GestionAES ha organizado en 2025 dos talleres y ahora toca la crónica del VII Taller, celebrado en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia con el apoyo de su equipo directivo y gerente, José Luis Poveda Andrés, al que agradecemos el sustento logístico y su participación.

Con cincuenta asistentes se ha tenido la oportunidad de gestar alianzas especialmente con grupos locales, tanto académicos (el Grupo de investigación Evaluación Económica Pública (EvalPub) de la Universidad de Valencia o el Centro de Investigación en Economía y Gestión de la Salud (CIEGS-UPV) de la Universidad Politécnica de Valencia) como de la Dirección General de Asuntos Económicos – Conselleria de Sanitat – Generalitat Valenciana y de su Servicio de Análisis e Información Económica, haciendo partícipe de ellas a la Red Española de Costes Hospitalarios (RECH) para poder ampliar su base de datos y sus resultados de cara a la cooperación institucional en este ecosistema de gestión sanitaria.

La jornada se inició con una mesa inaugural participada por José Luis Poveda, David Cantarero, como co-coordinador de GestionAES, y Antonio Gilabert, responsable de Alfasigma España para Levante, Baleares y Canarias, representando a la Cátedra Alfasigma – Universidad de Cantabria en Economía de la Salud y Resultados en Enfermedades Inmunomediadas, que patrocinó este Taller GestionAES.

El taller se organizó con una primera mesa de debate sobre la gestión basada en información de costes y dos mesas de comunicaciones con cuatro ponencias en cada una de ellas.

Mesa inaugural del VII Taller GestionAES – Valencia

La mesa de debate.

En la mesa de debate, tres talentos: Vicky Rovira, economista y directora de gestión del Hospital del Mar, José Luis Poveda, farmacéutico, gerente de la organización sanitaria pública (“ASI Valencia Sur”) y presidente territorial de Sedisa-Valencia y, Enrique Rodríguez-Borja, farmacéutico, jefe del servicio de Bioquímica Clínica y Patología Molecular del Hospital Clínico Universitario de Valencia y miembro de la junta directiva de SEMEDLAB.

Francesc Cots moderó aportando las siguientes cinco cuestiones a los tres participantes y los comentarios “provocadores” para cada una de ellas:

1. Diferencia entre un gestor/administrador de gasto/presupuesto y la gestión que busca que la adecuación clínica sea sostenible.

Administrando gasto se contenta a los políticos y a los médicos les dejas que hagan lo suyo. Excepto los pacientes, todos tranquilos. No se pueden gestionar los recursos si no sabes para qué se utilizan.

2. Para gestionar con rigor se necesitan herramientas que generen los datos necesarios y que permitan relacionar la información clínica – asistencial y la de recursos, ¿cuáles son las necesarias y cuáles están disponibles o no de manera solventa? ¿Y las necesarias no disponibles, por qué no se han desarrollado?

Los datos, el Data Driven Organization, el Bussiness Intelillgence/Analytics (BI/BA) o la inteligencia artificial (IA), ¿se están desarrollando para la gestión de la misma manera que se idolatran para la asistencia?

3. Vamos directamente a los costes: la información de costes (saber cuánto cuesta lo que hacemos) no es una información disponible de manera generalizada y no se sirve para cosas tan obvias como generar un presupuesto correcto que permita planificar o bien basar un sistema de pago/reembolso por actividad, ¿por qué?

Los costes siguen siendo tabú en la sanidad pública y demuestran que no hay voluntad de asumir responsabilidades de manera objetivable.

4. Gestión basada en valor: si bien tenemos el coste como denominador del valor, ¿tenemos realmente una medida de resultados real objetiva? ¿Y ello sirve para gestionar?

Valor es un palabro que o bien se usa con fines asistenciales o bien es una forma de evidencia para reducir costes de prácticas concretas, pero no permite basar políticas sobre esta base por la fragilidad de las medidas.

5. La última gran pregunta: ¿Cómo nos medimos, cuál es la unidad de producción, cómo medimos lo que hacemos?

Vicky Rovira trabaja para generar un cambio de paradigma desde la simple administración a una gestión clínica integrada, informada por costes reales y orientada a resultados de salud con calidad. Se necesita una gestión próxima, conjunta por gestores y profesionales clínicos, fuera de los despachos y cercana al “core” (la actividad clínica), que conduzca a una gestión más eficiente y responsable. Para ello se debe contar con herramientas que relacionen la actividad asistencial con los recursos económicos y los costes, sensibilizando y acompañando a los profesionales en una gestión adecuada de los recursos. Esa gestión responsable debería ser la base de la financiación del sistema sanitario, evitando desigualdades (infra o suprafinanciación). La falta de un sistema de costes desincentiva a las propias entidades a su desarrollo y no permite el benchmarking para comparar resultados y costes entre entidades.

José Luis Poveda discurrió generosamente desde la visión del gerente y su experiencia como jefe de un servicio de farmacia hospitalaria, exponiendo la necesidad de disponer de la asunción de costes y del gasto generado con las adecuadas herramientas de información. Relató la anécdota de cómo en una jornada hospitalaria, con público infantil, uno de los niños le preguntó directamente “¿Qué es un gerente?”, y describió cómo los profesionales que acuden cotidianamente a trabajar al hospital o un centro sanitario no saben quién autoriza las nóminas, sus equipos de protección, las batas, el material sanitario… Por ello es necesario informar, formar y mostrar la acción directiva, y pedir a los profesionales que gestionen por valor, informándoles sobre qué les vamos a pagar por ello y por los resultados.

Enrique Rodríguez Borja clamó por una gestión sanitaria efectiva que pase de un mero control del gasto a una comprensión profunda del coste y su alineación con el valor y los resultados en salud para garantizar la sostenibilidad del sistema. La gestión sanitaria debe alinear la práctica clínica con la sostenibilidad (gestionar mejor, no solo gastar menos), lo que se logra comprendiendo el coste y su relación con el valor en salud, no solo controlando el gasto. El problema es que los sistemas clínicos y económicos actuales operan en «silos» y no se comunican, por lo que hacen falta herramientas y plataformas que integren y relacionen la información clínica, asistencial y de recursos para conocer el coste real de los procesos y su impacto. La tecnología (BI, IA) está disponible, pero no se aplica efectivamente por falta de interoperabilidad, visión estratégica y una cultura real de uso de datos (data-driven).

Mesa de debate del VII Taller GestionAES – Valencia

Tras esta mesa se celebró una pausa-café para mejorar las redes profesionales.

Las mesas de comunicaciones.

La segunda parte contó con las dos mesas de comunicaciones. En la primera mesa participaron:

• Zuzana Špacírová, de la EASP-Granada, describió el panorama de precio y reembolso de medicamentos de la terapia avanzada no industrial desarrollados en España, analizando la ficha normalizada para el cálculo del precio. España ha sido pionera internacionalmente en el desarrollo de una guía estandarizada para el cálculo de precios de terapias avanzadas no industriales (medicamentos de uso humano basados en genes, tejidos o células, destinados con frecuencia a enfermedades raras o a pacientes con necesidades médicas no cubiertas), pero todavía sin metodologías estandarizadas y mecanismos de auditoría, lo que genera inconsistencias y una limitada transparencia. Considera que establecer una guía europea estandarizada de cálculo de costes mejoraría la precisión, comparabilidad y equidad en la fijación de precios de los productos.
• José M. Inoriza, de la Fundació Hospital de Palamós – SSIBE, expuso la comparación de los costes reales de los servicios prestados en el Hospital de Palamós con las tarifas establecidas y la evolución de estos antes y después de la pandemia (COVID-19), para altas hospitalarias de pacientes agudos, urgencias y consultas externas, con el objetivo de su consideración para la fijación de tarifas que mejoren la financiación de los centros sanitarios.
• Continuó Judit Pons, del Hospital Sant Pau – Barcelona, empezó su presentación con los enunciados “Objetivo de un hospital: hacer una buena clínica con una gestión eficiente de sus recursos”, y “¿cómo podemos saber si hacemos una buena gestión? Con una herramienta de comparación de costes”. Posteriormente, describió el sistema de financiación y de costes, y los informes de evaluación del seguimiento de actividad, reconociendo las tareas pendientes y en evolución, relacionadas con las tarifas por tramos de marginalidad y el cálculo de coste de la cirugía menor y el hospital de día.
• La primera mesa de comunicaciones la clausuró Isaac Aranda, de la UCLM – CIBERFES, analizando si la herramienta Functional Continuum Scale es capaz de explicar el coste sanitario en población mayor, con un proceso que aúna investigación cualitativa (entrevistas), uso de recursos (codificación por GRD) y la estimación de los costes directos sanitarios dentro del entorno hospitalario durante el seguimiento realizado, junto al análisis estadístico aplicado. En sus conclusiones expuso que la herramienta sí es capaz de explicar el gasto sanitario de población mayor, incluso teniendo en cuenta la edad y la morbilidad. A corto plazo, las personas con menor reserva funcional precisarán de un mayor volumen de recursos y a largo plazo, las personas con una reserva funcional media (frágiles y prefrágiles) incurren en mayores costes sanitarios. Con ello, la atención de la fragilidad (condición reversible) podría contener los costes sanitarios de la población mayor que precisa de atención hospitalaria.

Presentaciones de la primera mesa de comunicaciones del VII Taller GestionAES – Valencia

La segunda mesa contó con:

• Francesc López, del Hospital del Mar – Barcelona, explicó el proyecto de elaboración y disposición de una herramienta sencilla para medir el desempeño de los servicios clínicos, con siete indicadores: productividad, costes, calidad, eficiencia, incremento de la actividad, investigación y complejidad. En las conclusiones expuso el desarrollo de un “BI corporativo” (restringido), la disposición de herramientas específicas que ofrecen más credibilidad y corresponsabiliza de la gestión y la incorporación de medidas de resultados y experiencias PROM/PREM (Patient-Reported Outcome/Experiences Measures) como octava dimensión. Finalmente, cerró con el enunciado “una gestión del servicio tiene que ser “multidimensional”, para equilibrar todos los aspectos relevantes para el buen funcionamiento del hospital”.
• Le siguió Iker Ustarroz Aguirre, de la OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces – Osakidetza – Barakaldo – Bizkaia.Expuso un análisis del coste por paciente en trasplante hepático y de sus principales factores de influencia, para una muestra compuesta por pacientes trasplantados entre 2016 y 2023: la mediana del coste por paciente del trasplante hepático es de 73.700 €; el sexo y edad no influyen significativamente en el coste por paciente; los sistemas de información de costes por paciente son una herramienta esencial para avanzar en la implantación de la Gestión Basada en el Valor, y las organizaciones deben compararse con otras similares para poder detectar áreas de mejora y optimizar resultados en salud y costes.
• Mantuvo el hilo de la mesa Elisabet Buj, del Institut Català de la Salut, exponiendo de forma elegante y, se añade y agradece, de forma apasionada, sobre el grupo RECH, e informando sobre su trayectoria y acciones para facilitar el uso de información de costes y mejorar la capacidad de gestión. Comentó cómo la RECH dispone de catálogos estandarizados a nivel nacional, con una contabilidad analítica disponible para cualquier hospital y abogó por datos más desagregados y estandarizados que permitan un benchmarking más eficaz. Cerró su presentación con una invitación de participación con la Red, especialmente para las autoridades locales.
• La última comunicación corrió a cargo de Joan Sánchez, del Hospital Clínic de Barcelona. Explicó el histórico del Clínic, su organización por institutos (unidades de gestión hospitalaria) y su autonomía de gestión. Esto es posible gracias a disponer de un cuadro de mando que ofrece indicadores de actividad, costes y costes medios por actividad, con criterios de asignación de costes, imputación desde escandallos y unidades relativas de valor para determinadas actividades. También a la disponibilidad de un proyecto de transformación tecnológica con aplicación de RFID (tecnología de “identificación por radiofrecuencia”), que evalúa desde la distribución de tareas hasta la clasificación de materiales.

Presentaciones de la segunda mesa de comunicaciones del VII Taller GestionAES – Valencia

En el debate se suscitaron aportaciones positivas a los proyectos presentados y el taller concluyó con Francesc Cots y Sergio García, como organizadores del taller, agradeciendo la contribución de los talentos presentes y reconociendo que el taller ha permitido compartir aportaciones reales relacionadas con los costes y el gasto sanitario.

Debate con el público del VII Taller GestionAES – Valencia

Equipo final en el VII Taller GestionAES – Valencia

Estad atentos al VIII Taller de GestionAES 2026 y a las próximas Jornadas AES 2026, que se celebrarán en la Facultad de Enfermería de la Universidad de Sevilla.

La entrada Crónica del VII Taller GestionAES: “De administrar gastos a gestionar costes. La clave para la gestión sanitaria eficiente” se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Estos cambios atienden al criterio básico de la gestión pública del coste-oportunidad, esto es, si un recurso se destina a una cuestión determinada, no puede ser utilizado para resolver otra. La literatura previa acuña el término “crowding-out”, o desplazamiento, cuando los decisores desplazan el gasto, por ejemplo, en salud, para priorizar otros sectores, por ejemplo, la defensa.

La relación entre el aumento del gasto militar en época de conflictos bélicos y la variación en el gasto público en salud ha sido estudiada de forma previa por algunos autores. Algunos ejemplos son Ikegami y Wang (2023), que analizaron el crowding-out del gasto público en salud debido al incremento en la defensa en 116 países, mostrando que el gasto militar tiene una relación negativa y significativa con el gasto sanitario público, especialmente en países de ingreso medio y bajo. Asimismo, Grigorakis y Galyfianakis (2024) evaluaron cómo el gasto militar afecta al gasto sanitario de bolsillo en 29 países de la OTAN entre 2000 y 2021. Sus resultados mostraron que el gasto militar se asocia positivamente con el incremento en el gasto de bolsillo en salud, especialmente después de 2014 (con la crisis de Crimea). Esto sugiere que el rearme podría generar un desplazamiento financiero que repercute en mayor carga económica sobre los ciudadanos, pudiendo afectar a la equidad en el acceso sanitario.

Por otra parte, en un estudio previo, realizado por Fan, Liu & Coyte (2018), se estimó que por cada aumento del 1% en el porcentaje de gasto militar sobre el PIB, se produce una caída de 0,62% en el porcentaje del PIB destinado a gasto sanitario público, oscilando este descenso entre un 0,962% en países de renta media-baja, y un 0,556% en países de renta media-alta. Estos autores utilizaron un modelo de ecuaciones simultáneas estableciendo una asociación entre el incremento del gasto en defensa y el descenso de la inversión pública en salud, aunque hay que tener en cuenta las limitaciones de no ser estimaciones causales directas, y también la heterogeneidad en cuanto a la diversidad metodológica del reporte de los diferentes países.

Sin embargo, está de actualidad, tanto a nivel internacional como en España, cuál debe ser el porcentaje de gasto en defensa en relación con el PIB del país. Concretamente, España se encuentra en la encrucijada de si alcanzar el 5% del PIB que se le pide como miembro de la OTAN.

Para poner en contexto, según datos oficiales de la Estadística de Gasto Sanitario Público, el gasto sanitario público en España ascendió a 97.661 millones de euros en 2023. En cifras de porcentaje sobre el PIB, este representa el 6,5% (en precios corrientes), y vemos que el máximo se alcanzó en 2020, año de impacto de la pandemia de Covid-19.

Tabla 1. Gasto sanitario público en España, 2020-2023Fuente: Ministerio de Sanidad, Gobierno de España

Mientras que el gasto en defensa se encuentra en el 0,9% del PIB en 2024 (según contabilidad presupuestaria), o el 1,3% del PIB en 2024 (según estimaciones a partir de la metodología de la OTAN), tal como muestra el informe publicado por la AIREF. Como muestra la Tabla 2, según datos aproximados del gasto en defensa en España, durante los años 2020-2024 (en precios corrientes) el gasto en defensa ha ido aumentando progresivamente, representando de menos del 1% del PIB en 2020 a más del 2% del PIB comprometido por España para 2025, aún pendiente de ejecutar y cuantificar el gasto en millones de euros.

Tabla 2. Gasto en defensa en España, 2020-2025Fuente: Ministerio de Defensa, Gobierno de España

Por ello, sería interesante estimar las potenciales consecuencias de asumir un escenario donde incrementos al gasto en defensa se hacen a costa del gasto público en salud, manteniendo todo lo demás constante.

¿Qué metodología hemos utilizado?

Para tratar de medir las posibles consecuencias del crowding-out o desplazamiento financiero de defensa a salud, se realizó un cálculo aproximado de la reducción del gasto asociado al sistema público de salud en España.

Para ello se utilizó como referencia el estudio de Fan, Liu & Coyte (2018), quienes encontraron que en los países de rentas medias y altas existe una correlación negativa entre gasto en defensa y gasto en sanidad. Por cada 1% de aumento en el porcentaje del PIB destinado a gasto militar, el porcentaje del PIB destinado a gasto en salud disminuye un 0,556%. Este valor se aplicó a una tabla hipotética de proyección del gasto en defensa en España, si este tuviera que verse incrementado hasta el 5%. En dicha tabla se han creado hipótesis de incremento de PIB en años “t” al 3%, 4% y 5% como requiere la OTAN a España y sus posibles consecuencias decrementales en el PIB y en millones de euros a reducir, utilizando el coeficiente de reducción del 0,556% y, tomando como supuesto fundamental una proporcionalidad directa.

¿Qué resultados obtuvimos?

Tabla 3. Gasto público en defensa y sanidad en España, 2020-2025Fuente: Ministerio de Defensa, Gobierno de España y estimaciones propias. Notes: * Porcentajes estimados a partir de Fan, Liu y Cote: con cada aumento del 1% en el porcentaje de gasto militar sobre el PIB, se produce una caída del 0,556% en el porcentaje del PIB destinado a salud pública, en países de renta media-alta.

Como podemos observar en la tabla 3, si hipotéticamente se incrementase el porcentaje del PIB dedicado al gasto en defensa, esto quizás conllevaría una reducción del porcentaje del PIB dedicado a sanidad.

¿Qué podría suponer esa reducción?

Si aplicamos la misma proporcionalidad directa, según la cual por cada punto porcentual de PIB que se incrementa en defensa, conlleva a una reducción de 0,556% en sanidad, la reducción sería de aproximadamente de 8.355 millones de euros por cada punto de PIB de incremento:

Notas: *p1: % gasto en salud año 2023 (6,5% PIB), p2:% de reducción según Fan et al. (0,556%), C1: gasto total en salud 2023 (97.661 millones de €)

Teniendo en cuenta las principales fuentes de gasto del Sistema Nacional de Salud en España: Gasto Hospitalario, Atención Primaria, Farmacia y otras áreas (cuidados de larga duración, salud mental, prevención, etc.), estos 8.355 millones, supondrían, los siguientes porcentajes, utilizando datos de 2023:

Tabla 4. Gasto sanitario por principales áreas de gasto sanitario público en España, porcentaje del gasto total que supone cada área y porcentaje aproximado que supondría la reducción del gasto en cada área por desplazamiento financiero por cada 1%PIB incrementado en defensaFuente: Ministerio de Sanidad, Gobierno de España.

Si aplicamos las estimaciones a nivel regional, y teniendo en cuenta el gasto sanitario realizado por las dos comunidades autónomas que más dinero dedican en cuantía a sanidad, como son Cataluña (15.963 millones gastados en salud) y Andalucía (14.178 millones gastados en salud, la reducción se situaría en el 52,33% de lo gastado por Cataluña o el 58,92% de lo gastado por Andalucía.

 Nota: *p: porcentaje que supondría la reducción, C1:8.355 mill.€, C2: total inversión CC.AA.

Además, continuando con el supuesto de mantener todo constante –ceteris paribus-, el desplazamiento podría generar un aumento en el gasto de bolsillo, pues los ciudadanos españoles podrían recurrir al sector privado para el acceso a determinados servicios como indica la literatura previa López-López et al. (2021).

Fuente: Imagen creada por los autores utilizando Inteligencia Artificial.

Reflexiones adicionales

Otras cuestiones relacionadas que puede que no se estén teniendo en cuenta a la hora de la medición de la inversión son; la existencia de bases extranjeras en territorios nacionales, pues la colaboración va más allá del mero compromiso económico, con un componente también territorial, de integración de fuerzas y ampliación de radios de acción, cuestión en la que España también está comprometida con varias bases extranjeras en su territorio.

Además, otro matiz es la contribución de los países a la defensa y ayuda de terceros aliados de la alianza, como es el caso de Ucrania en su actual situación bélica, pues tampoco se tiene en cuenta. Es decir, quizá no sólo tiene importancia el gasto en defensa invertido de forma nacional, sino también la contribución al reforzamiento de las posiciones de la alianza en terceros países que sí están en conflicto. Según respuesta parlamentaria en el Congreso de los Diputados y basado en datos del Gobierno de España, este país aportó en 2024, 1.072 millones de euros en apoyo militar, cuestión que no se tiene en cuenta.

Conclusiones:

En la actualidad, el contexto geopolítico global está poniendo el foco en el rearme e incremento de gasto en defensa de los países ante un panorama de tensión y conflictos armados creciente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los recursos públicos son limitados, y que un incremento en la inversión en un área determinada como es el gasto en defensa podría comportar, a posteriori, según los estudios previos, una reducción significativa del gasto público en sanidad.

Los gobiernos de los países y sus decisores de políticas deberían tener en cuenta las consecuencias de las decisiones de dirigir el gasto público hacia un determinado fin u otro, pues la desviación de los fondos hacia prioridades en defensa podría tener consecuencias en la inversión pública en sanidad. Algunos autores, como Ortún y Callejón, ya consideran la paz y la estabilidad climática como un bien público global, en un mundo donde las lógicas de poder están haciendo que los conflictos bélicos sean cada vez más habituales, pues invertir en defensa puede proteger fronteras, pero también puede dejar desprotegidas a las personas.

Esto obliga a que cuando se traten cuestiones sobre inversión pública, contexto geopolítico y gasto en defensa, los debates se produzcan con un respaldo en investigación, aportando cifras y posibles consecuencias. Pues estas decisiones podrían tener repercusiones en torno al sistema económico y de derechos vigentes en algunos países como España.

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Dos estadísticas diferentes sobre gasto sanitario y alguna más

En España acostumbramos a manejar dos estadísticas diferentes sobre gasto sanitario:

• las Cuentas Satélites del Gasto Sanitario Público, también publicadas y conocidas como Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP), (últimos resultados y datos publicados en 2021), incluida en el Plan Estadístico Nacional, y
• el Sistema de Cuentas de la Salud (SCS) (resultados y datos más recientes también publicados en 2021), que no está en dicho Plan. Ésta última se vierte a las Estadísticas de Salud de la OCDE, de modo que en principio son coincidentes. A su vez, los datos de la OCDE son coincidentes con los de EUROSTAT.

Fuente: https://pixabay.com/

Las características de cada una y sus diferencias se han expuesto reiteradamente (por ejemplo, con mucho detalle en Abellán 2013 y Relaño-Toledano 2007), pero conviene recordarlas y actualizarlas porque siguen siendo fuente de errores entre los no especialistas y porque su reforma y mejora es inaplazable, ahora que parece que se va a hacer un esfuerzo por perfeccionar la información sobre nuestro sector sanitario (así el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia (PRTR) incorpora para digitalización de la Administración General del Estado-Sanidad 66 millones de euros, y 70 millones de euros para que las CC.AA. procedan a la transformación digital en Sanidad, según recogen los Presupuestos Generales del Estado 2022, p.167). Además, se elaboran y publican algunas otras estadísticas sobre gasto sanitario que detallamos más abajo.

La Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP), elaborada por el Ministerio de Sanidad desde 1994 es la más antigua. Tiene por base metodológica el Sistema Europeo de Cuentas Nacionales y Regionales (SEC-95) y se aproxima al Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE en su primera versión de 2000 (SHA-1, abreviatura por sus siglas en inglés), como dice la publicación anual, aunque no se ajusta a él exactamente. Ambas referencias están obsoletas. El SEC vigente es el SEC-2010, publicado en 2013. El SCS vigente es de 2011 (SHA-2011).

El Sistema de Cuentas de Salud (SCS-SHA) es una herramienta fundamental para el conocimiento de los sistemas sanitarios. Fue inicialmente desarrollado por la OCDE, a la que después se unieron la Organización Mundial de la Salud (OMS) y EUROSTAT. Propone un marco de referencia sistemático desde la perspectiva del gasto para cuantificar los flujos financieros relacionados con la atención de la salud, para fines de análisis tanto internacionales como nacionales. La primera versión y su Clasificación Internacional de Cuentas de Salud por funciones (International Classification for Health Accounts, ICHA-HC) se elaboró y publicó por la OCDE en 2000 (SHA 1.0) y fue traducida al español por la OCDE y el Banco Interamericano de Desarrollo en 2002. El Sistema de Cuentas de Salud actualizado es el de OCDE, OMS y EUROSTAT de 2011 (versión española de 2014), editado otra vez en 2017 sin cambios apreciables. Hay que tener en cuenta, además, la detallada publicación de la OCDE específicamente dedicada a actividades de prevención.

El SCS español, se inició en 2003, está también a cargo del Ministerio de Sanidad y hasta el presente no ha sido actualizado según dicha versión más reciente del SCS-SHA publicada en 2011-2017, sino que continúa anclado en la versión de 2000.

El SCS español recoge las cifras de gasto público de la EGSP, pero las dos estadísticas se distinguen en aspectos importantes:

• El SCS – a diferencia de la EGSP – recoge el gasto privado.
• Delimitan de forma diferente el gasto sanitario. El SCS incluye los cuidados de larga duración y atención socio-sanitaria (definidos según las normas OECD, Eurostat y OMS de 2011, de forma bastante amplia), de los cuales la EGSP sólo contempla los prestados en instituciones estrictamente sanitarias.
• El SCS excluye, en cambio, los gastos de investigación y formación sanitaria ejecutados por el sector público que son incluidos por la EGSP.

Por ello, hay una diferencia sistemática en las cifras del gasto sanitario agregado público entre la EGSP y el SCS, de modo que la del segundo siempre es superior a la de la primera. En 2019, la discrepancia fue de 6.465 Millones (M) de € (un 8,7%). Además, el SCS español no contiene desagregaciones territoriales que permitan comparaciones entre CC.AA., mientras que la EGSP sí permite estas comparaciones, aunque con las limitaciones que impone su metodología obsoleta. Por el contrario, el SCS español permite hacer comparaciones internacionales, aunque igualmente limitadas por estar aferrado a normas no actualizadas.

Las estadísticas de salud de la OCDE siguen, como es lógico, el Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE progresivamente adaptadas a su versión de 2011 (SHA 2011). Ésta es la tercera base de datos para conocer el gasto sanitario en España, que, en principio, se nutre de la información que facilita nuestro país a partir del SCS español y con el que, por tanto, debería coincidir. Sin embargo, en los agregados totales de gasto público y gasto privado se dan unas discrepancias en más de las cifras del Ministerio respecto de las de la OCDE de un 1,3-1,5% en los últimos años.

Además, con independencia de las anteriores estadísticas, existe una cuarta fuente de datos que proviene de la Intervención General de la Administración del Estado (IGAE) que publica anualmente el agregado de gasto público en sanidad, nacional y por comunidad autónoma. Esta estimación sí que está actualizada y armonizada con el SEC-2010 y, por tanto, no está coordinada con las anteriores. Las principales diferencias las ha explicado Bandrés (2015) y algunos estudios importantes manejan estas cifras y no las de la EGSP ni el SCS español (por ejemplo, Cuenca, 2016). Las cifras de la IGAE son algo superiores a las de la EGSP (904 M de € en 2019, un 1,2% más)[1].

También tenemos que tener en cuenta las estadísticas de gasto farmacéutico, parte importante del gasto sanitario, distintas de las anteriores:

• La llamada impropiamente “Indicadores sobre Gasto Farmacéutico y Sanitario”, elaborada desde 2014 por la Secretaría de Estado de Hacienda, en términos de gasto devengado real y que desvela los gastos del Sistema Nacional de Salud (SNS) en hospitales y en ciertos productos sanitarios, aunque a un nivel muy agregado y de la cual ya tratamos en esta entrada.
• La Estadística del Consumo Farmacéutico a través de Recetas Médicas del SNS, con datos mensuales de facturación de las recetas médicas del SNS prescritas en atención primaria y especializada dispensadas por farmacias, incluye gasto monetario corriente (“consumo”) y número de recetas.
• La Estadística de Consumo de Medicamentos en los Hospitales de la Red Pública del Sistema Nacional de Salud que proporciona datos mensuales desde 2017 de envases y “coste real” (PVL menos descuentos) (no se dan más precisiones sobre su valoración).

Una y otra son elaboradas y publicadas por el Ministerio de Sanidad, con aclaraciones metodológicas muy escuetas y hasta hace unos días poca desagregación (nivel nacional y CC.AA., sólo del agregado total). Los datos de medicamentos en atención ambulatoria de la EGSP y el SCS son plenamente consistentes. En cambio, superan sistemáticamente, en unos 500 M €, a los de “Indicadores” del MHFP (un 4,4% en 2019), (computamos ´Gasto farmacéutico hospitalario’ y ‘Gasto en productos farmacéuticos y sanitarios por recetas médicas u orden de dispensación’), los cuales a su vez superan a los de consumo por recetas del Ministerio de Sanidad en otros 500 M de € (4,6% en 2019). Así que entre las estadísticas del gasto sanitario y la de recetas del Ministerio hay una discrepancia de mil M de € (9,3%). El gasto hospitalario calculado por el MHFP en “Indicadores” y el de la estadística del Ministerio han ido convergiendo hasta que en 2019 se han aproximado mucho.

Cuando estábamos redactando esta nota el Ministerio de Sanidad ha publicado la desagregación hasta el grupo terapéutico ATC4 de la Estadística del Consumo Farmacéutico a través de Recetas Médicas del SNS con una nota metodológica de 7 de febrero de 2022, con lo que se recupera una positiva tradición de hace años.

Podemos decir entonces que la obsolescencia, las insuficiencias, duplicaciones y descoordinación que afligen a nuestras estadísticas públicas de gasto sanitario no son menores y no son independientes de las carencias graves que todavía tiene el aparato de información de nuestro Sistema Nacional de Salud.

Un ejemplo de las dificultades que causan las limitaciones de las estadísticas españolas de gasto sanitario

Los autores de esta nota nos chocamos con estas carencias al estudiar la evolución del gasto en Servicios de Prevención y Salud Pública en España, con el objeto de calibrar su situación antes de la pandemia. Nos encontramos con las dificultades siguientes:

• No adecuarse a las normas actualizadas OCDE-OMS-EUROSTAT hace que la EGSP infravalore los gastos públicos en la función servicios de Prevención y Salud Pública en cuantía sustancial, al clasificar como asistenciales los prestados por los proveedores de atención ambulatoria. La discrepancia con el SCS español (y consecuentemente también con los datos OCDE) que los clasifica correctamente, es de casi tres veces en 2019 (823 M de € la EGSP, 2.414 M de € el SCS español). No se explica esta discordancia ni en las publicaciones ni en la web del Ministerio de Sanidad. Pero la hemos detectado al cotejar EGSP y SCS español, gracias a que éste tiene una desagregación útil y detallada. Las cifras EGSP se corresponden, muy aproximadamente^[2], con el gasto que el SCS clasifica como “Otros Servicios de Salud Pública” ejecutados por el proveedor “Programas de Salud Pública” y financiador público (esto se ve en la Tablas suplementarias anuales “Gasto sanitario según función de atención de la salud y proveedor de atención de la salud (financiación pública)”, marcadas “1a” del SCS). No cabe duda de que debemos elegir como estimación más ajustada la del SCS español, por responder a las normas estadísticas internacionales.
• El SCS español sigue utilizando el término de “Servicios de prevención y de salud pública”. En el SCS-SHA 2011 esta categoría funcional fue sustancialmente modificada con nueva denominación, “Atención Preventiva” (“Preventive Care”), contenido y desagregación (con aspectos discutibles). Por ello, como dice el manual, en principio la cifra notificada en prevención es parecida, aunque diferente, a la del SCS-SHA 1.0. Por ello, el propio nivel del gasto en Servicios de Prevención y Salud Pública/Atención Preventiva calculado por el SCS español, seguramente variaría si se calculara con la metodología de 2011.
• El SCS español no contiene desagregaciones territoriales que permitan comparaciones entre CC.AA., mientras que la EGSP sí permite estas comparaciones, pero sólo del gasto total en Prevención y Salud Pública y no con mayor detalle.
• Como desgraciadamente el SCS español no se ha adaptado al manual actualizado, su desagregación por subfunciones, especialmente en prevención, está desfasada también y las estadísticas de la OCDE no la recogen para España.

Conclusión

En conclusión, recordamos:

1. que la EGSP no sigue las normas actuales OCDE-OMS-EUROSTAT (SCS-SHA 2011) e infravalora el gasto sanitario en cuantía sustancial por una cuestión de delimitación y clasificación;
2. que el SCS español no está actualizado según la versión más reciente del SHA publicada en 2011-2017 y hay algunas diferencias de valoración por lo que sus datos no coinciden exactamente con los de la OCDE;
3. ninguna de las dos permite por sí sola comparaciones a la vez entre CC.AA. e internacionales;
4. el análisis que permiten a niveles desagregados es limitado, como ocurre con la función “Servicios de Prevención y de Salud Pública/Atención Preventiva”;
5. a ciertos niveles desagregados los datos españoles ni siquiera aparecen en las estadísticas de la OCDE por falta de armonización;
6. hay duplicaciones innecesarias entre la IGAE y el Ministerio de Sanidad, que siguen normas internacionales distintas para calcular el gasto sanitario agregado y entre el Ministerio de Sanidad y el de Hacienda al calcular el gasto farmacéutico, del cual se ofrecen estimaciones discrepantes –en algún caso no menores, todo lo cual genera confusión.

Estas limitaciones de EGSP y SCS dificultan la investigación, el análisis y, por tanto, el conocimiento del sector y la adopción de las políticas de salud. Estos problemas no son exclusivos de nuestro país. La tan necesaria transición del SHA 1.0 al SHA 2011 está lejos de haberse completado por todos los estados miembros de la OCDE, e incluso en el seno de la Unión Europea. Por ello, sobre las comparaciones internacionales aún pesan sombras de duda.

Por tanto, debemos hacer un gran esfuerzo de mejora dedicando los recursos necesarios a estas estadísticas, ya que son instrumento fundamental de seguimiento, análisis y planificación, imprescindible para reforzar nuestro sector salud y para dar respuesta adecuada a las enfermedades transmisibles y no transmisibles que nos afectan y van a seguir afectando. Las mejoras deberían cubrir los siguientes aspectos:

• EGSP y SCS español deberían unificarse en una sola operación estadística, que con la suficiente desagregación cumpliera los objetivos que hoy persiguen separadamente y de forma parcial una y otra[3].
• Los métodos de ambas estadísticas deberían actualizarse, ajustándolos a los manuales internacionales vigentes, SHA-2011 y SEC 10, con los desarrollos adaptados a nuestra realidad necesarios (como no perder la cuantificación del gasto por niveles de atención, primaria, especializada…). Para lograrlo, las CCAA tendrían que proporcionar a la Administración central los datos pertinentes. Así, se podría llegar a desagregaciones armonizadas más detalladas y llevar las comparaciones internacionales hasta el nivel regional.
• Debería acortarse el plazo de publicación (actualmente 15-18 meses). Podrían publicarse resultados parciales anticipadamente, especialmente los de gasto público.
• Es imprescindible, después de la pandemia COVID-19, publicar la desagregación de la función “Prevención y Salud Pública – Atención preventiva”, para conocer sus componentes a nivel de dos dígitos. Por ejemplo, “Vigilancia epidemiológica y control de riesgos y enfermedades”.
• Las estadísticas sobre gasto farmacéutico deberían unificarse, coordinarse con las de gasto sanitario, depurarse metodológicamente y ser más transparentes.
• Es imprescindible la cooperación entre los diferentes ministerios implicados (Sanidad, Hacienda y la IGAE, Asuntos Económicos) y las comunidades autónomas, para aunar esfuerzos y recursos, mejorar la calidad y coordinación de los datos y evitar las duplicidades existentes y las incoherencias. Seguramente lo mejor sería que se ocupara de todas estas tareas el INE con su competencia habitual.

[1]Por otro lado, entre todas estas estadísticas hay diferencias de valoración en los gastos de capital y en los relativos a formación e investigación y desarrollo en salud que sería necesario armonizar. No obstante, representan porcentajes bajos del gasto.

[2] La diferencia es en torno al 3% en los distintos años. No hemos encontrado cuál pueda ser su justificación.

Agradecemos los comentarios muy enriquecedores de Ángela Blanco y los de los editores de este blog.

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Si ponemos esa cifra en relación con el gasto sanitario público total en términos normalizados internacionales del Sistema de Cuentas de Salud (SCS), representa el 23,5%. Si la dividimos por el gasto sanitario público total según la Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP), sube al 25,5%.

Nadie puede dudar que, con estas dimensiones, la información estadística sobre el gasto farmacéutico público tiene un gran interés. Sin embargo, a pesar de ciertas mejoras recientes que comentamos a continuación, estamos lejos de disponer de información transparente y normalizada satisfactoria. El margen de mejora es, pues, también indudable.

Hasta hace poco, los datos oficiales sobre el gasto farmacéutico teníamos que buscarlos en las dos estadísticas nacionales de gasto sanitario que acabamos de mencionar. La más antigua es la EGSP, elaborada por el Ministerio de Sanidad desde mediados de los años 90 y que, como su nombre indica, únicamente considera el gasto realizado o financiado por agentes públicos. Hasta 2005 siguió el criterio de liquidación presupuestaria o de caja. Pero desde 2006 incorporó el criterio del devengo, que es el propio de la Contabilidad Nacional, y según el cual se computan los gastos realmente ejecutados en el periodo, aunque se abonen con posterioridad.

La segunda es el SCS, también elaborado por el Ministerio de Sanidad, que sigue la metodología pactada y armonizada por la OCDE, la OMS y Eurostat de 2011. Los datos que proporciona la OCDE (Health Data) parten de estas fuentes y ajustan por paridad de poder de compra para permitir comparaciones internacionales adecuadas.

Las dos estadísticas españolas están relacionadas, pero se diferencian en algunos aspectos importantes, alguno de los cuales afecta al gasto farmacéutico. El SCS – a diferencia de la EGSP – recoge el gasto privado y, además, considera los cuidados de larga duración y atención socio-sanitaria (definidos según las normas de la OCDE, Eurostat y OMS de 2011, de forma bastante amplia), que podrían incluir medicamentos y productos sanitarios.

Tenemos también, desde hace muchos años, los datos mensuales de “Consumo Farmacéutico a través de Recetas Médicas del Sistema Nacional de Salud (SNS) y del Mutualismo Administrativo” del Ministerio de Sanidad. Se refieren a gasto monetario corriente (“consumo”), y número de recetas médicas del SNS, que se prescriben en el ámbito de la atención primaria y especializada a los usuarios del Sistema Sanitario Público y se dispensan y facturan a través de las oficinas de farmacia del territorio nacional. Proceden de la facturación de las recetas por los colegios de farmacéuticos. Tradicionalmente son elaborados y publicados por el Ministerio de Sanidad, con un desarrollo de la información muy escueto y una agregación muy alta (Comunidades Autónomas, CCAA). Su publicidad ha empeorado desde 2011, porque se abandonaron los Boletines de Información Terapéutica del SNS que contenían además información de los subgrupos del Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC) y principios activos de mayor consumo en el SNS y otros indicadores de la prestación farmacéutica.

Algún desarrollo mayor puede encontrarse en los informes anuales del SNS (subgrupos ATC4, principios activos, envases, genéricos, algo sobre ventas por laboratorio, medicamentos huérfanos, ciertos datos sobre consumo hospitalario), pero con la evolución temporal de las variables muy limitada, casi siempre sólo al año de referencia y con una publicación retrasada hasta dos años (el último es el de 2016).

La pobreza de esta información llama la atención, porque actualmente se basa en una aplicación informática muy desarrollada y completa, llamada Alcántara. El acceso a ella por los investigadores también es muy limitado, no está normalizado, y requiere autorizaciones concretas de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia y extracciones de datos “ad hoc”.

La relativamente nueva estadística mensual sobre gasto farmacéutico, denominada impropiamente “Indicadores sobre Gasto Farmacéutico y Sanitario”, permite desde 2014 desvelar los hasta ahora muy desconocidos gastos en hospitales y en ciertos productos sanitarios, aunque sólo en parte, y a un nivel muy agregado. Acota así el auténtico mar de ignorancia en el que nos encontrábamos. Que ahora sepamos cuál es el gasto farmacéutico agregado nacional y por Comunidad Autónoma parece que es otro progreso que debemos agradecer a la Unión Europea, pues la Comisión Europea reclamó insistentemente en las negociaciones del Semestre Europeo que se pusiera en marcha, como consta en los documentos pertinentes. Esto exigió modificaciones legales de alto nivel: una nueva redacción de todo un Título de la Ley 14/1986 General de Sanidad, por una Ley Orgánica de 2015, uno de los instrumentos legales del proceso de consolidación fiscal (Disposición adicional primera de la Ley Orgánica 6/2015, de 12 de junio, de modificación de la Ley Orgánica 8/1980, de 22 de septiembre, de financiación de las Comunidades Autónomas y de la Ley Orgánica 2/2012, de 27 de abril, de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera).

Las ventajas de la nueva estadística son:

• La principal y obvia es el conocimiento fidedigno del gasto agregado hospitalario.
• Cubre casi todas las administraciones públicas relevantes: las CCAA y las entidades estatales (Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Instituciones penitenciarias y Mutualidad General Judicial). Sólo deja fuera las administraciones locales y de la defensa.
• Introduce la valoración en términos de gasto devengado real y con esto mejora la información antes disponible sobre recetas dispensadas en farmacias que se refería a facturación.
• Desvela el gasto en productos sanitarios sin receta médica u orden de dispensación, antes totalmente desconocido (que ascendió en 2015 a 4.070 millones de euros y que no hemos incluido en los porcentajes del principio de esta nota, porque parece que no son estrictamente productos farmacéuticos).

La nueva estadística tiene sin embargo grandes limitaciones: su alto nivel de agregación en términos geográficos (CCAA) y nula información por tipos de productos (grupos terapéuticos, clases de medicamentos), por precios pagados, por oferentes; a nivel de hospitales, etc. Esta situación, que a pesar del progreso que comentamos no deja de ser de penuria cuando hablamos de 16.710 millones de euros, exige una mejora decidida. Sería imprescindible mejorarla superando estas carencias. Habría que aprovechar la creciente disponibilidad de datos a nivel de las CCAA y los nuevos sistemas interoperables (como la receta electrónica). Hace pues falta, como en otras áreas, un plan sistemático de recogida y explotación de datos mucho más ambicioso. Es una de las tares que, en el marco de sus responsabilidades de coordinación y planificación, debería impulsar un Ministerio de Sanidad con el liderazgo y la potencia que requiere nuestro sistema sanitario público.

Nota del autor: Agradezco a los editores Cristina Hernández y Jorge Mestre sus contribuciones a la versión final mejorada de este artículo.

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