Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2013. Agosto nº 77
www.aes.es
En este número Con acuse de recibo
Portada

Opinión
Temas
Tesis
Con acuse de recibo
Jornadas AES
Nota informativa
Noticias
Buzón de sugerencias

Primera Conferencia Anual CRES-UPF



El 23 de Mayo se celebró en la Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, la Primera Conferencia Anual CRES-UPF sobre Estilos de vida en tiempos de crisis: ¿Qué sabemos y qué podemos hacer? El acto contó con la colaboración de la Fundación Víctor Grífols i Lucas. A continuación reproducimos un resumen de dos de las contribuciones: la conferencia inicial a cargo de Beatriz González López-Valcárcel, y la aportación de Guillem López i Casasnovas a la mesa redonda posterior.

El programa completo, la relación de ponentes y moderadores y los materiales pueden consultarse en el vínculo: http://www.upf.edu/cres/es/actualitat/noticies/130523_BGLV_debate.html.

Estilos de vida y crisis ¿Qué sabemos?
Beatriz González López-Valcárcel
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Email: bvalcarcel@dmc.ulpgc.es

Los distintos mecanismos que conectan crisis y salud

Las crisis económicas en general y la nuestra en particular afectan a la salud de las personas y poblaciones a través de diferentes mecanismos y circuitos, unos directos y otros indirectos. Unos actúan a corto plazo, otros sólo se dejarán sentir a largo plazo (Dávila Quintana and González López-Valcárcel, 2009).

Generalmente, las crisis concentran la distribución de la renta y aumentan la prevalencia de pobreza y marginalidad social con efectos sobre la salud. Los efectos a largo plazo son menos visibles pero tal vez más serios. Por ejemplo, como consecuencia de la crisis, muchos padres pierden su puesto de trabajo y caen en la pobreza, sus niños se alimentarán peor, lo que afectará a su desarrollo físico e intelectual. Los padres tal vez perciben que invertir en el capital humano de esos niños con oscuro futuro no es tan prometedor como antes de la crisis, y la inversión en educación cae. Siendo la educación un input en la función de producción de salud y una fuente de productividad laboral, las nuevas generaciones serán menos sanas y más pobres. Diferenciar entre los mecanismos que conectan crisis y salud es fundamental para diseñar las políticas apropiadas.

La crisis económica española destaca por los altos niveles de desempleo, en comparación con otros países. Una parte de la literatura económica concluye que el desempleo asociado a las crisis económicas es bueno para la salud, pues la mortalidad se reduce procíclicamente en tiempos de crisis. Esos resultados, extraídos de modelos microeconométricos y referidos a países ricos con bajas tasas de desempleo, se explican en parte por los cambios en los estilos de vida, de mejora, que los desempleados acometen cuando el coste de oportunidad de su tiempo se desploma con la falta de ocupación (Ruhm, 2000, 2005, 2009). Se han calculado los ahorros atribuibles a la reducción de mortalidad en tiempos de crisis y se ha concluido que, en promedio, las consecuencias de las crisis económicas del último medio siglo no fueron tan graves, al fin y al cabo. Por ejemplo, en España el PIB no cayó el 7,38% en promedio, sino solo un 4,9% si se ajusta por mortalidad (Egan et al, 2013).

El desempleo es un grave problema de salud en España

El desempleo es a la vez causa de mejora y de empeoramiento de la salud de los desempleados (Urbanos and González López-Valcárcel, 2013). Por una parte, induce cambios en los estilos de vida que pueden ser buenos (empiezas a hacer ejercicio en tu tiempo libre extra, sustituyes algunos de los refrescos azucarados por agua), o malos (drogas, marginalidad) para la salud. Por otra parte, la exposición a riesgos ambientales y accidentes laborales y de tráfico se reduce. Estar desempleado en tiempos de crisis puede ser menos grave que antes (ya no eres un "bicho raro" sino uno más de esa mayoría de parados que tiene el país) o más grave (puesto que hay tanto parado, tus expectativas de conseguir trabajo se reducen, demasiada competencia, y al desfallecer la esperanza emergen la depresión y la ansiedad). Con microdatos de la ENSE (Encuesta Nacional de Salud de España) de 2006 y 2011-12, empleamos métodos de matching, siendo los ocupados (incluso los que están de baja) el grupo de tratamiento y los parados de más de un año, el grupo de control. Aplicando un modelo de diferencias en diferencias, hemos concluido que: a) estar en paro durante más de un año deteriora la salud física y mental de los desempleados: la probabilidad de declarar mala salud aumenta 7,9 puntos en 2006 y 10,9 puntos en 2011-12, la probabilidad de sufrir depresión o ansiedad aumenta en 3,7 y 9,4 puntos en 2006 y 2011-12 respectivamente, y el riesgo de deterioro de la salud mental a corto plazo aumenta en 10,2 y en 16 puntos, respectivamente; b) este deterioro es mayor ahora que antes de la crisis. Nuestros resultados concuerdan con los de otros autores (Gili et al, 2013).

Los efectos de la crisis están empezando a permear en los indicadores de salud, y aunque los efectos sobre la salud tardan más en declararse que los efectos sobre el bienestar económico de las familias, empieza a haber alguna evidencia internacional sobre la "maldad" de la combinación de crisis económica y austeridad (Karanikolos et al, 2013). En algunos casos, sin embargo, la evidencia es débil o inexistente. Por ejemplo, los datos del INE muestran que las tasas de suicidios en España, específicas por tramos de edad y sexo, no han aumentado en 2011 respecto a 2007. La prensa publica noticias de suicidios con nombre y apellido asociados a desahucios por impago de hipotecas pero hace tiempo que hemos superado el "a propósito de un caso" como método científico.

Estilos de vida y función de producción de salud

Por tanto, no parece que estemos cambiando los "estilos de muerte". Respecto a los "estilos de vida", es un término confuso que se refiere a comportamientos regulares y continuos en el tiempo, bien no saludables (drogas, alcohol, tabaco, alimentación insana, sedentarismo, conductas de riesgo, sobremedicación) o saludables (ejercicio físico, alimentación saludable en cantidades adecuadas). Desde la perspectiva económica, son inputs de la función de producción individual de salud. Las personas eligen cuánto y qué consumir según sus preferencias (funciones de utilidad), renta y precios relativos. Cada persona es un productor de salud, y el productor eficiente emplea los inputs, propios y del sistema sanitario, en proporciones óptimas, dados sus precios relativos. Según esto, la obesidad sería una consecuencia del comportamiento racional de las personas, un efecto secundario del progreso (los precios de los alimentos obesogénicos han bajado porque los mercados globales son más eficientes que los locales, de frutas y verduras, el coste de oportunidad del tiempo de las mujeres, que ahora trabajan, se ha multiplicado y recurren a platos preparados y a los restaurantes de comida rápida, etc.). Una cuestión de elección. Este concepto de sustitución de inputs en la función de producción de salud está muy bien ilustrado en un polémico artículo médico (Ferenczi et al, 2010) que calcula la dosis de estatina necesaria para contrarrestar el aumento de colesterol de una hamburguesa BigMac, y propone que junto a la sal y el kétchup, los restaurantes que las sirven ofrezcan estatinas (las Macstatins) a sus clientes.

Obesidad: formas de regulación y su justificación económica

La regulación se justifica porque al consumidor le falta información. Por eso en el estado de Nueva York, los restaurantes han de publicar las calorías de cada plato, o las etiquetas de los alimentos a la venta han de informar sobre su composición. Otra justificación de la intervención pública son las externalidades, físicas (fumadores pasivos) y financieras (todos pagamos la cirugía de la obesidad mórbida y los anticuerpos monoclonales contra el cáncer de pulmón). También hay externalidades sociales por la interacción y el contagio (Christakis and Fowler, 2007; Harris and González López-Valcárcel, 2008). La obesidad y el tabaquismo se parecen a las enfermedades infecciosas, se contagian entre parejas, entre amigos y familiares. Se justifican así los incentivos económicos a cambiar de estilos de vida: los impuestos sobre el pecado ("sin taxes"), que persiguen salud y recaudación, los subsidios a los bienes saludables, e incluso el pago de los tratamientos de deshabituación en la medida en que ahorren costes externos a largo plazo. Hay incentivos indirectos, como relegar a las obesas al fondo de la lista de espera de la fecundación in vitro, o para cirugía cardiaca. Los mercados penalizan a los obesos y fumadores en Estados Unidos y muchas empresas no los contratan para que no suba la prima de los seguros de salud del colectivo de sus trabajadores.

Los impuestos sobre el pecado están de moda entre los salubristas, porque los organismos internacionales afirman que son las medidas más efectivas para cambiar los malos estilos de vida, y entre los economistas, porque desafían nuestras habilidades de diseño. Su diseño óptimo plantea retos, son de una enorme complejidad y no tenemos aún suficiente evidencia empírica de sus efectos sobre la recaudación, la salud y la equidad (Gil et al, 2013).

El hecho de que la salud es un bien tutelar y la constatación de que los ciudadanos no somos tan racionales como la microeconomía tradicional suponía, abren nuevas vías y justificaciones a la intervención pública. Porque la salud de las personas ha de ser protegida incluso contra ellas mismas (nos obligan a llevar cinturón de seguridad en el coche). Como economistas, entronizamos la elección y el paternalismo nos repugna, pero a medida que va resultando más y más evidente gracias a la "prospect theory" —que los seres humanos somos sistemática y previsiblemente inconsistentes—, las intervenciones dirigidas a dar empujoncitos para cambiar conductas van encontrando adeptos. La Economía del Comportamiento se va cargando de experimentos que ponen de relieve la efectividad de esos empujoncitos. Por otra parte, esto es lo que el marketing y la publicidad llevan décadas haciendo: cambiar preferencias, influir en los deseos, aunque las campañas de las compañías tabaqueras son mucho más efectivas que las antitabaco.

Diferenciación de políticas

Las políticas han de diferenciarse. Unas van dirigidas a las personas, otras a las comunidades. Unas se definen y ejecutan dentro del sector sanitario, otras fuera o son intersectoriales. Unas priman la eficiencia sobre la equidad, otras intentan reducir la brecha de la desigualdad asociada a los estilos de vida. Puesto que el problema de la obesidad, visto con perspectiva histórica, es que se ha desplazado hacia la derecha toda la distribución poblacional del índice de masa corporal, tiene más sentido intentar moverla hacia la izquierda que tratar individualmente a los obesos que pueblan la cada vez más poblada cola derecha de la distribución. En Cuba, la población perdió una media de 5,5Kg durante los años de crisis y aislamiento económico 1990-95. La reducción de la prevalencia de obesidad y sobrepeso y el aumento de ejercicio (se importaron de China un millón y medio de bicicletas ante la falta de repuestos de coches y de carburante) tuvieron efectos muy beneficiosos sobre la salud cardiovascular de los cubanos y sobre la incidencia de diabetes tipo II (Franco et al, 2013).

En España, la obesidad tiene un gradiente social muy considerable, por tanto, las políticas sanitarias y no sanitarias contra la obesidad son en último término políticas de reducción de desigualdades sociales.

Cambios en estilos de vida en tiempos de crisis en España

Todavía es pronto para que los efectos de la crisis sobre los estilos de vida, y de éstos sobre la salud, se manifiesten con claridad, pero ya hay algunos signos de cambio. Por ejemplo, comparando las encuestas nacionales de salud de 2006 y 2011-12, se observa que la reducción de prevalencia de tabaquismo continúa, sobre todo entre los hombres, pero que los desempleados han reducido menos que los ocupados su hábito tabáquico (ver Tabla 1).

Tabla 1. Prevalencia de tabaquismo según situación laboral

Fuente: ENSE 2006 y 2011-12

Algo similar ocurre con el sedentarismo: estar desempleado es un factor protector contra el riesgo de sedentarismo, pero este efecto protector es menor ahora que en 2006 (ver Tabla 2).

Tabla 2. Prevalencia de sedentarismo según situación laboral

Fuente: ENSE 2006 y 2011-12

En cuanto a la alimentación, según las ENSE comemos menos fruta diariamente en 2011-12 que en 2006, aunque más verduras y hortalizas (ver Figuras 1 y 2).

Figura 1. Porcentaje de personas que toma fruta diariamente, 2006 y 2011

Fuente: ENSE 2006 y 2011

Figura 2. Porcentaje de personas que toma verduras/hortalizas diariamente, 2006 y 2011

Fuente: ENSE 2006 y 2011

La crisis se asocia a cambios saludables en algunos patrones de alimentación. Por ejemplo, el porcentaje de personas que toma diariamente refrescos azucarados, decreciente con la edad (excepto para los últimos tramos de edad), se ha reducido en 2011-12 respecto a 2006, particularmente entre los desempleados. El porcentaje de jóvenes que toma diariamente este tipo de refrescos (¡casi el 40% de los chicos de 16 a 24 años!) ha bajado sustancialmente (ver Figura 3).

Figura 3. Porcentaje de personas que toma refrescos azucarados diariamente, 2006 y 2011

Fuente: ENSE 2006 y 2011

Otros signos son alarmantes, como la expansión de la oferta de restaurantes de comida rápida en España, donde ya hay mil establecimientos McDonalds y Burger King. Esta última cadena ha abierto 50 nuevos locales en 2012 (lo que supone un crecimiento superior al 10%). Frente a este dato preocupante, hay otros positivos; por ejemplo, el gasto de los hogares en bicicletas ha aumentado entre 2007 y 2011 un 30% (frente a una reducción del gasto privado de las familias en todos los bienes y servicios del 11%, según la encuesta de presupuestos familiares del INE).

La obesidad sigue aumentando, y el gradiente social no se reduce, sobre todo entre las mujeres. Por ejemplo, en 2011-12 el 10% de las mujeres con estudios superiores eran obesas; entre las que no tenían estudios o sólo primarios incompletos, había un 34% de obesidad.

Concluyendo

El sistema sanitario español tradicionalmente se cualificaba como más equitativo que eficiente. El reto es, si no salir indemnes de la crisis, que los daños colaterales en la periferia social sean mínimos. Y esto requiere políticas intersectoriales que vayan a las causas de las causas. Parte de ellas están relacionadas con cambios en los estilos de vida.

Referencias

Christakis NA, Fowler JH (2007). The spread of obesity in a large social network over 32 years. Nat Engl J Med, 357: 370-9

Dávila Quintana CD, González Lopez-Valcárcel B (2009). Crisis económica y salud. Gaceta Sanitaria, 23: 261 – 265

Egan M, Mulligan C, Philipson T (2013). Adjusting Measures of Economic Output for Health: Is the Business Cycle Countercyclical? NBER Working Paper No. 19058

Ferenczi EA, Asaria P, Hughes AD, Chaturvedi N, Francis DP (2010). Can a statin neutralize the cardiovascular risk of unhealthy dietary choices? Am J Cardiol, 106: 587-92

Franco M, Bilal U, Orduñez P, Benet M, Morejón A, Caballero B, Kennelly JF, Cooper RS (2013). Population-wide weight loss and regain in relation to diabetes burden and cardiovascular mortality in Cuba 1980-2010: repeated cross sectional surveys and ecological comparison of secular trends. BMJ, 346: f1515

Gil J, López Casasnovas G, Mora A (2013). Taxation of Unhealthy Consumption of Food and Drinks: An Updated Literature Review. Pendiente de publicación

Gili M, Roca M, Basu S, McKee M, Stuckler D (2013). The mental health risks of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010. Eur J Public Health, 23: 103-8

Harris JE, González López-Valcárcel B (2008). Asymmetric peer effects in the analysis of cigarette smoking among young people in the United States, 1992 – 1999. J Health Econ, 27: 249-64

Karakanikolos M, Mladovsky P, Cylus J, Thomson S, Basu S, Stuckler D, Mackenbach JP, McKee M (2013). Financial crisis, austerity and health in Europe. Lancet, 381: 1323-31

Ruhm CJ (2000). Are recessions good for your health? Quarterly Journal of Economics, 115: 617 – 650

Ruhm CJ (2005). Healthy living in hard times. J Health Econ, 24 341 – 63

Ruhm CJ (2009). Economic conditions and health behaviours: are recessions good for your health? N C Med J, 70: 328-9

Urbanos R, González López-Valcárcel B (2013). Desempleo y salud: un análisis de la repercusión de la crisis económica sobre la salud de los españoles. Estudios de Economía Aplicada. En prensa.

¿Cambia la fiscalidad los estilos de vida? Impuestos para luchar contra la obesidad
Guillem López i Casasnovas
Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) y Departamento de Economía y Empresa de la UPF
Email: guillem.lopez@upf.edu

La falta de evidencia sobre los efectos de la imposición en los cambios de comportamiento individuales no significa su ausencia. En la legislación reciente contra el tabaco, ésta ha sido la tónica general (intuiciones y sospechas, más que experiencias contrastadas) y, sin embargo, el no -por ello- invalidar la posibilidad de aplicar dichas medidas, ha permitido lo que se reconoce en nuestro país como uno de los mayores éxitos de la salud pública. Notemos que la evidencia deseable implicaría variaciones marginales en positivo y en negativo a los ya consumidores, en muestras más homogéneas, duración superior y seguimiento continuado de efectos, exposiciones dietéticas y neutralización de factores coadyuvantes que se confunden en los efectos.

Proponer nuevos impuestos con un consumo castigado por la crisis ciertamente no puede entusiasmar. Tampoco resulta sencilla su determinación: sujeto pasivo (contribuyente o no), hecho imponible concreto, base imponible sobre la que graduar el impuesto, tipos para que tengan efectos significativos en consumo, deducciones que hagan falta (sobre la base o sobre la cuota) y unos costes de transacción (inspección) ciertamente no desdeñables (según fase o fases gravadas, en origen o destino, producción o venta). Ello fuerza a valorar todas estas pérdidas de bienestar muy rigurosamente frente a las ganancias potenciales de salud y la gestión adecuada de las partidas de gasto que en su caso financien. Sería óptimo construir esta política desde la evidencia, que hoy desafortunadamente no se tiene. Pero ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Buscando ventanas de oportunidad de gravar consumos nocivos, el caso de las bebidas excesivamente azucaradas parece más adecuado dados sus efectos más probables: su escaso o nulo nutriente dietético, el juego de la elasticidad precio con substitutivos alcanzables de coste nulo o reducido, y una menor regresividad fiscal esperable. Mientras que los "fat tax" son problemáticos en el sentido de que pueden llegar a excluir otros nutrientes concurrentes para una buena dieta (leche grasa, calcio, densidad ósea), éste no es tanto el caso para los que graven bebidas excesivamente azucaradas. Éstas, además, pueden reducir consumos complementarios igualmente menos saludables (pizzas o precocinados), y cuentan con una elasticidad de demanda probablemente más elevada para jóvenes (grupo mayormente objetivo para la salud) que para adultos. Por lo demás, la recaudación de impuestos sobre bebidas excesivamente azucaradas puede incluso retornarse en forma de deducciones fiscales a las empresas de bebidas que orienten su producción, promoción e I+D a productos menos nocivos, reforzando de este modo los impactos a corto y medio plazo en la salud poblacional. Sin objeción de eficiencia: impuesto ‘pigouviano’ que internaliza una externalidad, y ajustado a la regla de Ramsey que minimiza excesos de gravamen con tipos más elevados en proporción inversa a la elasticidad de demanda. Y con una menor regresividad global: beneficios redistributivos progresivos por la incidencia de los consumidores más sensibles a cambios de precios menos costes fiscales regresivos. Ello hace al impuesto más aceptable socialmente y mantiene el doble dividendo: ya sea como freno al consumo, reduciendo el gasto (por las consecuencias de la obesidad en los sistemas sanitarios), ya sea como elemento de recaudación (incrementando ingresos afectables a la mayor financiación del sistema sanitario de modo resarcidor).


Deja tu opinión:

Nombre:
E-mail: (No visible)
Titular:
Opinión:
¿Cuál es el número de en medio?
3 7 (9) 1 6


AES-Secretaría
TecnoCampus Mataró-Maresme
Edifici TCM2 | P2. O3.

Av. Ernest Lluch, 32
08302 Mataró (Barcelona)

Tel. 93 755 23 82
secretaria@aes.es
 

Editores del boletín: Carlos Campillo (campillo@ocea.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk).

Editora de redacción: Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk).

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún.

Han colaborado en este número:
José María Abellán Perpiñán, David Cantarero Prieto, Beatriz González López-Valcárcel, José María Labeaga, Félix Lobo, Guillem López i Casasnovas, Céu Mateus, Guillermo Villa Valdés, Yanira Xirinachs Salazar.