La cuestión es que a mí también me mosqueó esta aparente idea feliz de Porter y lo comentaba hace un tiempo en la entrada: A la teoría de Porter le falta calle. Resulta que: el valor se define como la relación de los Patient-Centred Outcomes (PCO, en inglés) y los costes en los que incurres para alcanzarlos. Pero, más allá de algunas herramientas para que no te vuelvas loco decidiendo los PCO que tienes que considerar, no te cuenta cómo estimar el valor de una manera más o menos sistemática y fiable y, sobre todo, no te cuenta cómo interpretar y utilizar ese numerito que debe salir de la ecuación. Vamos que, con todo su gepeto, te ofrece una ecuación manida para los economistas de la salud, y para muchos de la salud que no son economistas.

Porter te cuenta que, oye, que tenemos que darle más luz al foco que ilumina a las personas pacientes –minipunto para él-; pero no te cuenta ni cómo debes estimar el valor ni te da una prueba de que eso se pueda hacer aportando alguna regla de decisión que me saque de este sinvivir. No sé si llamarlo Magic Porter o Portecristo, porque, como dice Carles: Porter es un cachondo, y yo creo que nosotros, sus cachondos fieles.

En la entrada A la teoría de Porter le falta calle, además de poner a caldo a Porter, en el fondo se pretendía mostrar una manera sensata -¡con sus limitaciones, oiga!- sobre cómo juntar todos esos PCO y obtener un numerador de la ecuación del valor. Bien, una vez que la editora nos dijo que no solo le parecía sensato, sino digno de ser publicado, le teníamos ganas a la ecuación: ¿cómo se interpretará esa vaina, entonces? ¿servirá para algo? Así, enchufamos las estimaciones del numerador y denominador para dos centros.

HC_A: Centro A; HC_B: Centro B. Valores medios del numerador y el denominador para cada centro. Los numeradores van de 0 a 100 y los denominadores, como bien sabemos, no tienen techo. El numerador se mide como un Patient-Centred Outcome Adjusted Life-Year (PACELY), debajo lo explico.

Cuando Carles lea esto, me mata. Ni AVAC ni PCO: los PACELY están aquí.

Grosso modo, y para quien no esté al loro, un AVAC (Años de vida Ajustados por Calidad) mide un Patient-Reported Outcome genérico, usando por ejemplo el instrumento EQ-5D, que sirve a priori para cualquier diagnóstico, y lo combina conjuntamente con la supervivencia de la persona paciente. En otras palabras, cuánta vida nos queda y con qué calidad la vamos a gozar. Debajo, una socorrida ilustración donde las haya que muestra que un AVAC no es más que el área por debajo de la curva: la integral que se nos atragantaba a quienes estábamos en letras en el instituto.

La idea es la siguiente: si en la anterior entrada fuimos capaces de juntar los PCO y crear un indicador compuesto entre 0 y 100, ¿qué mal estaríamos haciendo a nadie en considerar la supervivencia y fabricarnos un AVAC a la Porter?

Ahora tocaba acudir a la pila bautismal, y esto ya se sabe: le quisimos poner PALY por lo de patient, adjusted y life, pero ya estaba acuñado, así que le pusimos PACELY. Algo así como un AVAC que emana de cuestionarios específicos en lugar de uno genérico, y que se mide entre 0 y 100 en lugar de 0 y 1. Pensamos que, como primera aproximación para medir el numerador, nos podría servir.

Un vaso es un vaso, y un plato es un plato, M.Rajoy dixit. Pero un PACELY no es un AVAC, solo se le parece.

Volviendo al ejemplo anterior, la fina línea de lo que aporta mayor o menor valor la marcan diezmilésimas. Sin tirarnos a la piscina, podríamos decir que el centro A parece proveer una asistencia sanitaria de mayor valor en 0.0003 ¿unidades de valor? Parece una extraña razón, quizás esa razón goyesca que produce monstruos y que me ocupa el sueño.

El sueño de la razón produce monstruos. Serie Los caprichos. Francisco de Goya, Madrid, circa 1799.

Con todo este embrollo, decidimos dibujar estos resultados a ver qué pinta tenían: un par de pares de números en un diagrama de costes y PACELY, donde la recta con menor pendiente que une esos pares al origen sería la que representaría al centro que aporta mayor valor. Sin más: menos pendiente, mayor valor. Sin embargo, a pesar de verlo pintado, como que eso de los 0.0003 no nos seducía, una extraña razón que no sé yo, si producía monstruos o más bien serias dudas sobre su interpretación y valor informativo. Había que darle una vuelta a esto.

Un plano de valor, o como se diga

HC: Healthcare centre. Centro o proveedor de salud, en inglés; PACELY: Patient-Centred Outcome Adjusted Life-Year

Esto Carles probablemente no lo sepa, pero dos palas chocaron removiendo la lava en la reconstrucción posterior a la erupción del volcán Tajogaite, en La Palma. Creo que es una luz de esperanza para que algún día las tuneladoras de Carles se toquen bajo esa montaña del valor.

La imaginería de la rotonda en el cruce de la Cruz Chica que se mandó el presidente del señor cabildo de La Palma de la época.

Ahora traigo lo que comentaba un servidor hace año para situarles. Venga, me explico: si uno la transformase la ecuación del valor de manera naïve en una versión delta entre individuos u hospitales estaríamos en un lugar cercano a la ratio coste-efectividad incremental (RCEI), solo que con el numerador y el denominador intercambiados de lugar.

Et voilà…les presento al Inverse Incremental Value (InIV). Sí, no me rompí la cabeza, pero había que escribirlo.

Nada más allá que una perspectiva marginal de la ecuación del valor al revés del pepino, con los costes arriba y los resultados en salud abajo. Nada más equivalente al RCEI, solo que a los AVAC son PACELY, y en lugar de comparar dos tecnologías, comparamos la atención sanitaria de dos centros. Ya…que cuando yo voy, ustedes ya vienen, que me los conozco. Se preguntarán qué centro es el comparador. Sin miramientos, por ahora, asumamos al centro A como comparador y estimemos de una vez ese InIV molón a ver qué nos aporta.

A bote pronto, se podría desprender que el centro B es capaz de generar un PACELY adicional por 376 euros. Podríamos estar de acuerdo en que, esto podría ser algo más informativo que la comparación inicial, y digo podríamos porque creo que sí aporta algo más, pero queda madurarlo. Y aunque titubeo entre la voz singular y plural, lo hago mal, porque Arantzazu Arrospide me ha acompañado en este tormento. Además, en el camino te encuentras con gente buena, doble buena, con buena ciencia y buen corazón, que te hace de comentarista en un VI GestionAES y no duda en ofrecerte su sana y dedicada crítica. Eskerrik asko, Eduardo Sánchez-Iriso.

Volviendo a ese coste por PACELY adicional de 400 euros, ya sé que ustedes vienen cuando yo voy, y que los cuicos del lugar están pensando que sin un umbral de valor esto no sirve para mucho, o más bien, para nada. Bueno, sea yo el primero en reconocer que no tendremos un umbral de valor en mucho tiempo porque para eso habría que generar masa crítica y sistemática de datos sobre PCO y costes; y esto no está, ni se le espera, porque todavía esto de la ASBV no sabemos si es una fábula o un desiderátum, pero por el camino yo me entretengo.

Antes de seguir les dejo pintado un plano de valor incremental y una curva de aceptabilidad en términos de valor. No le voy a dar más bola de la que tiene. Cuando un centro ofrece más salud a mayor coste, el InIV se sitúa en el cuadrante noreste de toda la vida de dios, y como no tenemos umbral, pues nanay de la china. Huelga decir que si estuviéramos en el cuadrante noroeste/sureste la cosa estaría más clara con uno de los centros aportando más salud y menos coste que el otro, un chollo para saber lo que hay, vamos.

Un plano del valor incremental inverso, o como se diga.

El punto negro es el InIV de 376 eruos por PACELY. Los puntos azules son simulaciones con bootstrapping para ver cómo se mueve ese InIV

Una curva de aceptabilidad en términos de valor, o como se diga.

A estas alturas estarán pensando que somos los más cachondos fieles de Porter. Pues ya les digo que no, que un editor de revista, amigo confeso de Porter, y que había declarado un interés inicial en esto que les estoy contando, nos dijo esto después de dos meses con el paper en editores.

Yo sentí algo así como: es el mercado, amigo. R.Rato dixit; o, es el mercado, niño. I. Farray dixit.

Que puede no ser compelling, nos lo tenemos que hacer mirar los autores, pero sin algo más de metodología y reglas de decisión, la ASBV podría acabar siendo un brindis al sol. No íbamos a cambiar lo que los lectores hacen porque la ecuación de Porter tampoco la usaban, clarito clarinete. No pongo mi respuesta porque si no esto sería un Sálvame Science, pero quiero mostrar que la bisagra de la investigación y el decision-making está sin engrasar en #LoDelValor. En esas estamos. Fin de la pataleta.

Siguiendo con el relato del InIV, este entretenido les cuenta que, si en lugar de dos centros tuviésemos cinco, podríamos dibujar una frontera de valor a imagen y semejanza de una frontera de producción de salud.  Me dijo Juan Virdis en el XIII Taller EvaluAES que esto se podía hacer usando Análisis Envolvente de Datos. Myriam Soto que estaba en la sala, recogió el testigo y se metió en esto de la ASBV para calcular la dichosa frontera, esa frontera donde los cariños se dan, decía Camarón de la Isla. Lo que tienen los Talleres EvaluAES, vas a uno y te salen amigos por todas partes. Gracias, Juan y Myriam.

En las XLIV Jornadas AES, Daniel Santín nos sugirió explotar los datos individuales e intentar un análisis estocástico o una metafrontera. Lo que tienen las Jornadas, que te encuentras con gente que sabe y que quiere ayudar. Marco Capó, compañero de Biosistemak, mientras le damos otra vuelta a esto, nos sugirió dibujar una frontera de Pareto. Gracias, Daniel y Marco.

Pongo debajo la frontera del amigo Pareto. Parece que el centro G domina al A, B y E, y el centro D domina al B y E. Bueno, pues con esta frontera -a la que no le voy a dar aquí la bola interpretativa que merece porque nos queda tela que cortar- solo les voy a contar que podríamos estar identificando a los centros G y D como best-performers en valor, y que el resto no lo están haciendo tan bien. Esto nos habilita a no elegir arbitrariamente un centro comparador para calcular el coste por PACELY.

Una frontera de valor a lo Pareto, o como se diga

Si pintamos la frontera primero y luego aplicamos los InIV de los centros seguidores a sus best-performers, podemos empezar a obtener un surtido de estimaciones de coste por PACELY que, a mí, llámenme loco, me parece que ofrece un terreno abonao para darle una vuelta de una vez por todas a lo del pago por valor y no quedarnos en el pago por resultados.

Si no, que baje Porter y lo vea.

La entrada Por la ecuación de Portecristo, ¡valor! se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Comité de trabajo del grupo EvaluAES

Resumen del trabajo

By Borja García-Lorenzo

Este trabajo es parte de mi periplo desde la Evaluación Económica (EE) en salud a la Atención Sanitaria Basada en el Valor (ASBV). En este tránsito de Cataluña a Euskadi, un viaje de espacio y tiempo, me encomendaron arrancar una línea de investigación que atiende a retos del Plan Estratégico de Osakidetza, una suerte y un desafío. Pero la verdad es que después de leer el trabajo de Michael Porter sobre ASBV me sentí como San Manuel Bueno, mártir, protagonista de la obra homónima de Miguel de Unamuno. Sí, aquel sacerdote que parecía no creerse el mensaje de su iglesia. Lo cierto es que en esa primera vereda por la ASBV hice lecturas viciadas desde mi trayectoria investigadora en EE, porque claro, pasaba que en el Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS) aquello de la EE, con buen criterio, te lo ponían por vena, intramuscular, y con sesiones adyuvantes de coaching si hacía falta. Ahora en serio, la realidad es que no le vi mucha más chicha a aquello que intentaba explicar Porter comparado con lo que ya se venía haciendo desde la EE. Pongo debajo la ecuación de Porter y el Ratio Coste-Efectividad Incremental (RCEI) para poder explicarme.

Nota: ICER es Ratio Coste-Efectividad Incremental (RCEI), y Value es Valor, pero en inglés. O: Outcomes (resultados); C: Costs (costes)

Fuente: Walraven et al.

Estuve un tiempo pensando que aquello que proponía el bueno de Michael, relacionar los resultados en salud con los costes, no era más innovador que lo que ya proponía otro Michael, el Drummond. Y parece que la cosa va de migueles, maiqueles y mikeles: Unamuno, Porter, Drummond, y el comentarista de esta presentación, Mikel Berdud. La casualidad se lleva aquí su frase de gloria, pero dejémosle la causalidad al resto del texto que a los economistas de la salud nos gusta más. Venga, me explico: la ecuación del valor se interpreta como los resultados centrados en el paciente (Patient-Centred Outcomes, PCO, en inglés) obtenidos por cada euro invertido; ahora bien, si uno la transformase de manera naïve en una versión delta entre individuos, hospitales, o bien, de uno de los anteriores en dos momentos del tiempo, estaríamos en un lugar cercano al RCEI, solo que con el numerador y el denominador intercambiados de lugar. Véanse las transformaciones debajo de este párrafo. Pero ¡qué más da!, eso no implica una interpretación diferente sino equivalente, es decir, en lugar de interpretar el coste por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) que propone el RCEI, estaríamos obteniendo las unidades de salud -a saber, porque son muchas las que Porter sugiere poner ahí- por cada euro gastado, así, sin más.

Notas: O: Outcomes (resultados); C: Costs (costes)

Sería en una revisión sobre el estado del arte de la ecuación del valor donde un paper me permitió despojarme del personaje unamunístico. Walraven et al. exponen de manera muy clarificadora los espacios compartidos y complementarios entre la EE y la ASBV. Muestran ambos enfoques como dos caminos hacia la eficiencia en salud: la EE destinada a discernir la eficiencia de las nuevas intervenciones que se incorporan, y la ASBV ídem sobre procesos asistenciales incumbentes en una patología. Mientras la EE emerge como un claro soporte de evidencia científica a la toma de decisiones de financiación en salud, la ASBV ofrecería una segunda derivada al servicio de la comparación entre hospitales, el intercambio de mejores prácticas, y el pago basado en valor. En cualquiera de los casos, caminos hacia la eficiencia en los sistemas de salud. Los autores ponen uno de los focos de la contribución de la ASBV en ampliar el zoom sobre la calidad de vida del paciente y observar más allá de esa medida genérica que aun siendo muy útil, es sospechosa de no ser sensible a ciertas dimensiones del paciente. Además, los autores ponen de relieve retos metodológicos que precisamente me venían perturbando en mi etapa unamunística. Resulta que desde la EE se avanzó en manejar una medida genérica de salud comparables en términos absolutos, los AVAC. Sin embargo, Porter y sus colegas del Internacional Consortium in Health Outcomes (ICHOM) proponen cuestionarios y resultados en salud reportados por el paciente a borbotones. Yo me preguntaba, a sabiendas que la toma de decisiones no ha casado bien con atracones de información, ¿cómo entonces medimos el valor con tal batiburrillo de resultados? El trabajo que tuve la suerte de presentar intenta dar respuesta a esta cuestión explorando las formas de combinar los PCO para desentrañar el numerador de la ecuación de valor, que, en última instancia, relacionado con los costes del denominador, debería permitir alcanzar un único valor para la ASBV.

Borja, en su etapa unamunística, una mañana cualquiera acudiendo el Instituto Biosistemak

Esto se realizó en el contexto de la comunidad VOICE, ocho centros sanitarios europeos coordinados por el Instituto Biosistemak que pretende avanzar en ASBV en cáncer de mama y pulmón desde la teoría a la práctica.  Este trabajo explotó la información en cáncer de mama con una cohorte multicéntrica prospectiva de 700 pacientes con seguimiento a seis meses en seis centros de España, Italia y Francia. Se recogieron Patient-Reported Outcomes (PRO), Clinical-Related Outcomes (CRO), así como variables clínicas y sociodemográficas de las pacientes.

De acuerdo a manuales contrastados que proponen cómo juntar cosas que se miden de manera diferente, el numerador se definió como un indicador compuesto de la suma ponderada de los PCO; algo así como si el numerador fuera una tarta compuesta de pedazos, cada uno reflejando un PCO, que no sabemos ni su tamaño ni su relevancia.  Debajo la expresión matemática.

Nota: CI-PCO es el Indicador compuesto de resultados centrados en el paciente, pero en inglés.

w_k representa el peso de los resultados centrados en el paciente.

PCO es resultados centrado en el paciente, pero en inglés.

Para calcular tamaño y relevancia de los pedazos (los PCO), se utilizaron modelos de regresión controlando por las diferencias entre pacientes -venga, para los económetras y paro- que permitieron estimar los coeficientes estandarizados de los PCO sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) medida a través del EQ-5D, proxy de ese numerador pangea -llamémosle tarta- sugerido por Porter. No encontramos otro proxy mejor, con sus luces y sus sombras. Pues eso, que los manuales proponían nada más allá que maneras rigurosas de cómo cortar la tarta, el tamaño de los pedazos, la magnitud de los coeficientes para los económetras, y con qué cachos quedarnos, la relevancia, la significación estadística para los económetras. Y esto es lo que les puedo contar: el dolor apareció como el PCO con mayor tamaño, seguido por el funcionamiento físico, emocional y la capacidad para trabajar, y después por los síntomas en mama y brazo. Para el resto, unos doce PCO, el método indicó que no tenían suficiente relevancia para quedárnoslos. La figura de abajo es la foto de la tarta, sin más.

Los resultados se reportaron teniendo en cuenta dos estructuras temporales de los PCO: 6 meses desde la fecha de diagnóstico, y la diferencia entre los 6 meses y la fecha del diagnóstico.

A estas alturas, uno podría preguntarse: ¿si ya existe una CVRS con un numerito, para qué estimar un indicador compuesto de no sé cuántos PCO y luego juntarlo todo para obtener otro numerito? Para responder a esta pregunta reconociblemente unamunística comparamos la CVRS con el indicador compuesto que habíamos calculado. Sí, sí, que cogimos los cachos de tarta que el método nos dijo que eran relevantes y montamos una tarta que la llamamos CI-PCO. Pues al comparar la CVRS con el CI-PCO nos dimos cuenta que, además de estar muy relacionados, el CI-PCO era más sensible que la CVRS, y me explico: cuando el CVRS se saturaba en su valor máximo (igual a uno), ofreciendo el mismo valor para varios pacientes, el CI-PCO era capaz de mostrar aun diferencias en los valores siendo así una medida más sensible. Los diagramas de dispersión le ponen foto a esto.

HRQoL es Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), pero en inglés.

CI-PCO es el indicador compuesto de PCO, pero en inglés.

Este estudio no está exento de limitaciones que les invito a conocer en el vídeo de la presentación, pero quisiera destacar dos de ellas. El corto seguimiento de seis meses podría no tener en cuenta todo el proceso de algunas pacientes en cáncer de mama. La elección de la CVRS como proxy del numerador pangea, a pesar de no encontrar otra mejor de acuerdo a la información disponible, usarla recogida con otros instrumentos diferentes al EQ-5D (por ejemplo, SF-36), podría aportar luz a la robustez de esta propuesta.

Hasta donde sabemos, ésta es la primera investigación que intenta explorar cuantitativamente las formas de combinar los PCO de la ecuación del valor para alcanzar un valor único de la ASBV. Un trabajo previo combina PRO aplicando Análisis de Componentes Principales, pero sin intención de desentrañar el numerador de la ecuación, sino de probar variantes metodológicas de indicadores compuestos. Esta investigación propone los modelos de regresión añadiendo la barrera de la significación estadística (la importancia) para la combinación de PCO, y podría servir como guía metodológica no sólo para el cáncer de mama sino también para otras condiciones médicas. En este trabajo nos quedan preguntas abiertas, pero la principal es saber si este indicador compuesto del numerador de la ecuación del valor nos representa. Estoy seguro que su puesta en práctica e investigaciones futuras nos darán pronto una respuesta.

Borja, en su etapa postunamunística, presentando el trabajo en el XII Taller EvaluAES la mañana del 12 de mayo de 2023 en el Instituto Biosistemak

Comentario por Mikel Berdud

Alegría, fue la primerísima emoción que experimenté cuando recibí la invitación del comité científico del XII Taller EvaluAES para comentar este trabajo acertadamente titulado Disentangling the Value Equation: A Step Forward in Value-Based Health Care, y realizado conjuntamente por Borja García-Lorenzo, Itxaso Alayo, Arantzazu Arrospide, Ania Gorostiza y Ane Fullaondo. Borja es un viejo amigo con el que me he visto de congreso en congreso por todos lados del mundo, y tener la posibilidad de compartir una mañana de trabajo en un tema que nos apasiona a los dos y, además, en mi propia y queridísima tierra, eso fue como hacer cumbre, aunque seguro que todavía hay más cumbres que conquistar.

La idea, como ya explica Borja, es a priori sencilla. Unir los diferentes PCO que Porter considera de forma desagregada y que definen el numerador de su ecuación del valor, y que deben compararse con el coste de producirlos. Para ello, tal y como nos gusta a los economistas en estas situaciones, estiman el peso que cada uno de los PCO, compuestos por PRO y CRO. Esos pesos nos cuentan el tamaño y relevancia de cada pedazo (los PCO) de la tarta (el numerador). Mi primer comentario sobre el trabajo fue que su aporte principal consistía más en la propuesta metodológica para agregar PCO que en los propios pesos estimados para el caso del cáncer de mama que utilizan para poner en práctica el método. Les sugerí que debían hacer hincapié en señalar la contribución metodológica al lector, esa pequeña puerta que han abierto a la comunidad científica y que puede contribuir al debate y progreso en la medición de la ASBV para la toma de decisiones. Y es que de eso se trata lo que hacemos, abrir pequeñas puertas para permitir el progreso y el impacto en grandes áreas.

Volviendo al ejemplo del cáncer de mama, vuelvo a decir, el ejemplo es específico, pero el método no lo es. Y como bien apunta Borja más arriba, el hecho de tener un seguimiento de seis meses es una limitación. Pero a ver, cada ejemplo, caso práctico de toma de decisiones, área terapéutica, intervención evaluada, etc. tendrá sus limitaciones. Habrá que tenerlas presentes para poner en valor los resultados, pero también para continuar refinando el método. Es otra herramienta más aportando valor e innovación, centrémonos en ese aspecto.

Finalmente, Borja y sus co-autoras, presentan varias estructuras para estimar el tamaño y relevancia (pesos) de los pedazos (PCO) de la tarta (el numerador). Estas estructuras son la basal, 6 meses y en diferencias. En general, no se observan grandes diferencias entre estructuras a vista de telescopio, pero si cogemos el microscopio, alguna si se puede observar. Se me ocurrió comentar esto, pero advertí que no me entendieran mal, no era una crítica. Quizás interpretando estructuras y variaciones, y explotando esa información conjuntamente dentro del contexto de los datos, el caso del cáncer de mama y los resultados finales, se podrían obtener intuiciones adicionales sobre:

(i) la idoneidad de una u otra estructura a seguir en general o específicamente para cáncer, y,

(ii) la influencia que las características específicas de la enfermedad pueden tener en los tamaños y relevancia de los pedazos de la tarta, como por ejemplo la prognosis, los síntomas, el estigma social, y el tratamiento y sus efectos derivados.

Esta reflexión nos lleva a lo especifico versus lo genérico otra vez. Por un lado, a buscar la mejor solución específica para el caso práctico del trabajo, es decir, combinar PCO de diferentes periodos (por ejemplo, basal y 6 meses), o fijar un único periodo optimo el cáncer de mama. Mientras que, por el otro lado, avanzamos en un método genérico que puede adaptarse a cualquier otra condición médica. Y otra vez vuelvo al resultado más relevante del trabajo, el método desarrollado. Fue un placer Borja y cía. Ojalá la experiencia se repita pronto. Espero que con los papeles intercambiados a poder ser y, sí, por supuesto, ¡la próxima ronda la pago yo! No será en Sevilla me temo. No tengo muchas clases este año, pero es posible que se me haya pasado ese correo.

Presentación de los comentarios de Mikel Berdud al trabajo de Borja et al. en el XII Taller EvaluAES, la mañana del 12 de mayo de 2023 en el Instituto Biosistemak

La entrada A la teoría de Porter le falta calle: método no culinario para cortar y montar se publicó primero en Blog Economía y Salud.