Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2011. Diciembre nº 72
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¿Recortar o desinvertir?



Jaume Puig-Junoy, Departamento de Economía y Empresa, UPF

Durante la pasada década nos hemos habituado a comprometer ingresos extraordinarios en gastos corrientes y en inversiones que a su vez comprometían un elevado gasto corriente futuro como si los ingresos públicos pudieran continuar creciendo de forma indefinida. Hemos asistido así a algo parecido a una burbuja sanitaria de una dimensión destacable. En diez años, entre 1999 y 2009, el gasto público real por persona ha crecido algo más de un 49%, cuatro veces más deprisa que el PIB, pasando del 5,3% al 7% en 2009. ¿Nos podemos permitir como sociedad el aumento continuado y rápido del gasto sanitario? Estos aumentos, ¿valen lo que cuestan? Sería equivocado imputar esta situación a una mayor necesidad de atención causada por el envejecimiento, ya que sería suficiente un incremento del 0,6% anual (1) para tener en cuenta el aumento en el número de personas mayores, esto es, tan sólo una séptima parte de la mayor cantidad de recursos reales que ha absorbido la sanidad desde 1999.


Fuente: Elaboración propia a partir de OECD Health Statistics.

En esta década el gasto sanitario público, descontando el efecto de la inflación, ha crecido de forma muy rápida también en la mayoría de países de la UE-15, en todos ellos a un ritmo superior al del PIB. A Alemania y Francia le corresponden los crecimientos más bajos, mientras que sólo Irlanda, Finlandia y Reino Unido han crecido a un ritmo claramente superior al español (sin datos para Grecia) (2). Un sacrificio adicional de 1,7 puntos del PIB para financiar sanidad pública supone un esfuerzo muy notable que, más allá de haber contribuido a reducir distancias respecto a otros países, debería haber ido acompañado de mayor capacidad económica y tributaria para garantizar la solvencia sanitaria futura.

¿A qué hemos dedicado los recursos de esta burbuja sanitaria? El número de camas de hospital no ha crecido, pero se ha distribuido entre un mayor número de hospitales comarcales más pequeños y más caros. El número de personas empleadas en los hospitales públicos, ajustando por la evolución de la población protegida ha crecido en un 20% en esta década y su salario real promedio ha crecido en más de un 21%. El gasto público por persona en recetas médicas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia ha crecido en una cuarta parte en términos reales entre 1999 y 2009. El principal determinante de este notable aumento de recursos es un aumento del 30% en el número de recetas por persona (alrededor de 4,5 recetas por persona en la última década). El factor precio ha sido el que ha permitido mitigar el impacto del factor cantidad, especialmente entre 2004 y 2008, con una reducción del precio medio real por receta de más del 11% durante esta década. Mientras la reducción de precios de los genéricos y la escasez de nuevos principios activos con un gran volumen de ventas ha reducido el precio medio de los medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia, el gasto público total en medicamentos ha crecido por el aumento del gasto en medicamentos hospitalarios.

GASTO PÚBLICO EN MEDICAMENTOS POR PERSONA


Fuente: Elaboración propia a partir del Sistema de Cuentas de Salud.

Continuamos poniendo bajo el paraguas de la cobertura pública prácticamente cualquier innovación o medicamento comercializado tanto si el coste por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC) era razonable como si era del todo desorbitado, en realidad, ni siquiera sabemos el coste por AVAC de los medicamentos que se autorizan cada mes; el número de visitas al médico y el consumo de fármacos por persona son de los más altos de Europa. Algo debe tener que ver con esto el hecho de que en el 2010 haya crecido hasta el 43,5% el porcentaje de las personas encuestadas por el barómetro fiscal del Instituto de Estudios Fiscales que opinan que se hace un mal uso de la sanidad, muy por encima de cualquier otra prestación pública.

La caída de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. Una parte de la sanidad pública se encuentra atrincherada todavía en la extendida ilusión de que es posible continuar dando todas las prestaciones sanitarias que ofrece el arsenal de medicamentos y tecnologías médicas a todas las personas, y además gratis. Atrincherarse en este status quo inmovilista puede ser tan dañino para el futuro del sistema de salud como dar por buenos sin pruebas los recortes presupuestarios improvisados y ciegos que no distinguen el músculo de la grasa.

Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en las que se encuentra instalada después del frenazo de los ingresos públicos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de mayor valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica de régimen común y de la elevada especialización presupuestaria de las Comunidades en sanidad. El sacrificio resulta excesivo para las CCAA con un porcentaje más bajo del PIB destinado a sanidad pública y aquellas con peor relación entre capacidad fiscal y resultado en cuanto a financiación garantizada por el vigente y complejo sistema de financiación autonómica. Antes de que sea demasiado tarde, los políticos deberían definir con transparencia un escenario presupuestario y de oferta de servicios al que vamos a tender a medio plazo y para el que podamos garantizar la solvencia sanitaria. A gestores y clínicos les corresponde adecuar los servicios penalizando la falta de calidad asistencial, huyendo de recortes lineales a tanto por ciento preestablecido para todos que diezman y penalizan la buena gestión clínica tanto como el uso inadecuado, y priorizando listas de espera y pacientes en base a criterios de efectividad clínica.

En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista. Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud; si se eliminan las intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del 2010 a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas ante los pacientes que ven a diario que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.

La credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad para evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantizar la solvencia futura del sistema sanitario público. Paul Krugman, premio Nobel de Economía, ha esgrimido recientemente en Estados Unidos la necesidad de dotar de recursos a la agencia de investigación sobre efectividad comparada y de seguir sus indicaciones basadas en el mejor conocimiento científico como el único remedio viable para la contención del crecimiento del gasto y la solvencia de la reforma sanitaria emprendida por el presidente Obama.

Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado. Evaluar y seleccionar las innovaciones, sean quirúrgicas, médicas o farmacológicas, según su valor terapéutico o eficacia comparada con las alternativas convencionales y según el coste por cada AVAC adicional no es garantía suficiente de gestionar de forma eficiente el presupuesto sanitario en un escenario de congelación fiscal. Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones. Por esto, los criterios de desinversión o redireccionamiento sanitario son los que van a determinar el resultado sobre la salud.

La gestión de los medicamentos dentro de nuestra sanidad pública, tanto por representar alrededor de uno de cada cuatro euros de gasto como por la necesidad de poner los cada vez más escasos recursos públicos en los tratamientos más necesarios y más efectivos, se puede beneficiar de un debate objetivo sobre desinvertir para hacer más con menos. Las evaluaciones académicas de las medidas adoptadas en los últimos años indican que la capacidad de reducir el gasto farmacéutico presionando a la baja los precios tiene un efecto limitado al corto plazo. Gracias a la falta de corresponsabilidad en el coste de la mayoría de pacientes que más consumen y de los propios médicos, y a la efectividad de la presión comercial, las reducciones de precios se han visto compensadas rápidamente en un sólo año debido a los aumentos en el número de recetas por persona. Nada hace pensar que las medidas similares adoptadas vayan a tener un efecto demasiado diferente.

Desde enero de este año Alemania obliga a toda novedad a demostrar con pruebas científicas el beneficio terapéutico que añaden en comparación con los tratamientos más baratos ya existentes. Cuando no consiguen demostrar más valor añadido se les incluye bajo el sistema de precios de referencia y los seguros no pagan ni un euro más que por las alternativas, aunque el paciente puede decidir pagar la diferencia de precio. Si la novedad ha demostrado valor añadido, entonces se abre un proceso de negociación del precio con la empresa tomando como base la magnitud de la mejora demostrada y, si no hay acuerdo, se produce una decisión arbitral. El gobierno conservador del Reino Unido, en la misma línea, ha aprobado la sustitución del control de beneficios de la industria farmacéutica por un sistema de regulación del precio basado en el valor aportado, o sea, en la utilidad terapéutica comparada con los tratamientos ya disponibles.

A partir del mes de marzo del 2012 la financiación de antidepresivos y ansiolíticos en Dinamarca cambiará de forma importante. La agencia danesa del medicamento ha tomado cartas para favorecer el uso de medicamentos más baratos e igual de efectivos (los que tienen una mejor relación coste-efectividad) indicados para la depresión y la ansiedad. Será necesario un tratamiento previo con los antidepresivos más coste-efectivos antes de acceder a la financiación de tratamientos con un coste mucho más elevado.

El camino de hacer más con menos requiere fomentar la corresponsabilización de pacientes, prescriptores e industria, basada en el conocimiento científico con incentivos y no sólo con palabras. La de la industria mediante contratos de riesgo compartido -si no es eficaz, no hay pago- cuando hay demasiada incertidumbre sobre la eficacia hasta demostrar la efectividad de los nuevos medicamentos o tecnologías. La de los pacientes redistribuyendo el copago farmacéutico actual hacia copagos evitables -no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio-, diferenciales -cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago-, y con un límite relacionado con la renta, quedando exentos sólo los realmente más pobres. La de los prescriptores favoreciendo adecuar la práctica clínica al conocimiento científico y reduciendo las variaciones injustificadas en esta práctica.

Aún hoy prevalece en la gestión sanitaria pública lo que se podría señalar como una mentalidad de “silo” o de gestión basada en compartimentos estancos. Los recursos de que disponemos se reparten en presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales –atención primaria, hospitales, socio-sanitarios- y entre tipos de productos –recetas médicas, medicamentos hospitalarios, prótesis- como si fueran partidas sin relación, en lugar de repartirlos según el coste justificado de la atención integral que requiere un paciente, al margen de donde reciba esa atención. Es sabido que se obtiene aquello por lo que se paga. La línea de cambio es empezar a pagar en el margen por resultados en salud: pagar más por tener a los pacientes sanos que no por tener más descompensaciones de pacientes crónicos o más reingresos por complicaciones después de una intervención quirúrgica o por excesos en la cirugía electiva; pagar más por visitas resolutivas que por irse reenviando al paciente entre profesionales sin resolver su problema de salud. Ello requiere integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia) mediante una financiación fija preestablecida por toda la atención de una persona según sus características (riesgos) que ayude a visualizar el coste integral de la atención a un paciente, limitando así la visión parcial y fragmentada que hoy centrifuga y encubre la falta de resolución clínica.

Referencia:
1. D. Casado, J. Puig-Junoy, R. Puig (2009), El impacto de la demografía sobre el gasto sanitario futuro de las CCAA. Fundación Pfizer, Madrid.
2. OECD Health Statistics. http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/data/oecd-health-statistics_health-data-en


Los comentarios sobre la noticia:

cjzaGcJzb (SIwGoSOWTgmC / 20/01/2012 20:32:05)
Hey, that post leaves me feeling foloish. Kudos to you!


El problema es la falta de crecimiento del PIB (Juan Fuertes / 13/01/2012 01:36:12)
La entrada es buena y sería mejor si no se basara en una premisa sesgada. El problema de la insostenibilidad del crecimiento del gasto sanitario es la falta de control fiscal de todo el dinero que se mueve sin pagar impuestos. El sistema sería sostenible e incluso lo seguiría siendo con una gestión de los recursos aún menos eficiente si se controlaran el fraude y la corrupción.
Dicho esto, estoy de acuerdo en muchas de las teorías que sostiene este artículo, creo que hay que ajustar el precio de los nuevos medicamentos y apoyo no dejarse engañar por supuestas mejoras terapéuticas que no responden a la realidad. Sin embargo, estoy plenamente convencido de la bondad de muchos medicamentos de precio exorbitante y de la necesidad de incorporarlos o mantenerlos en el sistema de salud.
Una gestión sanitaria basada exclusivamente en un abaratamiento de los costes sólo conduce al aumento de las desigualdades en el acceso a la salud y la esperanza de vida.
Esas desigualdades son inaceptables en un estado de derecho.
@juanfuertesguil


Interesante (Felipe Asis / 28/12/2011 20:31:57)
Habrá que seguir muy de cerca la evolución del gasto en relación con efectividad de las intervenciones.

De. Felipe Asis


Los politicos ? (François Rodriguez / 27/12/2011 13:22:31)
Muy interesante. Pero...
¿Podemos esperar eso de los politicos ? ¿Como excluir los riesgos de lobbying de la industria farmaceutica ? Una parte importante del coste de medicamentos consiste en presion comercial y lobbying. Esto me parece una barrera para tan inteligente proyecto en el estado actual de nuestras democracias en las que casi no hay mas poder que el del dinero.



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Editora de redacción: Ana Tur Prats
Comité de redacción: Manuel García Goñi, Juan Oliva Moreno, Jaime Pinilla
Han colaborado en este número: Enrique Bernal Delgado, Sandra García Armesto, Manuel García Goñi, Beatriz González López-Valcárcel, Félix Lobo, Javier Mar, Melvin Morera Salas, Jaume Puig Junoy y Laura Vallejo Torres.