El consumo y abuso de drogas se considera un problema de salud pública. El 6% de la población mundial consume drogas, del cual el 13% sufre un trastorno por consumo de drogas (WHO, 2021). El uso de drogas sujetas a fiscalización afecta a la sociedad en diversos aspectos, ya que no únicamente tiene una afectación directa sobre la salud, sino que también puede aumentar la delincuencia local, la violencia de pareja, el rendimiento educativo, entre otros.

Los efectos del consumo de drogas sobre la salud están bien documentados, siendo algunos de ellos, por ejemplo, los deterioros neurológicos y el aumento del riesgo de ciertas enfermedades infecciosas, entre otras condiciones médicas (UNODC, 2018). Además, el consumo de drogas en mujeres en edad fértil es particularmente problemático porque el consumo materno de drogas puede atravesar la placenta y dañar al feto.

Dada la carga socioeconómica que conlleva el consumo de drogas, los países han implementado diversas acciones para enfrentarlas, que van desde campañas de comunicación hasta políticas de liberalización del consumo de marihuana. Por ejemplo, para enero de 2024, Canadá, Uruguay y 27 jurisdicciones de Estados Unidos habían legalizado la producción y venta de cannabis para uso no médico (UNODC, 2024). En este contexto, Ecuador ofrece un excelente caso de estudio. En el año 2013, el gobierno, para reconocer las necesidades de salud de los consumidores de drogas, así como para distinguirlos de los traficantes, promulgó una resolución que establece una “tabla” que fija las cantidades máximas permisibles de posesión para consumo personal de las sustancias sujetas a control. De esta forma, la persona que porta cantidades hasta lo máximo establecido en la tabla puede ser considerada como consumidora y, por lo tanto, estar en necesidad de atención médica, en lugar de ser tratada como traficante. En este punto es importante recalcar que las drogas ilícitas no son legales en el país.

En este estudio se analizó cómo esta política -orientada a no criminalizar a los consumidores de drogas ilícitas- puede tener un impacto en la salud de los recién nacidos, a través de un aumento del consumo de drogas entre las mujeres en edad reproductiva. Para ello, se usó una combinación de datos administrativos y de encuestas oficiales: registros de nacidos vivos, registro de egresos hospitalarios neonatales, registros de atención ambulatoria y hospitalización de mujeres en edad reproductiva. Con ello se comprueba, en primer lugar, si existe un aumento en las hospitalizaciones de las mujeres con diagnósticos relacionados con el uso/abuso de drogas, y luego, si existen más hospitalizaciones neonatales relacionadas con el uso materno de drogas. Además, se evalúan indicadores de salud al nacer como el peso promedio y el bajo peso.

Se encontró que la proporción de recién nacidos con bajo peso (menor a 2.500 gramos) y muy bajo peso (menor a 1.500 gramos) al nacer aumenta significativamente en un 16,26% y un 82,22%, respectivamente, en las zonas del país donde el consumo de drogas es más problemático en comparación con otras zonas del país. Esta diferenciación entre zonas se define a partir de la construcción de un índice compuesto que considera la prevalencia del consumo de drogas, la frecuencia del consumo de drogas y la tasa de arrestos por tráfico de drogas. Además, se observó un aumento de las tasas de hospitalización neonatal debido a afecciones relacionadas con el consumo materno de drogas tras la resolución de 2013. Adicionalmente, también se observó un aumento en la tasa de hospitalizaciones relacionadas con el consumo de drogas en mujeres.

Tendencias en tasas de hospitalización neonatal relacionados con consumo de drogas

El trabajo enfrenta desafíos principalmente provenientes de la escasez de datos que midan de forma directa el consumo de sustancias ilícitas, ya que la principal fuente de datos proviene de registros administrativos de hospitalizaciones. Esto lleva a tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Sólo se puede medir el uso/abuso extremo de drogas que requieren hospitalización.
• Los resultados podrían reflejar un aumento en la conducta de búsqueda de atención médica por consumo problemático de drogas por parte de los consumidores o la expansión de la atención médica dirigida a las afecciones relacionadas con las drogas. Sin embargo, los resultados de las hospitalizaciones neonatales por afecciones relacionadas con el consumo de drogas de la madre respaldan un aumento en el consumo de drogas por parte de las mujeres más que un aumento de la búsqueda de atención médica.
• No hay información sobre el estado de salud de la madre.

En resumen, el trabajo proporciona resultados interesantes en cuanto a efectos no deseados de la política de no criminalización de los consumidores de drogas. Además, pone de manifiesto la necesidad de contar con datos que permitan cuantificar de forma directa el consumo de sustancias ilícitas en el país.

Grace Armijos presentando su trabajo en la mesa de EvaluAES de las XLIII Jornadas AES

Comentarios de Victoria Serra-Sastre

El estudio de Grace investiga la relación entre consumo de drogas ilícitas y la salud de neonatos. El trabajo se centra en la ley introducida en Ecuador en 2013 por la cual se establecía la cantidad máxima de tenencia de drogas ilícitas, y estima el impacto de esta ley utilizando un modelo de diferencias en diferencias donde el grupo de tratamiento son bebes nacidos después de la entrada en vigor de la ley en regiones de mayor exposición al consumo de drogas.

Quizás la parte más importante del trabajo está en definir el índice que determina el grado de exposición al consumo de drogas. Este índice está basado en la prevalencia y frecuencia de consumo de drogas, hospitalizaciones y tasa de tráfico de drogas en diferentes regiones de Ecuador. Existe una gran variabilidad regional en cada uno de estos componentes y creo que sería beneficioso explotar estas medidas individualmente para entender diferentes niveles de exposición.

El segundo aspecto relevante para estimar el impacto de la ley está en determinar qué bebes están en el grupo de tratamiento. Puesto que la ley se activó en 2013, aquellos bebes concebidos a partir de abril del 2012 están en el grupo de tratamiento, mientras que los bebes concebidos con anterioridad a esta fecha se encuentran en el grupo de control. Este umbral se podría considerar arbitrario, puesto que bebes concebidos después de abril del 2012 (en octubre o noviembre de ese mismo año) son susceptibles de una mayor exposición. Se podrían llevar a cabo estimaciones donde se varía el umbral para explorar si eso conlleva cambios en el efecto estimado.

Estas son mis principales sugerencias para fortalecer el análisis del estudio. Cabe subrayar que Grace ofrece un análisis muy detallado y riguroso con resultados robustos. La ley tiene un impacto considerable, donde neonatos en regiones con mayor exposición al consumo de drogas tienen una mayor probabilidad de nacer con peso bajo o muy bajo. Con este trabajo, Grace contribuye enormemente a entender los efectos no intencionados en la salud de los bebes de una ley, como la introducida en 2013, especialmente relevante dada la creciente evidencia que apunta a que nacer con peso bajo está relacionado con un mayor riesgo para la salud y desarrollo del bebe a largo plazo.

Victoria Serra-Sastre comentando el trabajo en la mesa de EvaluAES de las XLIII Jornadas AES

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Comité de trabajo del grupo EvaluAES.

Grace Armijos Bravo (Universidad de Especialidades Espíritu Santo; Instituto de Economía de Barcelona) presentó el artículo «Drug Tenancy Thresholds, Consumption and Newborn’s Health«, comentado por Victoria Serra-Sastre (City, University of London). En su estudio, Grace analizó una política que estableció permisos para cantidades de consumo propio de drogas ilícitas con el objetivo de no criminalizar a los consumidores de drogas ilícitas, implementada en Ecuador en 2013. Dicha política podría potencialmente aumentar la disponibilidad de drogas ilícitas. En estes estudio, Grace evaluó si esta medida podría afectar negativamente la salud de los recién nacidos.

Utilizando un enfoque de diferencias en diferencias y comparando provincias con diferentes grados de exposición a sustancias prohibidas antes de la introducción de la política, encontró que la proporción de recién nacidos con bajo peso al nacer aumentó significativamente en las provincias más expuestas a las drogas después de la introducción de la política en cuestión. Además, se documentó un aumento significativo en el consumo de sustancias tanto en mujeres como en hombres. Estos resultados sugieren que el aumento en el consumo de drogas podría ser uno de los factores que afectan la salud de los recién nacidos en las provincias más expuestas.

Victoria Serra-Sastre fue la primera comentarista de la sesión, valorando el trabajo de Grace Armijos Bravo.

Marcos Vera Hernández (University College London) presentó el artículo Cost-Sharing in Medical Care Can Increase Adult Mortality: Evidence from Colombia, comentado por Laia Maynou (Universitat de Barcelona). En este análisis sobre el impacto del copago en la atención médica en Colombia, utilizando datos mensuales a nivel individual del sector formal entre 2011 y 2018, el estudio empleó un modelo de discontinuidad en regresión dinámica. Los resultados muestran que un mayor copago disminuye el uso de atención médica en el corto plazo, pero sin embargo aumenta los diagnósticos no realizados de condiciones crónicas, que en el largo plazo aumenta la utilización de la atención hospitalaria y, en último término, la mortalidad.

Marcos Vera-Hernández y Laia Maynou fueron presentador y comentarista, respectivamente, del segundo trabajo de la sesión EvaluAES.

Helena Hernández-Pizarro (TecnoCampus Mataró) presentó el artículo To Stay or to Go: A Comparison of Institutional and Home-Based Care Options for Elderly with Long-Term Care Needs, que fue comentado por Mario Martínez-Jiménez (Imperial College London – Business School). Helena expuso una comparativa entre el cuidado institucional y el cuidado domiciliario para personas mayores con necesidades de cuidados a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) en España. Utilizando datos administrativos de solicitantes de beneficios de LTC en Cataluña y aplicando métodos de diferencias en diferencias con puntajes de propensión, el estudio no encontró efectos significativos del tipo de cuidado en la probabilidad de hospitalización, especialmente para hospitalizaciones programadas y evitables. Sin embargo, se observó una ligera disminución en la probabilidad de hospitalización de emergencia tres años después de recibir beneficios de LTC para individuos con necesidades moderadas. Estos hallazgos aportan a la discusión sobre las implicaciones de los sistemas de LTC que permiten la libertad de elección del tipo de cuidado.

Mario Martínez-Jiménez fue el encargado de comentar el artículo presentado por Helena Hernández-Pizarro.

La sesión EvaluAES de las XLIII Jornadas AES proporcionó importantes hallazgos que contribuyen al debate sobre las políticas de salud pública. Las investigaciones presentadas ofrecieron evidencia robusta sobre los efectos de las políticas de drogas, las opciones de cuidado LTC y el copago en la atención médica, subrayando la importancia de considerar estos hallazgos en el diseño de políticas de salud.

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Antecedentes

Una extensa literatura en economía ha documentado la importancia que tienen las condiciones intrauterinas para el desarrollo y el bienestar de los niños tanto a corto como a largo plazo, pudiendo afectar a la salud, la educación y los ingresos en la edad adulta (Almond y Currie, 2011). Estos estudios han extendido la conjetura conocida en la literatura epidemiológica como “Hipótesis de los Orígenes Fetales», asociada a David J. Barker, que proponía que las condiciones crónicas y degenerativas en adultos podrían tener parte de su origen en la nutrición fetal (Barker, 1990). Así, la literatura económica ha ido más allá de la nutrición y ha demostrado, por ejemplo, que un mayor estrés durante el embarazo (debido a desastres naturales, shocks económicos o emocionales) tiene un impacto negativo en el peso al nacer y en las semanas de gestación, o que la exposición a la contaminación de los coches o al humo del tabaco durante el embarazo reduce las notas en el colegio o aumenta la probabilidad de sufrir asma (Almond et al., 2018).

Sin embargo, sabemos menos sobre el impacto causal que pueden tener en la salud infantil las intervenciones que se realizan durante la transición entre este período intrauterino y la vida “exterior”; es decir, durante el parto. Por un lado, el proceso de parto ha sido descrito como un evento clave para la vida de una persona. Se ha estudiado, por ejemplo, la relación entre la exposición del feto a la microbiota vaginal materna y el desarrollo de su sistema inmune; o la exposición al estrés (y a las hormonas asociadas) del proceso de parto y la morbilidad respiratoria y los reflejos del recién nacido (Hyde et al., 2012). Así, se han puesto sobre la mesa mecanismos plausibles que podrían mediar la relación entre alteraciones del parto vaginal y una mayor morbilidad. Por otro lado, se han documentado asociaciones negativas entre diferentes intervenciones que tienen lugar, a menudo de manera rutinaria, durante el parto y la salud infantil. Por ejemplo, se ha encontrado que, en relación a los bebés nacidos por parto vaginal espontáneo, aquellos en cuyos partos había habido alguna intervención médica (como la administración de oxitocina) u operativa (como cesárea o parto instrumentado) presentaban más problemas de salud tanto a corto como a largo plazo (Peters et al., 2018).

Pese a todos estos hallazgos, seguimos sin contar con evidencia creíble sobre la naturaleza causal de estas asociaciones ni sobre el tamaño del posible efecto. Por ejemplo, en aquellos partos en los que el equipo médico decide llevar a cabo alguna intervención adicional, es probable que se haya detectado algún riesgo para la madre o el bebé que empuje a tomar esta decisión. Por tanto, no sería descabellado que al menos parte de la correlación negativa hallada entre estas intervenciones y la salud posterior se deba a factores de riesgo previos o eventos adversos que hayan tenido lugar durante el parto y que sean la causa de la intervención en sí.

¿Qué investiga este artículo?

En este estudio queremos aportar evidencia causal sobre el impacto de las cesáreas no planificadas en la salud neonatal, centrándonos en casos ambiguos donde la decisión de realizar una cesárea o no presenta cierto margen de discreción médica. La cesárea es actualmente una de las cirugías más comunes en el mundo (Jauniaux y Grobman, 2016). En España, la tasa de cesáreas fue de un 25% en el año 2016, aunque este promedio esconde una gran variación entre regiones y hospitales, así como una diferencia sustancial  entre los hospitales públicos y privados, que tuvieron tasas del 21,6% y del 37,8%, respectivamente. Además de suponer un coste más elevado para el sistema sanitario que un parto vaginal, las cesáreas han sido el objeto de creciente debate público.

Por un lado, sabemos que, cuando responden a una indicación clínica, las cesáreas salvan vidas. En particular, la mejor evidencia que tenemos es para el caso de los bebés que están en posición de nalgas o podálica. Para este grupo de riesgo, se ha demostrado tanto en un ensayo clínico (Hannah et al., 2000) como en estudios observacionales que usan experimentos naturales (Jensen y Wüst,2015; Mühlrad, 2017) que la cesárea (planificada) tiene un impacto positivo en la salud infantil, tanto al nacer como a largo plazo. Por otro lado, múltiples estudios encuentran que, en general, los niños nacidos por cesárea tienen mayor probabilidad de sufrir problemas respiratorios o enfermedades del sistema inmune, entre otras (Sandall et al., 2018). Pero, como explicamos anteriormente, es difícil discernir si esta asociación se traduce en una relación causal, debido a que la peor salud del bebé o de la madre puede ser la causa de la cesárea en sí.

¿Cómo llevamos a cabo el estudio?

Para superar estas limitaciones, en nuestro trabajo aprovechamos la existencia de una variación en la probabilidad de que el parto sea por cesárea que no está relacionada con la salud materna ni fetal. Usando datos de cuatro hospitales públicos españoles, encontramos que la probabilidad de cesárea no planificada es mayor durante las primeras horas de la noche (ver Figura 1), mientras que las características observables de las madres no difieren según la hora del parto: ni el nivel de riesgo del embarazo, ni su estado de salud, ni otras características sociodemográficas. Esta variación, similar a la identificada por algunos estudios previos en otros contextos (Fraser et al., 1987; Brown, 1996; Spetz et al., 2001), nos permite acercarnos a las condiciones de un pseudo-experimento: podemos comparar a madres similares, que dan a luz en el mismo hospital, el mismo día, pero que según la hora de parto tienen mayor o menor probabilidad de tener una cesárea.

Figura 1. Proporción de cesáreas no programadas según la hora del parto

Fuente: Reproducido del Journal of Health Economics, vol. 59, Costa-Ramón et al., «It’s about time: Cesarean sections and neonatal health», pp. 46-59, 2018, con permiso de Elsevier.

Técnicamente, adoptamos la metodología de variables instrumentales. Usamos un indicador de si el parto tiene lugar a las primeras horas de la noche como instrumento para el tipo de parto (cesárea no planeada o parto vaginal). Restringimos la muestra a partos sencillos sin cesárea planificada. Como variables dependientes, examinamos los diferentes indicadores de salud neonatal disponibles en nuestros datos. El principal es la puntuación del test de Apgar, una medida resumen del estado del neonato que toma valores del 1 al 10 (a mejor nota, mejor salud), y que abarca cinco dimensiones diferentes: color de la piel, frecuencia cardíaca, reflejos, tono muscular y respiración. También analizamos la mortalidad neonatal e indicadores de si el bebé fue ingresado en la UCI neonatal y de si necesitó ventilación asistida.

¿Cuáles son los resultados principales?

Nuestros resultados muestran que las cesáreas no planificadas que se realizan por tratarse de las primeras horas de la noche tienen un impacto negativo y significativo en la salud neonatal, según el test de Apgar. Este impacto es relativamente pequeño, de alrededor de un punto, y se limita a los valores más altos de la escala. Como enseñamos en la Figura 2, las cesáreas aumentan la probabilidad de que el bebé tenga una puntuación de Apgar a los cinco minutos menor a 10 o a 9 puntos, pero no encontramos evidencia de que tengan un impacto en puntuaciones más bajas. De acuerdo con esto, tampoco encontramos que las cesáreas afecten a la mortalidad neonatal, ni a la probabilidad de ingreso en UCI ni de necesitar ventilación asistida.

Figura 2. Coeficientes de las regresiones de variables instrumentales del efecto de una cesárea no programada en la probabilidad de que la puntuación del test de Apgar a los 5 minutos esté por debajo de cada umbral

Fuente: Reproducido del Journal of Health Economics, vol. 59, Costa-Ramón et al., «It’s about time: Cesarean sections and neonatal health», pp. 46-59, 2018, con permiso de Elsevier.

Estos resultados contrastan con los de estudios anteriores, que habían asociado las cesáreas con problemas de salud más graves, y en especial con una mayor morbilidad respiratoria (Grivell and Dodd, 2011). La diferencia puede deberse a que estudios previos captasen los efectos de dificultades surgidas durante el parto, que podrían ser los causantes de la cesárea en sí.

Discusión

¿A qué se debe el pico en la tasa de cesáreas a las primeras horas de la noche? Nuestros datos no nos permiten establecer la causa de manera inequívoca. Lo que sí vemos es que hay un cambio en el criterio médico por factores que no parecen relacionados con las características del embarazo ni del parto (incluyendo el tiempo que lleva la mujer en el hospital). También podemos descartar que se deba a una acumulación de partos, a inducciones (nuestros resultados se mantienen si eliminamos los partos inducidos) o a una mayor probabilidad de emergencias médicas. También encontramos que el incremento en la probabilidad de cesárea es mayor en noches en que hay un solo parto en el hospital. Finalmente, en cuanto a la robustez de nuestros resultados, aportamos evidencia que sugiere que el pequeño efecto negativo encontrado no se debe a una peor calidad asistencial durante la noche.

Al analizar solo indicadores de salud neonatal, nuestros resultados no nos permiten conocer los efectos de las cesáreas potencialmente evitables sobre la salud de los niños a más largo plazo. Si, tal y como plantean varios estudios médicos, la exposición a la microbiota vaginal es importante para el desarrollo del sistema inmune, las cesáreas, al interrumpir este proceso, podrían aumentar la probabilidad de padecer ciertas enfermedades como asma, diabetes u obesidad, sin que esto fuese visible al nacer. Por tanto, es necesario seguir investigando para poder tener una idea más completa del efecto causal de esta intervención. Nuestro trabajo ofrece una nueva metodología que creemos que puede contribuir a este fin.

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