ese período, AEVAL tenía previsto evaluar seis programas de orden secundario según acuerdo del Gobierno: el programa de ayudas para actuaciones de reindustrialización, el plan de Energías Renovables 2005-2010, la estrategia de Salud de Cuidados Paliativos, las líneas ICO-Pyme y la gestión y funcionamiento de las demarcaciones de costas para la protección del dominio público marítimo. ¿Paradójico?

En España tenemos un problema galopante de opacidad (hasta hace unos días era opaco hasta el Proyecto de Ley de Transparencia) y todo esto que describo se ha convertido en la normalidad (tal como decía Luis Garicano en su artículo Redefiniendo lo normal publicado el domingo 27 de enero de 2013 en El País -me apunto a muchas de sus sugerencias-). Al hilo de esto me gustaría reflexionar brevemente sobre las propuestas existentes para avanzar en la solución de algunos de los problemas apuntados: la nueva Ley de Transparencia. Para comenzar, somos el único país europeo de más de 1 millón de habitantes que no cuenta con una ley como ésta (como casi siempre comenzamos mal y ya sabemos cómo se las gasta el rico refranero español).

Hemos continuado también mal cuando las reacciones a la propuesta que está encima de la mesa han sido bastante negativas (ver, por ejemplo, los comentarios a la propuesta que hacen en Transparencia Internacional). Para no aburrirles con detalles, resumiré lo que, a mi juicio, debieran ser cuestiones sobre las que ni tan siquiera se discutiera:

  • El ámbito de aplicación o alcance de la ley. Lo razonable es que la ley fuera aplicable a cualquier organismo financiado total o parcialmente a través de los Presupuestos Generales del Estado (PGE). Pues no, porque la ley no es aplicable a las funciones no administrativas de los poderes legislativo y judicial ni a la de los órganos constitucionales, ni a familia Real ni a los partidos políticosiii.
  • El órgano de aplicación del derecho. La propuesta contempla que este órgano sería la Agencia Estatal de Transparencia, Evaluación de las Políticas Públicas y de la Calidad de los Servicios (permítanme que le ponga nombre aunque todavía no haya nacido; le voy a denominar AETEVAL). Supongo que se va a dar una nueva función (transparencia) a la agencia existente (AEVAL). Ya saben en este punto lo que opino de AEVAL por lo que no parece necesario que me extienda sobre lo que espero del nuevo organismo. Pero les diré que leyendo esta parte de la propuesta me he acordado de la fábula "La zorra y la gallina" de Félix de Samaniego y lo traigo a colación porque se tiene previsto que esta "remodelada agencia" sea un organismo dependiente del Ministerio de Hacienda. Tomen nota: para evaluar las cuentas públicas y transparentarlas no es precisamente creíble ni de sentido común poner como responsable al propio responsable de dichas cuentas públicas (es como poner a la zorra a cuidar a las gallinas). Con lo sencillo que es hacerla depender de un órgano constitucional (por ejemplo, Parlamento, Defensor del Pueblo, etc.) para cuidar al máximo su independencia.

También me interesa destacar lo que creo que falta en la Ley y que, puestos en el peor de los casos que, en general, suele ser el más realista en estos asuntos, deja la Ley, tal como en estos momentos está redactada, en un ejercicio de buena voluntad (o de voluntad perversa, según se interprete):

  • No se reconoce el carácter fundamental del derecho a la información pública.
  • No se menciona la obligación de la transparencia de las evaluaciones de políticas públicas como método de rendición de cuentas a la ciudadanía (recordemos que esas evaluaciones siempre se pagan con fondos públicos). En este sentido, se van a publicar los planes y programas anuales y plurianuales en los que se fijan objetivos concretos pero de qué sirve si no vamos a conocer los informes de evaluación, seguimiento y cumplimiento de los mismos
  • La definición de la información (artículo 9 de la Ley) excluye información que afecte a ciertos intereses sin tener en cuenta ninguna consideración acerca de la ponderación entre el perjuicio de su publicación y el interés público de la misma. La trascendencia de esto es de tal calibre que en estas circunstancias España no podría firmar el Convenio del Consejo de Europa de Acceso a Documentos Públicos. Algunas excepciones contenidas en el artículo 10 en las que no se tiene en cuenta el interés público también van en contra del convenio citado.
  • Se excluye información (artículo 13) que limita de forma trascendental, en algunos casos, la transparencia y se protege de forma excesiva, a priori, la información que contenga datos personales.
  • El silencio administrativo, en este caso negativo (tan común en nuestro país), puede suponer un obstáculo insalvable para los solicitantes de información.
  • No se han previsto sanciones específicas para los casos en los que las administraciones violen el derecho a la información de los ciudadanos.

Los lectores de estas notas se preguntarán por las numerosas alusiones que esta Ley hace a los investigadores porque van a ser un colectivo de beneficiarios de información para poder realizar estudios científicos que tengan interés público. No se hagan ilusiones. En el estado actual en que está el proyecto, los investigadores sólo son citados en el apartado b del artículo 4 para pedirles las razones por las cuáles solicitan determinada información. El avance que si esto sigue así tendremos es el habitual: que disponemos de otra nueva ley para poder incumplirla.

¿Quo vadis evaluación?
En el área de economía de la salud escucho y leo muy a menudo la necesidad de establecer instituciones, mecanismos, sistemas para la evaluación. Y confieso que me gusta escucharlo y leerlo. Sin ir más lejos, en el último documento de la AES "La sanidad pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y responsable", el punto 3 recoge la necesidad de montar el HISPA-NICE. Supongo que ese nombre está muy y bien pensado porque sería muy diferente si los autores hubieran escrito "la necesidad de montar el NICE en España". Pues bien, a la vista de lo dicho anteriormente acerca de la Ley de Transparencia y de la forma que actuamos en el país, me da un cierto miedo que se monte el HISPA-NICE porque acabará siendo director alguien que unos días antes de serlo haya sido el representante de algún partido político en la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados y pocos días después de serlo acabe como consejero en una de las grandes farmacéuticas ubicadas en España. Mientras tanto se habrán evaluado todo tipo de fármacos y metodologías y tendremos que deshacer decisiones tomadas perdiendo otra vez un tiempo precioso del que ahora ya no disponemos. Y digo esto porque ¿alguien ha visto que puestos de esta naturaleza en instituciones públicas sean ocupados por razones de meritocracia? Pues bien, para montar el HISPA-NICE y que funcione debiéramos llamarnos ESPAUK y creo que estamos lejos de esa denominación y lejos de comportarnos como se comportan por otros lares.

Mi referencia para la mayoría de las cuestiones que he querido poner de manifiesto en esta nota son países situados al norte de Europa como Suecia, Dinamarca, Noruega y Finlandia, donde se dispone de toda la información de sus ciudadanos, sus empresas y el sector público que, por supuesto, se debe utilizar por los investigadores (y se utiliza) con todas las cautelas del mundo para contribuir al interés general. Y si no se utiliza así, la justicia actúa porque allí "el que la hace la paga". Toda esa información sea de encuestas o registros administrativos se ha obtenido de los agentes y, en general, se ha pagado con dinero público, luego pertenece a los agentes que la han proporcionado y la han pagado a través de sus impuestos. ¿Creen que existe la menor sensibilidad en España para pensar en estos términos? Y como escuchaba en una entrevista hace algunas semanas al anterior Presidente de AES, ¿creen que existe algún interés político en favorecer evaluaciones independientes? Yo, como él, creo que no. Y lo creo porque escucho a menudo discursos que abogan por las bondades de hacerlo con unos u otros métodos pero siempre veo que las decisiones tienen fuertes componentes ideológicos y se toman, en general, sin evidencia científica. ¿A cuántos de Uds. miembros de AES (o científicos que conozcan) les han consultado algo antes de tomar las decisiones de política sanitaria del calado de las que se han tomado en la Comunidad de Madrid? Llegados a este punto resulta conveniente recomendar que lean o relean un trabajo de los "Juanes" (Cabasés y Oliva)iv.

A pesar de que a través del documento algunos lectores pensarán que he escrito desde mi propia experiencia (tal vez sea así), no he citado explícitamente ninguna en la que me haya visto involucrado. No quiero terminar sin darles mi opinión basada en la experiencia y la evidencia. Durante algunos años de mi vida académica y no académica me he dedicado a construir instrumentos para poder evaluar, ex – ante y ex – post, políticas y programas públicos en diversos ámbitos siempre desde la economía y he llegado a una conclusión: estos instrumentos pueden ser técnicamente brillantes y ser muy valorados cuando los políticos están en la oposición pero no tienen ningún interés por los mismos cuando esos mismos políticos tienen responsabilidades de gobierno. De hecho, hay una abundante evidencia de que los resultados científicos teóricos y empíricos no interesan a los responsables de tomar decisiones en cualquier tipo de política (económica, sanitaria, energética, medioambiental, etc.). Y para comprobarlo echen un vistazo a cómo están evolucionando las cifras de inversión en I+D+i en los PGE. Aquellos lectores que pertenecen al mundo académico ya se habrán dado cuenta de ello cuando han recibido la notificación de los fondos disponibles para 2013 si les han concedido un proyecto de investigación o habrán notado que al inicio de mayo de 2013 todavía no ha aparecido en el Boletín Oficial del Estado la convocatoria que debiera haber sido publicada antes de finalizar 2012. Así no se puede seguir si queremos comenzar a dejar de ser el hazmerreir de la Unión Europea. Me gustaba mucho asistir a reuniones internacionales y que me identificaran con España aquéllos que no me conocían pero ahora prefiero que no lo hagan porque detecto en sus miradas algo que no me gusta. Eso me hace pensar que la marca España está muy desprestigiada y con lo que está lloviendo en los últimos meses parece que vamos a tener que achicar grandes cantidades de agua para volver a prestigiarla. ¡Qué pena! Pero ya lo decía Groucho Marx: "Partiendo de la nada hemos alcanzado las más altas cumbres de la miseria".


i Agradezco los comentarios y sugerencias que Ester Martínez y Juan Oliva han realizado a una versión previa de esta nota.
ii Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2005). Estrategia Naos. Disponible en: http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/naos/ficheros/estrategia/estrategianaos.pdf.
iii Desde que se terminó de escribir esta nota algunas cuestiones que se comentan parece que han comenzado a revisarse. Podríamos, de nuevo, utilizar el refranero para decir: "nunca es tarde …".
iv Cabasés J, Oliva J (2011). El gobierno de la sanidad frente a la crisis económica Notas sobre economía de la salud y sostenibilidad del sistema sanitario. Cuadernos de Información Económica, 225: 57-62.


Los comentarios sobre la noticia:

martha alicia gonzalez fernandez (Martha Alicia Gonzalez Fernandez / 28/11/2014 07:53:51)
Que lastima que no se tomen medidas necesarias para un mayor crecimiento en todos los aspectos.


aprendiendo (Jordi C / 31/10/2013 20:22:14)
José M.

Interesante artículo. Se echa de menos este tipo de análisis. Actualmente realizo la evaluación de un plan de salud sobre alimentación y actividad física, financiado por empresa privada y dirigido a colegios públicos.

Saludos


Más retórica que transparencia (jordi / 05/08/2013 19:02:02)
Jose M
Comparto tu opinión y lamentablemente no veo voluntad a corto ni a medio plazo, pero eso sí, seguimos con el mantra de que disponemos de un sistema de salud de los mejores..sin aportar datos sobre su desempeño



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José Mª Abellán Perpiñán, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún.

Han colaborado en este número:
José María Abellán Perpiñán, David Cantarero Prieto, Beatriz González López-Valcárcel, José María Labeaga, Félix Lobo, Guillem López i Casasnovas, Céu Mateus, Guillermo Villa Valdés, Yanira Xirinachs Salazar.