En tiempos de pandemia esperamos que la ciencia nos proporcione información para reducir nuestra incertidumbre sobre lo que está sucediendo y sobre lo que puede suceder. Ahora bien, esta información puede que esté disponible o no. En una pandemia como la del SARS-CoV-2 hay elevada incertidumbre y profundo desconocimiento sobre el impacto de las decisiones en el resultado final.

La diferencia entre incertidumbre y riesgo fue trazada hace años por Frank Knight y John Maynard Keynes. Más recientemente John Kay y Mervyn King han propuesto una nueva definición, distinguiendo entre incertidumbre solucionable e incertidumbre radical. La incertidumbre que podemos solucionar depende de si tenemos alguna pista o información disponible (una distribución de probabilidad, por ejemplo). La incertidumbre radical es aquella en la que simplemente no podemos saber, pues no podemos describirla en términos probabilísticos; desconocemos por completo lo que sucederá. Podemos calificarla como oscuridad, ambigüedad, o incluso “ignotancia” (neologismo relativo a la cualidad de ignoto, esto es, lo “no conocido ni descubierto». A diferencia de la ignorancia, que supone desconocer algo que puede saberse, la ignotancia se enfrenta a lo no conocido). Nuestro problema fundamental reside en la tendencia a asumir que la incertidumbre radical ha quedado bajo control gracias al razonamiento probabilístico. Esto ha sucedido en muchas ciencias sociales más allá de la economía, también en la epidemiología. Creamos modelos que establecen hipótesis sobre lo que sucederá, y esto nos tranquiliza. Sin embargo, la incertidumbre subyace y se manifiesta cruelmente cuando descarta las prescripciones de futuro en numerosas ocasiones.

La información y su comunicación ejercen un papel fundamental en la toma de decisiones, pero la forma de la segunda afecta al manejo de la primera. Algunos han abordado la pandemia como si se tratara de un rompecabezas. Pero en un rompecabezas hay únicamente una solución y éste no es el caso. También se ha planteado como si se estuviese librando una batalla o una guerra contra el virus, incluso mostrando mandos militares en la emisión diaria de mensajes, creyendo presentar una metáfora convincente de la resolución de un problema de una incertidumbre colosal. Es cierto que los humanos necesitamos un relato, que alguien nos explique algo en lo que podamos creer y por ello los expertos en comunicación acuden a metáforas. Pero, una pandemia no es, ni será, una guerra.

El relato alternativo de la ciencia han sido los modelos epidemiológicos. Se ha explicado ocasionalmente el R0, el número reproductivo básico que indica el potencial de transmisión de la enfermedad. Lo que no se ha explicado eran las estimaciones finales de contagios según distintos modelos. En algunos casos se han modificado las series estadísticas, la fuente de datos o incluso su acceso. Las diferencias entre modelos han sido notables, lo que reduce su interés como relatos porque aumentan la confusión.

A pesar de ello, la estimación de un modelo epidemiológico para determinar la posible evolución de un contagio es una contribución decisiva de la ciencia para entender lo que sucede y puede suceder. El papel de estos modelos ha sido un elemento clave en la toma de decisiones políticas, aunque hayan tenido un papel secundario en la comunicación pública. Pero los datos y los modelos necesitan desagregación máxima para entender lo que sucede en las poblaciones y la geografía. En la era de la información digital hemos sido testigos de la dificultad de acceder a la información estadística elemental. La cifra de muertes o de contagios ha sido objeto de muy diferentes criterios durante la pandemia. Ha habido información abundante, veraz y falsa, útil y fútil desde una perspectiva científica.

Además, la proliferación de artículos en prepublicación y el recurso masivo a repositorios de papers formalmente aun no revisados, tipo ArXiv, contribuye a aumentar enormemente el volumen de información a considerar, sin apenas pertrechos para seleccionar entre la inabarcable oferta. La facilidad de acceso a la información hay que admitir que conlleva un peaje y es que para recibir información debemos prestar atención. Y Vincent Hendricks nos indica que la atención es un recurso escaso. De esta forma nos explica que los mercados de atención son distintos según canales de comunicación y en ellos hay unos comerciantes de la atención más o menos exitosos. Durante la pandemia han surgido voces expertas con fundamento, pero también comerciantes de la atención. La dificultad en distinguir entre unos y otros se mantendrá, ya que forma parte de la vida cotidiana.

La abundancia de documentos producidos y difundidos sin cumplir los mínimos estándares del proceso científico ha permitido a profesionales deseosos de justificación, buscadores de oportunidades de notoriedad o negocio y a todo tipo de informadores, picotear como en un bufé chino eligiendo las piezas que avalaban sus intenciones, a despecho de su validez y fiabilidad, incluso cuando habían sido ya retiradas o refutadas.

Deberíamos esperar que la información científica fuera difundida sin sesgos y que permitiera mejorar la toma de decisiones en un contexto de incertidumbre radical como el de esta pandemia. A pesar de la sensación de urgencia, la investigación durante una epidemia debe seguir ateniéndose a los mismos requisitos científicos y éticos básicos que rigen toda investigación sobre humanos. Pero la información científica de salud es tan solo un elemento para la toma de decisiones públicas en el contexto de la pandemia, que, junto a otras consideraciones, como las económicas, resultan moduladas por sus estrategias de difusión y comunicación.

Información pública

Los decisores gubernamentales han de convertir los datos que manejan, las piezas de información disponibles, en una narrativa de la situación y sus cursos de acción comprensible y razonablemente veraz. Pero raramente se comunica con pleno acierto ni se comparten los datos de modo satisfactorio. Según los análisis de varios “reputados” expertos en comunicación política, en España el Gobierno ha tenido aciertos comunicativos como los intentos de despolitización del mensaje y la elusión de la confrontación partidista en el momento, pero también fallos importantes como la cacofonía de voces, la falta de claridad, la larga extensión de las comparecencias, cierto exceso de autobombo, los retrasos y las rectificaciones mal justificadas^..

Ciertamente la comunicación, además de incluir los elementos obvios emisor, canal (medio) y receptor, se produce en un contexto, y éste no es una campana de cristal al vacío. Las distintas presiones actuantes modifican la atmósfera, y con ello se distorsiona la señal que se pretende transmitir. A la incertidumbre y temor ciudadanos se han unido las diferentes tensiones que marcan nuestra vida pública, sin apenas interés en disimular el aprovechamiento que todas las partes pretendían hacer de la situación. A la descalificación a priori que, desde antes de la investidura, mantienen los partidos nacionales de la oposición, se sumaba la de las organizaciones periféricas, razonablemente indignadas por la suspensión de facto de sus competencias históricas. Únase a esto que las estructuras estatales de gobierno sanitario carecen absolutamente de práctica de gestión de servicios de salud, pues en este siglo apenas son responsables de la organización y aprovisionamiento de las plazas de soberanía africanas continentales.

En ese marco, pretender revestir de tecno-profesionalismo la comunicación pública era una estrategia previsible y razonable, pero cuya aceptabilidad dependía de su ejecutoria. Y ahí es donde se han apreciado más fallos, en la ejecución de la obra que se iba improvisando. La puesta en escena, tan importante en la comunicación audiovisual como el mensaje verbal, resultaba demasiado polifónica. El inicial exceso de solistas con atril no mejoró con la incorporación de más figurantes con atrezo propio de “La fille du régiment”, que fueron retirados demasiado tarde, tras algún molesto gallo que desafinó en demasía. Aun así, la partitura ha sido en general reiterativa, cargada de cantables cuyo texto vacío no hacía progresar la acción, pero sí la percepción de que había más voluntad de narrar que relato que transmitir. La entronización como prima donna del tenor con formación y tablas casi resultó una mejora, a riesgo cierto de convertir al renuente divo en figura de pimpampum para los intermediarios de la comunicación más hostiles.

Más acá de su representación espectacular, la aportación de información objetivable, la disponibilidad de datos, ha resultado insuficiente y errática por los continuos cambios en los sistemas de cómputo y las definiciones de los conceptos registrados. Algo comprensible en una situación imprevista, pero perfunctoriamente ejecutado y pésimamente comunicado, generando incluso desconfianza en exceso.

Medios de comunicación

En comparación con los fallos palmarios apuntados en la información pública, la actuación durante lo que llevamos de crisis de los intermediarios de la comunicación que gustan de proclamarse legítimos –básicamente los aceptados para plantear innumerables cuestiones entrelazadas en su turno de preguntas en las ruedas de prensa- resulta de dispar juicio en función de los criterios que se apliquen.

Si se considera su conatus, ese concepto popularizado por Spinoza por el que “toda cosa, en cuanto lo tiene, persevera en su ser”, su actuación ha sido de una coherencia ejemplar, pues no han omitido hacer ninguna de las cosas que suelen, por reputadamente nocivas que sean. Empezaron hablando de pandemia mucho antes de que los profesionales se lo planteasen. Como no cabe atribuirlo a una presciencia o a un mayor conocimiento experto, simplemente hicieron lo mismo que siempre que husmean una pieza con posibilidad de duración e interés noticiable. Tras empezar el año con una desmedida atención a la peripecia china, a finales de enero se siguió con inusitado despliegue de medios el “minuto y resultado” de la posible declaración de epidemia por la OMS. Declaración que cuando finalmente se produjo cubrió ampliamente las portadas españolas, mientras el común de las europeas seguía despidiendo de la Unión Europea al Reino Unido y la prensa de Andalucía o Aragón se preocupaba por la saturación en los servicios sanitarios debida a la más prosaica gripe estacional (ver figura 1). Y eso era la víspera de que en España se registrase el primer caso, transeúnte, de posible COVID-19.

Figura 1 Portadas de prensa 31 de enero 2020

Desde el día de la eclosión italiana, las portadas de la prensa y las entradillas de los noticieros eran básicamente intercambiables con las de las crisis del H1N1 o el SARS (figura 2), por más que la alerta desatada entonces fue de una magnitud desproporcionada respecto a los daños producidos por dichos microrganismos, difíciles de comparar con los inducidos por la presión mediática sobre las decisiones públicas. Recuérdese la ruinosa compra de cantidades inmensas de productos de escaso alivio para los síntomas que propició entonces una competencia acaparadora internacional, pues ningún gobernante estaba dispuesto a ser acusado de imprevisión en unas compras cuyo único beneficio indudable fue para la empresa que colocó un producto que había resultado fallido en su indicación original.

Figura 2 Portadas de prensa 22 y 23 de febrero 2020 

Desde otra perspectiva, la que considera la transmisión de información útil y relevante para la ciudadanía, la imagen es más desazonadora. Y no solo por las insensatas “reglas” periodísticas de aportar “las dos visiones” de un problema -o sea, el virólogo más puntero y un chiflado terraplanista-, por las que era usual contraponer los datos globales de un responsable oficial con las percepciones locales de un empleado de la subcontrata de mantenimiento de un centro aproximativamente sanitario tomado dizque al azar.

En esta crisis la comunidad científica ha realizado un inusitado esfuerzo por integrar saberes y técnicas para poner al alcance de cualquiera, sofisticadas herramientas de seguimiento. Algo facilitado por la disponibilidad de repositorios internacionales con los datos de base que permitían su alimentación y actualización casi en tiempo real. Por supuesto no todos los datos aportados gozan de la misma fiabilidad ni, a menudo, responden a criterios homogéneos. Pero si eso ha supuesto graves limitaciones en la interpretación por avezados analistas de datos, prácticamente ha sido ignorado por la mayoría de los medios de comunicación que han accedido a ellos, confundiendo lo emitido con “la realidad”, una metonimia del sesgo de su autopercepción.

Este meritorio esfuerzo multidisciplinar para facilitar compartir las piezas de información disponibles ha mostrado su parte más oscura en el muy extendido mal uso que se le ha dado por gran parte de los medios. En la utilización de esas masas de datos el obvio y reconocido anumerismo prevalente en la profesión periodística ha deparado momentos inolvidables de simultánea irrisión e indignación. Los sesgos son conocidos: preferencia por los números brutos con omisión de cualquier mínima regla de tres en función de la población, por lo que se destacan siempre las cifras de las demarcaciones más pobladas, imprecisión en el empleo de cocientes o tasas de uso normalizado, llamando letalidad o mortalidad o cosas distintas a lo que esos conceptos significan, descuido, pereza o incapacidad en la lectura de fuentes científicas, interpretando ad libitum conceptos inequívocos en su contexto original y utilizándolos como comparador de sus imaginativas aritméticas, etc.

A esto hay que añadir la fascinación por “la actualidad”, el “minuto y resultado”, en lugar de por las tendencias. Así se ha visto descalificar generalizadamente la adecuación de un dato a las previsiones por una irrelevante variación de centésimas, o por el desconocimiento absoluto del sentido de los intervalos de confianza. También la fascinación por una idea proteica de “la actualidad” ha llevado al ridículo de que una de las cabeceras tenidas por prestigiosas anunciase en su portada el seguimiento “en directo” del ensayo clínico de un medicamento que así pasaba a disfrutar de una demanda tan inmerecida como impotente.

Aun omitiendo la importante contribución de los medios a generar la absoluta confusión reinante sobre la capacidad, utilidad y sentido de los distintos test, resulta menos disculpable la dudosamente azarosa atención a tratamientos y vacunas futuribles de muy dispar relevancia, incluso considerando que esa cuestionable práctica es moneda corriente en las ediciones cotidianas de todos los medios en cualquier momento.

Para hacer un balance sintético de la difusión de información durante esta crisis bastaría con desempolvar la visionaria misiva del Presidente Jefferson a John Norvell en un remoto 11 de junio de 1807: “Compadezco realmente a la inmensa mayoría de mis conciudadanos que, leyendo las revistas, viven y mueren en la creencia de que se enteraron de lo que sucedía en el mundo de su tiempo.»

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Mejorar la capacidad de respuesta sanitaria

En la anterior entrada abordamos el doble aplanamiento, de la curva epidémica y de la recesión, a partir de la acción desde la salud pública y la asistencia sanitaria. Más recientemente, en el blog de Nada es Gratis, hemos recordado el ‘pasillo estrecho’, de Acemoglu y Robinson, la trayectoria definida entre un Estado con creciente capacidad resolutiva al tiempo que se mejora el control democrático sobre el Leviatán, ejercido por una sociedad fuerte y movilizada.

Figura 1. El ‘pasillo estrecho’ que discurre entre la ausencia de Estado, el Estado despótico y el Estado de papel (de presencia bastante inoperante y mal controlada).

En esta entrada nos centramos en cómo, más allá de pagar horas extras y respiradores, utilizar la línea de préstamos del Mecanismo Europeo de Estabilidad (MEDE y ESM en inglés) acordada por el Eurogrupo y de próxima concreción: una cantidad máxima equivalente al 2% del PIB para hacer frente a los costes directos e indirectos de la pandemia, su cura y prevención. Se trata de fondos no condicionados pero que deben devolverse en un horizonte cercano, en el que además habrá que conseguir el equilibrio presupuestario. La financiación europea ha de servir en España para cubrir los gastos sanitarios extraordinarios ocasionados por la cura de la pandemia pero, sobre todo, para mejorar la prevención y la capacidad de respuesta del país. ¿Cómo enfocarlo?

Nos enfrentamos a enormes incertidumbres sobre casi todos los parámetros relevantes en esta doble crisis que fácilmente se extenderá hasta 2021-2022. Provisionalmente nos hemos de guiar por los perfiles de dos curvas y manejar tres palancas, en un proceso de permanente ensayo y error. Las dos curvas son la de la actividad económica y la epidémica y conviene aplanar ambas, pues hay que compensar los riesgos de la COVID-19 con los del resto de causas de muerte que continúan existiendo y con las que la crisis provocará.

Las tres palancas son:

1. El control de movimientos, en un contexto democrático, por más que en alarma;
2. El distanciamiento físico, mal llamado social, pues precisamente ahora más que nunca se requiere un amalgamiento de la sociedad, aunque más basado en herramientas virtuales;
3. El imprescindible seguimiento de contactos, aún no bien resuelto por carencias globales en la disponibilidad de test y, consecuentemente, de indicaciones acordes con criterios clínicos y epidemiológicos, que ha de facilitar el desconfinamiento gradual y la reactivación de la actividad económica.

Algunas carencias limitan las posibilidades de actuación en el sentido deseable. Así, la incapacidad para poder dar una respuesta amplia a las necesidades de detección de los contagios ha sido una constante desde el inicio por el desajuste entre oferta y demanda tanto de reactivos y suministros, como de pruebas diagnósticas. A lo que se suma la dificultad de coordinación e información para la compra centralizada de reactivos, la aparición de oportunismo en esos mercados, traducido en precios desmesurados, acceso preferencial y proteccionismo mediante el cierre de fronteras. Para salir de esta encrucijada, conviene acumular talento, experiencia, coordinación, capacidad y recursos.

El talento y la experiencia tiene que aprovecharse para mejorar la toma de decisiones, por lo que el verdadero impacto de la pandemia, en términos sanitarios, estriba en los grandes retos que plantea al conjunto del sistema. Algunos ya eran conocidos, al igual que sus siempre postergadas formas de resolución, pero otros se han visibilizado abruptamente. Parte de los recursos adicionales que se aporten al sistema sanitario tendrán algunos destinos obvios, como las compras del equipamiento y de suministros insuficientes –respiradores, material para la realización de test diagnósticos…, – o la retribución de las horas extraordinarias dedicadas a la atención de los pacientes. Y también habrá que ir direccionando recursos económicos para sufragar inversiones que ahora se han revelado necesarias, o para la compra de algunos materiales y servicios, todo lo cual deberá pasar a formar parte del gasto corriente del sistema de salud.

Al igual que la sanidad ha estado en el núcleo del origen de esta crisis, ahora debe liderar las estrategias virtuosas de reconfiguración de los servicios públicos, demostrando cómo aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, a la luz de las enseñanzas de esta crisis.

Algunas propuestas a partir de lo que la epidemia añade a lo ya sabido

La pandemia debería servir para detener la tendencia de un buen sistema sanitario, claramente la estrella de nuestro estado de bienestar, hacia su ‘desamortización’, su subasta pública…sin ahogar, antes, al contrario, los estímulos a la eficiencia e innovación. Ciertamente hay restricciones importantes, pues toda inversión extraordinaria se traduce en un gasto corriente que se consolida, por lo que en un horizonte de contracción de recursos habrá que insistir más en adaptabilidad y flexibilidad que en obras y equipamientos.

En el marco de las restricciones previsibles, aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, exige actuar coordinadamente sobre los principales rasgos que caracterizan nuestro sistema. Por su indiscutible relevancia, nos centramos en las siguientes ocho líneas:

1- Adaptación de la oferta

Proporcionar adaptabilidad a la oferta exige incentivar aquellas organizaciones que, bajo control público y seguramente derecho privado, en un entorno de competencia por comparación en calidad suponen un mejor sistema sanitario. La utilización de recursos sanitarios tiene carácter gravitacional -en ausencia de hospitales no hay ‘morbilidad hospitalaria’- por lo que la clave de la eficiencia del gasto sanitario estriba en la gestión de la utilización.

Cualquier gestión de la utilización requiere de planificación de oferta. La práctica clínica se adapta a la oferta disponible en cuanto a medios a disposición y cartera de servicios establecidos, como repetidas veces se ha mostrado desde la famosa «historia de dos ciudades»: Boston y New Haven. Por otra parte, la práctica clínica como principal asignadora de recursos sanitarios —en decisiones diagnósticas y terapéuticas—, contiene la clave para que un sistema sanitario de financiación pública sea deseable para los ciudadanos votantes: que sea solvente, que tenga capacidad resolutiva, lo que con recursos limitados implica tanto eliminar el exceso de utilización inadecuada, la sobreutilización y la infrautilización —un tercio del gasto sanitario en Estados Unidos (un 6% de PIB por tanto)— como reducir la brecha entre la eficacia (lo que idealmente podría conseguirse) y la efectividad (lo que realmente se está consiguiendo).

La crisis está mostrando una capacidad de respuesta, adaptación de unidades, cambio de roles y agilidad de procedimientos, normalmente bajo liderazgo clínico, que debería permanecer. Se ha ganado capacidad de reacción y flexibilidad en las organizaciones sanitarias. El reto inmediato está en conseguir, sin perder esa flexibilidad recién ganada, atender adecuadamente los problemas de salud “aparcados” estos meses, y los nuevos que aparecerán, como estrés postraumático, complicaciones de enfermedades crónicas por falta de ejercicio, complicaciones de procesos en su momento demorables, etc. (Figura 2).

Figura 2. Las oleadas previsibles. [A partir de la atribuida a @VectorSting, con la inestimable ayuda gráfica de Escarlata Almenar].

2- Gestión clínica

A nivel de gestión de equipos, servicios clínicos y centros, con la crisis se ha demostrado la capacidad de adaptación, el liderazgo clínico y la agilización de procedimientos administrativos (esta última, también a nivel macro). Es muy llamativo ver cómo algunas organizaciones en esclerosis en las que cualquier reforma organizativa, por mínima que fuera, era sistemáticamente rechazada, han sido capaces de aunar y coordinar esfuerzos e introducir reformas sobre la marcha en la organización de los flujos de pacientes, en la asignación de quien atiende a quién, y dónde, así como en los roles profesionales. También los gobiernos, central y autonómicos, han desplegado imaginación y celeridad para obtener suministros, para financiar investigaciones estratégicas relacionadas con el COVID-19 e incluso para reconvertir una pequeña parte de la industria para fabricar soluciones hidroalcohólicas, respiradores o mascarillas.

3- Nuevos roles profesionales

Para propiciar los nuevos roles exigidos en cada circunstancia, los servicios deben ser prestados por quien tenga mayor capacidad resolutiva, para lo que hay que redefinir regladamente las competencias profesionales de modo que pueden existir, entre otros, ayudantes médicos y quirúrgicos y permeabilizarse las barreras entre especialidades (anestesistas e intensivistas es un ejemplo muy visible). Eso exige cambios en la formación –y actualización, planificando entrenamientos continuos y simulaciones- de todo el personal, de forma que en un momento puedan dejar de hacer sus tareas más habituales y pasar a contribuir capacitadamente en aquellas que la situación concreta requiere. Los cuestionables planes de formación continua y continuada se pueden aprovechar para esto, pero no dando clases presenciales o en plataformas electrónicas, sino más bien con los métodos de aprendizaje propios de las disciplinas sanitarias: “ponte a mi lado, observa, pregunta, y luego tutorizo cómo lo haces tú”. Porque lo que se requiere no son (muchas) más camas de UCI estructurales, sino desplegar la capacidad de multiplicar camas como si fueran panes y peces en situaciones imprevistas. Como hemos hecho ahora, pero en lo sucesivo con orden y medios: respiradores, monitores y personal formado y entrenado.  Seguramente nunca estaremos suficientemente preparados para atender un “pico” tan excepcional como el surgido en Madrid. Pero sí podemos estar preparados para multiplicar por 2 o por 3 lo que tenemos habitualmente.

Considerado así, parece una magnífica ocasión para replantearse bastantes aspectos de la organización y gestión del sistema sanitario público, ahora que se han visualizado nítidamente tanto sus indudables virtudes como sus evidentes limitaciones, así como las importantes deficiencias que en los últimos tiempos se han agravado tanto o más como se han denunciado.  Se trata de liberar de la inadecuada regulación esclerosante impropia de un sector punta en la sociedad del conocimiento la iniciativa y capacidad de respuesta mostrada por los centros sanitarios durante la epidemia. Al Estado lo que es del Estado, pero a la producción de los servicios sanitarios financiados públicamente competencia por comparación en calidad. Autonomía gradual en el tiempo con una financiación que progresivamente deberá tener más en cuenta, o algo, la calidad realmente ofrecida.

4- Atención Primaria

La focalización en episodios agudos ha restado protagonismo a la Atención Primaria (AP), la casa habitual de los procesos crónicos. En esta crisis, el papel de la AP ha sido muy dispar entre Comunidades Autónomas y en algunas ha quedado virtualmente eclipsado por los responsables de salud pública y vigilancia epidemiológica. Pero en otras la AP ha mostrado su plasticidad cambiando radicalmente su forma de trabajar. Ha aprendido en veinticuatro horas a hacer telemedicina por teléfono, ha seguido a los contactos de los casos confirmados, pautado pruebas y atendido a los ancianos de las residencias que constituyen el grupo de población identificable más vulnerable a la enfermedad. En pocos días ha adaptado su práctica diaria a los nuevos requerimientos desde sus propias bases conceptuales. Lo que se consideraba impensable cuando era escrito por algún arbitrista se ha materializado como despliegue natural de las funciones intrínsecas de la AP en una situación insólita.

5- Residencias sociosanitarias

En España, unos 360.000 ancianos viven en residencias, representando apenas un 4% de los mayores de 65 años. Sin embargo, la tercera parte de los mayores fallecidos en España vivían en residencias. Considerando la desproporcionada fracción de pacientes afectados, el sector sociosanitario tendrá que ser más sanitario, y la supervisión directa de las residencias de ancianos, una misión prioritaria de Salud Pública y AP. Más allá de la materialización inmediata de las obvias medidas que la crisis exige, cuando amaine no parece que podamos postergar demasiado una reflexión, empíricamente informada, sobre la reconfiguración del sector.

6- Salud Pública

Esta crisis ha mostrado la importancia de una Salud Pública activa y realmente contemporánea. Hace una década, con la aprobación de la Ley de Salud Pública, entrevimos la factibilidad de guiar su consecución por medios regulatorios, plasmando los anhelos de buen gobierno en normas y disposiciones que lo materialicen. La prolongada suspensión de su desarrollo normativo muestra ahora los perjuicios del cómodo o interesado “no hacer”.  Que el 17 de marzo se publique una Orden Ministerial sobre remisión de información epidemiológica ilustra cuán necesario era el  desarrollo reglamentario de dicha ley en lo relativo a vigilancia de salud pública, o en tantos otros aspectos que hubiesen sido de gran utilidad para afrontar la crisis.

La gran mayoría de países de la OCDE comparten insensatamente una baja inversión en Salud Pública, fácilmente comprobable observando lo rudimentario del sistema de información y vigilancia de salud a pesar de la capacidad técnica de los profesionales, lo que tiene efectos perjudiciales sobre nuestra salud. Parece que es momento de articular, aunque sea esquemáticamente y alrededor de las necesidades perentorias de coordinación de la vigilancia, el embrión de la futura Agencia Estatal de Salud Pública con una configuración en red. No se trata de tener cientos de modelos predictivos, de propuestas preventivas, de transición, etc., sino de facilitar el debate y el intercambio científico-técnico en lo que ahora se hace de forma menos eficiente por incompleto, desestructurado y suspicaz. La crisis ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada. La transparencia, la participación, la rendición de cuentas y el resto de principios de buen gobierno no son una opción ornamental, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública.

7- Investigación, desarrollo e innovación (I+D+i)

En general, el sistema de I+D+i en nuestro país es débil y entre sus áreas más descuidadas cabe incluir la investigación clínica (la que investiga con pacientes individuales para, por ejemplo, evaluar la efectividad de un tratamiento), la epidemiológica (la que investiga con poblaciones) y la investigación en servicios de salud (la que investiga el funcionamiento de las organizaciones sanitarias, incluyendo aspectos económicos o de calidad de la asistencia). Es decir, aquellas orientadas a la búsqueda de repuestas a las preguntas que ahora nos asaltan.

El papel del Estado en la financiación y desarrollo de la I+D+i, supuestamente reservado a corregir los fallos del mercado, nunca se ha limitado a ello, sino que también ha sido emprendedor y creativo, y es un componente más que esencial en el sistema de ciencia, tecnología e innovación de diferentes países, como apuntan los trabajos de Mariana Mazzucato, en los que España nunca aparece entre los muchos ejemplos utilizados.

Ciertamente tenemos un problema de financiación, pero no sólo. También suponen importantes trabas innecesarias los esquemas hiperburocratizados asociados a la financiación pública, las políticas de recursos humanos, las múltiples barreras que separan con artificiosos muros jurídicos la investigación de la clínica o de la gestión sanitaria, así como la extendida ausencia de estrategias, aunque no en el mismo grado en todos los territorios, para desarrollar una masa crítica investigadora suficiente dirigida hacia objetivos accionables.

Pero la crisis también ha sacudido este entorno y hemos visto cómo se disponía  de financiación rápida a grupos con experiencia o capaces de alcanzar el mercado con productos de interés, se han dinamitado algunas -todavía pocas- barreras de incompatibilidades entre proyectos, ha habido aprobación ultrarrápida de ensayos clínicos y apoyo de las administraciones sanitarias para reclutar clínicos colaboradores y pacientes, excepciones extraordinarias para la recogida de muestras biológicas en proyectos de investigación en COVID-19, e incremento de la colaboración entre grupos para abordar proyectos de mayor dimensión. Solo ha hecho falta que el Estado relajara su demostrada creatividad para dificultar la investigación y aplicara este entrenado talento a fomentarla. Todas estas respuestas improvisadas, junto con muchas otras de similar calado, deben transformarse en estructurales.

8- Determinantes de la salud

En un sentido amplio, los determinantes sociales de la salud no han variado. No hay que asociar automáticamente mejora de la salud con mayor gasto sanitario. No ha sido así históricamente ni lo es en la actualidad. En países desarrollados, la educación es la variable más explicativa del nivel de salud contribuyendo además a la capacidad y armonía de un país. La educación, como inversión en capital humano, es la que puede permitir a un país aumentar su productividad y cimentar su cohesión pues una mejor educación se correlaciona no solo con estar ocupado con sueldos más altos y mejor salud, sino también con mayor confianza en la sociedad, más efectividad en la actuación política y participación más elevada en tareas de voluntariado social. Los resultados de calidad educativa en España, tipo PISA (15 años) y PIIAC (18-65 años), dejan mucho que desear; así el sistema educativo español efectúa un trabajo mediano en los procesos rutinarios, pero cuando se precisa iniciativa y creatividad, fracasa. Sin iniciativa ni creatividad no hay innovación, sin innovación no hay crecimiento posible, y sin crecimiento el futuro solo ofrece más devaluación interna y menos progreso social. Para igualar las oportunidades hay que centrarse en la educación pre-escolar y la primaria complementada con un gasto social centrado en los niños y niñas con mayor riesgo de exclusión social. Cada vez más, en un mundo en el que fácilmente puede crecer la desigualdad entre quienes disponen de suficiente capital humano para trabajar con máquinas inteligentes y quienes precisamente serán reemplazados por esas máquinas, la eficiencia en la asignación de talento, así como la movilidad social, pasan por invertir en la educación de los niños y las niñas en edades tempranas, particularmente en aquellos con mayor riesgo de exclusión social.

Arriesgando conclusiones, todavía cuesta arriba

La crisis de la COVID-19 debería aprovecharse como una dramática, pero conveniente oportunidad para apuntar un futuro guiado por el aprendizaje general a partir de las experiencias de organización y gobernanza que se han demostrado más exitosas.  Lo realmente dramático sería que una vez capeada la crisis se pretendiese volver sin más a la situación de partida creyendo que lo peor ya ha pasado. ¿Cuándo abordaremos, como han hecho otros países de nuestro entorno, un esfuerzo real de simplificación normativa y de gestión? ¿Cuándo se oirá a quienes gestionan, clínicos obviamente incluidos, en pie de igualdad con quienes controlan?

Mientras, convendrá reiterar el insoslayable carácter de ensayo y error de las políticas públicas, en ocasiones casi como si de un robot aspirador se tratara. Y que en las crisis y epidemias apenas se destruye capital físico, por lo que hay que preservar, y mejorar, tanto el capital humano y organizativo como el social. Ya apuntaba Camus en la novela que todos hemos (re)leído estas semanas “la peste tiene alguna acción benéfica, ¡que abre los ojos, que hace pensar!”

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En general, cuando sopesamos cualquier tipo de prueba diagnóstica, nos preocupamos de la llamada “ganancia informativa” que aportan sus resultados. En función de la fiabilidad de las pruebas, los tipos y los procesos, esa ganancia será mayor o menor ante un resultado positivo o negativo. Tal ganancia variará también ante personas con mayor o menor probabilidad de presentar la enfermedad, sobre todo, en función de la decisión que se vaya a tomar a la luz de sus resultados, respecto a la realización de otras pruebas diagnósticas y a la administración de un tratamiento.

El caso de una epidemia presenta algunas singularidades. Ciertamente nos interesa diagnosticar individualmente, queremos saber quién tiene la enfermedad (con la prueba de reacción en cadena de polimerasa, PCR en su acrónimo inglés) y puede contagiar. Por otra parte, nos interesa saber quién ya ha superado la enfermedad, está inmunizado y ya no contagiará (mediante pruebas de serología, que miden anticuerpos generados contra el virus por la persona infectada).

Cuando desde la OMS se hicieron esas declaraciones estábamos en el primer estadio. Ahora estamos a caballo entre el primero y el segundo. Pero, además de ir conociendo la situación de cada individuo, en una epidemia es imprescindible tener una imagen suficientemente precisa de la situación global. Para ello hay que diseñar la realización de pruebas de forma sistemática con carácter poblacional, es decir, que a partir de una muestra representativa del conjunto de la población podamos inferir la situación agregada en toda ella, más allá de la de cada uno de los individuos analizados. Por eso, algunas pruebas que individualmente pueden aportar una magra ganancia informativa, ocasionalmente son útiles cuando son empleadas para aproximar un diagnóstico epidemiológico, o sea, poblacional. Afortunadamente, el Gobierno, a través del Instituto de Salud Carlos III y con la colaboración del Instituto Nacional de Estadística, ha tomado la iniciativa con un proyecto en marcha para realizar pruebas virológicas a una muestra de la población general con representatividad territorial.

En los inicios de la pandemia, ante una situación inesperada y con recursos limitados, se estableció la prioridad en el acceso a pruebas diagnósticas (PCR) focalizado en personas hospitalizadas con síntomas y comorbilidades, y para detectar y prevenir el contagio de profesionales sanitarios. Esto llevó a tensiones y preocupación sobre el acceso a la información diagnóstica. Si hubiera habido pruebas disponibles, en un plazo breve podrían haberse aplicado a todas las personas con sospecha de infección y a todos los contactos, y así elaborar protocolos de aislamiento y tratamientos individualizados en una fase muy temprana. Pero la realidad es tozuda. No fue factible y no vale la pena lamentarnos.

Ante esta situación, dejando aparte los dos casos citados, el llamado “distanciamiento social” -que es esencialmente físico- y las medidas de higiene general, eran las estrategias viables para los restantes pacientes potenciales para poder evitar la propagación del contagio en el COVID-19. Aunque la información posterior a la prueba no hubiera cambiado la estrategia terapéutica en pacientes asintomáticos o con síntomas leves y sin comorbilidades, hubiera sido deseable hacer pruebas, pues esto hubiera añadido precauciones importantes que no se han podido implantar oportunamente para reducir, por ejemplo, el contagio familiar.

El principal valor de una prueba diagnóstica reside en su impacto clínico. La prueba debe conseguir varios objetivos: (1) detectar y a veces cuantificar con precisión y fiabilidad el biomarcador de interés (por ejemplo, el virus completo o fragmentos) (validez analítica); (2) determinar y predecir los resultados de interés en una población (si una persona padece o no la enfermedad, las personas asintomáticas) (validez clínica), y (3) informar una decisión clínica o preventiva apropiada (utilidad clínica). También necesita tener en cuenta la seguridad del paciente, la tolerabilidad y el bienestar físico y psicológico.

Además del impacto clínico y preventivo de una prueba diagnóstica, hay que destacar su impacto público y poblacional, el que se refiere a sus implicaciones macro, principalmente en la salud de la población, la carga de la enfermedad, las perspectivas de productividad y el funcionamiento del sistema de salud.

Por otro lado, sabemos que el comportamiento individual es capaz de producir salud y asimismo un contagio. Por lo tanto, en el caso del coronavirus, las externalidades comportamentales son cruciales y hoy en día la estrategia para garantizar un resultado satisfactorio es el denominado «distanciamiento social” mediante el confinamiento, que circunscribe los efectos externos al ámbito más doméstico.

Más allá del impacto clínico y poblacional de una prueba diagnóstica, también cabe considerar su impacto comportamental en el contexto de una pandemia. Si todos los individuos de una población tuvieran acceso a la prueba al inicio de la epidemia, tal vez todos prestarían mayor atención al distanciamiento social que en una situación en la que solo se hace la prueba a los casos sospechosos. Las decisiones individuales y los comportamientos pueden cambiar y las estrategias de cuarentena podrían ser más exitosas. Asimismo, en ese caso, sería mucho más factible y asumible restringir la movilidad desde el inicio. El caso del pueblo italiano de Vò confirma que el cribado de la población ha logrado detener el brote junto con el confinamiento decretado. Esto podría haberse hecho aquí al inicio si los kits de diagnóstico hubieran estado disponibles. Sabemos pues, que existe un valor comportamental de la información de la prueba, más allá del valor clínico y poblacional.

Ahora bien, sabemos también que las pruebas de detección proporcionan sólo información parcial, pues los resultados pueden ser negativos al principio y positivizarse algunos días después y confirmarse la infección. Por lo tanto, aun ante resultados negativos, las medidas de cuarentena deben ser obligatorias y estrictas para toda la población y para áreas específicas en las cuales, por ciertas características, el riesgo de contagio y propagación puede ser mayor que en otras.

Ahora estamos fundamentalmente en un escenario donde interesa prevenir posibles rebrotes de la epidemia y reducir el confinamiento para volver al trabajo. Las pruebas serológicas sirven precisamente para determinar quién ya está inmunizado frente al virus. Todavía desconocemos cuánto durará tal inmunización, pero la información sigue siendo válida a corto plazo. A nivel individual, tener un “carné verde” que certifique la condición de inmunizado podría cotizar como valor en el mercado laboral -si se usase de forma apropiada- aunque podría inducir comportamientos oportunistas de exposición al contagio por parte de personas de riesgo bajo (sanos y jóvenes).

Dejando aparte las complejidades técnicas de las pruebas de serología y su precisión, el valor de la información de las pruebas diagnósticas en esta crisis también tiene que ver con su impacto en la productividad y el bienestar individual y colectivo. El retorno a la actividad productiva y a las actividades diarias resulta altamente deseado después del confinamiento. Esto requiere información de resultados de pruebas a nivel local, mucho más allá de las muestras poblacionales. Y nuevamente nos enfrentamos a la realidad de los recursos limitados. Hasta la semana pasada la Food and Drug Administration (FDA por sus siglas en inglés) no autorizó el primer test rápido de anticuerpos, y podemos imaginar las restricciones para suministrarlo al mercado en un plazo breve, que es cuando más se necesita. Hay otras pruebas disponibles, pero su validez diagnóstica es diversa e incierta.

Así pues, la decisión previsiblemente no podrá ser la óptima. Inicialmente -y más allá de realizar la prueba a los profesionales sanitarios, de emergencias y en las residencias- necesitamos concentrar el esfuerzo (en muestras poblacionales adecuadamente seleccionadas) que informen del alcance de la inmunidad poblacional según zonas geográficas. En breve, necesitaremos una ampliación a muchos otros estratos de población y con suficiente detalle local para permitir tomar decisiones de desescalamiento o vuelta al confinamiento en entornos locales.  Esperemos que no se señalen como supuestas injusticias la focalización de las pruebas realizadas en muestras poblacionales determinadas con base científica y técnica.

Esta pandemia nos está brindando la oportunidad de conocer con mayor detalle el valor de la información que aportan las pruebas diagnósticas, algo que sucede a diario en la mayoría de las decisiones clínicas. Ahora estamos en un contexto donde los resultados de las pruebas de laboratorio tienen además un impacto poblacional y son la base de decisiones políticas colectivas y de comportamiento individual. Una vez superada la pandemia, habrá motivos para revisar en profundidad si los recursos disponibles, la organización y financiación de los laboratorios de análisis clínicos es la eficiente. Esta pandemia nos ha recordado que son un activo estratégico para la consecución de la salud individual y poblacional.

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Cuadro de mando

A estas alturas nadie debería esperar una próxima erradicación del COVID-19, teniendo en cuenta que, por una parte, el comportamiento de ésta, incluso contando con vacuna en 2021 y con tratamientos que vayan probando su efectividad, es todavía muy dudoso, y por otra, que la humanidad solo ha erradicado dos enfermedades (la viruela y el SARS). Hay que ir actuando frente a un incierto y amplio abanico de posibilidades que van desde la extinción de la epidemia por inmunidad generalizada, aun con sucesivas oleadas, hasta una mutación del SARS-CoV-2 suficiente como para seguir creando problemas.

En la salida de la pandemia, la curva de muertes semanales deberá reducirse a un ritmo que esté en consonancia con el ‘huésped social’ y en una comparativa internacional que tendría como patrón de referencia a China, siempre que se confirmara su comportamiento, aparentemente demasiado prodigioso. En cualquier caso, el que los países más desarrollados del mundo se vean afectados hará que el conocimiento disponible sobre técnicas y estrategias para guiar las políticas nacionales aumente vertiginosamente día a día.

La salida escalonada del actual confinamiento hará retomar paulatinamente el nivel de actividad, ese que suele seguirse a través de un índice que reúne indicadores varios y acaba reflejándose en el Producto Interior Bruto (PIB): un año sin turismo es una reducción del 15% del PIB (del 50% en Canarias), y un trimestre a un 40% de actividad supone una reducción del PIB anual del 10% (estimaciones en base a Pérez y Maudos, 2020). Queda para otra ocasión la reflexión sobre las relaciones entre oscilaciones del PIB y bienestar. Ahora se tratará de ir aumentando el nivel de actividad sin afectar la curva epidémica con políticas de mitigación.

Vida y medios de vida

Cabe plantearse una compensación, el trade-off entre las vidas ahora amenazadas y las que lo serán a medio-largo plazo tanto por desatender excesivamente los medios de vida como las otras causas de muerte. ¿Cuánto sufrimiento económico infligir con las políticas de eliminación en vigor –graduables en intensidad y duración- para salvar vidas? No podemos dar un valor monetario a la pérdida sufrida con la muerte de un familiar o un amigo. No obstante, la sociedad con sus decisiones públicas sí establece continuamente un valor implícito a la vida humana. Lo hace cuando invierte para disminuir los riesgos de muerte en accidentes, por contaminación, incendios o causas de muerte innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables…como el COVID-19. ¿Quiere el lector calcular? Si se considera que la pandemia, sin intervención, bien hubiera podido suponer -con todos los intervalos de confianza que exige el caso- alrededor de 240.000 muertes adicionales en España (¿1%? de letalidad sobre un ¿50% de infectados?), calcule qué supondrá una pérdida de PIB del ¿15%? este año, y divida.

Sergio Rebelo et al. han modelizado esta compensación entre el corto y medio-largo plazo, y otros seguirán en esta línea. En Estados Unidos, hasta que no exista una vacuna o tratamiento eficaz, las políticas óptimas de aislamiento social y contención a gran escala, muy dependientes de la disponibilidad de test de inmunidad adecuados, podrían salvar, según esos autores, hasta medio millón de vidas. En sus cálculos, una vida (de ciudadano americano) vale 9,3 millones de $. El equilibrio competitivo no es óptimo, y la regulación es necesaria para internalizar la externalidad causada por los infectados o posibles infectados que podrían contagiar a otros. Resulta imprescindible la coordinación y regulación de respuestas individuales por parte de los gobiernos para tratar de establecer las medidas óptimas de restricción de actividades a los ciudadanos, trabajadores y empresas, que deberían ser graduales y en función de la dinámica de la epidemia. Sin olvidar que ya hemos visto que los virus no conocen fronteras y no es sensato abrir la actividad económica en un país sin contar con la epidemia en los demás países, una razón adicional para la acción conjunta. Cualquiera que sea el valor asignado a una vida de ciudadano americano o a la de un mexicano, este último seguirá llegando a Estados Unidos a pesar de los muros, como aquí recibiremos en breve pateras con posibles infectados.

Estos modelos continuarán ayudando en las decisiones a adoptar, pero para exponer de manera esquemática la salida de la pandemia hemos de recurrir a dos indicadores: la curva de muertes por COVID-19 y el nivel de actividad controlando por prima de riesgo. Así como el objetivo sanitario en la fase más activa de la curva epidémica es aplanar ésta, también habría que aplanar la curva de sus consecuencias económicas.

 Expansión y financiación del gasto público

Estamos hablando de una crisis económica mayor que la del 2008 que por su naturaleza tendrá una respuesta que necesariamente pasará por una expansión importante y rápida del gasto público. Este gasto público tiene dos formas de financiarse: a través de más  endeudamiento -España tiene ya un endeudamiento equivalente a un año de PIB-  o mediante mayores ingresos públicos, donde tienen su espacio el refuerzo de la progresividad y la imposición sobre patrimonio, sucesiones y beneficios extraordinarios. El endeudamiento tiene actualmente un coste bajo, pues el diferencial de interés pagado por España en relación al bono alemán a 10 años no se aleja mucho del 1% (114 puntos básicos a principios de abril). No obstante, aunque una parte de las obligaciones contraídas deban retornarse a medio y largo plazo, la deuda (letras, bonos, obligaciones…) se refinancia cada semana en las subastas del Tesoro y un aumento de la prima de riesgo tendría reflejo inmediato en el gasto público. Es intención del Banco Central Europeo (BCE) mantener las primas de riesgo en sus niveles actuales.

Aunque la prima de riesgo se mantuviera, el notablemente mayor gasto público (para compensar la población en paro y a las empresas hibernadas así como para atender la creciente exclusión social) exigirá un endeudamiento adicional. Y aquí entra la discusión sobre la solidaridad europea que Víctor Lapuente –El holandés y el errante– sitúa en términos acertados: una homogeneización de derechos supondría una pérdida de solidaridad en el Norte de Europa, ya que España acumula déficits e ineficiencias de las que somos responsables. Recordemos que, antes de la epidemia, Ortún y Bohigas escribieron, en el número 81 de la Revista Económica de Cataluña, acerca de cómo evitar la ‘desamortización’ del Sistema Nacional de Salud. Lo que allí consta continúa siendo aplicable ahora con mayor motivo.

Asumamos que la Unión Europea (UE) creará algún fondo de solidaridad con los países más afectados pero descartemos obligaciones mancomunadas (coronabonos europeos). La solución podría venir del BCE si plasmara la famosa frase de Draghi del 2012 e hiciera ‘todo lo que haga falta’, incluyendo comprar toda la deuda pública que sea necesaria. Cabría incluso pensar, como César Molinas en conferencia en DiverInvest el 1 de abril, con el que estaríamos cariñosamente en desacuerdo, que esa deuda no habría que devolverla, que no se pagaría, por la vía de ampliar Balance del BCE a través de la creación, electrónica, de dinero que aumentara su pasivo. Molinas cita el antecedente de Japón, país con apenas inflación en los últimos 30 años, y con un banco central en cuyo activo figura como deuda pública el 250% del PIB japonés… pero la UE no es un país como Japón. Se podrán flexibilizar las cuotas de deuda pública que el BCE compre de cada país pero no esperar la absorción total del aumento en el endeudamiento español, entre otras cosas por estar prohibido en los estatutos del BCE. No habrá más remedio, pues, que pensar tanto en imposición redistributiva como en la mayor efectividad gubernamental, sin olvidar los instrumentos del European Stability Mechanism ni algún fondo europeo nuevo. Cabe esperar que la UE avance de nuevo a golpe de crisis.

Lo urgente también es importante

De manera inmediata, el frente de la salida de la crisis está en la sanidad: la respuesta asistencial ahora, por una parte, pero sobre todo, la respuesta salubrista ahora y después, son condiciones necesarias para abrir gradualmente la puerta de los hogares y la reanudación paulatina de la actividad.

Actuación sanitaria.

A nivel macro, de sistema sanitario, la epidemia ha cambiado para un tiempo indeterminado las necesidades de recursos sanitarios, al menos para los próximos meses, tal vez incluso años. Hay que aumentar estructuralmente los recursos específicos -respiradores, camas de UCI, pero también profesionales sanitarios preparados- para hacer frente a ese aumento de necesidad derivado del COVID-19. Son necesarios estudios específicos para cuantificar los aumentos necesarios en cada comunidad autónoma y área de salud. Los datos y las enseñanzas aprendidas durante la primera oleada de la pandemia serán muy útiles para el empeño. Asimismo, tener planes de contingencia preparados (“gestión de catástrofes”) que incluyan gestión de stocks, canales seguros de suministro de equipos de protección individual (EPIs), test, ventiladores y determinados medicamentos. A partir de ahora sabemos que contar con una reserva dinámica de seguridad de esos recursos será no solo conveniente sino necesario.

Expertos vinculados a SESPAS señalan que debe reorganizarse el sistema de salud y de cuidados en base a tres ejes principales: 1) la protección de todo el personal, sanitario y no sanitario; 2) evitar cualquier aglomeración en los distintos niveles de atención, así como la coexistencia en los mismos lugares de pacientes con riesgo de COVID-19 con otras personas; 3) aumentar la capacidad de respuesta del sistema ante probables nuevas oleadas de la enfermedad.

En lo relativo al personal sanitario y de apoyo, en las instituciones de asistencia sanitaria y social, idealmente se deberá conocer la situación serológica de cada trabajador, es decir quien ha pasado la COVID-19. Con ello se podría organizar a los trabajadores de forma que no se contagien y que no contagien a sus pacientes o a las personas que cuidan. Saber cuántas personas han pasado la infección, por otra parte, permite gestionar mejor la disponibilidad de equipos de protección. Ello no es óbice para que cualquier sospecha de infección respiratoria en un trabajador sea objeto de investigación ya que aún no sabemos qué tiempo durará la inmunidad adquirida frente a la reinfección.

Lamentablemente, por ahora las estrategias basadas en test masivos no son muy factibles. El test de reacción en cadena de polimerasa  (PCR en su acrónimo inglés) solo detecta el virus en su fase activa, los test rápidos de antígeno muestran sensibilidades inaceptablemente bajas sin expectativas inminentes de alternativas mejores, y los test rápidos de anticuerpos no parecen servir para detectar contagiadores en las primeras fases activas, por lo que hay que esperar a que esté disponible un test de inmunoabsorción de tipo “ELISA” (acrónimo inglés Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), rápido y con capacidad de uso masivo. Mientras, la semana pasada se aprobó el primer test de anticuerpos en Estados Unidos.

En este escenario, respecto a la organización del sistema sanitario y social, deben establecerse medidas de separación de personas con sospecha de infección por SARS-CoV2. Los flujos de personas con síntomas de infección respiratoria deben ser independientes del resto de pacientes en los centros sanitarios y de otras personas en centros de cuidados. Cabrá diseñar y organizar la atención sanitaria de forma diferente. Desde recursos designados para el triage telefónico y diagnóstico rápido en domicilio de pacientes con síntomas respiratorios, hasta hospitales de elección para el tratamiento de la COVID-19. Se trata de evitar que los pacientes con posible infección por SARS-CoV-2 vayan a los Centros de Salud o a Urgencias. Asimismo, es preciso que en lugares donde no sea posible la estricta separación de espacios se dispongan flujos separados al objeto de mantener áreas COVID lo más independientes posible del resto. Estas acciones son también pertinentes para el personal y organización de residencias de ancianos y otras instituciones sociales residenciales.

Otro reto a abordar en la reorganización sanitaria es la tele-asistencia junto al espaciamiento de la atención directa. Priorizar y recuperar proactivamente a aquellos pacientes que precisan control y revisión y espaciar a aquellos que requieren menos supervisión, incrementando la visita telefónica o mediante otras formas de comunicación al máximo. En Atención Primaria (AP) hay margen para espaciar las consultas y usar la tele-asistencia asociada a la historia clínica especialmente en el numeroso grupo de pacientes que acude para controles, por ejemplo, de la hipertensión (hasta un 10% de las visitas de AP -y en España se hacen casi un millón de visitas al día- son para control de hipertensión, que en muchos casos podrían asumir los propios pacientes con formación por enfermería, un personal clave en esta estrategia).

La formación y diversificación de funciones del personal sanitario será imprescindible a fin de disponer de una reserva estratégica de personas que sea capaz de sumarse a los cuidados críticos si fuese necesario. Eso requiere que personal de enfermería, medicina y otros se formen en atención a críticos para complementar al personal especializado cuando sea preciso.

Frente salubrista.

Dejamos para otro momento todos los informes desatendidos, excepto en algunos países asiáticos, para preparar una fuerza de respuesta rápida internacional (¡que conveniente sería la colaboración entre China y Estados Unidos!) que permita abordar los siguientes virus zoonóticos previsibles incluso sin que el hackeo de Darwin (el empleo de técnicas de edición genética, tipo CRISPR), nos depare alguna sorpresa derivada del insuficiente control de una tecnología sin grandes barreras de acceso.

Una vez que todos los trabajadores de salud tengan los equipos de protección y test serológicos que se necesitan tanto para la asistencia como para seguir la tasa de infectados, susceptible por tanto de un muestreo poblacional, Correos, y las empresas privadas dispuestas, deberán entregar máscaras quirúrgicas y desinfectantes para las manos a todos los hogares. Si todos usan una máscara adecuada fuera del hogar, aquellos que son presintomáticos e infectados tendrán menos probabilidades de transmitir la infección a otros. No hay que olvidar, no obstante, que la mascarilla misma es un fómite y que mantenimiento de distancia y lavado de manos continuarán siendo esenciales. Habrá que valorar incluso si tanto la limpieza de móviles como de gafas no merece mayor atención.

Más importante aún sería el establecimiento de una aplicación que permita un razonable seguimiento de las personas proveyendo así a las mismas del salvoconducto necesario para los desplazamientos (según el color del QR) sin pretender esterilizar ni al país ni a sus ciudadanos, simplemente estirar los contagios en el tiempo tanto como se pueda. Naturalmente la pérdida de libertades preocupa. De momento podemos elegir entre los antiguos empleadores de Snowden y el conjunto de empresas estadounidenses que convierten el big data en petróleo para su beneficio privado o el complejo empresarial-estatal chino (¡de nuevo, que conveniente sería la colaboración entre China y Estados Unidos para la nueva definición de  protocolos de Internet!). Convendría disponer de una alternativa europea que permitiera el control democrático de los controladores, un humanismo tecnológico aun por desarrollar.

En caso de disponerse de test serológicos confiables, ágiles y asumibles –situación de la que apenas hay atisbos- se podría reanudar gradualmente la actividad mejor pertrechados, con protección, test serológicos y salvoconductos sanitarios incluso en los sectores que exigen mayor presencialidad. El confinamiento tardará más en levantarse para población de riesgo y zonas geográficas en las que aparezcan focos pero si todos los agentes sociales –más allá de esperar desde el sofá de casa el maná del Estado- se implican en sus particulares planes de contingencia, veremos cómo los cambios sociales en marcha se aceleran (teletrabajo, distribución) y cómo los sectores más afectados viven una destrucción que puede ser creativa y tolerable en la medida que el gasto público sostenga a los desplazados por la misma.

Con todo, hará falta bastante más que medidas para paliar las pérdidas de renta y productividad, pues verosímilmente esta crisis cambiará patrones de consumo y de producción, acelerando un proceso que ya se había iniciado pero llevaba su ritmo: digitalización, e-learning, teletrabajo, en cuyo reverso quedarán fuera de juego grupos de población vulnerables que si antes se aproximaban a la marginalidad, correrán ahora el riesgo de la exclusión. El siguiente frente de batalla, que medirá hasta qué punto la sociedad está dispuesta a compensar a aquellos que soportan mayores sacrificios, será el de la respuesta a las desigualdades sociales que este COVID-19 agravará.

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