En esta ocasión, fue la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad de Granada la que, junto con la colaboración del Departamento de Economía Aplicada y el Grupo de Investigación de Economía Pública y Globalización, abrió sus puertas para acoger un evento ya muy consolidado dentro de la Asociación de Economía de la Salud (AES). Nada ni nadie falló. Todos los agentes interesados llegaron a Granada por tierra, mar y aire para disfrutar de una jornada con «mucho buen rollo y feedback entre colegas», como algunos de los participantes definieron tras su finalización.

Los asistentes en el XV Taller EvaluAES atienden a las palabras de José Alberto Castañeda García (Decano de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales) en la apertura del evento.

Abrieron la XV edición Ana Magdalena Vargas Martínez, coordinadora del grupo EvaluAES, José Alberto Castañeda García, Decano de la Facultad, y Ángel Fernández-Pérez, miembro del Comité Científico-Organizador, para dar la bienvenida a los asistentes, agradecer la implicación de todos los participantes en la organización del evento y destacar la cantidad y calidad de todos los trabajos recibidos en esta edición.

                                                                            Ana Magdalena Vargas Martínez (Coordinadora de EvaluAES) y José Alberto Castañeda García (Decano de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales) hacen la apertura del XV Taller EvaluAES.

Tras ello, la primera ponencia, llevada a cabo por Diana S. Antonio (Universidad de Girona) en el marco de un doctorado industrial con la Fundación Support Girona, evaluó una intervención comunitaria en el L’Espai Obert (Salt, Girona) dirigida a personas con trastorno mental severo, discapacidad psicosocial y trayectorias de exclusión extrema. Diana enmarcó el sinhogarismo como causa y consecuencia de problemas de salud mental y subrayó la socialización como palanca clave del dispositivo, junto con la cobertura de necesidades básicas y el acompañamiento. El trabajo analizó los factores asociados al cumplimiento de objetivos individuales y, mediante técnicas de supervivencia, siguió la evolución del logro de metas por áreas. El resultado mostró un mejor desempeño en alimentación y salud y mayores dificultades en higiene, vivienda y, sobre todo, socialización. Jaime Jiménez Pernett (Escuela Andaluza de Salud Pública – EASP) comentó el trabajo, valorándolo positivamente por su carácter longitudinal y la integración de determinantes sociales, y puso el foco en avanzar hacia modelos de Cox por área y complementar con un enfoque mixto que ayude a interpretar mecanismos subyacentes.

                                              Diana S. Antonio (Universitat de Girona) presenta su trabajo y Jaime Jiménez-Pernett (Escuela Andaluza de Salud Pública) le hace los comentarios a su trabajo en el XV Taller EvaluAES.

Más tarde, el taller abordó el impacto de las olas de calor sobre personas mayores con dependencia y el papel protector, o no, de las instituciones. Helena Hernández Pizarro (Universitat Pompeu Fabra) presentó un estudio con datos en Cataluña que compara la mortalidad asociada a olas de calor entre personas con dependencia atendidas en residencia frente a aquellas atendidas en el hogar. Con una base de datos a gran escala, el resultado del análisis, robusto, descolocó la hipótesis intuitiva: las residencias parecen aumentar el riesgo en lugar de amortiguarlo. Como comentarista, Isabel Marín (Sociedad Española de Salud Ambiental – SESA) celebró la relevancia del trabajo y señaló la necesidad de reforzar la discusión sobre fallos en la protección institucional y mecanismos que los explican. Se señalaron factores recurrentes: el verano conlleva vacaciones, rotación, una disminución de las ratios de profesionales por residente y una mayor carga física del personal. La conclusión fue compartida: el calor extremo ya no es excepcional y obliga a repensar la infraestructura, regulación y vigilancia del sistema de cuidados.

              Helena Hernández-Pizarro (Universitat Pompeu Fabra) presenta su trabajo e Isabel Marín (Sociedad Española de Salud Ambiental) participa como comentarista en el XV Taller EvaluAES.

Tras la pausa-café, Rocío Poo Gutiérrez (Médicos del Mundo) habló sobre esta ONG internacional que denuncia e interviene para hacer efectivo el derecho universal a la salud. Después se centró en los programas de evaluación realizados desde la Unidad de Seguimiento y Evaluación de la organización, con evaluaciones externas, solicitadas por las instituciones donantes de proyectos de acción humanitaria, y evaluaciones internas, impuestas por la propia organización para mejorar y reforzar la legitimidad institucional. Rocío subrayó retos habituales en evaluación cuando faltan datos administrativos: sistemas de información fragmentados, indicadores poco orientados a resultados y capacidades internas limitadas, junto con la necesidad de mayor liderazgo, financiación y planificación temprana. Su intervención generó sinergias metodológicas y abrió un espacio claro para futuras colaboraciones en evaluación de proyectos de salud.

Rocío Poo Gutiérrez (Médicos del Mundo) fue la Keynote Speaker del XV Taller EvaluAES.

Tras un breve receso, intervino Toni Mora (Instituto de Evaluación y Políticas Públicas – IRAPP), quien presentó un estudio europeo centrado en evaluar La Meva Salut, plataforma digital de Cataluña que permite a la ciudadanía gestionar citas, consultar pruebas diagnósticas y comunicarse con sus profesionales de Atención Primaria mediante la eConsulta. Para ello, con 26 millones de registros de texto, examinó el intervalo de tiempo entre consultas de cada paciente, la utilización del sistema sanitario y los costes asociados. Al aplicar un innovador enfoque metodológico, Conservative Q-Learning, los hallazgos revelan que hubo un descenso de las visitas presenciales a partir del quinto trimestre de implantación y un incremento del 57% en el uso de la eConsulta, aunque esto no se traduce en una reducción de costes sanitarios directos. Alessio Gaggero (Universidad de Granada), como comentarista, subrayó la calidad y volumen de los datos utilizados y destacó el rigor econométrico para generar predicciones, enfatizando la relevancia política de estos análisis para la toma de decisiones en salud pública. Asimismo, aportó sugerencias al autor relativas a la realización de análisis complementarios a nivel de centro de salud y planteó la posibilidad de descomponer los datos de costes sanitarios y agregar a niveles temporales más altos (semestres o años) para evitar el potencial ruido que genera la agregación trimestral.

                                      Toni Mora (Instituto de Evaluación y Políticas Públicas) presenta su trabajo y Alessio Gaggero (Universidad de Granada) participa como comentarista en el XV Taller EvaluAES.

Para finalizar, Wendy Nieto-Gutiérrez (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud) presentó una revisión sistemática cuyo objetivo fue identificar y analizar herramientas diseñadas para gestionar las listas de espera en cirugías electivas, evaluando tanto propiedades psicométricas como impacto real en los tiempos de demora. Los resultados detectaron correlaciones débiles en el desempeño psicométrico, escasa implementación práctica de estas escalas, disminución de los tiempos de espera para los pacientes de alta prioridad y aumento para grupos no prioritarios. José María Abellán (Universidad de Murcia), comentarista del trabajo, subrayó la importancia de que estas herramientas integren dimensiones sociales y laborales más allá de lo puramente clínico. No obstante, advirtió sobre la débil correlación en las escalas de calidad de vida y la incertidumbre que rodea la evidencia sobre la reducción de los tiempos de espera. En conclusión, hizo un llamamiento a la prudencia: los gestores sanitarios deben interpretar los resultados de estas herramientas de priorización con cautela en las políticas de gestión de listas de espera quirúrgicas.

          Wendy Nieto-Gutiérrez (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud) presenta su trabajo online y José María Abellán (Universidad de Murcia) ejerce de comentarista de su trabajo.

Para cerrar el Taller, Borja García Lorenzo, coordinador de EvaluAES, y Mónica Maure Rico, miembro del Comité Científico-Organizador, cerraron el evento lanzando un mensaje de agradecimiento a todos los participantes y destacando el buen ambiente vivido y la curiosidad y la pasión de todos los intervinientes.

Participantes en el XV Taller de EvaluAES 2026 en la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de Granada (Universidad de Granada).

La entrada #LoDeEvaluAES: Crónica del XV Taller se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Para cartografiar el modelo del NHS del Reino Unido, desde sus inicios en 1947 y sus posteriores reformas, se contó con la presencia – por videoconferencia – de Katherine Checkland, Professor of Health Policy & Primary Care en la Division of Population Health, Health Services Research & Primary Care, de la Universidad de Manchester.

En su presentación mostró la minúscula presencia del trabajo por cuenta ajena en la prestación de servicios médicos en AP siendo el modo de relación entre estos y el NHS la suscripción de contratos ligados a consecución de objetivos. Así, todos los servicios de Medicina de Familia se prestan de acuerdo con un contrato que se suscribe con el centro, no con los profesionales, y que puede ser de tres tipos: General Medical Services (GMS), Personal Medical Services (PMS) y Alternative Provider of Medical Services (APMS)Mientras el primero, el más prevalente (70%), se negocia a nivel nacional los otros dos se rigen por acuerdos locales. Los PMS suponen un 29% y los APMS apenas un 2%, siendo hace una década más del 4%.

Cualquier organización que contrate como GMS ha de incluir en ella a sus Médicos de Familia y sus contratos son de carácter permanente. Un contrato PMS puede ser suscrito por cualquier empleado, organización o Médicos de Familia del NHS y aunque tienen carácter permanente pueden ser revocados. Los contratos APMS son los únicos que pueden ser suscritos por entidades comerciales que no tienen por qué incorporar a los Médicos de Familia y su duración esta preestablecida, generalmente 5 años.

GMS y PMS son muy similares: una suma poblacional fija, un pago variable por cumplimiento de los incentivos de calidad y distintas cantidades por ampliaciones de cartera llamadas “servicios mejorados” que es lo que distingue a los segundos.

Desde 2004 se han multiplicado las formas de propiedad, incluyendo, entre otras, la propiedad por un grupo de médicos, solos o en partenariado con alguna organización comercial, o a través de una empresa – con o sin ánimo de lucro – perteneciente a un grupo de médicos. También existen contratos con partenariados a gran escala que poseen varios centros, integración vertical como extensión de hospitales que los detentan, compañías, generalmente sin ánimo de lucro, prestadoras de servicios específicos, como la atención continuada, e incluso con compañías comerciales – como Centene, Babylon o Virgin – que en los últimos años han ido abandonando el sector.

Las comparaciones entre resultados de los distintos modelos son escasas y de la década pasada. La publicación de referencia muestra que las prácticas con contratados alternativos, de tipo APMS tendían a ser más pequeñas y atender a poblaciones más jóvenes, más diversas y más desfavorecidas que las tradicionales y obtuvieron peores resultados que éstas en 15 de los 17 indicadores de calidad después del ajuste por práctica y características de la población. En cambio, tuvieron un mayor porcentaje de satisfacción de los pacientes con los horarios de atención y la mayor prescripción de medicamentos genéricos.

El análisis del Modelo SNS (Real Decreto 137/1984) corrió a cargo de Amparo Gómez Rodríguez de Acuña, Vicepresidenta de SOCAMFYC y Coordinadora del grupo de trabajo de Gestión de Consulta y Organización de EAP. Tras una síntesis de los ejes normativos y organizativos de la AP diseñada desde el Real Decreto de referencia, abordó directamente sus problemas e insuficiencias actuales.

Centró el grueso de su presentación en ir descubriendo las líneas de mejora necesarias y factibles en un imprescindible aggiornamento de la A.P. que la haga eficazmente resolutiva y cumplidora con las necesidades poblacionales en el marco de los principios que la configuran. Pero esto lo hizo no a golpe de letanías, sino escudriñando de modo certero “pantallazos” de los indicadores ahora en uso, constatando los problemas y derivando de ello líneas de mejora tan sensatas como necesarias. Como bien apuntó Amparo Gómez, prefirió focalizar su presentación situándose a un nivel de microgestión, esperando aportar a la mesa una visión desde abajo de que es lo que se necesita y hacia qué mejoras habría que transitar, pero entendiendo que también hay que actuar con verdadero liderazgo a nivel de mesogestión y macrogestión.

Dedicó especial atención a desenmarañar la ineficiente forma actual de atender la cronicidad, siendo necesaria una actuación de enfermería realmente proactiva, contribuyendo a que los pacientes crónicos tengan unas valoraciones integrales que permitan tomar decisiones adecuadas ajustadas a cada caso. Es decir, que se tenga en cuenta lo clínico, pero también lo funcional, lo cognitivo, lo afectivo, lo social y sus preferencias en la toma de decisiones. Y este papel proactivo además de ser esencial con los Pacientes de Alta Complejidad, también lo es para un seguimiento eficiente con los Pacientes Crónicos y/o en Programas de Salud. En este sentido, señaló que el trabajo colaborativo y en equipo ha de basarse en el reparto de tareas en función de las competencias de cada uno, y que asumir esto de forma espontánea sería la principal palanca de cambio para una mejora del modelo de atención actual, que necesita la AP.

En conclusión, a su sensato juicio, la mejora del modelo de atención actual requeriría urgentemente:

• De un cambio de mentalidad, motivación y participación activa de los profesionales de la AP para una mejor organización del trabajo y reparto de tareas en función de las competencias.
• De poder disponer de un análisis de situación y resultados en tiempo y forma para optimizar y distribuir de forma adecuada los recursos.
• De una profesionalización y liderazgo de los Equipos Directivos de los Equipos de Atención Primaria, como motores del trabajo y buen desempeño de todos los profesionales del Equipo.
• Y de claridad de ideas, liderazgo y valentía de los niveles altos de gestión para acometer los cambios que desde nuestra posición solicitamos y se necesitan.

Para hablar del Modelo EBA (Entidades de Base Asociativa) acogidas al DECRET 309/1997 vino, en el día de su cumpleaños, Toni Iruela, profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vic – Universidad Central de Cataluña (UVic-UCC) y director técnico de ACEBA (Asociación Catalana de Entidades de Base Asociativa), que representa a los centros de salud autogestionados de Cataluña integrados en la red pública de salud del CatSalut.

El doctor Iruela describió los rasgos esenciales del modelo y su alcance, además de compartir sus reflexiones sobre la limitación de su extensión. El diseño original del proyecto buscaba que los profesionales sanitarios pudieran convertirse en proveedores de servicios de atención primaria financiados públicamente, con el objetivo de diversificar la provisión de servicios sanitarios y promover el profesionalismo y la autonomía de gestión. Se realizó la necesaria reforma normativa, especialmente de la Ley 15/1990, de Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC), y el Decreto 309/1997 que establece los requisitos de acreditación de las Entidades de Base Asociativa para la gestión de centros. Con estos mimbres, un grupo de profesionales emprendedores constituyeron la entidad Equipo de Asistencia Primaria Vic SLP, que optó a la adjudicación, por concurso público, de la concesión para la gestión de los servicios de atención primaria del ABS Vic 2, que fue el primer centro de atención primaria autogestionado desde el 1 de octubre de 1996. Entre 2000 y 2004 se crearon 9 nuevas entidades, existiendo en la actualidad un total de 13 Áreas Básicas de Salud gestionadas bajo este modelo.

Las EBAs suponen la única experiencia de aproximación de las relaciones entre financiadores y profesionales sanitarios a las de la mayoría de los países homólogos, presididas por la contratación en lugar del empleo por cuenta ajena.

Resulta llamativo que las EBAs se cuentan entre las escasas experiencias sometidas a evaluación competente y rigurosa, y no han sido evaluadas una sola vez, sino hasta en tres ocasiones.[i]

Los estudios disponibles que evalúan esta experiencia muestran resultados positivos tanto desde la perspectiva del ahorro en costes como en lo concerniente a indicadores de calidad y satisfacción.

Finalmente, Iruela  recogió el guante del subtítulo del Taller – “La experiencia con las EBAs como limitación del radicalismo selectivo”  – tras reconocer que había ido a buscar la literatura sobre el radicalismo selectivo, definido como el conjunto de transformaciones escogidas, de gran alcance, sobre un frente clave y reducido que se generalizan por un proceso de innovación/difusión.

En su visión, la falta de generalización de una experiencia razonablemente exitosa en el territorio donde se ha ensayado responde a un desinterés explícito y manifiesto sobre ello por parte de las instituciones gestoras sanitarias. Los moderadores apuntaron que en el resto de territorios, incluso en aquellos más enfervorizadamente partidarios de cualquier “empresarialización”, en un cuarto de siglo no se ha mostrado ninguna intención de avanzar por estas vías. La principal limitación parece pues estar en un desinterés político, curiosamente coincidente entre todas las formaciones gobernantes.

En definitiva, un Taller sumamente ilustrativo para recalibrar los pros y contras de distintos cursos de acción, gracias a la preparación y el esfuerzo de unos panelistas que resultaron un lujo que no dejaremos de agradecer y – como no hay ninguna buena acción que no conlleve un castigo – recomendar su circulación por otros foros y debates.

Finalmente, por poner un pero, este sería el referido a la limitación del tiempo para debatir tras las presentaciones, que resultó manifiestamente insuficiente. De buena gana habríamos renunciado todos los presentes al refrigerio, pero era ya hora del acto de nombramiento de Bea como Socia de Honor de AES y nadie, sensatamente, se quiso perder un momento tan emotivo, merecido y sentido.

[i]

• Informe extraordinari del Síndic de Greuges al Parlament de Catalunya sobre l’aproximació a la situació de l’atenció primària de salut a Catalunya». Butlletí Oficial del Parlament de Catalunya, 24 d’octubre de 2002. 2002.

https://www.sindic.cat/site/unitFiles/2182/atencio_primaria.pdf

• Institut d’Estudis de la Salut. Avaluació dels models de provisió de serveis d’atenció primària a Catalunya, Generalitat de Catalunya, Departament de Salut. 2006.

https://www.uch.cat/comunicacio/noticies-101/edicio-de-linforme-avaluacio-dels-models-de-provisio-de-serveis-datencio-primaria-a-catalunya.-resum-executiu-100.html

• Fundació Avedis Donabedian. Avaluació de la reforma de l’atenció primària i de la diversificació de serveis. Barcelona, FAD. 2002

https://webs.academia.cat/revistes_elect/view_document.php?tpd=2&i=9054

La entrada Noticia del primer Taller del grupo de interés PolicyAES: “Alternativas de organización y gestión de la Atención Primaria. La experiencia con las EBAs (externalización de la atención primaria) como limitación del radicalismo selectivo” se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Por fin, un punto de reencuentro personal, presencial, dejando la sutileza de la virtualidad, al menos un tanto de lado.

Y nos vimos, algunas, algunos, en un acogedor salón de grados de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza y con el apoyo del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) para generar un buen debate y remover conciencias en torno a la Jornada Técnica “Lo que ha pasado mientras todos mirábamos a la COVID-19”.

Maestros de la ceremonia: dos socios de AES, enérgicos y contundentes, con elegante pero incisivo estilo y, por supuesto, bien conocidos, Vicente Ortún y Ricard Meneu.

La Jornada, en horario vespertino, se organizó con dos mesas de debate abierto, presentadas por Vicente Ortún, catedrático emérito del departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu i Fabra, y Ricard Meneu, vicepresidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Su temática central: abordar cómo debiera evolucionar el Sistema Nacional de Salud (SNS) en España, más allá del impacto de la pandemia “COVID-19”.

Invitaron a cuatro reconocidas figuras profesionales: Vicente Salas Fumás, catedrático emérito de la Universidad de Zaragoza, Olga Pané Mena, gerente del Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona, Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria y Enrique Bernal-Delgado, investigador principal del grupo de Ciencia de Datos para Investigación en Servicios y Políticas del del IACS.

Vicente Ortún presentó la primera mesa de debate con el título “¿Vuelve España al sistema benéfico-privado del que partimos no hace tanto?”, centrándose en el aumento del gasto sanitario privado en España y el crecimiento del nivel del aseguramiento privado. Seguidamente dio paso a Vicente Salas quien, desde una visión más académica, destacó las pautas a seguir en el diseño y la aplicación del gobierno corporativo y la gestión pública:

• provisión, qué proveer, cómo y a quién en los servicios sanitarios;
• la visión del mercado y la organización desde la teoría de los contratos, con los contratos completos y los contratos incompletos.

Cerrando con una crítica constructiva dedicada a la gestión pública, con la referencia de Minztberg y su apuesta de gestión normativa por principios y valores, lanzando la pregunta (Salas, como funcionario público, profesor universitario), “¿a mí me han gestionado así?”.

Por su parte, Olga Pané desde su experiencia personal, profesional y como gerente del Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona, dibujó “el paisaje después de la batalla”, el paisaje que ha dejado la pandemia, con una reflexión sobre el impacto que ha tenido, primero en los ciudadanos, en la sociedad, así como en los profesionales sanitarios. Destacó dos áreas, cualitativa y cuantitativa. Desde la cualitativa: la gestión de las personas mayores (sobre todo en centros sociosanitarios), los casos perdidos de cáncer, el impacto en la salud mental (incremento de suicidio en mujeres jóvenes), menos accidentes de tráfico y en las listas de espera, el “tsunami actual”. Sobre los profesionales sanitarios, el panorama señala el aumento de la ideación suicida (sobre todo en las primeras oleadas de la COVID-19), el estrés postraumático y también, la aparición de nuevas posiciones profesionales en el ámbito sanitario (administrativos, por ej., rastreadores). En el ámbito cuantitativo: el aumento de la plantilla, la adecuación respecto a la nueva normativa laboral, la estabilización de la plantilla y el coste incremental por cada contrato, así como la pérdida de capacidad de compra del sistema sanitario. Aumentan en esta situación, los seguros privados y el gasto en teleasistencia privada. Apuntó a la cronicidad como principal problema sanitario en el futuro, introduciendo conceptos relevantes para optimizar el gasto sanitario e incluso con una aportación sobre el impacto en el calentamiento global.

Vicente Ortún moderó el debate sobre las intervenciones de Vicente y, Olga: colaboración público-privada, la resolución de los contratos incompletos y la misma contratación pública, la funcionarización para que el sistema sea gestionable y la concertación con centros privados. Cerró esta primera parte, Ricard Meneu.

Y el mismo Ricard Meneu retomó el micrófono para centrar la segunda mesa de debate, sobre “Los aspectos de salud, utilización, variaciones y recursos humanos del Sistema Nacional de Salud”.

Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, reflexionó sobre los grupos de población que en España se han visto afectados por el retroceso en la esperanza de vida: España ha perdido durante la pandemia tanta ganancia de esperanza de vida como habíamos acumulado hasta 2010, mientras que en los países EU27 han retrocedido hasta cifras de 2015, por lo que en España tenemos una mayor carga de la pandemia sobre el nivel de salud.

Apuntó la necesidad de conocer a los grupos de población que han sido particularmente afectados por la pandemia, por esta pérdida de salud, diferenciando con los estudios de exceso de mortalidad en 2020-2021. Aportó en esta línea, Enrique Bernal-Delgado, que incidió en la importancia de saber qué parte del exceso de mortalidad es atribuible al sistema sanitario y qué parte es intrínseca a las condiciones de vida de las personas (mediante tasas de mortalidad estandarizadas) con datos de Aragón. A los pacientes se les ha tratado por igual, sin suponer tratos preferentes por el nivel de renta (“las rentas no suponen una diferencia de trato ni suponen un trato preferente» (Ricard Meneu)).

Se mencionó el crecimiento de prácticas comerciales de atención por videollamada y de cómo se entiende como una señal de alarma de la situación actual del sistema sanitario, representado como un deterioro catastrófico de una parte importante del sistema sanitario (en concreto, la atención primaria). De las listas de espera, de nuevo y, la digitalización (o, nuevas formas de utilización de servicios), importante utilizar buenos métodos para evaluar a priori qué formas de la digitalización son beneficiosas y cuáles son, incluso, dañinas. Apuntaló Enrique Bernal en esta línea con aportes en su caso, para la gestión de pacientes EPOC pero no, con insuficiencia cardiaca durante este período de pandemia. Final, sobre los recursos profesionales de la medicina familiar y comunitaria en la atención primaria: datos sobre su ubicación, los incentivos adecuados, selección en el MIR, cuota de investigación para la atención primaria y, medidas que contribuyan a su mejor posición profesional. Presupuestos, medida y, resultados en la atención sanitaria, como factor incidente trasladado por Enrique. Olga opinó sobre la atención primaria, con asuntos que se pueden realizar: enseñarles emprendimiento, ubicar dónde están los que lo hacen bien, dar capacidad de gestión, ingresos para refinanciar y gestionar horarios para atender los flujos de pacientes. “Hay cosas que no son grandes inventos pero que deberían romper esas costuras rígidas, organizativas, que ahora tenemos” (Olga Pané). En suma, mesa igualmente interesante con la participación cruzada, de Beatriz, Enrique y, Ricard.

Durante el debate se compartieron, además, ideas sobre cómo repensar la atención primaria, o cómo evaluar los beneficios de servicios como la telemedicina desde el punto de vista del paciente, entre otros.

Se concluyó la Jornada con participación del público, sobre el papel de la atención primaria, la pediatría en la atención primaria, la contratación en las organizaciones sanitarias públicas, las salidas laborales y la vocación real en las carreras de grado de enfermería y medicina.

Con sinceridad, sesión tan interesante que estas reseñas esperamos que fomenten la necesidad de visionar la sesión completa (ver abajo su “directorio”) de la Jornada y que se encuentra disponible en el canal de Youtube de AES (https://youtu.be/ufF1V-T18TI) y que os podemos trasladar que ha generado por ahora (en el momento de escribir esta crónica) cerca de las 4.000 visitas, e incluso ha propiciado el aumento de las y los suscriptores del propio canal. Asunto de interés para la promoción del debate desde las redes sociales.

El vídeo de la Jornada Técnica se puede ver aquí:

Directorio para el vídeo:

• Minuto 5 a 18: Vicente Ortún, con la presentación de mesas y, ponentes. Inicio de 1ª mesa.
• Minuto 18 a 49: Prof. Vicente Salas.
• Minuto 49 a 1h.26’: Olga Pané.
• 26’ – 1h. 39’: Intervención de Ricard Meneu.
• 09’ – 2h. 11’: Ricard Meneu. Presentación de 2ª mesa.
• 11’ – 2h. 52’: Participación de Beatriz González y Enrique Bernal, con Ricard Meneu como moderador.
• 52’ – 3h. 10’: debate con ponentes (Olga Pané, Beatriz González, Ricard Meneu).
• 10’ – 3h. 32’: participación del público asistente.
• 33’: cierre de la Jornada.

La entrada Un relato (breve) de la Jornada Técnica AES “Lo que ha pasado mientras todos mirábamos a la COVID-19” se publicó primero en Blog Economía y Salud.

1. La cualificación de esta pandemia como la mayor catástrofe de la historia de las infecciones no es fácilmente demostrable. La mortalidad atribuible a la gripe asiática entre 1957 y 1958 en España se ha estimado en unas 43.000 defunciones, que en el mundo fueron entre 1 y 2 millones. Ello sugiere la influencia de los medios de comunicación y las redes sociales en la percepción de la magnitud del problema. Las tasas de mortalidad por todas las causas ofrecen una orientación global pero pertinente del impacto, como la relación entre muertes esperadas y observadas.
2. La percepción de la magnitud de cualquier problema no solo depende de su naturaleza sino también del tratamiento informativo que recibe. Las medidas preventivas adoptadas se justifican más por la incertidumbre que por el conocimiento preciso. Se ha preferido actuar como si la situación fuera la peor posible y desestimando los efectos adversos inevitables de las medidas preventivas.
3. No existe una forma infalible de modelizar la evolución de las enfermedades infecciosas. Los modelos fallan en sus predicciones; de ahí algunos cambios repentinos de estrategia en la política de contención de la COVID-19 de algunos países. Los modelos describen una gama de posibilidades muy sensibles a nuestras acciones, cumplimiento efectivo del aislamiento entre personas, seguimiento epidemiológico de casos y contactos, etc. Los datos son poco fiables y se revisan y cambian retrospectivamente, por lo que los modelos han de cambiar también. El conocimiento temprano de la enfermedad a menudo es incorrecto.
4. Por muy inciertos que sean los modelos, pueden ser claves en la toma de decisiones sobre la demanda asistencial en camas de agudos o críticos. Debemos utilizarlos siendo cautelosos sobre cuánto nos están diciendo realmente. Son una herramienta para aclarar nuestras ideas.
5. Ante la aparición de una pandemia, la mejor manera de detener la explosión demográfica de un patógeno es cortar la cadena de transmisión. Esta recomendación se enfrenta con un mundo más globalizado, más interconectado, con un flujo de personas y mercancías continuo. Es vital, por tanto, el desarrollo de programas de actuación supranacionales, casi globales, que permitan desarrollar estrategias conjuntas de control de este tipo de eventos. Las pandemias surgen como una consecuencia de la interacción del ser humano con las especies con las que convive. Este hecho subraya la importancia del concepto de «One Health» o «Una Sola Salud», a través de la estrecha colaboración entre los servicios veterinarios y los servicios médicos.
6. El conocimiento actual de la ecología microbiana y la evolución actual de la humanidad y del medio ambiente indican que ocurrirán nuevas pandemias. La naturaleza impredecible de su evolución obliga a disponer de un sistema de vigilancia a nivel mundial sobre los siguientes factores de riesgo: a) la interacción con la fauna silvestre; b) la interacción entre especies domésticas y de éstas con el ser humano; c) los hábitos alimenticios humanos; d) el uso de agentes biológicos en laboratorios de investigación.
7. La comparación de las distintas respuestas de salud pública ante la COVID-19 parece muy compleja. Las opiniones y análisis presentados en los medios de comunicación y revistas médicas son muy insuficientes y muchos traslucen prejuicios conocidos sobre la eficiencia de los países o perspectivas muy politizadas.
8. La contención ha sido la respuesta imperante en la fase inicial de la primera onda epidémica y ha reducido el daño y la mortalidad, a pesar de paralizar las economías. En algunos países parece haberse descuidado la prevención y el control de brotes nosocomiales, quizás confiando en el control de la transmisión comunitaria por el confinamiento o porque los sistemas de información -centrados en los hospitales- informaban defectuosamente de los fallecimientos extrahospitalarios. Los nuevos rebrotes dirán más de la respuesta sanitaria y de salud pública de cada país que la primera onda, a la que solo hemos podido hacer frente con el confinamiento.
9. La pandemia ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública. No se cumplen sin estímulo desde la sociedad civil. Debería crearse un Comité Nacional de Buen Gobierno en Salud, que incluyera la propuesta de Centro Estatal de Salud Pública desarrollar políticas, organizar la salud pública e indicar quién, qué y cómo deben implementarse las diversas acciones.
10. El dinamismo de los conocimientos y prácticas de la salud pública en este siglo va a demandar profesionales con adaptabilidad, independientemente de que haya especializaciones, particularmente en las áreas investigadoras y académicas para la guía científico-técnica.
11. La pandemia actual (como cualquier otra) tiene rasgos de “mal” público internacional. Significa esto que, debido al carácter infectocontagioso del agente vírico, no hay rivalidad en el “consumo” de la COVID-19 (no al menos hasta alcanzar la inmunidad de rebaño). Parece lógico, a la vista de esto, combatir “mal” con “bien”, también público y también de dimensión transnacional. En el ámbito de la Unión Europea (UE), con países dotados de sistemas sanitarios públicos de cobertura universal y movilidad transnacional de la asistencia sanitaria, el anterior objetivo pasaría por la creación de una agencia europea de salud pública.
12. Dicha agencia debería de ser estatutariamente independiente (como el Banco Central Europeo) y estar dotada de recursos y capacidad ejecutiva suficiente como para articular una eficaz respuesta conjunta a los desafíos que entrañan las pandemias, entre otros, la constitución de reservas estratégicas de equipos de protección individual y mascarillas y la coordinación de la compra de estos equipos y de las vacunas explotando al máximo las economías de escala derivadas del poder de monopsonio que confiere el tamaño de la UE.
13. Los centros de salud necesitarán herramientas para responder a muy corto plazo. Hay dificultades para gestionar la demanda y el acceso telefónico, demoras, saturación emocional de los profesionales. Deben introducirse cambios estructurales y dotar al administrativo sanitario de mayor peso en sus funciones y en la gestión de procesos. Los centros de salud deben ser espacios seguros para profesionales y ciudadanos. Se han de reforzar la exhaustividad de los planes de calidad y evaluación de los centros, revisar protocolos de limpieza, y rediseñar las exploraciones complementarias de bajo y alto riesgo que se realizan en los centros. Hay que responder a la cronicidad redefiniendo funciones, incorporando nuevos profesionales, con médicos de familia proactivos y liderazgo de la enfermería familiar y comunitaria, incluyendo a las residencias geriátricas.
14. Debe normalizarse la telemedicina, consolidarse la consulta digital y el uso de dispositivos móviles integrados en la historia clínica, reforzarse la telemonitorización con plataformas de salud conectadas a alarmas en los sistemas de información, y herramientas digitales de ayuda a la toma de decisiones, además de coordinarse con criterios territoriales y geográficos con los servicios de salud pública para seguir y aislar contactos desde los centros de salud.
15. En el ámbito hospitalario, lo bueno ha sido la profesionalidad de todo el personal (asistencial y no asistencial, de primera línea y de dirección) que ha enfrentado el desafío, el descubrimiento de la agilidad con que se pueden decidir muchas cosas, el uso de los medios digitales a gran escala. Lo malo, el farragoso protocolo para pedir pruebas al inicio de la epidemia y su escasez, la incomprensión de la incertidumbre y el uso para batallas políticas de los errores de la gestión, la incertidumbre jurídica en que se mantienen muchas decisiones, con limitada disponibilidad de recursos de diagnóstico de laboratorio y equipos de protección del personal, y el descubrimiento de que a veces hay que decidir sobre derechos que jamás hubiéramos imaginado que se contrapusieran entre ellos, como los de los profesionales y los de los pacientes.
16. Organizaciones estructuradas y efectivas en condiciones normales tienen una gran capacidad de respuesta en situaciones de emergencia. Hay que trabajar en ello de manera persistente. Los hospitales y centros especializados no han de dar ningún paso atrás en las nuevas formas de atención a pacientes de las áreas ambulatorias. Se debe profundizar en la polivalencia de los profesionales: su formación ha de tener un gran componente de habilidades médicas y asistenciales comunes y manejo de urgencias. Hemos de disponer de áreas y reservas estratégicas en los centros especializados o en dispositivos cercanos, y considerar a los hospitales empresas complejas que no pueden gestionarse con instrumentos pensados para entornos estables y de alta certidumbre.
17. Las altas cifras de fallecidos señalan que las residencias y los centros sociosanitarios no estaban preparados para una situación de tensión como la que ha supuesto la COVID-19. Las prestaciones establecidas en la Ley de dependencia recayeron en los servicios sociales. Ni se creó un nuevo espacio para la atención a la dependencia ni se buscó una integración de todos los servicios con componente sociosanitario.
18. España es uno de los países occidentales que menos recursos destina a cuidados de larga duración El coste del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia se ha estimado en 2018 en 8.289 millones de euros (0,69% del PIB), cifra muy alejada del 1% de PIB previsto en su etapa de planificación. La exigencia de una formación continuada y una acreditación rigurosa de los trabajadores de centros sociosanitarios y residencias parece difícilmente conciliable con precios públicos por hora de ayuda a domicilio que no llegaba a los 14 euros en 2016.
19. Aunque siempre resulte arriesgado proyectar a la experiencia presente sucesos pasados, el análisis de las intervenciones no farmacológicas puestas en práctica durante la mal llamada gripe “española” del trienio 1918-1920, depara algunas lecciones que pueden resultar valiosas para la gestión de la actual crisis. Primero, las medidas de distanciamiento social han de mantenerse durante varios meses para que produzcan rebajas significativas en las tasas de mortalidad. Segundo, su éxito pasa por combinar varias intervenciones, no una sola. Tercero, es posible que intervenciones demasiado efectivas en la detención de una primera oleada, propicien un segundo pico de mortalidad una vez retirada.
20. Por el contrario, el estudio de la repercusión que tuvo la gripe española sobre la actividad económica de diferentes ciudades estadounidenses no ofrece resultados concluyentes. No se puede afirmar que las intervenciones no farmacológicas hayan tenido una influencia significativa, en un sentido u otro, sobre, por ejemplo, la actividad industrial. Se hace necesario, en consecuencia, anticipar la relación coste-beneficio de diversos escenarios de intervención, sin esperar a la observación ex post.
21. Los efectos de la pandemia de la COVID-19 sobre la actividad económica son resultado de dos disrupciones. La más inmediata es la imposibilidad de trabajar de aquellos que contraen la enfermedad. En este caso, la COVID-19 no difiere de otras enfermedades infecciosas que generan bajas laborales como la gripe estacional. La segunda disrupción, distintiva y de mucho mayor impacto, es la causada por las necesarias medidas de contención de los contagios: el cese de actividades en una parte importante del tejido productivo y el confinamiento domiciliario. Todas las economías se enfrentan a la destrucción de la actividad económica y al deterioro de las cuentas públicas, si bien las diferencias en las estructuras productivas y en los mercados de trabajo de los diferentes países actúan como moduladores de su impacto. En ambas dimensiones España es uno de los países afectados más vulnerable.
22. La limitación de daños al tejido productivo, la protección de los trabajadores y el estímulo a la recuperación van a depender de las decisiones de política económica que se apliquen en los próximos meses. Los gobiernos deben continuar favoreciendo la estabilización de la actividad económica, para lo cual es imprescindible el respaldo del Banco Central Europeo, para evitar una crisis de deuda soberana como la generada en la Gran Recesión. A su vez, resulta muy deseable el lanzamiento del debatido Fondo de Recuperación de la UE que, vista la imposibilidad de mutualizar la deuda, al menos sirva para mutualizar el gasto.
23. El retraso con que la mayoría de países (también España) adoptaron medidas contundentes como los confinamientos para “aplanar la curva” puede interpretarse en clave conductual. Diversos sesgos cognitivos han podido influir en la actitud vacilante, en las etapas iniciales de los brotes, de gobiernos y sociedades. Sin duda, se ha pecado de un exceso de optimismo (“esto aquí no puede pasar, no a nosotros”); también de anumerismo, ignorando la lógica del crecimiento exponencial de la epidemia. La heurística de disponibilidad llevó a muchos a proyectar a la COVID-19, atributos epidemiológicos propios de la gripe estacional, infravalorando así su transmisibilidad y letalidad. La falacia de la falta de evidencia (“no hay evidencia sólida suficiente que avale la idoneidad de que la población lleve mascarillas”) y la tendencia a mantener el statu quo (afrontar la propagación del coronavirus como si no se estuviese produciendo transmisión comunitaria) han sido dos de los sesgos que más han influido en la titubeante gestión inicial de la pandemia.
24. El escenario post-confinamiento en el que nos encontramos, carentes aún de una vacuna y de tratamientos efectivos, hace muy conveniente el impulso de actitudes y comportamientos responsables entre la ciudadanía, observando diligentemente las medidas de protección individual: uso de mascarilla, higiene de manos y mantenimiento de la distancia de seguridad. Para ello lo más efectivo sería una combinación de medidas “duras” (punitivas o sujetas a sanción, como, por ejemplo, multas por no llevar la mascarilla cuando no sea posible mantener la distancia de seguridad) y medidas “blandas” (nudges o “empujoncitos” promoviendo hábitos correctos de protección personal y distanciamiento social; su normalización social, generando rechazo entre los ciudadanos cuando se infrinjan dichos hábitos; su dimensión altruista o solidaria con el bien común).
25. La pandemia ha dejado al descubierto vulnerabilidades de nuestro sistema de salud, pero hemos aprendido la imperiosa necesidad de tener un esquema de gobernanza efectivo que aproveche la complicidad de la ciudadanía en el uso de sus datos. Necesitamos un esquema de uso de la información distinto y ello no siempre es un reto técnico: podemos copiar a los mejores y trabajar en soluciones propias.
26. Según Ricard Meneu, Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández, Vicente Ortún y Salvador Peiró: Unos sistemas de información (epidemiológicos y clínicos) capaces de monitorizar anticipadamente la evolución de la transmisión a nivel local […] (cuyos) indicadores de los sistemas de información sean elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás. No podemos esperar resultados distintos haciendo lo mismo: no hay big data sin los ciudadanos.
27. En esta pandemia la comunidad científica ha realizado un inusitado esfuerzo por integrar saberes y técnicas para poner, al alcance de cualquiera, sofisticadas herramientas de seguimiento. No todos los datos aportados gozan de la misma fiabilidad ni responden a criterios homogéneos. Si esto ha supuesto graves limitaciones en la interpretación por avezados analistas de datos, ha sido ignorado por la mayoría de los medios de comunicación con un reconocido anumerismo: preferencia por los números brutos, imprecisión en el empleo de tasas de uso normalizado, llamando letalidad o mortalidad o cosas distintas a lo que esos conceptos significan, descuido, pereza o incapacidad en la lectura de fuentes científicas, interpretando ad libitum conceptos inequívocos en su contexto original y utilizándolos como comparador de sus imaginativas aritméticas, y la fascinación por “la actualidad”, el “minuto y resultado”, en lugar de por las tendencias
28. Aun omitiendo la importante contribución de los media a generar la absoluta confusión reinante sobre la capacidad, utilidad y sentido de los distintos test, es menos disculpable la azarosa atención a tratamientos y vacunas futuribles de muy dispar relevancia, incluso considerando que esa cuestionable práctica es moneda corriente en las ediciones cotidianas de todos los medios en cualquier momento.
29. Como sucede con muchas políticas públicas, la expansión fiscal de estos próximos meses en el seno de la UE puede orientarse a recuperar todo lo malo que teníamos o hacia el futuro que deseamos. Más de un billón de euros del Plan de Recuperación Económica no deberían ser pasto de lobbies ni de chauvinismos estrechos interesados en recuperar el statu quo anterior a la crisis; debería permitir el fortalecimiento de las instituciones europeas, doblando incluso su presupuesto y configurar ese futuro de reconversión energética, humanismo tecnológico y orientación hacia el bienestar, democráticamente configurado y competitivo en el mundo, deseable para nuestro continente.
30. No se podrá mejorar la salud de las personas en un planeta enfermo. El estado de bienestar ha pasado a ser planetario y la institución clave para mejorar esa armonía social imprescindible para que el ‘capitalismo democrático’ no sea un oxímoron.
31. La crisis originada por la pandemia de la COVID-19 va a dejar déficits públicos inmensos en muchos países de la UE. El desplome de la recaudación y la explosión del gasto público para afrontar la pandemia va a requerir inevitablemente la consolidación de las cuentas públicas. En este contexto, la suerte del sistema sanitario español se juega en tres escenarios distintos: a) la ayuda europea, condicionada se quiera o no al abordaje de reformas estructurales demoradas en España durante demasiado tiempo; b) la reforma fiscal, reequilibrando la composición de las fuentes tributarias y explorando la aplicación de tasas por uso de servicios y copagos evitables; c) el control del gasto público, que no ofrece margen en el corto plazo, reforzando así la necesidad de complementar ingresos antes que recortar gastos sociales.
32. Hay que evitar dilemas falaces, como el resultante de atribuir a la banca la obligación moral de rescatar a la sociedad de la debacle económica generada por la COVID-19 y, asimismo, hay que dejar de fiar todo el éxito de la salida de la crisis a la disponibilidad de recursos: se trata también de mejorar la gobernanza.
33. La crisis desatada por la pandemia ofrece en el corto plazo, en lo que respecta a su impacto sobre la pobreza y la desigualdad, un rostro familiar por su similitud con la Gran Recesión de 2008: depresión económica y destrucción de empleo, de mayor hondura, no obstante, de lo acontecido en aquella ocasión. En el largo plazo, probablemente se acentúe la brecha digital, perjudicando a los trabajadores de menor cualificación y a las familias con más dificultades de acceso a las “nuevas tecnologías”, ensanchando la desigualdad económica e intergeneracional.
34. Que los peores augurios sobre la magnificación de las desigualdades a todos los niveles que puede provocar la crisis de la COVID-19 se hagan realidad dependerá de la proactividad de las políticas públicas para prevenir la precarización de las relaciones laborales (el ingreso mínimo vital es un acierto a este respecto), la nivelación de las condiciones de partida en el terreno educativo (aumentando la dotación de recursos allí donde se localizan los estudiantes de menor renta) y la reducción de las desigualdades en salud (modificando el actual sistema de copago farmacéutico y prestando en general una mayor atención a los grupos más vulnerables).
35. Una de las grandes preguntas a la que nos enfrenta la presente pandemia es si en esta ocasión dramática tendremos que sufrir un mercado internacional de vacunas con la dinámica selvática del pasado, o conseguiremos organizar y ordenar un mercado mundial eficiente y equitativo a escala global, basado en una cooperación internacional verdaderamente humana. Cuando se trata de la vacuna contra el SARS CoV-2, el conflicto no puede ser mayor: se han de mantener los incentivos a innovar, fabricar y remunerar la inversión, pero si queremos un mercado mundial ordenado, eficiente y equitativo, las vacunas una vez desarrolladas deberían ser accesibles a todos y con la mayor prontitud.
36. Una parte de la solución al dilema anterior la proporcionan los fondos públicos que muchos países están dedicando a la investigación y desarrollo de la vacuna. Otra parte de la solución es buscar alternativas a las patentes para que el sector privado no deje de contribuir a la investigación y fabricación con todo su potencial. Por ejemplo, participando en un fondo común de patentes de medicamentos. Finalmente, la cooperación internacional resulta crucial, sustanciándose en iniciativas de coordinación y financiación lanzadas por Estados o alianzas de Estados, como el “ACT Accelerator” (Access to Covid-19 Tools Accelerator), de la UE y otros países.

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Lo imposible: una pandemia

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Sanidad de la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida. El mercado cerró el 1 de enero de 2020 y el 7 de enero las autoridades chinas identificaron como agente causante un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, posteriormente denominado SARS-CoV-2, que da nombre a la enfermedad, la COVID-19. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaraba el brote de China como emergencia de salud pública de importancia internacional, y posteriormente se extendía fuera de las fronteras chinas, llegando inmediatamente al norte de Italia. El primer positivo diagnosticado en España fue confirmado el 31 de enero de 2020 en la isla de La Gomera,​ mientras que el primer fallecimiento ocurrió el 13 de febrero en la ciudad de Valencia. Desde entonces hasta el 26 de mayo, en España se han declarado 235.400 casos confirmados y es el país de la Unión Europea con el mayor número de casos, con 26.834 fallecidos hasta la fecha.

Es innegable que la construcción de dos hospitales con 2.000 camas en una semana en Wuhan influyó enormemente en la orientación de la pandemia en España: confirió a la crisis una respuesta centrada en la generación “exprés” de camas hospitalarias. Las palabras clave, en su inicio, fueron camas de UCI, obtención de respiradores y creación de hospitales de campaña. Y todos deben admitirlo: en este fulgurante comienzo, la Atención Primaria fue invisible tanto por la fuerza mediática como por el menoscabo de la administración pública y de sus órganos de crisis sanitaria, orientados a los hospitales. Inmediatamente surgen otros problemas: la falta de mascarillas y de equipos de protección individual (EPI) fue la norma, y por consiguiente, la exposición de los profesionales a entornos de alto riesgo de contagio. Asistimos al espectáculo en las redes sociales sobre cómo improvisar la fabricación de mascarillas o de EPI, algunos lamentables. En definitiva, un comienzo made in Spain, víctimas de nuestra propia esencia: gran talento para improvisar y pésimo para planificar.

Sin embargo, a pesar de ese inicio invisible de la Atención Primaria, sucedieron hechos críticos que sólo los profesionales de los centros de salud pueden explicar: los equipos directivos tomaron decisiones sin esperar órdenes. Y acertaron. Es decir, lejos de que el miedo les paralizara, se puso en práctica a velocidad de urgencia la autonomía en la toma de decisiones para responder a nuevas necesidades y escenarios, adecuando espacios físicos, flexibilizando horarios profesionales, improvisando equipos de protección donde no los había (priorizados para hospitales), resolviendo en lo posible las trabas burocráticas crónicas y reconduciendo la atención de la cronicidad a espacios no presenciales para evitar contagios. De repente resurgió el talento, el espíritu de solidaridad, cooperación y trabajo en equipo y desapareció el burn-out, dando razón a aquellos que defienden que el burn-out no es una patología individual, si no un problema estructural del sistema sanitario cuando éste deja al profesional al margen de la toma de decisiones.

A medida que se suceden los días de confinamiento y conocemos más la enfermedad identificamos que del 15 a 20% de los casos requiere atención hospitalaria. Es decir, emerge como un gran iceberg una realidad oculta: el 80% de los casos leves y moderados son atendidos y seguidos desde los centros de salud, bajo un diagnóstico de alta presunción, debido a la falta de test diagnósticos fiables, reservados al omnipresente ámbito hospitalario. A falta de medios (y reconocimiento), los centros de salud, con ciertas diferencias entre comunidades autónomas, se reconvirtieron para ampliar su respuesta a diversos escenarios de atención:

• Atención presencial tanto para pacientes de la COVID-19 como para aquellos no-COVID que lo precisaran.
• Creación de espacios “limpios” para pacientes no-COVID y “sucios” para atender pacientes con síntomas respiratorios y posibles de la COVID-19.
• Potenciación de la atención y seguimiento telefónico tanto de los pacientes diagnosticados con la COVID-19, como COVID posibles, sus respectivos contactos y los pacientes crónicos no-COVID.
• Implantación, donde fue posible, de la telemedicina.
• Seguimiento domiciliario de pacientes COVID y no-COVID que no podían ser seguidos de otra forma, incluyendo la atención y el acompañamiento al final de vida.
• Participación en los hoteles-hospital. Fueron muchísimos los médicos de familia que se desplazaron fuera de sus centros a estos dispositivos (por ejemplo, el hospital de campaña de IFEMA).
• Atención sanitaria a residencias geriátricas, hasta la fecha no generalizada en todas las comunidades autónomas.

Hasta hoy, los esfuerzos se han centrado en estrategias de contención de la propagación de la enfermedad, en el inicio de ensayos clínicos con antivirales y múltiples tipos de fármacos, y en investigar la creación de una vacuna. Entre dichas estrategias, la Atención Primaria debe jugar un protagonismo central en la prevención y control de la enfermedad. El presente y futuro inmediato nos abocan a una situación de mantenimiento de la alerta sanitaria en la cual los centros de salud deben ser reconocidos como el centro de atención a la crisis pandémica en coordinación con los equipos de salud pública. Todo ello sin menoscabar la atención a los pacientes no-COVID, a la aparición de patología aguda grave larvada, a complicaciones de enfermedades crónicas, debuts o exacerbaciones de problemas de salud mental y a la atención a la población más frágil y socialmente vulnerable.

En un momento actual de desescalada de medidas de confinamiento, existen incertidumbres en lo referente a la aparición de rebrotes (locales o generalizados), de modo que no puede descartase una marcha atrás en algunas medidas. Ello impactará sobre la motivación y el compromiso de los profesionales: cansancio físico y emocional, preocupación, disminución de la solidaridad, etc. Por ello, existe un elevado nivel de consenso entre los profesionales y organizaciones para aprovechar la oportunidad de repensar el futuro de la Atención Primaria, sus funciones, atribuciones, y reequilibrio (también presupuestario) con el ámbito hospitalario, con el cual debe imperar una relación de reciprocidad.

Lecciones aprendidas y recomendaciones de cara a lo que pueda venir

1. Muchas recomendaciones ya estaban descritas, y fueron escritas antes de la crisis de la COVID-19 (véase: Retos de la Medicina Familiar y Comunitaria) y siguen plenamente vigentes. No obstante, mientras no desaparezca el virus, no haya inmunidad de grupo o no haya vacuna, cualquier paciente con síntomas respiratorios puede ser considerado potencial transmisor de la enfermedad y, por tanto, parece prudente sectorizar la atención en los centros según sean pacientes COVID y no-COVID.
2. Los centros de salud necesitarán herramientas para responder a muy corto plazo: incremento de recursos humanos, material de protección (mascarillas y EPI), disponibilidad de test diagnósticos, y medios de tecnología básica para el diagnóstico de complicaciones de la enfermedad (radiología o ecografía, electrocardiograma (ECG) y material de laboratorio). En cuanto a los test, no solo es necesario disponer de test diagnósticos (PCR) para pacientes sintomáticos, si no que adicionalmente se requieren test serológicos para conocer la seroprevalencia: solo si monitorizamos la prevalencia real, podremos planificar adecuadamente las medidas de desescalada para aminorar el impacto socioeconómico.
3. La población tiene en buena consideración a la Atención Primaria. Sin embargo, percibe saturación, dificultades para gestionar la demanda, demoras y dificultad de acceso telefónico. Incluso, ocasionalmente, percibe saturación emocional de los profesionales. Ante esa realidad, urge incrementar la actividad de valor y ver la actual crisis como una oportunidad para incorporar cambios estructurales e implantar medidas de desburocratización, especialmente en lo referente a bajas laborales. Para ello será fundamental dotar al administrativo sanitario de mayor peso en sus funciones y en la gestión de procesos.
4. Los centros de salud deben ser espacios seguros para profesionales y ciudadanos, no solo en cuanto a disponibilidad de equipos de protección para profesionales, si no también para conocer su estado de inmunidad. Será necesario reforzar la exhaustividad de los planes de calidad y evaluación de los centros, revisar protocolos de limpieza, y rediseñar las exploraciones complementarias de bajo y alto riesgo que se realizan en los centros.
5. Los centros de salud deberán responder a la cronicidad con una redefinición de roles y con la incorporación de nuevos profesionales. La proactividad clínica por parte de médicos de familia y el liderazgo de la enfermería familiar y comunitaria en la atención domiciliaria son factores clave. Dicho binomio ejerce su rol coordinador desde los centros de salud en colaboración con trabajo social y terapeutas ocupacionales mediante intervenciones proactivas. Mención especial merecen las residencias geriátricas (los otros domicilios de las personas ancianas), ámbitos de actuación integrados en las áreas básicas de salud y, por lo tanto, con un vínculo comunitario que implica su asignación perenne a los centros de salud sobre la base de modelos de atención prefijados por éstos últimos.
6. Normalicemos la telemedicina y abandonemos los pilotajes. Es necesario consolidar la consulta digital, ya sea como e-consulta o como videoconsulta, y disponer de dispositivos móviles integrados en la historia clínica (APPs), de telemonitorización, de plataformas de salud conectadas a alarmas en los sistemas de información, y herramientas digitales de ayuda a la toma de decisiones, entre otros. La medicina personalizada en Atención Primaria es posible. Y la predictiva, también. Los sistemas de información han de ayudar al profesional y estar interconectados para garantizar la continuidad asistencial en un momento en el cual los sistemas de registro y notificación de enfermedades son esenciales.
7. En un sistema deseablemente interconectado, los cambios deberán ser coordinados según criterios territoriales y geográficos. De entre todas, la interconexión con los servicios de salud pública para el seguimiento y aislamiento de contactos es crucial. Hasta la fecha, dicho seguimiento ha sido irregular y deficitario en toda España. Una propuesta factible es que dicho seguimiento protocolizado sea asumido desde los centros de salud.
8. Y, por supuesto, los centros de atención primaria erróneamente cerrados deberán reabrir (si los hubiere).

La pandemia del SARS-CoV-2 está cambiando drásticamente las relaciones humanas y repercute en cómo se manifiestan en la atención sanitaria. Ante esta nueva realidad, posiblemente es el momento de transformar la relación médico-paciente. El distanciamiento social es esencial para aplanar la curva de propagación del virus. Pero lo último que necesita nuestra sociedad es un mundo con más distanciamiento social y más fragmentación. La conectividad humana es una necesidad muchísimo más contagiosa que el coronavirus. Y el sistema sanitario debe actuar como elemento facilitador de una atención longitudinal y de la conectividad entre un ciudadano preocupado y un profesional cálido en quien podamos depositar nuestra confianza.

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