El grupo EvaluAES viene cargado de bonne nouvelles en este último acto del 2022. Primero, anunciando el XII Taller EvaluAES, que sobrevolará los montes vascos en 2023, y se celebrará en el Instituto de Investigación en Servicios de Salud Kronikgune, en el Bilbao Exhibition Center. De hecho, hoy mismo abrimos con mucha ilusión el call for abstracts  hasta el 23 de diciembre, para que todos aquellos interesados envíen el resumen de sus investigaciones en marcha. En este no parar de evaluar, la mesa EvaluAES tendrá su particular sesión en las XLII Jornadas de Economía de la Salud, que el próximo año se celebrarán en la Universitat de Girona en el mes de julio. Igualmente, les invitamos a enviar el resumen de sus evaluaciones en marcha aquí.

Con ánimo de motivarles a ser cómplices y participantes activos de nuestras inicitativas, esta entrada se dedica a un estudio presentado por Modou Diop (Universidad de Granada) y comentado por Jorge García Hombrados (Universidad Autónoma de Madrid), en el pasado XI Taller EvaluAES. Este trabajo analiza los determinantes sociales de la salud para el acceso a la atención médica en la comunidad de migrantes senegaleses, y evalúa las funciones y el papel de una clase particular de financiación informal conocida como tontina, un método de ahorro colectivo donde la noción de grupo es determinante en la recaudación y distribución de fondos.

El aumento progresivo de la población migrante, especialmente la indocumentada, supone un desafío importante para las políticas sanitarias y sociales del país receptor. Un ejemplo claro es el cese de cobertura de salud universal en España desde el Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012, que excluyó a las personas migrantes indocumentadas del acceso al conjunto de los servicios de salud, a excepción de mujeres embarazadas, niños y la atención de urgencia (Boso et al. 2016, Bruquetas-Callejo et al. 2020, Cimas et al. 2016,  López-Fernández et al.2012). Estas restricciones del RDL 16/2012 contribuyeron en España a un aumento de desigualdad socioeconómica, menor uso de la atención sanitaria planificada, menores niveles de salud y una mayor tasa de mortalidad en la comunidad de migrantes indocumentados (Devillanova et al., 2016;  López-Valcárcel et al., 2017;  Jiménez‐Rubio et al., 2020; Mestres et al., 2021). En determinadas comunidades autónomas, se han puesto en marcha otros programas alternativos para seguir dando acceso al sistema sanitario a las personas migrantes indocumentadas, como es el caso de Canarias, Andalucía y País Vasco (Cimas et al., 2016; Gallo et al., 2013).

Una de las primeras medidas del nuevo Gobierno de España en 2018 fue restablecer la cobertura sanitaria universal a las personas migrantes que acrediten haber residido más de 90 días en el país. Si bien los cambios resultantes mejoraron el acceso a la atención sanitaria, no restablecieron la cobertura sanitaria universal en España. El Real Decreto Ley 7/2018 fue aprobado en septiembre 2021 por el Parlamento español, y se ha convertido en un tema político de primer orden, dada la tendencia generalizada en Europa, y más allá, de negar la cobertura sanitaria universal a las personas migrantes indocumentadas (Beck et al., 2017; Bruquetas-Callejo et al., 2020; Zaklaki, 2019).

En ausencia de sistemas formales capaces de proveer financiación para la atención médica a las personas migrantes indocumentadas, este colectivo depende en gran medida de mecanismos informales. Precisamente, nuestro estudio presentado en el XI Taller EvaluAES evalúa las funciones y el papel de una clase particular de financiación informal conocida como tontina, así como los determinantes sociales de la salud para el acceso a la atención médica en la comunidad de migrantes senegaleses. La tontina es un método de ahorro colectivo donde la noción de grupo es determinante en la recaudación y distribución de fondos. Sus miembros se presentan como mediadores entre agentes que tienen bien capacidad o necesidad de financiación. Seumo (2007) define las tontinas como asociaciones que se crean sobre la  base de un objetivo social común, de un clan o de un patronímico, con fines religiosos o educativos, comerciales o profesionales e incluida la vocación inicial de asistir a los miembros ante dificultades de la vida diaria. Funcionan como asociaciones regionales  de asistencia para sus miembros. Por lo tanto, la capacidad de asumir la protección social de sus miembros les diferencia del sector formal (Sow, 2006).

Existen numerosas publicaciones científicas que analizan la situación de la población migrante. Sin embargo, los datos sobre el uso y financiación del acceso a la salud de parte de los indocumentados son escasos (Beck et al., 2017; Muñoz Martínez, 2013), y son a menudo infrarrepresentados en las encuestas convencionales de salud. Además, comprender cómo las personas migrantes utilizan los servicios de salud, es importante por dos motivos:

• Primero, hay escasa evidencia sobre las necesidades de esta población y su capacidad financiera.
• Segundo, es fundamental para establecer una política sanitaria y social eficiente.

Este estudio emplea un enfoque mixto, cuantitativo y cualitativo en tres ciudades españolas para:

• evaluar los determinantes sociales de la salud, accesibilidad y uso de servicios sanitarios de las personas migrantes senegaleses y establecer una comparación con los de la población general española,
• estimar los costes de los servicios sanitarios formales y tradicionales para el paciente (copagos, tarifas públicas y precios privados), y su método de financiación (pago de bolsillo, tontina o seguridad social), y
• evaluar la contribución de las tontinas en el acceso a la atención sanitaria formal y tradicional, y si la tontina sustituye o complementa los servicios de sistema sanitario formal.

La parte cuantitativa, que aún se está llevando a cabo, implica recogida de datos mediante encuestas mientras que en la cualitativa realizamos entrevistas semiestructuradas y discusiones de grupo focales. Los datos cualitativos se basaron en un análisis fenomenológico interpretativo (Duque et al., 2019), y los datos cuantitativos se basarán en un análisis comparativo con los datos de la Encuesta Nacional de la Salud de 2022.

Modou Diop, presentando su trabajo en el XI Taller de EvaluAES

Nuestro análisis cualitativo pone de manifiesto que el estatus de migrantes indocumentados constituye una potencial barrera para el acceso a la atención médica. Asimismo, muestra que las protecciones sanitarias públicas no tienen en cuenta la importancia que, para las personas migrantes, puede tener seguir un tratamiento cerca de sus familiares en su país de origen, o tener la alternativa de medicamentos tradicionales ya sea por sus creencias religiosas o culturales, falta de confianza en la medicina “occidental”, o sus altos costes, entre otros motivos.

Por otro lado, la tontina permite la financiación de los servicios de salud de las personas migrantes indocumentadas, y las prácticas de importancia cultural como seguir un tratamiento con la medicina tradicional, así como, si fuese necesario, la financiación de la expatriación de los cadáveres por avión a su país de origen. Además, la tontina permite seguir un tratamiento en su país de origen.

Mejorar las políticas destinadas a mejorar la salud y la provisión de acceso a los servicios de salud adecuado no está exento de desafíos. Considerar las necesidades y prioridades de las personas migrantes indocumentadas es crucial para la eficiencia de estas acciones, así como tener en cuenta la capacidad financiera y todos los sistemas de financiación presente en la sociedad.

Participantes en el XI Taller de EvaluAES en la Universitat de Barcelona

Aunque la recogida de datos para el análisis cuantitativo se encuentra todavía en proceso, los resultados cualitativos abren hipótesis interesantes que con los datos cuantitativos podrán testearse empíricamente. Aunque el fuerte sesgo de selección en la participación en estas instituciones y la falta de una variable instrumental dificultan la estimación de los efectos causales de la tontina, los datos cuantitativos permiten análisis muy interesantes.

En primer lugar, utilizando modelos de regresión lineal, los autores podrían estudiar qué características socioeconómicas o demográficas afectan la participación en seguros y sistemas de ahorro informales como la tontina, así como comprender mejor cómo se comparan estos participantes con las comunidades migrantes y con el resto de la población.

En segundo lugar, los datos cuantitativos permitirían entender aspectos fundamentales sobre esa institución. Por ejemplo, podrían examinar de qué forma las políticas que restringen el acceso al sistema de salud formal de los migrantes irregulares– por ejemplo, el Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012– tienen un efecto en la participación en instituciones como la tontina.

Adicionalmente, los datos permitirían entender si instituciones como la tontina podrían ayudar a moderar los efectos negativos sobre la salud de dichas políticas, cuyos impactos negativos han sido documentados en el reciente artículo de Mestres et al., 2021. Para estos análisis, los autores podrían utilizar regresiones de diferencias en diferencias comparando la salud de las comunidades Senegalesas en lugares en los que operan tontinas y en las que no operan antes y después de la introducción del citado Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012.

Las tontinas ofrecen además un contexto idóneo para realizar experimentos de laboratorio sobre contribuciones y comportamiento de sus miembros a la tontina y entender mejor no sólo el funcionamiento de esta institución, sino cuestiones tan importantes y generales como el altruismo, la identidad, y el capital social que caracterizan el funcionamiento de estas instituciones informales.

El Taller se grabó y se puede visualizar el vídeo de la presentación aquí:

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1. Antecedentes

UNICEF estima que, aproximadamente, más de 700 millones de mujeres en el mundo empezaron a convivir con su pareja antes de cumplir los 18 años. Esta práctica, conocida popularmente como matrimonio infantil, es muy frecuente en los países de Asia del Sur y del África Subsahariana, donde casi una de cada dos mujeres de entre 19 y 24 años comienza a convivir con su pareja antes de alcanzar los 18 (Nota: UNICEF denomina matrimonio infantil a la convivencia en pareja antes de los 18 años, con independencia de que ésta se produzca o no en el marco de un matrimonio). A pesar de los muchos recursos invertidos por gobiernos y organizaciones internacionales para enfrentar esta práctica, el matrimonio infantil está muy lejos de erradicarse.

No son pocos los estudios que han investigado las consecuencias de esta práctica en las mujeres. En su revisión de la literatura, Parsons et al. (2015) concluyen que el matrimonio infantil está asociado con niveles más bajos de educación, peor salud, menor participación en el mercado laboral, menor participación en las decisiones del hogar, mayores tasas de fertilidad, embarazo adolescente y mortalidad infantil. Sin embargo, las asociaciones estadísticas descritas en la mayoría de los estudios revisados no pueden interpretarse como los efectos causales del matrimonio infantil ya que estas correlaciones podrían reflejar simplemente diferencias en características no observables como las actitudes frente a las tradiciones que tuvieran un efecto tanto sobre el matrimonio infantil como sobre las variables estudiadas. Algunos autores afrontan este problema de endogeneidad utilizando la edad de la primera menstruación como variable instrumental para predecir la edad de matrimonio. Su argumento es el siguiente: la primera menstruación determina en muchos países el momento de entrada de la mujer en el mercado de matrimonio y la edad a la que se tiene esta primera menstruación, condicional en la situación socioeconómica de la familia y en los niveles nutricionales de la mujer durante su infancia, sólo afecta los futuros niveles de educación, salud, fertilidad, etc., a través del efecto que ésta tiene en la edad de matrimonio. Utilizando esta estrategia de identificación, Field and Ambrus (2008) y Chari et al. (2017) encuentran que en Bangladesh e India, las mujeres que retrasan su matrimonio porque han tenido su primera menstruación más tarde, presentan  mejores niveles de salud y educación cuando son adultas, y que además estos efectos se transmiten a la salud y la educación de sus hijos.

Sin embargo, dos investigaciones en el campo de la medicina revelan que los episodios de maltrato físico y sexual sufridos durante la infancia (eventos relativamente frecuentes en ciertos contextos que podrían tener consecuencias socioeconómicas en el largo plazo y que son difícilmente observables en encuestas) podrían afectar la edad de la primera menstruación (Karapanou and Papadimitriou, 2010; Barrios et al., 2015). Bajo esta hipótesis, la variable instrumental propuesta conculcaría la condición de exclusión, comprometiendo la validez de los resultados obtenidos en estudios que utilizan la edad a la que se tiene la primera menstruación como variable instrumental.

2. ¿Qué investiga el artículo?

El artículo resumido en esta entrada contribuye a la literatura documentando por vez primera el efecto causal del matrimonio infantil sobre mortalidad temprana utilizando datos de Etiopía. Para superar los problemas de endogeneidad en el vínculo entre matrimonio infantil y mortalidad, en este estudio se explota la variación exógena en la edad a la que las mujeres empiezan a convivir con su pareja causada por discontinuidades en la exposición a una ley que incrementó la edad legal mínima de matrimonio en algunas regiones del país.

El cambio legal al que se refiere el párrafo anterior fue la introducción del Código de Familia Revisado (RFC, por sus siglas en inglés), que fue ratificado por el gobierno federal de Etiopía en junio del año 2000, y cuya aplicación fue llevada a cabo de forma secuencial en distintas regiones del país. La nueva ley incrementó la edad legal mínima a la que las mujeres pueden contraer matrimonio civil, religioso o tradicional pasando de los 15 a los 18 años. En el caso de los varones, el nuevo código dejó inalterada la edad legal mínima a la que éstos pueden contraer matrimonio, que ya estaba fijada en 18 años.

La introducción de esta ley provocó variaciones en la edad a la que mujeres de distintas edades pudieron casarse legalmente. Por un lado, aquellas que tenían menos de 15 años cuando la ley fue aprobada no pudieron casarse de forma legal hasta que no tuvieron 18 años. Por otro lado, las mujeres que tenían 15 años o más en el momento en el que se introdujo la nueva ley tuvieron la posibilidad, al menos hasta que la nueva ley entró en vigor, de casarse legalmente antes de los 18 años. La metodología empleada en el artículo para estimar el efecto causal de retrasar la edad a la que se empieza a convivir con la pareja sobre la mortalidad temprana es conocida como diseño de regresión discontinua borrosa. En ésta, se utiliza como fuente de variación exógena el incremento abrupto en la edad a la que empezaron a convivir con sus parejas las mujeres que, por unos pocos meses, no alcanzaban la edad de 15 años cuando la ley fue aprobada, y que por tanto, y a diferencia de aquellas mujeres que superaban por pocos meses esa edad, no pudieron casarse legalmente hasta que no cumplieron 18 años.

La principal condición de validez de la estrategia de identificación es que la modificación legal tiene que afectar de manera relevante la edad a la que las mujeres comienzan a convivir con su pareja. Pese a que el RFC no prohibía específicamente la convivencia antes de los 18, el siguiente gráfico nos ayuda a entender hasta qué punto la nueva ley afectó el matrimonio infantil. El Gráfico 1 revela cómo las mujeres a las que les faltaban sólo unos meses para cumplir 15 años cuando ésta fue introducida tienen una probabilidad 15-20 puntos porcentuales menor de empezar a convivir con su pareja antes de los 18 que aquellas que tuvieron la posibilidad de casarse legalmente antes de los 18. De hecho, en la muestra analítica, las mujeres a las que les faltaban unos pocos meses para cumplir 15 años cuando la ley entró en vigor comenzaron a convivir con su pareja casi dos años más tarde que aquellas que ya habían cumplido los 15 años. Estos resultados sugieren que, aunque la ley no terminó con el matrimonio infantil, sí contribuyó de forma determinante a reducir su prevalencia.

 Gráfico 1. Probabilidad de matrimonio infantil en Etiopía según la edad de la mujer cuando el Código de Familia Revisado entró en vigor

Nota: El eje horizontal indica la edad de la mujer cuando la ley entró en vigor. El eje vertical indica la probabilidad estimada de comenzar la convivencia antes de los 18 años.

3. ¿Cuáles son los resultados principales del estudio?

La Tabla 1 muestra las estimaciones no paramétricas del impacto de la edad a la que una mujer empieza a convivir con su pareja sobre la probabilidad que el primer hijo fallezca antes del primer año de vida. En la estimación más robusta, retrasar en un año durante la adolescencia la edad a la que una mujer comienza a convivir con su pareja reduce en 3.8 puntos porcentuales la probabilidad de que el hijo primogénito fallezca antes del primer año de vida (promedio 10%). El efecto estimado no varía demasiado cuando se utilizan distintas bandas, procesos de estimación o métodos paramétricos.

Tabla 1. Métodos no paramétricos: Código de Familia Revisado, edad a la que se empieza la convivencia, y mortalidad infantil

Notas: La estimación de los efectos se realiza utilizando los tres procedimientos descritos en Calonico et al. (2016). Las especificaciones usan como variables de control efectos fijos por región de residencia, la edad de la mujer al momento de la encuesta, etnia, religión, sexo del primer hijo y una dummy indicando si la mujer vive en áreas rurales. *** p< 0,01; ** p<0,05;* p<0,1. CCT, Optimal bandwidth como calculado en Calonico et al. (2014); FS, first stage equation; SS, second stage equation; RF, reduced form equation; RFC, Código de Familia Revisado.

El artículo examina y descarta explicaciones alternativas de los resultados, como la posibilidad de que éstos se deban a diferencias sistemáticas entre mujeres nacidas en distintos meses del año, a manipulaciones en la edad reportada por las mujeres en la encuesta o a otras disposiciones incluidas en el RFC que facilitan el divorcio y podrían mejorar el poder de negociación de la mujer dentro de la relación conyugal.

Una vez establecido el efecto causal perverso del matrimonio infantil sobre la mortalidad del primer hijo, el siguiente paso es entender qué mecanismos lo explican. Los resultados del análisis apuntan al impacto del matrimonio infantil sobre la edad a la que se tiene el primer hijo como principal mecanismo. En línea con esta explicación, no encontramos ningún efecto del matrimonio infantil sobre la mortalidad de hijos posteriores al primero. Por otro lado, los resultados muestran que la reducción en la mortalidad no parece explicarse por los efectos sociales o económicos (por ejemplo, en salud, mercado laboral, empoderamiento, características de la pareja, etc.) del matrimonio infantil.

4. Conclusiones

El estudio documenta cómo reducir la prevalencia de matrimonio infantil disminuye las tasas de mortalidad temprana. Además, los resultados ponen de manifiesto que las reformas legales pueden contribuir a cambiar costumbres y tradiciones profundamente arraigadas. Finalmente, el análisis emplea una estrategia de identificación que puede ser utilizada para investigar otras consecuencias del matrimonio infantil o bien, expandir el análisis a países con cambios legales similares.

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