La integración de la atención para construir los sistemas del futuro

En las últimas décadas, el campo de la integrated care ha sido esencial para la planificación de los sistemas de salud. El impacto económico que puede tener la integración de servicios acostumbra a vincularse con una estrategia de cambio organizativo y de la manera en la que se proveen los servicios, siempre con un enfoque clínico orientado a adecuar los recursos a cada una de las poblaciones que lo requieran. Las diversas estrategias de atención en cronicidad desarrolladas internacionalmente se han centrado en detectar las poblaciones con más morbilidades y con altos consumos de recursos, con el objetivo de adecuar la respuesta asistencial en cada territorio. En Cataluña, la planificación de la cronicidad está evolucionando hacia estrategias de potenciación de la integración de servicios sanitarios y sociales, con dos premisas para tener en cuenta:

• la centralidad de una Atención Primaria (AP) enfocada a la provisión de servicios en la comunidad, contando con una potente integración vertical con la hospitalaria, y
• el papel de Servicios Sociales en garantizar la integración horizontal y la cobertura de necesidades de las personas.

El reto de construir un modelo de atención integrada en nuestro entorno

Con los avances acumulados de modelos referentes internacionales en cronicidad, muchos derivados del Chronic Care Model, la evidencia aboga por potenciar la AP en la comunidad con intervenciones intensas como las de diversos programas americanos. En este sentido, en 2018, en el Institut Català de la Salut desarrollamos, a través de una Dirección Clínica específica de la Gerència Territorial Metropolitana Nord, un modelo de integración de la atención en cronicidad enfocado a dos grupos poblacionales: las personas mayores frágiles (con riesgo de complicaciones y de consumos de recursos derivados de la pérdida de autonomía) y las personas con altas necesidades sanitarias y sociales derivadas de sus morbilidades crónicas y avanzadas (pacientes crónicos complejos o diagnosticados con enfermedad/es avanzada/s).

Figura 1. Estrategia de planificación de la atención a poblaciones con condiciones crónicas en la Gerència Metropolitana Nord, Institut Català de la Salut (2018-2024)

En el área de Badalona, tuvimos la oportunidad de diseñar un modelo de atención a través de la elaboración del Programa integrat comunitari per a Persones amb Cronicitat Complexa (Programa ProPCC MetroNord ICS), involucrando a más de un centenar de personas entre pacientes, cuidadores y profesionales. Contar con la participación de la ciudadanía nos ayudó a dimensionar muy bien el porqué de la adaptación del modelo y el porqué del trabajo colaborativo en la provisión de servicios: el objetivo común ha sido desde el primer día el de conseguir una atención centrada en la persona de calidad priorizando la atención en el domicilio.

Una vez definidas las acciones clínicas, pasamos a plantear las adaptaciones organizativas y en la manera de proveer los servicios. Con el objetivo de potenciar la proactividad de la AP en la comunidad, sin romper con su inherente longitudinalidad, implementamos un modelo de gestión de caso multidisciplinar con profesionales de los propios Equipos de Atención Primaria orientados a dar soporte a los equipos referentes en casos de altas necesidades sanitarias y sociales. Estos equipos trabajan de manera estrecha con una sólida red de equipos comunitarios, tipo hospitalización a domicilio, rehabilitación a domicilio o paliativos a domicilio, además de con los equipos de servicios sociales de cada municipio. El modelo de gestión de caso multidisciplinar se adaptó también en el Hospital Germans Trias implementando una unidad de gestión de casos intrahospitalaria del Servicio de Geriatría, para dar soporte en la toma de decisiones y trabajar para la adecuación de recursos.

Figura 2. Modelo de gestión de caso multidisciplinar comunitario derivado del Programa ProPCC Metropolitana Nord del Institut Català de la Salut

Lecciones aprendidas y qué nos deparará el futuro

Con el análisis retrospectivo de la primera etapa de implementación hemos visto como un aumento de la proactividad en la provisión de servicios en el domicilio liderada por AP tiene un potente impacto en la reducción de consumo de recursos hospitalarios, hecho que comporta una reducción de más del 40% de los costes vinculados a las visitas sanitarias. Estos resultados van en la línea de hallazgos de otros grupos que abogan por intensificar el seguimiento en la comunidad facilitando la optimización de recursos y los resultados en salud.

De nuestra experiencia, debemos destacar como principal barrera las dificultades en conseguir recursos profesionales para la consolidación de estas unidades de gestión de casos durante la implementación. En la atención a la cronicidad debemos contar con equipos que dispongan de tiempo y espacio para la toma de decisiones, así como de conocimiento multidisciplinar para individualizar la atención. Hemos aprendido que no podemos realizar un cambio de modelo de atención sanitaria sin movilizar recursos específicos para potenciar servicios ya existentes -como los vinculados a AP y atención comunitaria- y sin adaptar intervenciones en etapas de más riesgo, como son las crisis, las transiciones entre niveles asistenciales y entradas en periodo de final de vida (con papel destacado de recursos hospitalarios especializados en Geriatría).

Vemos un futuro lleno de oportunidades: por un lado, para hacer crecer el modelo adaptándolo a las realidades de otros territorios; por otro tenemos el reto de mejorar en la provisión de recursos sociales comunitarios, profundizando en la integración horizontal sanitaria-social. Por último, pero no menos importante, debemos seguir analizando el impacto de nuevos modelos en la experiencia de las personas. No podemos perder de vista que el sistema del futuro sólo podrá adaptarse a las personas si se construye con la participación de todos los actores implicados, sean pacientes, cuidadores, clínicos o planificadores.

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El pasado mes de octubre la Fundación Gaspar Casal organizó en Santander su IX Congreso de Gestión Clínica bajo el lema “Atención Integrada Efectiva: Imperativo Postcovid-19”. El Congreso contó con la colaboración del Gobierno de Cantabria y del Ayuntamiento de Santander junto con un importante elenco de patrocinadores del ámbito biofarmacéutico. Al Congreso acudieron unos 150 asistentes, en su mayoría clínicos y gestores del Servicio Cántabro de Salud, junto profesionales de la industria farmacéutica y tecnológica.

El Congreso fue inaugurado por Miguel Rodríguez Gómez, Consejero de Sanidad del Gobierno de Cantabria, y Juan del Llano, Director de la Fundación Gaspar Casal. En palabras del Consejero “la pandemia ha puesto de manifiesto la necesidad de reforzar la Salud Pública y la Atención Primaria, pero con enfoques innovadores potenciando las actividades preventivas y el planteamiento poblacional de la sanidad pública”. También enfatizó que el abordaje de la pandemia ha llevado a una mayor digitalización en la atención sanitaria y a un desarrollo importante de la teleconsulta y otras modalidades de atención no presencial. Situación que en la sanidad cántabra se ha podido gestionar de forma efectiva al poder contar con una Dirección General de Transformación Digital y Relaciones con los Usuarios, creada esta Legislatura con el propósito de lograr una mayor eficiencia en el sistema sanitario público, facilitar el acceso multicanal de los usuarios y mejorar la percepción y la experiencia de los mismos. Por su parte Juan del Llano destacó que hay que prepararse para «una nueva situación, que es la gestión de la infección, pero en su fase más endémica, pero sobre todo desde el punto de vista más asistencial, el tema de secuelas, de recuperación de pacientes que se han quedado con algún tipo de problemas de salud, así como de la previsible oleada de problemas de salud mental en la población joven y en colectivos vulnerables». Asimismo, argumentó que el Congreso llega en un momento oportuno para aprovechar aprendizajes procedentes de la gestión de la pandemia como sustrato de la imprescindible transformación organizativa y digital en un Sistema Nacional de Salud que ya estaba muy tensionado. Muchas de las reformas necesarias son de índole organizativa como el avance de la integración asistencial, eje central del Congreso.

Posteriormente, se dio paso a la conferencia inaugural que versó sobre la economía conductual y la inteligencia artificial en la comunicación con los usuarios, impartida por Álvaro Gaviño González, responsable global de esta área de conocimiento en el BBVA y director del Observatorio de Economía de la Conducta. Tras explicar brevemente el concepto y potencialidades de la Behavioural Economics, entendida como la intersección de la economía y la psicología para profundizar en el entendimiento de las decisiones humanas, las cuales distan de ser todo lo racionales que preconizan los enfoques económicos tradicionales. Aderezó su intervención con ejemplos de diversos campos: finanzas, retail, etc. pero fueron especialmente ricos los casos de uso aplicados a promover estilos de vida más saludables, a fomentar la donación de órganos en Reino Unido y a atajar el problema de las citas médicas a las que el paciente no acude.

La jornada se completó con una mesa de debate sobre los “Pros y Contras de la Atención Integrada” que ya fue objeto de un post en este blog y con otras tres mesas interactivas. La primera de ellas abordó los “retos del futuro y las realidades del presente en la digitalización, el envejecimiento y la atención integrada” con ponencias que se acercaron a la situación de los dependientes y los crónicos complejos. Las dos mesas vespertinas abordaron, por un lado “la digitalización como palanca de la integración corporativa”, y, por otro, se acercaron al mundo de los cuidados conjugando visiones desde la perspectiva de la enfermería y de las asociaciones de pacientes.

El plato fuerte del último día fue la conversación entre los titulares de las Consejerías de Sanidad de Castilla y León, Verónica Casado; Galicia, Julio García Comesaña y Cantabria, Miguel Rodríguez. Fue gratificante ver un elevado grado de consenso y alineamiento en la alta dirección de la sanidad de estas tres CCAA. Todos ellos manifestaron la necesidad de una estrategia nacional común de reordenación del sistema sanitario que ponga el foco, sobre todo, en reforzar la Atención Primaria, dado que la pandemia “ha agudizado los problemas que ya venía arrastrando desde hace años”.

De izquierda a derecha: Julio García Comesaña, Miguel Rodríguez, Verónica Casado y Juan del Llano. 

Los tres titulares de Sanidad han coincidido en destacar las lecciones aprendidas de la pandemia, a saber: reforzar la plasticidad del sistema sanitario, no solo frente a emergencias, sino también frente a desafíos estructurales como la cronicidad; la necesidad de generar reservas estratégicas de material; disponer de profesionales formados capaces de trabajar en estructuras flexibles y equipos multidisciplinares; destilar los aprendizajes de los modelos de atención no presencial para que permanezcan allí donde facilitan acceso y añaden valor. Finalmente, abogaron por promover entre los profesionales el impulso y adopción de proyectos innovadores con base digital, sobre todo en un momento “único” en el que se va a poder contar con la financiación procedente de la Unión Europea.

La conferencia de clausura versó sobre el negacionismo de la COVID-19 desde un punto de vista infrecuente como es el tabú. En la misma el periodista y escritor Juan Soto Ivars se acercó a la compleja caracterización del movimiento negacionista, en concreto, a los que niegan la propia existencia del virus. Tras describir la diversidad de colectivos sociales y perfiles de las personas negacionistas, realizó una magistral y heterodoxa aproximación desde el tabú de la muerte. La charla y debate posterior moderado por Jordi Colomer dejó un cierre muy satisfactorio al Congreso que además se completó con un corolario a cargo de Modesto Martínez en forma de Decálogo que reproducimos a continuación:

1.- Ha cambiado el mundo tras la COVID-19, pero no se han modificado las reglas de juego.

2.- Los factores acelerantes del cambio necesitan un plan que valore fuerzas socioeconómicas y la tecnología como cambio disruptivo con la centralidad en el paciente.

3.- El mundo es contexto y las organizaciones sanitarias deben generar un contexto para y con nuestros usuarios.

4.- Entender el comportamiento de las personas nos ayuda al diseño de estrategias.

5.- La atención integrada sigue siendo un desafío en entornos de políticas en constate evolución, con importantes retos como el ámbito sociosanitario.

6.- Reforzar el papel del ciudadano, porque el cambio está basado en sus necesidades.

7.- Debemos definir el modelo de relación con los e-pacientes.

8.- Es imprescindible estratificar los niveles de competencias tecnológicas de profesionales y pacientes.

9.- La digitalización en Atención Primaria sería recomendable desde la salud en lugar de desde la enfermedad.

10.- El objetivo de la digitalización son resultados poblacionales efectivos (y afectivos).

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La Integración Asistencial está presente en las agendas de transformación del sector salud nacionales e internacionales como respuesta a los grandes retos existentes en muchos sistemas sanitarios, como es el caso de la transición demográfica y epidemiológica (envejecimiento, cronicidad, multimorbilidad y pandemias). Desafíos todo ellos que se manifiestan tensionando la calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad de unos modelos de salud y sociosanitario altamente fragmentados en sus servicios, procesos, dispositivos asistenciales y arquitectura organizativa.

En consecuencia, emerge la atención integrada como un conjunto deseable de atributos de calidad asistencial que tienen perspectivas diversas según los distintos grupos de interés del sector, ya se trate de pacientes, familiares, profesionales sanitarios o gestores.

Hasta el momento en nuestro país se han diseñado e implementado múltiples iniciativas bajo el paraguas de la “integración asistencial”, estando en su mayoría no evaluadas, siendo eso además un déficit crónico, a diferencia de otros países europeos. Una de las iniciativas más populares ha sido la constitución de gerencias integradas, organizaciones sanitarias integradas, departamentos de salud, etc., llegando, en ocasiones, a identificarse integración gerencial con atención integrada.

Con el fin de desenredar esta madeja de conceptos e iniciativas, se dedicó una mesa de debate en el IX Congreso de Gestión Clínica celebrado el 21 de octubre de 2021 en Santander en torno a los “Pros y contras de la atención integrada”. En la mesa, moderada por David Cantarero de la Universidad de Cantabria e IDIVAL Valdecilla participaron dos gerentes: Marisa Merino de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Tolosaldea de Osakidetza y Dolores Acón del Hospital del Aljarafe junto a Jaime del Barrio de la Asociación de Salud Digital y Roberto Nuño de Deusto Business School.

A continuación, resumimos sus intervenciones. En primer lugar, Marisa Merino aportó una definición de Atención Integrada: “una atención coordinada y transversal con el resto de organizaciones y agentes sociales del entorno, para ofrecer a los pacientes una atención lo menos fragmentada y lo más coordinada, segura y eficiente posible a lo largo de su vida”. Posteriormente, presentó el modelo de integración asistencial de Osakidetza (identificado como el más avanzado de España según un estudio de SEDAP) caracterizando tres oleadas de integración en la última década: una, con un perfil de integración clínica ligada a la Estrategia Vasca frente al Reto de la Cronicidad de 2010 que dio lugar a diversas innovaciones, entre las que destacan los modelos de atención a pacientes pluripatológicos. La segunda, caracterizada por la integración organizativa con extensión del modelo de OSIs a toda la red asistencial. Y, una tercera, aún incipiente en el marco de la integración sociosanitaria con iniciativas innovadoras en el ámbito de las residencias de mayores como la integración de sistemas de información sanitarios y sociales. Asimismo, enfatizó la necesidad de articular de forma armónica un conjunto de elementos clave para conseguir las potencialidades del modelo, que, en el caso del País Vasco, ha sido evaluado mostrando resultados positivos e incluso ha permitido vertebrar una mejor respuesta frente a la pandemia. En definitiva, manifestó la Dra. Merino que “es más importante que nunca avanzar hacia un modelo que pone al paciente en el centro del sistema y al mismo tiempo le educa y comparte responsabilidad con él”.

En segundo lugar, la Dra. Acón se presentó como “creyente” en la integración asistencial, pero asumió el encargo del Comité Científico de destacar algunos “contras” de la atención integrada. Partió de una caracterización de dos tipos de integración como son la sistémico-normativa y la asistencial-funcional, ambos complementarios entre sí, para, a través, de una revisión de la literatura, identificar las inconsistencias que aún están presentes en el cuerpo de evidencia de la integración. Asimismo, destacó que los estudios existentes se centran en intervenciones dirigidas a coordinar la atención a nivel clínico (micro), existiendo la necesidad de un mayor enfoque de análisis en las estrategias de nivel meso y macro para lograr la implementación de la atención integrada a escala. También resaltó la existencia de una brecha de conocimiento en los elementos clave de los enfoques de atención integrada utilizados en los sistemas de prestación de atención sanitaria y social para responder mejor a las necesidades holísticas de las personas mayores. Por todo ello, enfatizó que “la puesta en funcionamiento e implementación de la atención integrada sigue siendo un desafío, especialmente en entornos de políticas en constante evolución” y que el avance de la atención integrada está relacionado con el progreso de “las tecnologías digitales y de la alfabetización digital de los profesionales sanitarios y de la población”.

Por su parte, Jaime del Barrio centró su intervención en el plano de la salud digital y en cómo la integración de sistemas de información es determinante para su despegue. En forma de “llamada a la acción” mostró los beneficios de esa integración para las personas, poblaciones, tejido productivo y sociedad en su conjunto y urgió al avance en asuntos de aparente alto consenso, pero que continúan frenados por múltiples barreras administrativas y organizativas. Para ello, citó el reciente informe FENIN donde se asignaba un 31% de madurez digital a nuestro sistema de salud. Finalmente, mostró ejemplos de convergencia y contribución de la Salud Digital a una atención integrada sostenible como son:

• la involucración de múltiples especialistas expertos en el proceso de decisión diagnóstica y clínica;
• su contribución para mejorar los outcomes de salud de pacientes y ciudadanos;
• la posibilidad de compartir datos de los pacientes en las organizaciones sanitarias y sociales, o el rol de la inteligencia artificial para reducir errores, duplicidades y ganar el tan ansiado tiempo de calidad y calidez en las consultas.

Para concluir, las presentaciones previas al debate, Roberto Nuño enfatizó la enorme pluralidad conceptual en la atención integrada (con más de 200 definiciones publicadas y múltiples conceptos afines). Esa diversidad, junto a la complejidad evaluativa de intervenciones multicomponente, multinivel y multipalanca, unida, a su vez, a la falta de marcos analíticos universales, contribuye a explicar la alta variabilidad de resultados y las inconsistencias presentes en la literatura. La buena noticia es que existen modelos conceptuales crecientemente asentados en esta área de conocimiento que permiten identificar con claridad de qué tipos de integración estamos hablando, como el modelo Arcoíris de Valentijn. Teniendo mejor perfilados los conceptos, puede afirmarse que la integración clínico-asistencial basada en modelos estructurados como el Chronic Care Model funciona en beneficio de pacientes, profesionales y sistema de salud, mientras que la integración organizativa vertical presenta disparidad de resultados, es altamente contextual, aunque se presenta como un factor favorecedor de la integración clínica y del aprendizaje organizativo (learning health system). En cualquier caso, es bien conocido que la integración organizativa vertical ha sido percibida como amenaza por colectivos profesionales (atención primaria, servicios sociales…) en nuestro medio. Por ello, esta es una cuestión que requerirá un particular esfuerzo de gestión del cambio, así como elaborar una narrativa ilusionante. Por último, la integración sociosanitaria presenta un potencial enorme de innovación y mejora (un verdadero blue ocean) requiriendo decisiones valientes y con riesgo, ya que no hay demasiados referentes en la materia.

En el debate quedó claro y consensuado por los participantes que es hora ya de hacer tangible lo intangible que a veces parece ser la retórica de la atención integrada. La colaboración entre empresas privadas, asociaciones y agentes sociales con las administraciones sanitarias resulta pues necesaria. Finalmente, la gestión de los tiempos resulta fundamental en esta materia, siendo preciso avanzar con pasos más firmes y decididos aprovechando las oportunidades de la salud digital y dando respuesta a los enormes retos sociosanitarios que afrontamos como sociedad y que la pandemia ha aflorado de manera dramática.

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En estos meses hemos venido a admitir que no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo, que los buenos indicadores en macro-eficiencia o en calidad asistencial opacaban problemas de gestión y escasa resiliencia. La primera ola de la pandemia pasó por encima de la salud pública, de la atención primaria, para romper estrepitosamente sobre los hospitales. Allí donde se concentra el poder y el presupuesto se vivieron ejemplos encomiables de compromiso profesional, colaboración interdisciplinar e innovación bottom-up. Así, la respuesta de los profesionales sanitarios de primera línea ha de calificarse de heroica, lo cual es buena muestra de su compromiso y excelencia profesional, pero es un pobre balance como sistema, pues la resiliencia del mismo no puede fundarse en actos heroicos ni en el sacrificio, incluso con sus vidas, de los trabajadores.

Llegado octubre de 2020 y en plena segunda ola, nuestra pericia debería haber aumentado para ser capaces de surfearla con razonables resultados. ¿Hemos aprendido algo? En algunos ámbitos parece que no, como se argumentará posteriormente.

El impacto de la pandemia es demoledor. El exceso de mortalidad atribuible a la COVID-19 en España supera con creces los 50.000 fallecidos, en su gran mayoría con edad superior a los 65 años. El impacto económico en España es el mayor a nivel europeo.

Poniendo el foco en lo sociosanitario, la mortalidad de las personas mayores institucionalizadas ha sido muy alta (la mayor a nivel internacional) y ha puesto de manifiesto algunas de las debilidades en la interconexión del sistema de salud y del sistema de servicios sociales, ambos carentes de la capacidad organizativa para dar una respuesta integrada y centrada en las necesidades de las personas.

Los trabajadores de las residencias de mayores afrontaron la primera ola desprovistos de protección, sin acceso a pruebas diagnósticas, dentro de un oscurantismo y confusión normativa que puede explicar ese nivel de contagio. Cierto es que, sobre las residencias, hemos llegado a saber algo. Por el contrario, no hemos sabido y seguimos sin saber cómo ha afectado la crisis de salud pública a las personas que reciben cuidados en casa, por lo que “no es aventurado suponer que los contagios se han producido de una forma exponencial y que, tanto las cuidadoras como las personas que reciben cuidados, se han encontrado ante una importante improvisación y desprotección”. Misma invisibilidad social y en los medios la que han vivido los centros de personas con discapacidad física o intelectual, sobre los que no sabemos cómo se ha gestionado la respuesta a la pandemia, tal y como nos alertaba el análisis de Juan Oliva en este blog en mayo.

Todo esto mientras se aparcaban años de avance en el desarrollo de modelos de atención centrados en la persona, o los que pivotaban sobre servicios de proximidad sanitaria y social (incluida la apuesta por la atención primaria), y se volvían a imponer en el discurso político y en los medios de comunicación la visión hospitalocéntrica dura y “el ladrillo y la cama como tótems”.

Ante el resurgir de estos discursos, urge reconquistar el relato público y reclamar la supremacía del paradigma de atención integrada social y sanitaria. La pandemia nos ha convencido más, si cabe, de la necesidad de que se adopten con convicción modelos de atención desde este paradigma. Si ya lo era antes, ahora es todavía más urgente avanzar en la coordinación entre sistemas y entre los diferentes componentes de cada sistema: salud pública con atención primaria; entre las residencias de asistidos, atención primaria y hospital; servicios sociales. Las coordenadas del paradigma las tenemos ya claras: centrados en las personas y sus necesidades; perspectiva sistémica; el domicilio como lugar prioritario de cuidados; perspectiva comunitaria; atención basada en valor y orientada a conseguir la cuádruple meta; etc.

Uno de los escollos a superar es recuperar la concepción de la atención integrada como enfoque total, no solo como enfoque para la gestión de la cronicidad o de los cuidados de larga duración. No nos dejemos encasillar en estos sub-sectores. La atención integrada es también objetivo válido y exigencia de pleno derecho de la respuesta a una pandemia como la que estamos sufriendo. Adaptando una frase de Carles Blay sobre la atención sanitaria, “el sistema de salud del futuro, o es integrado, o no será”.

El otro elemento para reclamar el terreno perdido de la atención integrada y conquistar lo que falta depende de nuestro grado de convencimiento. La atención integrada no es cuestión de buenismo intelectual ni de voluntarismo profesional. No nace, se hace. Al interior de este movimiento de la atención integrada existe el convencimiento de que la coordinación de servicios y sistemas para avanzar hacia la atención integrada no surge espontáneamente ni como resultado de la invocación taumatúrgica. Exige esfuerzo activo y continuado, requiere y es fruto de la confianza entre las partes– es decir, demanda gobernanza con todo el alcance del concepto.

De ahí que, allá por mayo de este año, cuando nuestras élites políticas descubrieron el concepto de gobernanza, creímos que la COVID-19 traía al menos consigo algún elemento positivo. En la ilusión de aquel mes que miraba al verano, a la desescalada y a los prometedores mensajes sobre posibles vacunas que quizá tendríamos pronto –en fin, por la necesidad de agarrarnos a algo positivo en lo que creer- quisimos pensar que por fin estábamos en la senda correcta. La bendita ilusión, sin embargo, nos duró poco: el término se ha convertido en un nuevo ariete conceptual para el guerrear diario de nuestros políticos.

Para unos, gobernanza se planteó como la alternativa al “mando único”. Para los otros, ni fue mando ni nunca llegó a ser único. Para unos, supuso “ahí la llevas”. Para los otros, “yo me apaño que para eso tengo las competencias”. Para la comunidad científica, por el contrario, es un concepto que ha venido asentándose gradualmente y al que hoy le reconocemos un riquísimo alcance y profundidad. Entre los ingredientes fundamentales de la gobernanza están la transparencia, la rendición de cuentas, la participación, la integralidad y la capacidad. De ahí que proponemos reclamar su validez y necesidad, sin permitir que se banalice ni se manosee.

Nos ofrecemos a debatirlo, explicarlo y concretarlo para España como propuesta inmediata de mejora. Gobernanza no significa prolijidad normativa: de hecho, en nuestro país no han faltado normas nacionales y autonómicas de diferente rango desde el inicio de la pandemia. Tampoco significa nebulosa competencial: al contrario, deben estar claras y consensuadas las competencias y responsabilidades de cada parte. Pero tampoco creemos que significa mando único como tristemente lo predica la OMS, “de estrategia casi militar”: antes creemos en un mando consistente en perspectiva de gobernanza multinivel.

Gobernanza implica, entre otras cosas, anticipación y proactividad; decisiones informadas por el mejor conocimiento y evidencia; liderazgo distributivo; participación y co-responsabilidad. Somos absolutamente conscientes de que estos son ideales de difícil alcance y por tanto no son tanto, objetivos para lograr a corto plazo sino el rumbo de una singladura hacia la mejora. Pero, aunque sean principios ideales, deben dotarse de una arquitectura institucional que posibilite navegar hacia ellos, como ya proponían Meneu y Ortún para salir de la anterior crisis.

Espoleados por la pandemia, ahora más que nunca, se hace necesario adoptar una revisión de nuestra gobernanza a nivel sistémico que busque fórmulas alternativas a lo que ha sido el fracaso colectivo en la gestión de la pandemia. Lo proponemos para que todos nosotros, sobre todo las personas más vulnerables, disfrutemos de una atención social y sanitaria integrada. Efectivamente, la clave es la gobernanza señorías, pero no como ustedes la practican.

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