Esta contribución resume el artículo “The effect of Long-Term Care (LTC) benefits on healthcare use”, galardonado con el premio Fedea al mejor artículo de un investigador joven en la XL edición de las Jornadas AES de Economía de la Salud.

El envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas en las personas de edad avanzada, entre otros factores, han provocado un aumento de la demanda de servicios de salud y en consecuencia del gasto sanitario en la mayoría de países occidentales (Howdon & Rice, 2018). En la medida que se prevé que la presión demográfica sobre el sistema de salud continúe (Bloom y Luca, 2016), serán más que nunca necesarias intervenciones que puedan aligerar esta creciente presión asistencial.

Entre estas políticas, se encuentra el sistema de cuidados de larga duración, o como se conoce en España, el Sistema de Atención a la Dependencia (SAAD). Desde 2007, con la implementación de la llamada Ley de la Dependencia, las personas en situación de dependencia en España pueden solicitar prestaciones de cuidados de larga duración. Este tipo de atención se centra en facilitar o asistir actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, intentando compensar la reducción de la calidad de vida causada por la pérdida de autonomía. Catorce años después, la evidencia sobre el impacto de la protección de la dependencia en España tanto en lo que atañe a sus efectos sobre lo beneficiarios como en la utilización de recursos del sistema sanitario, es escasa. Ello es debido, al menos en parte, por la dificultad de acceder a los datos que permitan llevar a cabo una evaluación rigurosa del sistema.

En el estudio premiado usamos datos administrativos de Cataluña, con el objetivo de evaluar el efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de los servicios sanitarios. Concretamente, gracias al apoyo de diferentes instituciones (CatSalut, AQuAS, el Departamento de la Generalitat de Trabajo, Asuntos Sociales y Familias (DTASF) y desde el trabajo realizado por el CRES (UPF)), conseguimos enlazar datos sobre las prestaciones de dependencia (incluyendo grados de dependencia, indicadores socioeconómicos de los solicitantes y tipo de ayudas), con datos sobre el uso de los servicios sanitarios (hospitalizaciones y atención primaria).

¿Por qué esperamos efectos de las prestaciones a la dependencia en el uso de los recursos sanitarios?

El efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de servicios sanitarios no es trivial y puede tener diferentes implicaciones no solo para la calidad de vida de los receptores, sino también para la gestión de los propios servicios de salud. Si el acceso a los cuidados de larga duración mejora el estado de salud de las personas dependientes (por ejemplo, a través de una mejor gestión de los tratamientos, nutrición o evitando accidentes domésticos), inversiones en el sistema de dependencia podrían revertir en el sistema sanitario, ahorrando recursos en este último. En este caso, los sistemas de dependencia y sanitario actuarían como bienes sustitutivos. Por el contrario, las ayudas a la dependencia también podrían aumentar la demanda de servicios de salud, por ejemplo, a través de una mayor monitorización de la salud por parte de los cuidadores, que incrementarían su utilización. En este otro caso serían bienes complementarios. Analizar con detalle esta relación, mediante datos del tipo de servicio de salud, pauta de admisión y diagnóstico, puede permitir, entre otras cosas, aumentar la eficiencia en la asignación de recursos socio-sanitarios.

¿Cómo identificamos si existen dichos efectos?

Calcular el efecto causal de las prestaciones de dependencia sobre el sistema sanitario no es sencillo. Los solicitantes a los que se les reconoce una prestación, en principio, tendrán un peor estado de salud y probablemente una mayor necesidad de uso del sistema sanitario. Por lo tanto, simplemente comparando los que reciben prestaciones con aquellos que no, obtendríamos unos resultados sesgados. Para lidiar con ello, utilizamos una variable instrumental basada en la tendencia de los evaluadores a ser más o menos estrictos al valorar al solicitante.

La idea es la siguiente. Cuando hay una valoración guiada por criterios objetivos, como por ejemplo ocurre en diferentes ámbitos, calificar un examen, imponer una condena judicial o asignar la gravedad de un caso médico, siempre existe un grado de subjetividad de la persona que evalúa. Es habitual explotar la variación de la rigidez en aplicar los criterios como fuente de variación exógena, permitiendo identificar efectos causales. En nuestro contexto, a pesar de que la valoración se basa en los parámetros objetivos del Baremo de Valoración de Dependencia, cada examinador tiene un margen de interpretación subjetiva. Así, existen examinadores que en media tienden a proporcionar evaluaciones ligeramente más altas, asociadas a mayores prestaciones. En la medida que el solicitante no puede escoger a su examinador, el hecho de ser evaluado por un evaluador u otro afecta a la probabilidad de recibir una prestación. De esta forma, utilizamos la tendencia de los examinadores a valorar de forma más o menos estricta como fuente de variación exógena (es decir, la variable instrumental).

Resultados

En los dos gráficos de abajo resumimos los resultados más importantes. Por un lado, la Figura 1 muestra que el acceso a prestaciones de dependencia disminuye en 6,4 puntos porcentuales la probabilidad de un grupo de hospitalizaciones consideradas por la literatura médica como evitables con cuidados continuos a los mayores (por ejemplo, hospitalizaciones por lesiones, úlceras y deficiencias nutricionales). Esto supone una reducción de alrededor del 60% de este tipo de hospitalizaciones. En concreto, este efecto viene en gran parte explicado por la reducción en hospitalizaciones cuyo diagnóstico principal está encuadrado en la categoría de “lesiones y envenenamientos”. Por otro lado, en atención primaria (Figura 2), las visitas no programadas a los dos años de recibir la ayuda a la dependencia registran una reducción del 50%. Además, nuestro análisis por diagnóstico nos indica que esta reducción viene explicada por una fuerte caída en las visitas con una causa principal económica o familiar. En total, estimamos que por cada 100 euros gastados en prestaciones de dependencia se produce un ahorro en el gasto sanitario de este tipo de hospitalizaciones y visitas de atención primaria evitables de alrededor de 9 euros.

Figura 1- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre la probabilidad de hospitalizaciones evitables

NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Probabilidad de tener al menos una hospitalización – Estimaciones variable instrumental

Figura 2- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre las visitas a atención primaria. Programadas vs No programadas

NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Número de visitas a Atención Primaria – Estimaciones variable instrumental

Adicionalmente, nuestros datos nos permiten ir un paso más allá, identificando en detalle qué tipo de servicios son los más afectados. Particularmente interesantes son los resultados de atención primaria, donde las ayudas reducen fuertemente las visitas no relacionadas con causas estrictamente sanitarias. Así pues, todo apunta a que reforzar el sistema de dependencia no solo mejorará la calidad de vida de los dependientes y cuidadores, sino que también puede disminuir la presión asistencial del sistema sanitario. Sin duda, resultados a tener en cuenta dada la crónica infrafinanciación del sistema de dependencia,  y especialmente en un contexto donde la COVID-19 ha puesto de relieve una necesidad de mayor coordinación socio sanitaria.

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Resumen del artículo “Discontinuous system of allowances: the response of prosocial health-care professionals”, publicado en el Journal of Public Economics y Premio AES al mejor artículo en Economía de la Salud 2020.

Muchas políticas e intervenciones públicas presentan estructuras de elegibilidad de los destinatarios de las regulaciones basadas en intervalos discretos, entre umbrales predefinidos, a menudo sin conocimiento experto; así, por ejemplo, en sistemas de reembolso hospitalario, cuantías de gravamen según bases imponibles, o para el acceso a prestaciones por desempleo o según prueba de medios. En este tipo de diseño, a pesar de ser muy común, se ha demostrado que puede generar comportamientos estratégicos que pueden desvirtuar los objetivos inicialmente previstos: una empresa no aumenta plantilla para evitar el salto de umbral, o los incentivos asociados a la trampa de la pobreza. Estos efectos acostumbramos a pensar los economistas que han de estar motivados en maximizar algún tipo de utilidad (por ejemplo, en  Einav and Mahoney (2018), Jürges and Körbelein (2015), Maxwell et al. (2013)). La mayoría se enmarcan en contextos donde el agente que actúa de forma estratégica obtiene un beneficio directo, generalmente monetario.

Sólo en el ámbito de la educación (Diamond and Persson (2016) and Lavy and Sand (2018)), se han detectado situaciones donde el agente que ejecuta la acción estratégica no obtiene el beneficio directo de dicho comportamiento, sino que lo realiza a favor de otro individuo. Nuestro artículo se inserta en esta línea y analiza el posible comportamiento estratégico en el personal sanitario que evalúa el nivel de dependencia de las personas que solicitan prestaciones por dependencia en España, y la posible motivación de dicha actuación.

Este contexto es especialmente relevante, dado que el incentivo no monetario que permite explicar dicho fenómeno puede ser determinante en el desempeño de muchas tareas, tal como se ha documentado en el ámbito sociosanitario. Tanto a nivel teórico como a través de experimentos de laboratorio (Fehr and Camerer, 2007; Frey and Oberholzer-Gee, 1997; Charness and Haruvy, 1999), se han estudiado qué factores inciden en las decisiones del personal sanitario (en esquemas de utilidades principal-agente, en particular). Sin embargo, la evidencia empírica sobre motivación prosocial (entendida como el deseo de beneficiar a otros individuos) es escasa.

Nuestro análisis contribuye a dicha literatura generando evidencia empírica sobre la motivación prosocial en el ámbito sanitario ante la toma de decisiones en el marco de una intervención pública con incentivos no lineales. Además, con el objetivo de medir el impacto financiero de dicha actuación, se ha desarrollado una nueva metodología no paramétrica para estimar el contrafactual si el comportamiento estratégico no se hubiera dado.

¿Existe comportamiento estratégico? ¿Qué lo motiva?

A pesar de que el nivel de dependencia se evalúa con una escala continua que va del 0 al 100, en 2011 existían 6 niveles o grados de prestaciones. El gráfico 1 revela una distribución de dependencia que es abrupta en los niveles que implican un cambio de prestaciones. Este patrón no se encuentra, sin embargo, cuando se estima la distribución de dependencia usando la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD) de 2008 (que recoge todos los indicadores que se usan en la escala de dependencia), pero sí se replica en diferentes regiones, años e incluso para diferentes grupos de solicitantes. Además, la distribución sólo cambia cuando la política pública se modifica: si se compara en el Gráfico 1 las distribuciones de 2011 y 2014, se puede observar que los picos alrededor de las puntuaciones 25, 50 y 75 se expanden en 2014, y se minimizan (o eliminan) en las puntuaciones de 40, 65 y 90.

 GRÁFICO 1: Distribución del nivel de dependencia de los solicitantes de prestaciones por dependencia, en 2011 y 2014

Nota: el eje vertical es el porcentaje de solicitantes valorados

En 2012, la reforma operada en el sistema simplificó el número de niveles de prestaciones, estableciendo sólo 3 grados (anteriormente, cada grado tenía dos niveles, hecho que equivale a tener 6 grados o niveles de prestaciones). Esta observación, sumada al análisis de la situación laboral del personal encargado de valorar los beneficiarios potenciales, las características de la Ley misma de Dependencia y, sobre todo, el estudio de los solicitantes que se sitúan a ambos lados de los puntos de corte entre diferentes niveles de prestaciones, nos han permitido constatar que la distribución real de personas con dependencia en España no es abrupta y que la distribución observada refleja una respuesta implícita en el propio diseño de la intervención.

En el artículo desarrollamos un modelo teórico sencillo y ofrecemos evidencia que hace plausible atribuir a la motivación prosocial del personal sanitario el factor principal del comportamiento estratégico, que consiste en evaluar de forma generosa el nivel de dependencia de individuos cuyo nivel verdadero de dependencia está justo por debajo del umbral entre dos grados; hecho que permite al solicitante beneficiarse de un nivel de prestaciones substancialmente mayor.

Consecuencias financieras del comportamiento prosocial

Asignar puntuaciones generosas supone, como decíamos, el acceso a mayores prestaciones, y ello, a su vez, repercute directamente en (i) el gasto público del programa y (ii) el estado de atención de los beneficiarios: mayores prestaciones pueden aumentar la intensidad del cuidado de las personas en situación de dependencia (más horas de servicio, o menos coste de un servicio por recibir una cuantía de subvención superior). Ello además puede implicar una mejora de la calidad de vida de dichas personas y sus familiares y, de forma indirecta, incidir en el uso de otro tipo de recursos relativos al sistema sanitario o de pensiones.

En el artículo exploramos el primer tipo de consecuencias mencionadas. Para ello es necesario conocer el nivel de gasto de la situación actual y compararlo con el nivel de gasto que supondría una situación contrafactual donde las valoraciones no hubieran sido generosas. En otras investigaciones del mismo proyecto abordamos la segunda cuestión (aquí un resumen, presentando algunas pinceladas en este blog.

En general, para conocer el gasto en una situación sin comportamiento estratégico, el primer paso es identificar la distribución de dependencia real. En la literatura se suelen emplear técnicas paramétricas con polinomios, pero dadas las características de nuestra distribución, ello no resulta posible. No obstante, lo resolvemos aplicando una metodología de estimación no paramétrica. Para ello, nos basamos en el hecho de los individuos que se sitúan en ambos lados de las puntuaciones que suponen un umbral entre grados de prestaciones, no presenten características significativamente diferentes; y sumado a que la distribución representa una progresión geométrica, nosotros usamos un estimador Newton-Rapson para calcular los parámetros de interés. Este estimador se maximiza en una función de tipo Poisson, que depende de los parámetros que determinan la progresión geométrica, que a su vez define las funciones para cada uno de los umbrales.

Una vez obtenemos la distribución contrafactual, realizamos un cálculo “back-of-the-envelope” y obtenemos que, anualmente, las personas que han recibido una puntuación generosa representan aproximadamente un 5,5% de los solicitantes, y obtienen de media unos 1.000 euros anuales adicionales. Además, comparando el número de personas cuyas puntuaciones han sido ajustadas pre- y post-reforma (con más o menos grados o niveles de prestaciones), mostramos que, a pesar de que el número total de individuos ‘ajustados’ es mayor cuando hay más grados, el número de individuos con niveles ajustados por umbral es substancialmente mayor cuando hay menos grados (tras la reforma).

Nuestros resultados ofrecen nueva evidencia sobre las consecuencias no-intencionadas en el diseño de políticas públicas, así como su marca financiera.  No obstante, para valorar el impacto real de dichas consecuencias es importante considerar las posibles ganancias en salud y calidad de vida que podrían derivarse de aumentar la intensidad de la atención a la dependencia recibida.

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